Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

foto: bionorica P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 17. Jahrgang 

verlagdermediziner 

Dronabinol in der 

Schmerztherapie/Palliativmedizin

B 76500 HK007 0108 

Hydal ® (Hydromorphon) ist ein 

starkes Opioid der WHO-Stufe III. 

Fachkurzinformation siehe Seite 27 

1. IMS, Disease Analyser - Sonderstudie, 07/2007 

2. Nadstawek J et al.,The Pain Clinic, 2006, 18: 403–413.

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26 

COVERSTORY 

4 

FORTBILDUNG 

Dronabinol in der 

Schmerztherapie/Palliativmedizin 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar 

Durchbruchschmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen 

Tumorerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 

OA Dr. Imke Strohscheer 

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar, Dr. Reinhard Sittl 

Patientenkontrollierte postoperative Schmerztherapie bei Kindern und 

Erwachsenen – Patient-Controlled Analgesia (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 

Dr. Maria Vittinghoff 

Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 

Prim. Dr. Manfred Greher 

FORUM MEDICUM 

Neu für die postoperative Schmerztherapie: IONSYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 

Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik 

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 

Foto: bionorica 

Impressum 

INHALT UND IMPRESSUM 

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber. 

Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer: 

Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler. 

Projektleitung: Stephanie Gawlitta. Redaktion: 

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti, 

Jutta Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard 

Plank. Anschrift von Verlag und Herausgeber: 

A-9375 Hüttenberg, Reiftanzplatz 20, Telefon: 

04263/200 34. Fax: 04263/200 74. Redaktion: A- 

8020 Graz, Payer-Weyprecht-Straße 33–35, 

Telefon: 0316/26 29 88, Fax: 0316/26 29 93. Produktion: 

Richard Schmidt. Druck: Medienfabrik 

Graz. E-Mail: office@mediziner.at. Homepage: 

www. mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–. 

Erscheinungsweise: periodisch. 

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz 

Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank & 

Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches 

Informationsjournal für 

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zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber 

und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt 

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gegebenenfalls nach Kon-sultation eines Spezialisten 

festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen 

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diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist 

besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten 

oder solchen, die neu auf den Markt 

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(mehr auf Seite 26) 

1/2008 3

SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN 

Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin 

4 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar 

Schmerz ist ein multifaktorielles und 

-symptomatisches Geschehen, daher bedürfen 

chronisch Schmerzkranke einer 

individuellen Therapie. Nicht allen Patienten 

mit neuropathischen Schmerzen 

kann mit den bis jetzt zur Verfügung stehenden 

Koanalgetika inklusive Opioide 

ausreichend geholfen werden. Für sie 

stellt der Wirkstoff Dronabinol eine weitere 

Form der Therapiemöglichkeit dar. 

Sowohl der pharmakologische Wirkmechanismus 

als auch das breite Wirkspektrum 

machen Dronabinol zu einer hochinteressanten 

Substanz. 

Die Entdeckung von endogenen Cannabinoiden 

(Anandamide) als dem zweiten 

relevanten körpereigenen Antichronifizierungssystem 

neben dem Opioidsystem 

eröffnet der Schmerztherapie 

völlig neue Aspekte. Das Endocannabinoidsystem 

ist eng mit dem Angstzentrum 

verbunden und Endocannabinoide 

spielen eine maßgebliche Rolle bei der 

Löschung des Schmerzgedächtnisses.Mit 

Dronabinol können diese wertvollen 

körpereigenen Antichronifizierungsmechanismen 

aktiviert werden. 

Das Cannabinoidsystem hat eine entscheidende 

endogene Schutzfunktion. Die 

1/2008 

Cannabinoidrezeptoren befinden sich auf 

den verschiedensten Schaltstellen der peripheren 

und zentralen Schmerzverarbeitung. 

Mit Dronabinol steht somit eine 

analgetische Substanz zur Verfügung, mit 

der diese endogenen Mechanismen aktiviert 

werden können. Wie auch Opioide, 

übt Dronabinol über auf- und absteigende 

Schmerzbahnen analgetische Effekte aus, 

die aber über unterschiedliche Rezeptoren 

(CB1- und CB2-Rezeptoren) vermittelt 

werden. Dronabinol dämpft die 

neuronale Überaktivität, moduliert die 

Schmerzübertragung und hat somit eine 

wichtige neuroplastische und neuroprotektive 

Funktion. Die Interaktion mit dem 

Opioidsystem eröffnet darüber hinaus die 

Grundlage für eine effiziente Kombinationsmedikation 

von Dronabinol und Opioiden. 

Durch die Besetzung unterschiedlicher 

Rezeptoren kann mit Dronabinol 

in Einzelfällen eine synergistische Wirksamkeit 

und somit eine stärkere Schmerzlinderung 

bei gleichzeitiger Reduktion 

von Opioiden erreicht werden. 1,2,3 

Berman et al. untersuchten 48 Patienten 

mit Arm-Plexus-Wurzelausriss. Die 

Patienten waren auf stabiler Medikation 

inklusive Opioiden. Die Studie wurde 

doppelblind und randomisiert durchge- 

Abbildung 1 

Effizienz von Cannabinoiden bei der Behandlung von multipler Sklerose oder 

neuropathischem Schmerz 

Substanz Versuche Patienten 

zur Baseline 

Differenz SE p 

Cannabidiol/THC 

Mundspray 

6 196 1,7 0,7 0,018 

Cannabidiol 5 41 1,5 0,7 0,044 

Dronabinol 3 91 1,5 0,6 0,013 

alle Cannabinoide 14 328 1,6 0,4 < 0,001 

Placebo 10 250 0,8 0,4 0,023 

Iskedijan M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments 

for neuropathic and multiple-sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007;23(1):17-24 

führt, es wurden Placebo,Tetrahydrocannabinol 

und Cannabidiol verglichen. In 

dieser Studie konnte gezeigt werden, dass 

sowohl Tetrahydrocannabinol als auch 

die Kombination Tetrahydrocannabinol 

und Cannabidiol zu einer Verbesserung 

von Schmerz und Nachtschlaf führt. 4 

Eine Metaanalyse von Iskedjian et al., 

publiziert 2007, über die Effizienz von 

Cannabinoiden bei der Behandlung von 

multipler Sklerose oder neuropathischem 

Schmerz kommt zum Schluss,dass Cannabinoide 

in dieser Indikation statisch einen 

niedrigeren Schmerzscore bewirken. Es 

gibt Patienten, die eine Schmerzlinderung 

5, 6 

zeigen – positive Responder (Abb. 1). 

Schlussfolgerung 

Es besteht die Notwendigkeit für weitere 

Studien hinsichtlich der Effizienz 

von Cannabinoiden bei der Behandlung 

von multipler Sklerose oder neuropathischem 

Schmerz. 

Wir konnten bei einigen Patienten mit 

neuropathischen Schmerzen, bei denen 

die derzeit verfügbaren Therapieoptionen 

ausgeschöpft waren,mit Dronabinol eine 

suffiziente Schmerzlinderung erzielen. 

Fallbeispiele 

55-jähriger Patient 

Diagnosen: 

• diabetische Polyneuropathie bei insulinunabhängigem 

Diabetes Mellitus II, 

• Restless-legs-Syndrom, 

• arterielle Hypertonie. 

Die interdisziplinäre Schmerzklinik 

wurde zum ersten Mal im November 

2002 wegen massiver Schmerzen in bei-

den Händen und Füßen kontaktiert. Die 

Schmerzen waren in den Füßen stärker 

als in den Händen, von brennendem, stechendem 

Charakter. Die Schmerzstärke 

wurde auf einer Skala von 0 = kein 

Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz 

mit 7–8 angegeben. 

Diagnose: neuropathischer Schmerz – 

diabetische Polyneuropathie. 

Therapie: 

• Tramadol (keine Besserung); 

• Amitryptilin (abgesetzt, da der Patient 

über Herzrasen klagte); 

• Gabapentin (NW Schwindel); 

• Pregabalin (der Patient entwickelte 

Sehstörungen). 

In weiterer Folge wurde dem Patient 

auch eine Neurostimulationssonde implantiert,die 

zu Beginn eine gute Schmerzlinderung 

in beiden Beinen brachte. Das 

System musste aufgrund einer Wundinfektion 

wieder explantiert werden. 

Im Zeitraum 2003–2006 wurde der Patient 

eingestellt auf Oxycodon (beginnend 

mit 2 x 20 mg, gesteigert auf 2 x 100 mg) 

und Lamotrigin 2 x 100 mg. 

Im August 2006 kam es wieder zu einer 

Schmerzverschlechterung. Die Schmerzstärke 

wurde auf einer Skala von 0 bis 10 

mit 4–5 angegeben. Es wurde Dronabinol 

2–3 x 2,5 mg verordnet,dann gesteigert auf 

2–3 x 5 mg.Im September 2006 war der Patient 

sehr zufrieden. Er berichtete über 

eine Verbesserung der Lebensqualität. 

Aktuelle Therapie: 

• Oxycodon 2 x 100 mg, 

• Lamotrigin 2 x 100 mg, 

• Venlafaxin 75 mg, 

• Dronabinol 2–3 x 6 (5 mg) Tropfen. 

Beim letzten Kontakt im Februar 2007 

hat der Patient insgesamt eine Schmerzlinderung 

von 70%. 

52-jährige Patientin 

Erstvorstellung im Februar 2005 mit 

starken Schmerzen in der spastischen 

linken Hand von brennendem und einschießendem 

Charakter – ebenso wie in 

der linken Gesichtshälfte, teilweise in der 

gesamten linken Körperhälfte. Die Patientin 

hatte 11/2003 einen Insult mit 

Hemiparese links. 

Diagnose: Thalamussyndrom – neuropathischer 

Schmerz 

Die Schmerzstärke wird auf einer Skala 

von 0 bis 10 mit 6–7 angegeben. 

Therapieversuch: 

• Clomipramin 2 x 25 mg; 

• Amitryptilin 25 mg 0-0-0-1. 

Damit konnte noch keine zufrieden stellende 

Schmerzlinderung erzielt werden. 

Es wurde Oxycodon 10 mg 2 x 1 dazugegeben 

und dann zusätzlich auf Pregabalin 

(beginnend mit 150 mg, gesteigert auf 

3 x 1, Tagesdosis 450 mg) umgestellt. Es 

wurde Oxycodon 3 x 60 mg,Amitryptilin 

50 mg abends eingenommen. Damit 

konnte bis Mai 2005 eine zufrieden stellende 

Schmerzlinderung erzielt werden. 

Im Juni 2005 kommt es wieder zu einer 

Verschlechterung. Es wurde eine Ketaminaustestung 

durchgeführt, jedoch nach 

geringer Dosis aufgrund eines Taubheitsgefühles 

im Mund wieder abgebrochen. 

Oxycodon wurde mittlerweile erhöht auf 

2 x 80 mg, Amitryptilin 50 mg. Durch die 

Oxycodon-Erhöhung konnte in den letzten 

sechs Monaten eine gute Schmerzlinderung 

erzielt werden. 

Im Februar 2006 klagte die Patientin 

wieder über zunehmende Schmerzen 

„als ob die Nerven blank liegen würden.“ 

Oxycodon wurde insgesamt auf 3 x 160 

mg, dann auf 3 x 200 mg gesteigert. 

