Die Behandlung der Achillessehnenruptur - VACOped

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$Aftertreatment of malleolar fractures following ORIF ... - VACOped$

Chirurgie-Skript Merheim Achillessehne - 4Die Gründe hierfür sind in einer untypischen Anamnese mit noch vorhandener Plantarflexionbei nicht mitgerissener Plantarissehne zu suchen. Nach einer erfolgten kompletten Rupturweichen die Sehnenstümpfe in der Neutralstellung des Fußes nach distal und proximalauseinander. Durch das Trauma kommt es im und um das Rißgebiet zu einer ödematösenSchwellung mit hämorrhagischer Infiltration. Hierdurch finden sich deutlicheSekundärveränderungen in Form einer Verkleinerung des Kargerschen Dreieckes, wassonographisch nachgewiesen werden kann.4.) SonographieDie Achillessehnensonographie ermöglicht den nichtinvasiven und beliebig reproduzierbarenNachweis sowie die Lokalisation einer Ruptur. Die oberflächliche Lage sowie die einfacheSonoanatomie machen die Achillessehne der Ultraschalldiagnostik gut zugänglich. Dietypischen Zeichen der Achillessehnenruptur sind nahezu ideal im Längsschnitt darzustellen:Kontinuitätsunterbrechung der Sehnenstruktur, Nachweis eines Hämatoms durch eineechofreie oder echoarme Formation und vom Grad der Plantarflexion abhängige Diastase derRupturenden.Der unscharfe Übergangvom intakten Sehnengewebezur echoarmen Diastasezoneerklärt sich durch dietypische pferdeschweifähnlicheAuffaserung derSehnenenden. In derDiagnostik der komplettenRuptur kommt derSonographie meist nur einebestätigende Rolle zu,Priorität besitzt die klinischeUntersuchung. In einem Teilder Fälle gelingt mit Hilfeder Ultraschalluntersuchungdie Differenzierung einerkompletten von einer partiellen Ruptur, wobei letztere selten auftritt. In der Verlaufskontrollekann die Adaptation der Sehnenenden kontrolliert werden. Reparative Umbauvorgängewerden sichtbar. Das Gleitverhalten kann durch die Möglichkeit der dynamischenUntersuchung beurteilt werden. Eine entscheidende Rolle spielt die Sonographie somit in derkonservativen Behandlung, da hierbei eine Voraussetzung zur Sehnenheilung mit gutemfunktionellem Resultat die gute Adaptation der Rupturenden ist.Zur sonographischen Untersuchung der Achillessehne wird meist ein 5,0 MHz Schallkopf undeine Wasservorlaufstrecke, oder ein 7,5 MHz Schallkopf ohne Vorlaufstrecke verwendet.5.) Operative TherapieNach einer Durchsicht der Literatur fanden Crolla et al. 60 verschiedene operative Methodenzur Behandlung der Achillessehnenruptur. Im Interesse der Übersichtlichkeit sei nur auf diegebräuchlichsten Methoden bei der Versorgung der frischen und veralteten Achillessehnenruptureingegangen werden.
Chirurgie-Skript Merheim Achillessehne - 5Bei der frischen Ruptur ist die einfache Endzu-End- oder die 3 Zipfel-Naht die Methodeder Wahl, da es fast ausnahmslos gelingt, dieSehnenenden zu adaptieren. Die üblichenTechniken sind nach Bunnel, Lange oderMason benannt. Manche Autoren empfehlenzur Verbesserung der Stabilität diezusätzliche Einflechtung der Plantarissehnein den Rupturbereich nach der herkömmlichenNaht.Die Problematik der veralteten Ruptur bestehtin der Retraktion der Sehnenenden nachdistal und proximal. Zuweilen gelingt auchhier die primäre Anastomose, meistens istjedoch ein plastisches Verfahren notwendig.Auch hier finden sich in der Literaturzahlreiche Methoden. Die wichtigsten sinddie Plastiken aus der Aponeurose des M.gastrocnemius wie die Umkehrplastik nachChristensen/Gebhard sowie Plastiken undNaht mit Eigensehnen, wie z.B. dieEinflechtung der bereits oben erwähntenPlantarissehne oder der Palmaris-longusSehne. Grundsätzlich sollte die operativeVersorgung der Achillessehnenruptur einfachsein. Daher sind plastische Versorgungeneher Ausnahmesituationen vorbehalten,zumal sie die Operationen erweitern und somit verlängern.6) Konservative TherapieBereits 1968 konnten Lea und Smith mit einer differenzierten konservativ-imobilisierendenTherapie Ergebnisse erzielen, welche mit der operativen Therapie vergleichbar waren. DieBehandlung sah einen Unterschenkelgips in Spitzfußstellung für 8 Wochen vor. Danachwurde eine Absatzerhöhung mit 2,5 cm durchgeführt. Von 66 so behandelten Patientenerlitten 7 Patienten eine Reruptur. Bei allen Patienten ereigneten sich die Reruptureninnerhalb der ersten Woche nach Gipsentfernung.Thermann führte von Januar 1987 bis Mai 1989 eine prospektiv-randomisierte Studie zuroperativen vs. konservativ-funktionellen Therapie durch. Die wesentliche Voraussetzung zurDurchführung des Konzeptes war die Entwicklung eines Spezialschuhs, der zum einen einefunktionelle Primär- und Nachbehandlung erlaubte, zum anderen die Option einerproblemlosen intermittierenden Befundkontrolle mittels Ultraschall ermöglichte.
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