Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin
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PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA<br />
Diclofenac: zwei- bis dreimal tgl. 1 mg/ kg<br />
(p.o./rektal) o<strong>der</strong><br />
Neodolpasse ® : zweimal tgl. 3 ml/kg o<strong>der</strong><br />
bei e<strong>in</strong>er Kontra<strong>in</strong>dikation für nichtsteroidale<br />
Antirheumatika (NSAR)<br />
Parecetamol: Erstdosis 40 mg/kg (p.o./<br />
rektal), max. Tagesdosis 60–90 mg/kg<br />
Postoperativ wird für die „Regionalanalgesie“<br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Regel Ropivaca<strong>in</strong> 0,2%<br />
verwendet.Hat man sich <strong>in</strong>traoperativ zur<br />
Verwendung von Clonid<strong>in</strong> entschlossen,<br />
so wird <strong>in</strong> das postoperative Schmerzmittelreservoir<br />
1 µg Clonid<strong>in</strong> pro ml Ropivaca<strong>in</strong><br />
0,2% zugesetzt.<br />
Wurde <strong>in</strong> seltenen Fällen <strong>in</strong>traoperativ<br />
Morph<strong>in</strong> verwendet, so werden 20 µg<br />
Morph<strong>in</strong> pro ml Ropivaca<strong>in</strong> 0,2% beigefügt.<br />
Sowohl Clonid<strong>in</strong> als auch Morph<strong>in</strong><br />
kommen postoperativ bei Säugl<strong>in</strong>gen<br />
unter 5 kg nicht zur Anwendung. Bei ersterem<br />
kommt es durch Kumulation häufig<br />
zum Auftreten von Bradykardien bei<br />
letzteren besteht die Gefahr von gehäuften<br />
Apnoen.<br />
Für die postoperative kont<strong>in</strong>uierliche<br />
Regionalanästhesie (Regionalanalgesie)<br />
18<br />
1/2008<br />
Abbildung 2<br />
Patient mit PCA-Pumpe auf Station<br />
(1. postop. Tag)<br />
gibt es <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur für Erwachsene<br />
sehr unterschiedliche Angaben. Bei K<strong>in</strong><strong>der</strong>n<br />
ist die Datenlage noch viel schlechter.<br />
Die <strong>in</strong> <strong>der</strong> Literatur angegebenen Dosierungen<br />
s<strong>in</strong>d teilweise so niedrig, dass<br />
damit ke<strong>in</strong>e ausreichende Schmerzfreiheit<br />
zu erreichen ist.Die im Folgenden angegebenen<br />
Dosierungen ergeben sich aus<br />
<strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Erfahrung und kommen <strong>in</strong><br />
dieser Form seit vielen Jahren an <strong>der</strong> K<strong>in</strong><strong>der</strong>chirurgie<br />
<strong>in</strong> Graz zur Anwendung.<br />
Wir verwenden e<strong>in</strong> Basis-Bolus-System<br />
mit e<strong>in</strong>er 4-Stunden-Maximalmenge und<br />
e<strong>in</strong>em Sperr<strong>in</strong>tervall.Die Pumpe wird folgen<strong>der</strong>maßen<br />
programmiert:<br />
kont<strong>in</strong>uierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max.<br />
8 ml/h)<br />
Bolus: 0,1 ml/kg (max. 6 ml)<br />
Sperr<strong>in</strong>tervall: 15 m<strong>in</strong><br />
4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg<br />
(max. 52 ml)<br />
Außerdem wird für den Fall, dass doch<br />
irgendwann im postoperativen Verlauf<br />
e<strong>in</strong>e Situation e<strong>in</strong>tritt, <strong>in</strong> <strong>der</strong> <strong>der</strong> Patient<br />
mit <strong>der</strong> Regionalanästhesie nicht schmerzfrei<br />
ist, e<strong>in</strong> systemisches Analgetikum zur<br />
Überbrückung auf <strong>der</strong> Kurve verordnet.<br />
Piritramid: 0,1–0,15 mg/kg i.v. o<strong>der</strong><br />
Tramadol: 1–2 mg/kg o<strong>der</strong> (i.v./p.o./rektal)<br />
Nalbuph<strong>in</strong>: 0,1–0,2 mg/kg i.v. (kontra<strong>in</strong>diziert,<br />
wenn Morph<strong>in</strong> im Schmerzmittelreservoir<br />
verwendet wird)<br />
Periphere Regionalanästhesie<br />
Auch bei den peripheren Blöcken<br />
wird <strong>in</strong>traoperativ als Lokalanästhetikum<br />
Ropivaca<strong>in</strong> 0,375% <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Dosierung<br />