Im April 2006 teilt die Patientin mit, 

dass sie zwischendurch das Gefühl hätte, 

„keine Haut mehr zu haben“. 

Im Dezember 2006 kommt es erneut 

zu einer Verschlechterung, die Patientin 

kann nicht mehr schlafen und klagt über 

eine Schmerzstärke von 5–6 auf einer 

Skala von 0 bis 10. 

Es wird Dronabinol 

verabreicht. 

Begonnen wird 

mit 3 x 5 mg, die 

Patientin teilt mit, 

dass sich die 

Schmerzstärke 

auf 2–3 verringert 

hätte. Sie kann 

auch wieder schlafen 

und schildert, 

dass sie auch das 

Gefühl hätte, dass 

die Muskulatur 

gelockert wäre. 

Letzter Besuch 

der Patientin im 

mg 


April 2007. Die Patientin hat folgende 

medikamentöse Einstellung: 

• Oxycodon 3 x 200 mg, 

• Pregabalin 3 x 150 mg, 

• Dronabinol 3 x 5 mg, 

• Amitryptilin wurde abgesetzt. 

Damit hat die Patientin eine zufrieden 

stellende Schmerzlinderung, erhöhte 

Schlafqualität und eine deutliche Verbesserung 

der Lebensqualität. 

Eine weitere Indikation ist die Verwendung 

von Dronabinol in der Palliativmedizin 

zur Behandlung von Übelkeit, Erbrechen 

und Appetitlosigkeit. Eine Metaanalyse 

von Tramer et al. zeigt, dass 

Cannabinoide bei therapierefraktärer, 

chemotherapieinduzierter Übelkeit und 

Erbrechen antiemetisch effektiver sind als 

Metoclopramid, Haloperidol und Domperidron. 

7 Meiri et al untersuchten den 

Effekt von Dronabinol allein und in der 

Kombination mit Ondansetron versus 

Ondansetron allein bei chemotherapieinduzierter 

Übelkeit und Erbrechen. In dieser 

Untersuchung konnte gezeigt werden, 

dass Dehydrocannabinol ebenso effektiv 

wie Ondansetron ist bei der Therapie von 

chemotherapieinduzierter Übelkeit und 

Erbrechen, die Kombination konnte keinen 

zusätzlichen Effekt belegen. 8 

Davis untersuchte orale Nabilone-Kapseln 

bei chemotherapieinduzierter Übelkeit 

und Erbrechen und kommt mit seiner 

Untersuchung zur Schlussfolgerung: 

Nabilone ist überlegen Placebo, Domperidon 

und Prochlorperazin aber nicht 

Metoclopramid oder Chlorpromazin. 9 

Der Mechanismus der antiemetischen 

Wirkung der Cannabinoide ist noch nicht 

eindeutig geklärt, die Wirkung scheint 

Dronabinol-Dosierung 

Zeitraum 

1/2008 5 

Abbildung 2


über Cannabinoidrezeptoren im Nucleus 

tractus solitarius vermittelt zu werden. 

Der Nucleus tractus solitarius ist der 

Area postrema benachbart und enthält 

Informationen von den chemosensitiven 

Rezeptoren, die emetische Substanzen 

im Blut entdecken. Die appetitanregende 

Wirkung von Cannabinoiden ist seit längerem 

bekannt. Es gibt dazu viele Fallberichte, 

die publiziert wurden. Wilson et 

al. untersuchten Dronabinol in der Anwendung 

als Appetitstimulans in einer Pilotstudie 

zur Publikation. Es wurden 28 

Patienten mit Anorexie und signifikantem 

Gewichtsverlust über zwölf Wochen 

beobachtet.Es war ein Trend zu einer Gewichtszunahme 

eindeutig gegeben. 10 

Wir untersuchten die Wirksamkeit und 

die Nebenwirkungen von Dronabinol 

Tropfen (2,5 %-ige Lösung) bei der Indikation 

von Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit 

auf der Palliativstation des 

LKH Klagenfurt. 

Es wurden 45 Patienten eingeschlossen, 

24 männlich, 21 weiblich, das mittlere 

Alter war 70,2 Jahre, das mittlere Gewicht 

61 kg. 

Die Patienten litten unter folgenden 

Erkrankungen: 

11 Patienten litten unter einem N.Colon, 

9 Patienten unter N. Bronchi, 

5 Patienten unter N. Pankreas, 

6 

1/2008 

anxiolytisch 

analgetisch 

Die Wirkeigenschaften von Dronabinol 

appetitanregend 

Mitterweg 24 

A-6020 Innsbruck 

e-mail: info@bionorica.at 

antiphlogistisch 

2 Patienten unter N. Mammae, 

2 Patienten unter N. Oropharynx, 

3 Patienten unter N. Corporis uteri, 

5 Patienten unter sonstigen Karzinomerkrankungen. 

Die mittlere Beobachtungsdauer war 12 

Tage. Startdosis von Dronabinol war 2 x 

2,5 mg.Wenn nach drei Tagen keine ausreichende 

Symptomlinderung zu erreichen 

war, wurde die Dosierung auf 2 x 5 mg 

gesteigert. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit 

wurde die Dosierung wiederum 

auf 2 x 10 mg erhöht. Die mittlere Dronabinol-Dosierung 

über einen Zeitraum von 

zehn Tagen ist in Abb. 2 dargestellt. 

Bezüglich Übelkeit konnte eine leichte 

tendenzielle Verbesserung erzielt werden, 

bezüglich der Inzidenz Erbrechen 

eine signifikante Reduktion. Die Inzidenz 

von Appetitlosigkeit konnte ebenfalls 

deutlich reduziert werden. Nebenwirkungen 

wurden bei dieser Dosierung 

nicht beobachtet. 

Da in einigen Fällen Dronabinol 2x 

dosiert eine nicht ausreichende Wirkung 

bei den Patienten hervorruft, wenden 

wir nun Dronabinol 3 x/die an. Wir beginnen 

mit 3 x 2,5 mg. Wenn nach zwei 

bis drei Tagen keine ausreichende Besserung 

der Symptomatik bezüglich Übelkeit, 

Erbrechen und Appetitlosigkeit vorhanden 

ist, wird auf 3 x 5 mg gesteigert 

bis zu einer Maximaldosis von 3 x 10 mg. 

sedierend 

antiemetisch 

Kerschensteinerstraße 11–15 

D-92318 Neumarkt 

www.bionorica-ethics.de 

muskelrelaxierend 

Die Länge der Spitzen 

veranschaulicht 

die relative Stärke 

der Wirkung 

Der Einsatz von Dronabinol könnte 

unter folgenden Voraussetzungen überlegt 

werden: 

• Bei Patienten, bei denen andere Analgetika 

nicht den gewünschten Erfolg 

zeigen oder nicht vertragen werden; 11 

• bei Patienten, die von dem breiten 

Wirkprofil (Analgesie, Antiemesis, 

Muskelrelaxation, Appetitsteigerung, 

Stimmungsaufhellung) von Dronabinol 

profitieren, wie in der Palliativmedizin, 

Onkologie, bei Multipler Sklerose 

und bei Rückenmarksverletzun- 

7, 10 gen; 

• als synergistische Substanz zu anderen 

Analgetika, insbesondere Opioiden, 

und einer dadurch verbesserten Analgesie 

bei reduzierten Nebenwirkungen; 

11 

• bei neuropathischen Schmerzen, bei 

denen übliche Schmerzmittel unzureichend 

wirken. 12 

Literatur 

1. Lever IJ, Rice AS. Cannabinoids and pain. Handb Exp Pharmacol. 

2007;(177):265-306 

2. Liu C, Walker JM. Effects of an cannabinoid agonist on spinal 

nociceptive neurons in a rodent model of neuropathic pain. J 

Neurophysiol. 2006;96(6):2984-94. 

3. Wang S, Lim G, Mao J, Sung B, Yang L, Mao J. Central glucocorticoid 

receptors regulate the upregulation of spinal cannabinoid-1 

receptors after peripheral nerve injury in rats. Pain 2007 

Jan 25. 

4. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficiacy of two cannabis based 

medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from 

brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial. 

Pain 2004; 112(3):299-306 

5. Iskedijan M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Metaanalysis 

of cannabis based treatments for neuropathic and multiple-sclerosis-related 

pain. Curr Med Res Opin. 2007;23(1):17- 

24 

6. Clark AJ, Lynch ME, Ware M, Beaulieu P, McGilveray IJ, Gourlay 

D. Guidelines for the use of cannabinoid compounds in chronic 

pain. Pain Res Manag. 2005;10 Suppl. A:44A-6A 

7. Tramer MR, Caroll D, Campell FA, Reynolds DJ, Moore, 

McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced 

nausea and vomiting: quantitative systemitc review. BMJ 7. 

2001;323 (7303):16-21 

8. Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, Barbato LM, Carter FJ, 

Yang HM, Baranowski V. Efficacy of dronabinol alone an in combination 

with ondansetron versus ondansetrone alone for delayed 

chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med 

Res Opin. 2007;23 (3): 533-43 

9. Davis MP. Oral nabilone capsules in the treatment of chemotherapy-induced 

nausea and vomiting and pain. Expert Opin Investig 

Drugs. 2008; 17(1):85-95 

10. Wilson MM, Philpot C, Morley JE. Anorexia of aging in long 

term care: is dronabinol an effective appetite stimulant? – a pilot 

study. J Nutr Health Aging. 2007;11(2):195-8 

11. Huskey A. Cannabinoids in cancer pain management. J Pain 

Palliat Care Pharmacother. 2006;20(3):43-6 

12. Guindon J, Hohmann AG. Cannabinoid CB2 receptors: a therapeutic 

target fort he treatment of inflammatory and neuropathic 

pain. Brititsh Journal of Pharmacology. 2008; 153:319-34 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar, 

LKH Klagenfurt 

Abteilung für Anästhesie und 

allgemeine Intensivmedizin 

St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt 

Tel.: 0463/538-23 703, Fax-Dw: -23 070 

rudolf.likar@lkh-klu.at 

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26

Die Substanz entscheidet 

DRONABINOL(INN) 

„BIONORICA ETHICS“ 

DIE WIRKEIGENSCHAFTEN VON 

DRONABINOL 

Die Länge der Spitzen veranschaulicht die 

relative Stärke der Wirkung 

DRONABINOL besitzt 

ein breites Wirkspektrum, 

ist gut verträglich – auch 

in Kombination mit Opiaten – 

und in bestehende 

Therapiekonzepte integrierbar.. 

DRONABINOL verbessert die 

Lebensqualität. 

BIONORICA research – eine 100 %ige Tochter der Bionorica AG Deutschland – 

beschäftigt sich mit der Erforschung und Entwicklung von hochwirksamen pflanzlichen 

Arzneimitteln. 

Forschungsprojekte: 

unter anderem mit einem der Hauptwirkstoffe der Hanfpflanze – 

Dronabinol(INN), (–)-trans-�9-Tetrahydrocannabinol Forschungsschwerpunkte: 

•Palliativmedizin, •Onkologie, •Neurologie, •Schmerzbekämpfung 

Forschungspartner: 

Breite Zusammenarbeit mit österreichischen und internationalen Universitäten, 

Kliniken und einschlägigen Forschungsinstituten. 

e-mail: info@bionorica.at www.bionorica-ethics.de 

Fachkurzinformation siehe Seite 27

DURCHBRUCHSCHMERZEN 

Durchbruchschmerzen bei Patienten mit 

fortgeschrittenen Tumorerkrankungen 

8 


Die Qualität der Durchführung von 

Schmerztherapie bei Tumorpatienten 

hat sich in den letzten Jahren insgesamt 

deutlich verbessert. Der Behandlung von 

sogenannten „Durchbruchschmerzen“ 

kommt seither zunehmend eine größere 

Bedeutung zu. Durchbruchschmerzen 

sind definiert als heftige, vorübergehende 

Schmerzattacken, die vom Patienten als 

unerträglich erlebt werden, bei einer ansonsten 

stabilen Schmerzeinstellung. 1 

Sie treten bei 65–90% der Patienten mit 

fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen 

auf,meist mehrfach am Tag und können 

bis zu 30 Minuten oder auch länger 

andauern. Durchbruchschmerzen führen 

bei diesen Patienten zu einer deutlichen 

Einschränkung ihres Wohlbefindens, ihrer 

Aktivitäten und Lebensqualität, so- 

spontan 

Willentlich ausgelöst 

Hyperalgesie 

Knochenschmerzen 

malginale Wunden 

1/2008 

Einteilung der Durchbruchschmerzen 

Durchbruchschmerzen 

stimulusabhängig 

wie dem vermehrten Auftreten von Angst 

und Depression.Angesichts der ohnehin 

eingeschränkten Lebenserwartung dieser 

Patienten, sollte diese Form der tumorassoziierten 

Schmerzen sorgfältige 

Beachtung finden. Auch für Angehörige 

stellen immer wieder auftretende Schmerzen 

eine große Belastung dar. 2 

Durchbruchschmerzen können Ausdruck 

einer nicht mehr ausreichenden 

Wirkung einer bestimmten Dosis der 

Basisschmerztherapie („end-of-dose-failure“) 

oder durch die Wahl von zu langen 

Dosierungsintervallen bedingt sein. 

Hin und wieder treten sie spontan ohne 

genaue Ätiologie auf. Am häufigsten 

sind jedoch durch bestimmte Stimuli 

ausgelöste Durchbruchschmerzen, wie 

Abbildung 1 

end-of-dose-failure 

Unwillentlich ausgelöst 

Husten, Lachen 

abdominelle Spasmen 

neuropathischer Schmerz 

opiatinduzierter Schmerz 

psychische Auslöser 

z.B. bei Knochenmetastasen durch Bewegung 

sowie durch therapeutische oder 

diagnostische Maßnahmen. Mehr als 

die Hälfte dieser Form der Durchbruchschmerzen 

treten unvorhersehbar als einschießende 

neuropathische Schmerzen 

oder abdominelle Spasmen auf (Abb. 1). 

Eine Sonderform stellen die sogenannten 

„opiatinduzierten“ Schmerzen dar. 

Die Behandlung von Durchbruchschmerzen 

ist in den Leitlinien der Europäischen 

Gesellschaft für Palliativmedizin 

(EAPC) festgelegt. 3 Sie besteht in 

der Verabreichung von schnellwirksamen 

Opioiden, möglichst in oraler Form. 

Die Wahl des Opioids sollte sich an der 

Basisschmerztherapie orientieren. Die 

Dosisempfehlungen lauten auf 1/6 der 

oralen Tagesdosis. Bei einer kontinuierlich 

parenteral gegebenen Opioidtherapie 

(PCA-Pumpe) werden 25–100% der 

Stundendosis empfohlen. Obgleich für 

diese Empfehlungen keine wissenschaftlichen 

Daten existieren, hat sich diese 

Dosierung in der täglichen Praxis bewährt. 

Der Vorteil in der oralen Gabe 

besteht darin, dass sie im ambulanten 

Bereich leicht durchzuführen ist, allerdings 

ist der Wirkungseintritt erst nach 

20–45 min. zu erwarten. Die parenterale 

Verabreichung führt zu einem Wirkungseintritt 

nach 10–15 min. Sublingual 

verabreichtes Buprenorphin (Temgesic ® ) 

hat ebenfalls einen schnelleren Wirkungseintritt. 

Seit einigen Jahren ist Fentanyl 

als transmukosaler Applikator (Actiq ® ) 

für die Behandlung des Durchbruchschmerzes 

zugelassen. Die schnelle Resorption 

ermöglicht einen Wirkungseintritt 

nach 5–10 Minuten, die individuelle

Dosis bewegt sich zwischen 200 und 

1.600 µg unabhängig von der Basisschmerztherapie. 

Die Applikation erfolgt, 

bis die Wirkung eingetreten ist. Besonders 

bewährt hat sich der Einsatz von 

Fentanyl bei geplanten medizinischen 

oder pflegerischen Maßnahmen. Die bei 

Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen 

häufig auftretende Mundtrockenheit 

oder Übelkeit, sowie die höheren 

Kosten schränken den Gebrauch 

allerdings ein. 4 

Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen 

werden auch sogenannte 

„Koanalgetika“ eingesetzt, also Medikamentengruppen, 

die nicht zu den klassischen 

Schmerzmitteln zählen. Bei neuropathischen 

Schmerzen werden zur 

Verhinderung der einschießenden Durchbruchschmerzen 

Antiepileptika (z.B.Gabapentin) 

eingesetzt.Abdominelle Spasmen 

können durch die Gabe von N-Butyl-Scopolamin 

(Buscopan ® ) oder auch 

Octreotid (Sandostatin ® ) bei Vorliegen 

einer malignen gastrointestinalen Obstruktion 

sehr gut behandelt werden.Das 

Auftreten von Harnblasenkrämpfen (z.B. 

durch Tumoreinbruch in die Blase oder 

Harnblasenkathetern) erweist sich der 

Einsatz von Oxybutin (Ditropan ® , auch 

als Pflasterform) als effektiv. Bei der 

Versorgung von malignen Wunden oder 

einer ausgeprägten Stomatitis können 

Morphinlösungen zur lokalen Applika- 

tion eingesetzt werden. Durchbruchschmerzen,die 

belastungsabhängig durch 

Knochenmetastasen entstehen, machen 

die Entwicklung von neuen Konzepten 

erforderlich. Therapie der Wahl ist derzeit 

ein prophylaktisches, multimodales 

Behandlungskonzept, bestehend aus 

Bisphosphonaten, Physiotherapie, Bestrahlung 

(auch hypofraktionär) der 

frakturgefährdeten oder schmerzhaften 

Skelettanteile und bei diffuser ossärer 

Metastasierung,gegebenenfalls auch eine 

Radionuklidtherapie. Erfahrungsgemäß 

stellt die Schmerztherapie bei diesen Patienten 

eine große Herausforderung dar. 

Angst ist in aller Regel für viele Menschen 

ein schwer artikulierbares Symptom. 

So kommt es gar nicht selten vor, 

dass Angst als Schmerzen kommuniziert 

werden. Die Gabe eines schnell wirksamen 

und hauptsächlich anxiolytisch wirksamen 

Benzodiazepins (Temesta ® , 0,5– 

2,5 mg) kann in dieser Situation sowohl 

diagnostisch als auch therapeutisch zum 

Einsatz kommen. 

Insgesamt hat die Behandlung von 

Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten 

mit einer begrenzten Lebenserwartung 

zwar Fortschritte erzielt, ist aber oft 

noch nicht befriedigend gewährleistet.Patienten 

berichten nicht in ausreichendem 

Maße von ihren Beschwerden, so dass der 

behandelnde Arzt gezielt nach dem Auf- 

DURCHBRUCHSCHMERZEN 

treten von Durchbruchschmerzen fragen 

muss. Durch die erhöhte Sensibilisierung 

und den Fortschritten in der Schmerztherapie 

durch die Weiterentwicklungen der 

Opioide, insbesondere bezüglich ihrer 

Applikationsformen, wird sich in Zukunft 

auch die Behandlung der Durchbruchschmerzen 

verbessern. 

Literatur 

1. Portenoy, RK., Hagen, NA. Breakthrough pain: definition, prevalence 

and characteristics. Pain 1990;41:273-281 

2. Davies, A. Current thinking in cancer breakthrough pain management. 

European Journal of Palliative Care 2005, Suppl. 4- 

6 

3. Mercandante, S., Radbruch, L., Caraceni, A., Cherny, N., 

Kaasa, S., Nauck, F., Ripamonti, C., De Conno, F. Episodic 

(Breakthrough) Pain. Consensus Conference of an Working 

Group of the European Association for Palliative Care. Cancer 

2002;94: 832-839 

4. Hanks, GW., Nugent, N., Higgs, CMB., Busch, MA. Oral transmucosal 

fentanyl citrate in the management of breakthrough 

pain in cancer: an open, multicentre, dose-titration and longterm 

use study. Palliative Medicine 2004;18:698-704 


Universitäre Palliativmedizinische 

Einrichtung am 

LKH-Universitätsklinikum Graz 

Auenbruggerplatz 20, A-8036 Graz 

Tel.: 0316-38587784 

imke.strohscheer@klinikum-graz.at 

1/2008 9

NICHTOPIOID-ANALGETIKA 

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar 1 , Dr. Reinhard Sittl 2 

Die postoperative Schmerztherapie 

wird heute als multimodales Therapiekonzept 

gesehen, in dem pharmakologische 

und nichtpharmakologische Methoden 

kombiniert werden. Effektive postoperative 

Schmerzlinderung führt zu 

einer erhöhten Patientenzufriedenheit, 

zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt 

und reduziert postoperative Komplikationen 

(3). 

Dolin et al. konnten in einer aktuellen 

Zusammenfassung von 165 Studien, in 

denen 20.000 Patienten inkludiert waren, 

zeigen, dass 29% der Patienten über 

mäßige und 11% über starke postoperative 

Schmerzen berichtet hatten (6). Dies 

weist darauf hin, dass eine weitere Verbesserung 

der Schmerztherapie notwendig 

ist. 

Vor allem die mit einer PCA-Pumpe 

durchgeführte, patientenkontrollierte 

Analgesie verbesserte die Patientenzufriedenheit 

deutlich. Trotzdem liegt die 

Inzidenz von mäßigen Schmerzen bei 

35,8% und von starken Schmerzen bei 

10,4% der Patienten. Da die patientenkontrollierte 

Analgesie hauptsächlich 

mit Opioiden durchgeführt wird, muss 

10 

1/2008 

auch mit opioidspezifischen Nebenwirkungen 

wie respiratorischer Depression, 

Abnahme der intestinalen Motilität, 

Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz gerechnet 

werden (3, 20). 

Orale Nichtopiod-Analgetika wurden 

wegen ihrer hervorragenden antiinflammatorischen, 

antipyretischen und analgetischen 

Wirkungen über Jahrzehnte für 

die Behandlung von nicht-chirurgischen 

Schmerzsyndromen verwendet. Da einige 

Nichtopioid-Analgetika auch zur parenteralen 

Applikation zur Verfügung stehen, 

wurden diese in den letzten Jahren 

auch vermehrt im Management des akuten 

postoperativen Schmerzes eingesetzt. 