von 1 ml/kg (maximal 30–40 ml)<br />
verwendet. Als Adjuvans wird Clonid<strong>in</strong><br />
1–2 µg/kg dazugegeben.<br />
Tabelle 1<br />
Schmerzpumpene<strong>in</strong>stellung bei Tramal<br />
Gewicht: kg 5 10 15 20 25 30 35 40<br />
kont. Rate: ml/h 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6<br />
Bolus: ml 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3<br />
4-h-Max: ml 1 2 3 4 5 6 7 8<br />
Sperr<strong>in</strong>tervall: m<strong>in</strong> 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
® /Novalg<strong>in</strong> ® -PCA (oben, unten)<br />
Gewicht: kg 45 50 55 60 65 70 ≥ 75<br />
kont. Rate: ml/h 1.8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3<br />
Bolus: ml 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5<br />
4-h-Max: ml 9 10 11 12 13 14 15<br />
Sperr<strong>in</strong>tervall: m<strong>in</strong> 5 5 5 5 5 5 5<br />
Cave: Das 4-Stunden-Maximum darf auf ke<strong>in</strong>en Fall gesteigert werden, da bei Tramal die empfohlene<br />
Tagesmaximaldosis von 6 mg/kg bereits erreicht ist. Bei Schmerzen trotz Ausschöpfen <strong>der</strong> 4-Stunden-<br />
Maximalmenge muss auf e<strong>in</strong> stärkeres Opioid (Piritramid) gewechselt werden.<br />
Postoperativ verwenden wir für die peripheren<br />
Blöcke Ropivaca<strong>in</strong> 0,25%, dem<br />
ebenfalls Clonid<strong>in</strong> <strong>in</strong> e<strong>in</strong>er Dosierung<br />
von 1 µg/ml Lokalanästhetikum beigefügt<br />
wird. Die PCA-Pumpe wird folgen<strong>der</strong>maßen<br />
programmiert:<br />
kont<strong>in</strong>uierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max.<br />
6 ml/h)<br />
Bolus: 0,1 ml/kg (max. 4 ml)<br />
Sperr<strong>in</strong>tervall: 15 m<strong>in</strong><br />
4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg (max.<br />
40 ml)<br />
Wie bei den zentralen Blockaden<br />
wird regelmäßig e<strong>in</strong> peripheres Analgetikum<br />
verabreicht und e<strong>in</strong> systemisches<br />
Schmerzmittel für das unerwartete<br />
Schmerzereignis verordnet.<br />
Intravenöse patientenkontrollierte<br />
<strong>Schmerztherapie</strong><br />
Ist e<strong>in</strong>e Regionalanästhesie aus welchen<br />
Gründen auch immer nicht möglich,<br />
so wird bei abdom<strong>in</strong>ellen E<strong>in</strong>griffen<br />
e<strong>in</strong>e Komb<strong>in</strong>ation aus Tramadol (Tramal<br />
® ) und Metamizol (Novalg<strong>in</strong> ® ) und<br />
bei allen an<strong>der</strong>en Operationen Piritramid<br />
für die PCA verwendet. Natürlich wird<br />
auch hier regelmäßig e<strong>in</strong> peripheres<br />
Analgetikum <strong>in</strong> den oben angegebenen<br />
Dosierungen verabreicht. Da sowohl das<br />
Tramadol als auch das Piritramid zu<br />
Übelkeit und Erbrechen führen können,<br />
sollte auf <strong>der</strong> Kurve auch e<strong>in</strong> Antiemetikum<br />
verordnet werden. Wir verwenden<br />
Ondansetron (Zofran ® ) 0,1 mg/kg (max.<br />
4 mg) bis zu dreimal täglich.<br />
Intraoperativ wird bei länger dauernden<br />
E<strong>in</strong>griffen als Analgetikum das gut<br />
steuerbare Remifentanil verwendet.Aber<br />
wie bereits <strong>in</strong> <strong>der</strong> E<strong>in</strong>leitung erwähnt,<br />
muss bei e<strong>in</strong>em kurz wirksamen Analgetikum<br />
spätestens vor OP-Ende die Erstdosis<br />
e<strong>in</strong>es lang wirksamen Schmerzmittels<br />
verabreicht werden.<br />
PCA mit Tramal ® /Novalg<strong>in</strong> ®<br />
Rechtzeitig vor OP-Ende wird die<br />
Erstdosis verabreicht:<br />
Tramal ® 1 mg/kg und Novalg<strong>in</strong> ® 10<br />
mg/kg als Kurz<strong>in</strong>fusion (über 30 m<strong>in</strong>!)<br />
Das postoperative Schmerzmittelreservoir<br />
setzt sich folgen<strong>der</strong>maßen zusammen:<br />
500 mg Tramal ® (= 10 ml) plus<br />
5 g Novalg<strong>in</strong> ® (= 10 ml) plus<br />
80 ml NaCl 0,9%.