Mechanismus 

Nichtopioid-Analgetika blockieren die 

Synthese von Prostaglandinen, da sie die 

Cyclooxygenasen Typ I und Typ II hemmen 

(Abb. 1). Dadurch kommt es zu 

einer verringerten Sensibilisierung von 

Schmerzrezeptoren, die als Nozizeptoren 

bezeichnet werden. Nichtopioid-Analgetika 

wirken aber nicht nur peripher, sondern 

auch auf spinaler und supraspinaler 

Ebene analgetisch (4, 8). 

Nichtopioid-Analgetika zur intravenösen postoperativen Verabreichung 

Tabelle 1 

Wirkstoff Handelsname Einzeldosis Wirkdauer/h Dosierung Tageshöchst- 

(Beispiele) KG mg/kg mg/die dosis mg 

Paracetamol Perfalgan i.v. 15 4 x 1.000 4.000 

Metamizol Novalgin p.o./i.v. 10 4 4–6x 6.000 

500–1.000 

Diclofenac Voltaren/Neo- 1 8 3–4 x 50 200 

Dolpasse p.o./i.v. 3 x 75 

Ketoprofen Profenid p.o./i.v. 1–2 6–8 3 x 100 300 

Lornoxicam Xefo p.o./i.v. 0,1 6–8 3 x 8 24 

Parecoxib Dynastat i.v. 40 mg/70 kg 12 2 x 40 mg 80 

Vertreter 

Zur postoperativen, parenteralen 

Schmerzbehandlung stehen aus der 

Gruppe der Nichtopioid-Analgetika zur 

Verfügung: 

die zentral wirksamen Substanzen: 

• Paracetamol 

• Metamizol 

die peripher u. zentral wirksamen NSAR 

• Acetylsalicylsäure 

• Diclofenac 

• Ketoprofen 

• Piroxicam 

• Lornoxicam (nur in Österreich) 

• Parecoxib, der selektive COX-2- 

Hemmer. 

Ist der Patient bereits in der Lage zu 

schlucken, können alle in Tabelle 1 genannten 

Substanzen (bis auf Parecoxib) 

auch peroral verabreicht werden. Zur 

peroralen Applikation gibt es darüber 

hinaus noch 

• Acemetacin, 

• Dexibuprofen, 

• Ibuprofen, 

• Naproxen, 

• Mefenaminsäure. 

Die Auswahl der Nichtopioid-Analgetika 

sollte nach pathopysiologischer Ursache 

und damit nach Art des Eingriffs 

erfolgen. Weiters spielen vorhandene 

Begleiterkrankungen (Allergie, Niereninsuffizienz, 

Thrombozytopenie usw.) 

bei der Auswahl der Nichtopioide eine 

Rolle. Bei visceralen Schmerzen werden 

vermehrt spasmolytisch wirkende Substanzen, 

bei knochenchirurgischen Eingriffen 

die stärker entzündungshemmenden 

Substanzen zum Einsatz kommen 

(Tab. 2). 

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Schmerz- und Entzündungszuständen, wie z.B. radikulären und vertebragenen Schmerzzuständen, durch rheumatische 

Erkrankungen bedingten Schmerzen, Restischialgien nach neurochirurgischen Operationen indiziert. Gegenanzeigen: Bekannte 

Überempfi ndlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe, Asthmaanfälle, Urtikaria oder akute Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure 

oder anderen Prostaglandinsynthesehemmern oder NSAR in der Vorgeschichte, Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische 

Diathese, zerebrovaskuläre Blutungen oder andere akute Blutungsstörungen, Myasthenia gravis, Bulbärparalyse, Engwinkelglaukom, schwere Herzinsuffi 

zienz, Tachyarrhythmie, aktive peptische Ulcera oder Blutungen, wiederkehrende peptische Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder 

Blutung in der Anamnese), gastrointestinale Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR, Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Trakts, Megacolon, paralytischer 

Ileus, schwere Leberschäden, schwere Nierenschäden, Harnverhaltung bei Prostataadenom bzw. Prostatahypertrophie oder Blasenhalsobstruktion, letztes Trimester einer Schwangerschaft, Neodolpasse ist kontraindiziert bei Kindern und 

Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr. Allgemeine Gegenanzeigen der Infusionstherapie wie Hyperhydratationszustände, dekompensierte Herzinsuffi zienz, Nierenfunktionsstörungen (Oligurie, Anurie), Lungen- und Hirnödem sind zu berücksichtigen. 

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiphlogistika und Antirheumatika, ATC-Code: M01AB55. Hilfsstoffe: Acetylcystein, Äpfelsäure, Natrium-EDTA, Natronlauge, Wasser für Injektionszwecke. Abgabe: Rezept- und apothekenpfl 

ichtig. Zulassungsinhaber: Fresenius Kabi Austria GmbH, A-8055 Graz. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen entnehmen 

Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information Februar 2007.


Im Unterschied zu den Opioiden ist 

die analgetische Potenz von Nichtopioid- 

Analgetika begrenzt, das heißt, eine Steigerung 

der Dosis über die empfohlene 

maximale Tagesdosis (MTD) bedingt häufig 

keine weitere Zunahme der Schmerzlinderung 

sondern führt nur zu einer Zunahme 

der Nebenwirkungen. 

12 

COX-1 

(konstruktiv) 

z.B. 

Magenprobleme 

Nierendurchblutung 

Thrombozytenaggregation 

1/2008 

NSAR 

Die klassischen NSAR sind postoperativ 

gut analgetisch und gut entzündungshemmend. 

Besonders wichtig in 

der postoperativen Schmerztherapie ist 

die Kombination von Nichtopioid-Analgetika 

mit Opioiden. Damit erreicht man 

eine Reduktion des Opioidverbrauchs in 

den ersten 24 Stunden um bis zu 40% 

zeigt und dadurch bedingt auch geringere 

Opioidnebenwirkungen; vor allem 

kommt es zu einer Verringerung von 

Nausea und Emesis. 

Da die Thrombozytenaggregation ausschließlich 

über die Cyclooxygenase I 

gesteuert wird, kommt es unter den klassischen 

NSAR zu einer Beeinträchtigung 

der Thrombozytenfunktion und dadurch 

zu einer verstärkten perioperativen Blutungsneigung. 

Besonders hoch ist das 

Nachblutungsrisiko bei Tonsillektomien. 

COX-1- und COX-2-Inhibition 

Konventionelle 

NSAR 

Arachidonsäure 

COX-1 

(konstruktiv) 

z.B. 

Nierendurchblutung 

Wundheilung 

COX-2 

(induzierbar) 

Entzündung 

Schmerz 

Werden ausschließlich Opioide zur Analgesie 

bei Tonsillektomien eingesetzt, liegt 

das Nachblutungsrisiko bei 1–4%. Beim 

Einsatz von klassischen NSAR erhöhte 

sich das Risiko auf 9–14% (6, 11, 19). 

Die klassischen NSAR zeigen darüber 

hinaus vor allem gastrointestinale 

Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, 

Gastritis, Ulcus ventriculi oder 

duodeni und gastrointestinale Blutungen, 

aber auch renale Nebenwirkungen 

wie Nierenfunktionsstörungen, Oligurie, 

Anurie, Proteinurie oder interstitielle 

Nephritis. Zu beachten sind auch allergische 

und pseudoallergische Reaktionen 

besonders bei intravenöser 

Injektion. Asthmapatienten sind hier 

besonders gefährdet. Zentral nervöse 

Nebenwirkungen wie Sedierung, Somnolenz, 

Sehstörungen, Halluzinationen 

treten sehr selten auf. Daraus ergeben 

sich absolute und relative Kontraindikationen 

bei Anwendung eines klassischen 

NSAR zur postoperativen Schmerztherapie: 

Absolute Kontraindikationen: Erkrankungen 

des Magen-Darm-Traktes, Gastritis, 

Magen- und Darm-Ulcera, Gerinnungsstörungen, 

Niereninsuffizienz, 

schwere Perfusionsminderung der Niere, 

Analgetisches Wirkungsprofil der Nichtopioide 

Nichtopioid analgetisch antientzündlich spasmolytisch 

NSAR +++ +++ + 

COX-2-Hemmer +++ +++ + 

Metamizol +++ (+) +++ 

Paracetamol ++/+++ (+) – 

(+) sehr gering; + gering; ++ mäßig; +++ stark; – keine Wirkung. 

Abbildung 1 

Selektiver 

COX-2- 

Inhibitor 

Tabelle 2 

Herzinsuffizienz, schwere Anämie und 

Ascites. Auch gleichzeitige Behandlung 

mit potentiell nephrotoxischen Pharmaka 

wie Diuretika oder Antibiotika sind 

Kontraindikationen. 

Relative Kontraindikationen: Asthma 

bronchiale, rezidivierende Magen-Darm- 

Beschwerden und anamnestisch Magenund 

Darm-Ulcera (2, 14). 

Bezüglich der Auswirkungen von 

NSAR auf die Niere ist anzumerken, 

dass bei kurzzeitiger postoperativer Anwendung 

bei sonst gesunden Patienten 

die Nierenfunktion nicht beeinflusst wird 

(10). Auch thromboembolische Ereignisse, 

wie sie bei Langzeittherapie mit 

NSAR eintreten können, sind bei einer 

postoperativen Kurzzeittherapie nicht 

zu befürchten. 

Diclofenac steht als Kombinationspräparat 

mit Orphenadrincitrat intravenös 

zur Verfügung. Der Vorteil ist in der 

Kombination das Orphenadrincitrat, 

welches ein Methylderivat von Diphenhydramin 

ist und eine zentral angreifende 

myotonolytische und zentral analgetische 

Wirkung hat und zusätzlich noch 

antihistaminerge und anticholinerge 

Eigenschaften aufweist. 

COX-2-Hemmer 

Aufgrund des Nebenwirkungsprofiles 

der klassischen NSAR bezüglich Gastrointestinaltrakt, 

Niere, Lunge und Thrombozyten 

erwartete man sich von den 

selektiven COX-2-Hemmern eine deutliche 

Verringerung des Nebenwirkungsrisikos. 

In zwei Metaanalysen (14, 17) 

konnte gezeigt werden, das COX-2- 

Hemmern (Celebrex oral und Parecoxib 

i.v.) über die gleiche analgetische Wirksamkeit 

wie NSAR oder Metamizol verfügen. 

Der Einsatz von COX-2-Hemmern 

in Kombination mit patientenkontrollierter 

intravenöser Opioidanalgesie 

(PCA) führt zu einer signifikanten Abnahme 

des Opioidverbrauchs und damit 

zu einer Reduktion der opioidbedingten 

Nebenwirkungen wie Sedierung, Übelkeit, 

Erbrechen, Obstipation, Juckreiz. 

Die COX-2-Hemmer wurden kritisch 

bewertet und die EMEA (European Medicines 

Agency) formulierte folgende 

Kontraindikationen: 

• klinisch gesicherte koronare Herzerkrankung, 

• klinisch gesicherte zerebrovaskuläre 

Erkrankungen,

• Herzinsuffizienz, postoperative 

Schmerztherapie nach koronarer 

Bypassoperation und unkontrollierter 

Hypertonus (nur für Etoricoxib). 

Der Vorteil der selektiven COX-2-Hemmer 

in der postoperativen Schmerztherapie 

liegt darin, dass gastrointestinale Nebenwirkungen 

im Vergleich zu den NSAR 

seltener auftreten und die Thrombozytenfunktion 

nicht beeinflusst wird. Die renale 

Toxizität unterscheidet sich nicht von 

den klassischen NSAR, aber das kardiovaskuläre 

Risiko hinsichtlich Myokardinfarkt, 

arteriellem Hypertonus, Herzinsuffizienz 

und Schlaganfall ist erhöht. 

Weitere Indikationen für den selektiven 

COX-2-Hemmer sind rückenmarksnahe 

Anästhesieverfahren/Analgesieverfahren 

und Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko, 

da die COX-2-Hemmer die 

Thrombozytenaggregationsfähigkeit 

nicht beeinflussen. Bei Vorliegen von 

gastrointestinalen Problemen sollten 

auch COX-2-Hemmer den nichtsteroidalen 

Antirheumatika wie Diclofenac oder 

Ibuprofen vorgezogen werden. 

Metamizol 

Metamizol hemmt die Prostaglandinsynthese 

vorwiegend zentral. Metamizol 

wirkt analgetisch und spasmolytisch. Im 

Vergleich zu den NSAR sind Nebenwirkungen 

von Metamizol eher selten. Nebenwirkungen 

im Magen-Darm-Trakt 

sind nur schwach ausgeprägt und renale 

oder kardiale Nebenwirkungen sowie 

zentrale Nebenwirkungen sind nicht bekannt. 

Die Indikation, die sehr gut 

belegt ist, ist der postoperative viszerale 

Schmerz. Das vieldiskutierte Risiko der 

Agranulozytose durch Metamizol wird 

noch immer kontrovers diskutiert. 

Ältere Arbeiten zeigten, dass Metamizol 

ein Risiko von 1,1 pro 1 Million Anwendungswochen 

hat (12). Eine Studie 

konnte zeigen, dass eine erhöhte Agranulozytoserate 

nach Metamizolgabe in 

Schweden von 1:1.431 Verschreibungen 

zu beobachten war (7). 

Diskutiert werden genetische Ursachen. 

Neuere prospektive Studien zeigen, 

dass das Risiko einer Agranulozytose in 

Polen niedriger ist als in älteren Arbeiten 

angeführt(9). Da Metamizol in der postoperativen 

Schmerztherapie eines der 

meistverwendeten und am breitesten eingesetzten 

Nichtopioid-Analgetika im 

deutschsprachigen Raum ist, kann man 

Tabelle 3 

Kombinationsmöglichkeiten 

• Paracetamol + NSAID/COX-2-Hemmer 

• NSAID + Paracetamol/Metamizol 

• COX-2-Hemmer + Paracetamol/Metamizol 

• Metamizol + NSAID/COX-2-Hemmer 

auch aus klinischer Erfahrung den neueren 

Inzidenzzahlen recht geben. 

Die gefürchtete massive Hypotension 

bei intravenöser Gabe lässt sich durch 

langsame Infusion vermeiden. Diese 

Infusion sollte über einen Zeitaum von 

15–30 Minuten verabreicht werden (10). 

Paracetamol 

Paracetamol wirkt analgetisch und 

antipyretisch und hat keine antiphlogistische 

Wirkung. Man geht ebenfalls von 

einer zentralen antinozizeptiven Wirkung 

aus. Und zwar verhindert Paracetamol 

spinal die Prostaglandin-E2-Freisetzung 

und hat einen inhibitorischen Effekt 

auf die Guanylatzyklase. Auch für eine 

Aktivierung von serotonerger Mechanismen 

gibt es Hinweise. Die intravenöse Verabreichung 

muss rasch als Kurzinfusion 

gegeben werden, um einen ausreichenden 

Wirkspiegel im ZNS zu erreichen. 

Die Kombination von Paracetamol mit 

anderen Nichtopioid-Analgetika verstärkt 

die schmerzhemmende Wirkung 

der Einzelkomponenten (Tab. 3) (8, 10). 

Eine Untersuchung konnte zeigen, dass, 

wenn der Patient vorher einen 5-Hydroxy-Tryptamin-3-Antagonisten 

erhalten 

hat, die intravenöse Perfalganwirkung 

abgeschwächt ist (15). 

Paracetamol hat noch den Vorteil, 

dass es postoperativ auch während der 

Schwangerschaft und während der Stillzeit 

angewendet werden kann. 

Die gefährlichste Nebenwirkung von 

Paracetamol ist die Hepatotoxizität. 

Die Hauptmetabolite sind das Gukuronid 

(60%) und das Sulfat (ca. 35%). 

Weniger als 3% werden durch das Zytochrom-P-450-System 

zu dem toxischen, 

elektrophilen und oxydierenden IntermediärmetabolitenN-Acetyl-P-Benzochinonimin 

hydroxyliert, der in der Regel 

sofort durch Glutathion neutralisiert 

wird. Bei Überschreiten der Einzel- oder 

Tageshöchstdosierung von Paracetamol 

ist die Glutathionreserve rasch erschöpft 


und der reaktive Metabolit kann dann 

nicht mehr neutralisiert werden. Durch 

kovalente Bindung dieses Metaboliten 

an intrazelluläre Proteine werden lebensbedrohende 

Leberzellnekrosen induziert 

(1, 13). 

Nichtopioidhaltige Analgetika 

bei Kindern 

Für die postoperative Schmerztherapie 

bei Kindern stehen nur wenige Analgetika 

in kindergerechten Applikationsformen 

und Dosierungen zur Verfügung 

(Tab. 4). 

Paracetamol kann als Zäpfchen bzw.als 

Tablette bei wenig schmerzhaften Eingriffen 

bzw. bei Eingriffen an der Körperoberfläche 

eingesetzt werden. Die Gabe 

von Suppositorien bereits bei Narkoseeinleitung 

hat sich bewährt, wobei initial 

eine Dosierung von 20–40 mg/kg KG eingesetzt 

wird (1). Die maximale Tagesdosis 

liegt bei 100 mg/kg KG und diese hohe 

Dosierung darf nur an drei aufeinanderfolgenden 

Tagen verabreicht werden. Die 

potentielle Lebertoxizität von Paracetamol 

ist bei Kindern besonders zu beachten 

(13). Bereits die doppelte Tagesmaximaldosis 

von 200 mg/kg KG kann zu 

lebensbedrohlichen Vergiftungen führen. 

Bei bekannter Leberfunktionsstörung 

muss auf eine Therapie mit Paracetamol 

verzichtet werden. 

Bei knochenchirurgischen Eingriffen 

bzw. bei Schmerzen, bei denen Entzündungsmediatoren 

am Schmerzgeschehen 

beteiligt sind, kommen nichtsteroidale 

Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen 

zum Einsatz. Diclofenac liegt in 

Zäpfchenform zu 12,5 mg vor. Ibuprofen 

kann als Saft oder als Brausegranulat 

verabreicht werden. 

Bei viszeralen Schmerzen bzw. bei 

Schmerzen mit kolikartigem Charakter 

und bei Patienten mit niedriger Thrombozytenzahl 

oder Gerinnungsstörungen 

wird Metamizol eingesetzt. Der intravenöse 

Bolus (Kurzinfusion über 15 Minuten) 

beträgt 10–20 mg/kg KG.Als Dauerinfusion 

werden 2,5–3,0 mg/kg KG/h 

Metamizol verabreicht. Eine ausführliche 

Allergieanamnese vor sowie eine Kontrolle 

des Blutdrucks während der Infusion 

sind bei Verwendung von Metamizol 

besonders wichtig, eine Blutbildkontrolle 

ist zu empfehlen. 

Es muss noch einmal hervorgehoben 

werden, dass bei einer unzureichenden 

Analgesie mit Nichtopioid-Analgetika 

1/2008 13


die Kombination mit Opioiden auch bei 

Kindern anzuraten ist. 

14 

Zusammenfassung 

Nichtopioid-Analgetika sind nach wie 

vor die Mittel der Wahl für die postoperative 

Schmerztherapie. Die Nebenwirkungen 

der klassischen NSAR hinsichtlich 

Thrombozytenfunktion und Blutungsrisiko 

müssen bedacht werden. 

1/2008 

Niere und Gastrointestinaltrakt werden 

bei kurzfristiger Anwendung eher nicht 

in Mitleidenschaft gezogen. Die Nebenwirkungen 

der selektiven COX-2-Hemmer 

hinsichtlich des Risikos der kardiovaskulären 

Komplikationen einschließlich 

Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz 

und Schlaganfall müssen berücksichtigt 

werden, kommen aber bei der Anwendung 

über wenige Tage kaum zum Tragen. 

Metamizol hat wenige Nebenwir- 

Abbildung 2 

Analgesiestufenschema postoperativ 

(modifiziert nach 16) 

Kleine chirurgische Eingriffe: 

• Herniotomie, Venenoperationen, gynäkologische Laparatomie. 

Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen). 

Wundinfiltrationen mit Lokalanästhesie und/oder periphere Nervenblockaden. 

Mittlere chirurgische Eingriffe: 

• Hüft-Totalendoprothese, Hysterektomie, kieferchirurgische Gesichtseingriffe. 

Nichtopioid-Analgetika (Diclofenac, Ketoprofen, Metamizol, Paracetamol). 

Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika und/oder peripheren Nervenblockaden, 

systemische Opioide, patientenkontrollierte Analgesie. 

Größere chirurgische Eingriffe: 

• größere Baucheingriffe, Kniegelenksersatz. 

Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen) plus 

epidurale Lokalanästhesie (plus Opioide) oder systemische Opioide, patientenkontrollierte 

Analgesie. 

Hauptwirkorte der Analgetika 

Tabelle 4 

Analgetisches Wirkungsprofil der Nichtopioide 

Wirkstoff Handelsname, z. B. Einzeldosis mg/kg KG Wirkdauer h 

Paracetamol* Mexalen 15 6 

Paracetamol i.v. Perfalgan 15 

(ab 1. Lebensjahr) Kurzinfusion über 15 min. 6 

Diclofenac Voltaren 1 8 

Ketoprofen Profenid 1–2 8 

Ibuprofen Nureflex 10 8 

Naproxen Proxen Suspension 5 12 

Metamizol Novalgin 15 6 

*Initialdosis von 20–30 mg/kg/KG empfehlenswert, absolute THD 100 mg/kg/Kg, THD nicht länger als 

72 h. 

Abbildung 3 

kungen, ein Restrisiko für eine Agranulozytose 

bleibt. Das Überschreiten der 

Tageshöchstdosis bei Paracetamol kann 

zu Hepatotoxizität führen. 

Mit der Kombination von Nichtopioid- 

Analgetika mit Opioiden in der postoperativen 

Schmerztherapie erreicht 

man sehr oft ein verbessertes klinisches 

Ergebnis (Abb. 3). Der postoperative 

Opioidverbrauch wird durch die Kombination 

gesenkt und dadurch können die 

opioidbedingten Nebenwirkungen signifikant 

reduziert werden. Entsprechend 

der Schwere des Eingriffs werden Analgetikagaben 

auch mit verschiedenen 

anderen Verfahren der Schmerzkontrolle 

kombiniert. (Abb. 2). 

Das Ziel der Behandlung ist eine suffiziente 

Schmerzlinderung, die Verhinderung 

von Komplikationen wie Pneumonie 

oder Thrombose, eine frühe Mobilisation, 

ein kürzerer Klinikaufenthalt 

und schnelle Rehabilitation, damit größere 

Patientenzufriedenheit und verbesserte 

Lebensqualität. Durch die suffiziente 

Schmerztherapie kann auch eine 

Chronifizierung postoperativer Schmerzen 

verhindert werden. 

Literatur bei den Verfassern 

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar1 , 

Dr. Reinhard Sittl2 1 LKH Klagenfurt 

Abteilung für Anästhesie und allgemeeine 

Intensivmedizin 

St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt 

Tel.: 0463/538-23 703, Fax-Dw: -23 070 

rudolf.likar@lkh-klu.at 

2 Universitätsklinikum Erlangen 

Schmerzzentrum 

Maximiliansplatz 2, D-91054 Erlangen 

Tel.: 0049/9131/853-25 58, 

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steigert nicht nur die Zufriedenheit 

der Patienten, sie fördert und beschleunigt 

den Heilungsprozess, verkürzt 

die Aufenthaltsdauer, vermindert dadurch 

die Kosten und verringert nicht zuletzt 

die Wahrscheinlichkeit der Entstehung 

chronischer Schmerzen. 

Wenn wir all das wissen, warum müssen 

dann immer noch so viele Patienten 

mit einer unzureichenden postoperativen 

Schmerztherapie auskommen? Vielleicht 

deshalb, weil viele von uns noch 

nicht gelernt haben, vorausschauend zu 

handeln und den Schmerz erst gar nicht 

in seiner vollen Stärke entstehen zu lassen? 

Vielleicht vor allem deshalb,weil die 

Verantwortlichkeit der Anästhesisten, 

die sich in der Regel auch als Schmerztherapeuten 

verstehen, in vielen Krankenhäusern 

und Abteilungen mit dem 

Verlassen des Patienten aus dem Aufwachraum 

endet? Letztlich sicher auch 

16 

1/2008 

Narkosegespräch 

Abbildung 1 

deshalb, weil wir immer noch zu wissen 

glauben, was Schmerzen verursacht und 

welche Manipulationen als schmerzfrei 

einzustufen sind. Vielmehr müssten wir 

endlich erkennen, dass Schmerzempfinden 

etwas sehr Individuelles ist und nur 

einer entscheiden kann „was ihm weh 

tut“, nämlich der Patient selbst! 

Eine alle Patienten einschließende adäquate 

postoperative Schmerztherapie, 

so einfach dieser Gedanke auch erscheinen 

mag, ist eine aufwendige und in den 

Anfängen schwierige Sache. Es ist nämlich 

nicht damit getan, dass man am 

Ende der Operation auf der Kurve ein 

Schmerzmittel verordnet und den Rest 

wie es schon so schön heißt „der Station 

überlässt“. 

Postoperative Schmerztherapie beginnt 

präoperativ,wenn wir als Anästhesisten 

im Rahmen des Narkosegespräches 

Kontakt zu unserem Patienten aufnehmen. 

Dabei müssen uns unsere chirurgischen 

Kollegen behilflich sein, indem sie 

uns die Patienten mit einer genauen Diagnose 

und einer ausreichenden Beschreibung 

der geplanten Operation, die das 

Ausmaß des Eingriffes erkennen lässt,zuweisen. 

Bereits im Rahmen dieses Aufklärungsgespräches 

müssen wir die Weichen 

für eine adäquate postoperative 

Schmerztherapie stellen. 

• Schmerztherapie sollte immer auf einem 

multimodalen Konzept beruhen. 

• Wann immer der Eingriff es zulässt, 

sollte eine Regionalanästhesie als 

schmerztherapeutisches Element eingesetzt 

werden. 

Beim Erwachsenen wird dies häufig 

als alleiniges Verfahren genutzt werden, 

bei Kindern immer nur in Kombination 

mit einer Allgemeinanästhesie oder einer 

tiefen Sedierung. Ist der Eingriff 

kurz und/oder es ist erfahrungsgemäß 

über den Operationstag hinaus kein wesentlicher 

Schmerzmittelbedarf zu erwarten, 

so wird man mit Single-Shot- 

Techniken das Auslangen finden. 

Wann immer aber über den Operationstag 

hinaus mit einem regelmäßigen 

Schmerzmittelbedarf gerechnet werden 

muss, so wird man eine Regionalanästhesie 

in Kathetertechnik unter Verwendung 

einer PCA-Pumpe in Betracht ziehen 

müssen. 

Bei allen Eingriffen, die nicht für eine 

Regionalanästhesie geeignet sind, aber 

auch bei Patienten bei denen diese aus 

anderen Gründen nicht möglich ist, oder 

vom Patienten abgelehnt wird, müssen 

wir die folgenden Überlegungen anstellen: 

Wird der Patient mit intermittierenden 

Schmerzmittelgaben auskommen oder 

wird ein länger zu erwartender Schmerzmittelbedarf 

bestehen? In diesem Fall 

wird man sich für eine intravenöse patientenkontrollierte 

Schmerztherapie entscheiden. 

Diesen Entscheidungsprozess 

müssen wir zusammen mit dem Patienten 

im Rahmen des Narkosegespräches 

durchlaufen (Abb. 1). Der Patient muss 

über die geplanten postoperativen 

schmerztherapeutischen Maßnahmen 

aufgeklärt werden und vor allem im Falle 

der Regionalanästhesie darin einwilligen. 

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26

Die Qualität der postoperativen 

Schmerztherapie hängt entscheidend 

davon ab, in welchem Zustand der Patient 

den Operationssaal verlässt. Wacht 

der Patient aufgrund der intraoperativen 

Verwendung kurzwirksamer Analgetika 

bereits mit Schmerzen aus der 

Narkose auf und kommt in diesem Zustand 

in den Aufwachraum, dann werden 

wir dem Schmerz mit unserer Therapie 

immer „hinterherlaufen“. Daher ist 

es wichtig, intraoperativ ein Analgetikaregime 

zu verwenden, das den Patienten 

schmerzfrei aus der Narkose erwachen 

lässt. Gelingt dies ab und zu doch nicht, 

dann muss der Patient noch im Operationssaal 

in einen schmerzfreien Zustand 

gebracht werden, denn als oberstes Gebot 

sollte gelten: 

„Der Patient muss schmerzfrei in 

den Aufwachraum gebracht werden.“ 

In der Regel wird dann erst im Aufwachraum 

beim zu diesem Zeitpunkt 

schmerzfreien Patienten die patientenkontrollierte 

Schmerztherapie – PCA 

gestartet. 

Im Folgenden möchte ich das von uns an 

der Kinderchirurgie in Graz für unsere sowohl 

kleinen als auch großen (Jugendliche 

und Erwachsene) Patienten verwendete 

Regime für die patientenkontrollierte 

postoperative Schmerztherapie erläutern. 

Wie bereits in der Einleitung angeklungen, 

verwenden wir das Modell der 

PCA sowohl für die Regionalanästhesie 

als auch für die intravenöse postoperative 

Schmerztherapie. Säuglinge und 

Kleinkinder können die Schmerzpumpe 

natürlich nicht selber bedienen. In diesem 

Fall nutzen wir vor allem auf der Intensivstation 

das Modell der „Nurse- 

Controlled Analgesia (NCA)“ oder die 

Schmerzpumpe wird von den Eltern bedient. 

Dann spricht man von der „Parent-Controlled 

Analgesia (PCA)“. 

Regionalanästhesie 

Die PCA eignet sich sowohl für die rükkenmarknahe 

als auch für die periphere 

Regionalanästhesie in Kathetertechnik. 

Eine Vorraussetzung für die Verwendung 

dieser Katheter über mehrere Tage zur 

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postoperativen Schmerztherapie ist die 

Anlage der Katheter im OP unter absolut 

sterilen Bedingungen. Dies erfolgt bei 

Kindern immer in einer Allgemeinanästhesie 

oder einer tiefen Sedierung. 

Rückenmarknahe Regionalanästhesie – 

Periduralanästhesie 

Intraoperativ wird als Lokalanästhetikum 

Ropivacain 0,375% in den folgenden 

Dosierungen verwendet: 

Thorakal: 0,5–0,75 ml/kg (max. 20 ml) 

Lumbal/kaudal: 1 ml/kg (max. 30 ml) 

Als Adjuvans wird meistens 

Clonidin 1–2 µg/kg oder bei speziellen 

Indikationen 

Morphin 30–50 µg/kg beigefügt. 

Außerdem wird im Sinne des multimodalen 

Konzeptes bereits intraoperativ ein 

peripheres Analgetikum verabreicht, das 

dann postoperativ weitergegeben wird. 

Iboprufen: zwei- bis dreimal tgl. 10 mg/ kg 

(p.o./rektal) oder 

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Diclofenac: zwei- bis dreimal tgl. 1 mg/ kg 

(p.o./rektal) oder 

Neodolpasse ® : zweimal tgl. 3 ml/kg oder 

bei einer Kontraindikation für nichtsteroidale 

Antirheumatika (NSAR) 

Parecetamol: Erstdosis 40 mg/kg (p.o./ 

rektal), max. Tagesdosis 60–90 mg/kg 

Postoperativ wird für die „Regionalanalgesie“ 

in der Regel Ropivacain 0,2% 

verwendet.Hat man sich intraoperativ zur 

Verwendung von Clonidin entschlossen, 

so wird in das postoperative Schmerzmittelreservoir 

1 µg Clonidin pro ml Ropivacain 

0,2% zugesetzt. 

Wurde in seltenen Fällen intraoperativ 

Morphin verwendet, so werden 20 µg 

Morphin pro ml Ropivacain 0,2% beigefügt. 

Sowohl Clonidin als auch Morphin 

kommen postoperativ bei Säuglingen 

unter 5 kg nicht zur Anwendung. Bei ersterem 

kommt es durch Kumulation häufig 

zum Auftreten von Bradykardien bei 

letzteren besteht die Gefahr von gehäuften 

Apnoen. 

Für die postoperative kontinuierliche 

Regionalanästhesie (Regionalanalgesie) 

18 

1/2008 

Abbildung 2 

Patient mit PCA-Pumpe auf Station 

(1. postop. Tag) 

gibt es in der Literatur für Erwachsene 

sehr unterschiedliche Angaben. Bei Kindern 

ist die Datenlage noch viel schlechter. 

Die in der Literatur angegebenen Dosierungen 

sind teilweise so niedrig, dass 

damit keine ausreichende Schmerzfreiheit 

zu erreichen ist.Die im Folgenden angegebenen 

Dosierungen ergeben sich aus 

der klinischen Erfahrung und kommen in 

dieser Form seit vielen Jahren an der Kinderchirurgie 

in Graz zur Anwendung. 

Wir verwenden ein Basis-Bolus-System 

mit einer 4-Stunden-Maximalmenge und 

einem Sperrintervall.Die Pumpe wird folgendermaßen 

programmiert: 

kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max. 

8 ml/h) 

Bolus: 0,1 ml/kg (max. 6 ml) 

Sperrintervall: 15 min 

4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg 

(max. 52 ml) 

Außerdem wird für den Fall, dass doch 

irgendwann im postoperativen Verlauf 

eine Situation eintritt, in der der Patient 

mit der Regionalanästhesie nicht schmerzfrei 

ist, ein systemisches Analgetikum zur 

Überbrückung auf der Kurve verordnet. 

Piritramid: 0,1–0,15 mg/kg i.v. oder 

Tramadol: 1–2 mg/kg oder (i.v./p.o./rektal) 

Nalbuphin: 0,1–0,2 mg/kg i.v. (kontraindiziert, 

wenn Morphin im Schmerzmittelreservoir 

verwendet wird) 

Periphere Regionalanästhesie 

Auch bei den peripheren Blöcken 

wird intraoperativ als Lokalanästhetikum 

Ropivacain 0,375% in einer Dosierung 

von 1 ml/kg (maximal 30–40 ml) 

verwendet. Als Adjuvans wird Clonidin 

1–2 µg/kg dazugegeben. 

Tabelle 1 

Schmerzpumpeneinstellung bei Tramal 

Gewicht: kg 5 10 15 20 25 30 35 40 

kont. Rate: ml/h 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 

Bolus: ml 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3 

4-h-Max: ml 1 2 3 4 5 6 7 8 

Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5 5 

® /Novalgin ® -PCA (oben, unten) 

Gewicht: kg 45 50 55 60 65 70 ≥ 75 

kont. Rate: ml/h 1.8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 

Bolus: ml 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5 

4-h-Max: ml 9 10 11 12 13 14 15 

Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5 

Cave: Das 4-Stunden-Maximum darf auf keinen Fall gesteigert werden, da bei Tramal die empfohlene 

Tagesmaximaldosis von 6 mg/kg bereits erreicht ist. Bei Schmerzen trotz Ausschöpfen der 4-Stunden- 

Maximalmenge muss auf ein stärkeres Opioid (Piritramid) gewechselt werden. 

Postoperativ verwenden wir für die peripheren 

Blöcke Ropivacain 0,25%, dem 

ebenfalls Clonidin in einer Dosierung 

von 1 µg/ml Lokalanästhetikum beigefügt 

wird. Die PCA-Pumpe wird folgendermaßen 

programmiert: 

kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max. 

6 ml/h) 

Bolus: 0,1 ml/kg (max. 4 ml) 


4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg (max. 

40 ml) 

Wie bei den zentralen Blockaden 

wird regelmäßig ein peripheres Analgetikum 

verabreicht und ein systemisches 

Schmerzmittel für das unerwartete 

Schmerzereignis verordnet. 

Intravenöse patientenkontrollierte 

Schmerztherapie 

Ist eine Regionalanästhesie aus welchen 

Gründen auch immer nicht möglich, 

so wird bei abdominellen Eingriffen 

eine Kombination aus Tramadol (Tramal 

® ) und Metamizol (Novalgin ® ) und 

bei allen anderen Operationen Piritramid 

für die PCA verwendet. Natürlich wird 

auch hier regelmäßig ein peripheres 

Analgetikum in den oben angegebenen 

Dosierungen verabreicht. Da sowohl das 

Tramadol als auch das Piritramid zu 

Übelkeit und Erbrechen führen können, 

sollte auf der Kurve auch ein Antiemetikum 

verordnet werden. Wir verwenden 

Ondansetron (Zofran ® ) 0,1 mg/kg (max. 

4 mg) bis zu dreimal täglich. 

Intraoperativ wird bei länger dauernden 

Eingriffen als Analgetikum das gut 

steuerbare Remifentanil verwendet.Aber 

wie bereits in der Einleitung erwähnt, 

muss bei einem kurz wirksamen Analgetikum 

spätestens vor OP-Ende die Erstdosis 

eines lang wirksamen Schmerzmittels 

verabreicht werden. 

PCA mit Tramal ® /Novalgin ® 

Rechtzeitig vor OP-Ende wird die 

Erstdosis verabreicht: 

Tramal ® 1 mg/kg und Novalgin ® 10 

mg/kg als Kurzinfusion (über 30 min!) 

Das postoperative Schmerzmittelreservoir 

setzt sich folgendermaßen zusammen: 

500 mg Tramal ® (= 10 ml) plus 

5 g Novalgin ® (= 10 ml) plus 

80 ml NaCl 0,9%.

PCA-Überwachungsprotokoll an der Kinderchirurgie in Graz 

Zeit 

Weinen Gar nicht 0 

Stöhnen/Jammern/Wimmern 1 

Schreien 2 

Gesichtsausdruck Entspannt/Lächelnd 0 

Mund verzerrt 1 

Mund/Augen grimassieren 2 

Rumpfhaltung Neutral 0 

Unstet 1 

Aufbäumen/Krümmen 2 

Beinhaltung Neutral 0 

Strampelnd/tretend 1 

An den Körper gezogen 2 

Motorische Unruhe Nicht vorhanden 0 

Mäßig 1 

Summe – KUSS 

Ruhelos 2 

Beurteilung Schwester/Arzt 

Smiley/VAS Patient 

Pulsoxymeter ( SaO2 ) 

Puls 

Blutdruck 

Atemfrequenz 

Harnausscheidung 

Sedierung wach w 

schläft s 

Übelkeit keine 0 

übel 1 

einmal erbrochen 2 

zweimal erbrochen 3 

Maßnahmen Bolus verabreicht b 

Arzt verständigt a 

Zusatztherapie verabreicht z 

Unterschrift 

Dosierung – kontinuierliche Rate: 

0,2 mg/kg/h Tramal ® 

2 mg/kg/h Novalgin ® 

Dosierung – 4-Stunden-Max: 

1 mg/kg Tramal ® 

10 mg/kg Novalgin ® 

Da eine Schmerzpumpe bei der Verwendung 

von zwei Medikamenten nur 

in ml programmiert werden kann und es 

aufgrund der kleinen Volumina schwierig 

ist die oben angegebene Dosierung 

exakt für jedes Gewicht auszurechnen, 

bedienen wir uns einer Tabelle, bei der je 

nach Notwendigkeit die Dosierungen 

nach oben und unten gerundet werden, 

um das Programmieren der Schmerzpumpe 

zu ermöglichen. 

PCA mit Piritramid 

Wenn eine Regionalananalgesie nicht 

möglich ist, empfiehlt sich für Thoraxeingriffe 

sowie unfallchirurgische und 

orthopädische Operationen eine PCA 

Tabelle 2 

mit Piritramid. Entsprechend den oben 

angeführten Überlegungen wird Piritramid 

0,1–0,15 mg/kg spätestens 30 min 

vor OP-Ende verabreicht,aber sehr häufig 

als Basisanalgetikum bereits nach 

Narkoseeinleitung zur Unterstützung 

von Remifentanil gegeben. 

Für das Schmerzmittelreservoir wird 

bei Kindern unter 30 kg eine Piritramid- 

Konzentration von 0,2 mg pro ml NaCl 

0,9% verwendet.Ab einem Gewicht von 

30 kg wird eine Konzentration von 0,4 

mg/ml verwendet. 


Auch hier kommt ein Basis-Bolus-System 

mit einem 4-Stunden-Maximum und 

einem Sperrintervall zum Einsatz. 

kontinuierliche Rate: 10–20 µg/h 

Bolus: 30 µg/kg 

4-Stunden-Max: 0,2 mg/kg 


Wie man aus den oben gemachten Angaben 

erkennen kann, verwenden wir 

am OP-Tag auch bei der intravenösen 

PCA immer eine kontinuierliche Rate. 

Nur so ist gewährleistet, dass der Patient 

in der Nacht in den Genuss einer adäquaten 

Schmerztherapie kommt und 

nicht durch Schmerzattacken geweckt 

wird. Je nach Operationsausmaß wird 

die kontinuierliche Rate ab dem ersten 

oder zweiten postoperativen Tag reduziert 

und so rasch wie möglich auf nur 

Bolusgaben bei unveränderter 4-Stunden-Maximalmenge 

umgestellt. 

Postoperative Überwachung und 

Betreuung der Schmerzpumpen 

Der Patient hat nicht nur den Operationssaal 

schmerzfrei verlassen, sondern 

hoffentlich auch den Aufwachraum und 

ist zusammen mit seiner „Schmerzpumpe“ 

auf die Station zurückgebracht 

worden. Wer glaubt, dass nun die Sache 

mit der postoperativen Schmerztherapie 

endlich erledigt ist, der irrt, denn nun beginnt 

erst die eigentliche Arbeit. Patienten 

mit Schmerzpumpen müssen überwacht 

und regelmäßig visitiert werden. 

Der Verlauf muss protokolliert und die 

Schmerzmittelreservoirs müssen gewechselt 

werden. Außerdem muss das Pflegepersonal 

genaue Instruktionen bekommen 

in welchen Fällen der zuständige 

Anästhesist zu verständigen ist. Spätestens 

zu diesem Zeitpunkt wird jeder, der 

sich mit diesem Thema auseinandersetzt, 

erkennen müssen, dass eine adäquate 

postoperative Schmerztherapie nur im 

Team zu bewältigen ist. Die chirurgischen 

Kollegen müssen der PCA positiv gegenüberstehen, 

aber der wichtigste Partner 

ist das Pflegepersonal, das uns die Hauptarbeit 

auf der Station abnimmt (Abb. 2) 

Eigenschaften und Unterschiede der PCA-Schmerzpumpen 

Tabelle 3 

Inhalt Menge PCA-Pumpen- Reservoir-Wechsel 

in einstellung in 

Regionale Ropivacain plus 

Clonidin/(Morphin) ml ml 48 h 

Piritramid Piritramid mg mg 48 h 

Tramal ® /Novalgin ® Tramal ® /Novalgin ® ml ml 24 h 

1/2008 19


20 

Überwachung der PCA 

Alle Patienten mit einer PCA-Pumpe 

werden für mindestens 24 Stunden mit einem 

Pulsoxymeter überwacht. Patienten 

bei denen Morphin als Adjuvans für eine 

Periduralanalgesie verwendet wird, müssen 

während der gesamten Anwendungszeit 

pulsoxymetrisch überwacht werden. 

Säuglinge und Kleinkinder bedürfen bei 

der periduralen Anwendung von Morphin 

allerdings einer Intensivüberwachung. 

Für die Beurteilung der Schmerztherapie 

wird bei Kindern bis zu vier Jahren 

und bei behinderten Patienten die 

KUSS-Skala (Kindliche Unbehagensund 

Schmerz-Skala) verwendet. Die 

KUSS-Skala ist eine Fremdbeurteilung, 

die von den Pflegepersonen durchgeführt 

wird (siehe dazu das dargestellte 

Überwachungsprotokoll, Tab. 2). Bei älteren 

Kindern und erwachsenen Patienten 

kommt eine Visuell-Analog-Skala 

(VAS) zur Anwendung. 

Beide Scores ergeben eine maximale 

Summe von zehn Punkten. Das Ziel der 

Schmerztherapie ist, dass die Patienten 

sowohl in Ruhe als auch bei Belastung 

einen Schmerzscore von unter 4 aufweisen. 

Ist der Score darüber, so müssen 

vom Pflegepersonal oder dem visitierenden 

Anästhesisten zusätzliche Bolusgaben 

verabreicht werden. Ist der Patient 

nach zwei- bis drei weiteren Bolusgaben 

immer noch nicht schmerzfrei, so muss 

ein zusätzliches Schmerzmittel verabreicht 

werden und die Einstellung der 

1/2008 

Multimodales Schmerzmittelkonzept 

Schmerzpumpe angepasst werden. In 

weiterer Folge muss die Schmerzursache 

(z.B. drückender Gips) abgeklärt und 

korrigiert werden. 

Die Überwachung und Beurteilung 

wird von unserem geschulten Pflegepersonal 

durchgeführt. Der Schmerzscore 

wird am OP-Tag bis zum Abend alle 

zwei Stunden erhoben, danach alle vier 

bis sechs Stunden. In der Nacht beim 

schlafenden Patienten beschränken wir 

uns auf die pulsoxymetrische Überwachung 

und die Atemfrequenz. 

Zweimal am Tag wird vom diensthabenden 

Anästhesisten eine Schmerzvisite 

durchgeführt. Dabei wird der aktuelle 

Analgesiestatus erhoben und nach 

möglichen Nebenwirkungen geforscht, 

sowie die Therapie entsprechend den 

Bedürfnissen der Patienten angepasst. 

Bei einer Regionalanästhesie muss die 

Punktionsstelle (durchsichtige Folie) 

täglich beurteilt werden, und wenn nötig 

ein Verbandswechsel durchgeführt werden. 

In der Regel wird die PCA-Pumpe 

so lange belassen, bis der Patient ohne 

Bolusanforderungen schmerzfrei ist, 

oder die Anforderungen so gering sind, 

dass der Patient mit oralen Analgetika 

auskommt. Bei der Regionalanalgesie 

gibt es allerdings Indikationen zur vorzeitigen 

Beendigung: 

• Rötung und/oder Schwellung der Eintrittstelle; 

• Druckschmerz über der Eintrittstelle; 

• starkes Nässen des Katheters, so dass 

Tabelle 4 

ein Großteil des Lokalanästhetikums 

verloren geht; 

• Fieberzacken, wenn andere Ursachen 

ausgeschlossen werden können. 

In diesen Fällen muss die Katheterspitze 

auf alle Fälle zur bakteriologischen 

Untersuchung geschickt werden. 

Wechsel des 

Schmerzmittelreservoirs 

Auch diese Aufgabe wird von unserem 

Pflegepersonal übernommen,wobei es genau 

festgelegte Zeitintervalle gibt (siehe 

Tab. 3). 

Bei der Tramal ® /Novalgin ® -PCA muss 

das Reservoir aufgrund der fraglichen 

Instabilität dieser Mischung bei längerer 

Verwendung bereits nach 24 Stunden 

gewechselt werden. Die Filter bei der 

Regionalanästhesie werden nach 72–94 

Stunden gewechselt. 

Fallbeispiel 

Zusammenfassend möchte ich das Prinzip 

der multimodalen Schmerztherapie, 

in dem die PCA einen wichtigen Teil 

darstellt, am Beispiel eines orthopädischen 

Patienten erläutern. 

12-jähriger Patient, 50 kg, St. p. Polytrauma 

aufgrund eines Verkehrsunfalls 

vor fünf Jahren, Achsenfehlstellung des 

linken Femurs. Geplanter Eingriff: Achsenkorrektur 

mittels Fixateur externe. 

Im Rahmen des Narkosegespräches 

wird dem Patienten eine lumbale Periduralanästhesie 

(PDA) zusätzlich zur intra- 

und postoperativen Schmerztherapie 

vorgeschlagen. Nachdem der Patient 

bereits eine gute Erfahrung mit einer Periduralanästhesie 

hatte, haben er und 

seine Eltern diesem Vorgehen sofort zugestimmt. 

Anästhesiologisches Management: 

Prämedikation: Midazolam 

Narkoseeinleitung: Fentanyl, Propofol, 

Rocuronium 

Aufrechterhaltung: Propofol, Piritramid 

(6 mg = 0,12 mg/kg) 

Neodolpasse ® 150 ml 

Anlage einer lumbalen PDA: Testdosis, 

Erstdosis: 30 ml Ropivacain 0,375% plus 

90 µg Clonidin. 

Nach ca.zwei Stunden OP-Zeit werden 

noch einmal 8 ml Ropivacain 0,375%

über den PDA-Katheter verabreicht.(Alternativ 

könnte man vor allem bei sehr 

lang dauernden Eingriffen auch bereits 

im Operationssaal die Schmerzpumpe 

starten.) 

Der Patient kommt extubiert, mit guter 

Spontanatmung und schmerzfrei in 

den Aufwachraum. Dort wird die PCA- 

Pumpe mit folgender Einstellung gestartet: 

kontinuierliche Rate: 5 ml/h 

Bolus: 5 ml 

4-Stunden-Max: 52 ml 


Den weiteren postoperativen Verlauf 

kann man der in Tabelle 4 dargestellten 

Kurve entnehmen. 

Der Patient wurde laut vorgegebenem 

Protokoll überwacht, zweimal am Tag 

vom diensthabenden Anästhesisten 

visitiert und am zweiten postoperativen 

Tag ein Verbandswechsel an der PDA- 

Eintrittstelle durchgeführt. Außerdem 

wurde an diesem Tag das Schmerzmittelreservoir 

gewechselt. 

Am OP-Tag hat der Patient einmal am 

Abend bei einem Schmerzscore von 6 als 

zusätzliches Analgetikum 6 mg Dipidolor 

® bekommen. Die Neodolpasse ® wurde 

am ersten postoperativen Tag auf Voltaren 

® umgestellt. Aufgrund eines schlechten 

Venenstatus wurde am zweiten postoperativen 

Tag anstatt Dipidolor ® i.v. als 

Bedarfsschmerzmittel Tramal ® p.o. verordnet. 

Die Periduralanästhesie wurde nach 

einem Auslassversuch am vierten postoperativen 

Tag entfernt.Am Abend desselben 

Tages hat der Patient einmal die 

Tramal ® -Tropfen bekommen. Das Voltaren 

® wurde noch einige Tage weitergegeben 

und der Patient schließlich mit 

dieser Therapie und Tramal ® -Tropfen als 

Bedarfsmedikament in häusliche Pflege 

entlassen. 

Diese Darstellung der Therapiemöglichkeiten 

mittels patientenkontrollierter 

Schmerztherapie erhebt keinen Anspruch 

auf Vollständigkeit. So hat an der 

Kinderchirurgie in Graz das Morphin 

für die intravenöse PCA überhaupt kei- 

Neu für die postoperative Schmerztherapie: IONSYS 

IONSYS ist ein völlig neuartiges 

System zur Behandlung mäßiger bis starker 

postoperativer Schmerzen. Es handelt 

sich dabei um ein iontophoretisches, 

nadelfreies patienten-aktiviertes System 

(iPATS), eine neue Klasse der postoperativen 

Schmerztherapie in transdermaler 

Form. 

IONSYS ermöglicht dem Patienten 

selbst zu bestimmen, wann und wie oft der 

Wirkstoff freigesetzt wird. Pro Bolus werden 

40 µg Fentanyl abgegeben, bis maximal 

sechs Boli pro Stunde sind möglich. 

Erstmals erfolgt die Applikation mittels 

Iontophorese. Dabei wird ionisiertes 

Fentanyl mit Hilfe eines schwachen, 

nicht spürbaren elektrischen Feldes 

durch die intakte Haut in tiefere Hautschichten 

transportiert und dort resorbiert. 

Fentanyl ist seit vielen Jahren in 

der Schmerztherapie bewährt und eignet 

sich aufgrund seines kleinen, lipophilen 

Moleküls ideal für die transdermale 

Applikation. 

Die hohe Effektivität von IONSYS 

wurde in klinischen Studien mit mehr 

IONSYS - innovative Technologie für die postoperative 

Schmerztherapie. 

als 3.300 Patienten nachgewiesen. 

IONSYS ist analgetisch vergleichbar 

effektiv wie i.v. PCA. 1 Vor Behandlungsbeginn 

wurden die Patienten auf ein 

akzeptables Analgesie-Niveau eingestellt. 

Hohe Akzeptanz bei Patienten 

und Pflegepersonal 

Signifikant mehr Patienten beurteilen 

die Analgesie mit IONSYS als ausge- 


nen Stellenwert, während andere Kliniken 

mit großem Erfolg und Zufriedenheit 

damit arbeiten.Diese Ausführungen 

sollen lediglich Wege aufzeigen, wie 

PCA funktionieren kann und hoffentlich 

den Leser ermutigen, häufiger diesen 

Weg für die eigenen Patienten zu 

wählen. Denn eines muss uns allen bewusst 

sein, dass eine gute postoperative 

Schmerztherapie nicht nur ein Service 

am Patienten ist, sondern dass dieser das 

Recht auf eine adäquate Schmerztherapie 

hat. 

Literatur beim Verfasser 


Universitätsklinik für Anästhesiologie 

und Intensivmedizin 

Vorstand: 

Univ.-Prof. Dr. Helfried Metzler 

Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz 

Tel.: +43/316/81333 

maria.vittinghoff@meduni-graz.at 

zeichnet. 90% fanden IONSYS bequem 

und einfach in der Anwendung. Das Pflegepersonal 

bevorzugte in Vergleichsstudien 

durchschnittlich 3x häufiger die einfache 

Anwendung von IONSYS vs. i.v. 

PCA. Die transdermale Applikation erleichterte 

auch die Mobilisierung der Patienten. 

IONSYS ist gebrauchsfertig befüllt 

und vorprogrammiert, für die Praxis bedeutet 

dies eine erhöhte Anwendersicherheit 

durch Ausschluss möglicher 

Fehlerquellen. Der Einsatz von IONSYS 

vereinfacht viele Prozesse und bedeutet 

einen deutlich geringeren Zeitaufwand 

für Ärzte, Pharmazeuten und Pflege bei 

gleicher Effektivität und Verträglichkeit 

wie i.v. PCA. 

IONSYS ist ausschließlich zur Verwendung 

im Krankenhaus registriert. FB 

Für weitere Informationen oder Literaturnachweise 

wenden Sie sich bei 

Janssen-Cilag Pharma bitte an 

Christian Marihart 

Telefonnummer 01/61030-1120 

oder an ionsys@jacat.jnj.com 

1/2008 21

FACETTENNERVENBLOCKADE 

Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade 


22 

1/2008 

Überblick 

Mit der Technik der ultraschallgezielten 

lumbalen Facettennervenblockade 

steht seit kurzer Zeit erstmals ein neues 

Verfahren der invasiven Schmerztherapie 

zur Verfügung, das für die praktische 

Anwendung eine deutliche Vereinfachung 

gebracht hat. Da Ultraschall statt 

Röntgenstrahlung dabei als bildgebendes 

Verfahren verwendet wird, entsteht weder 

für den Patienten noch für den Arzt 

eine Belastung mit ionisierender Strahlung, 

was zum Beispiel die Anwendung 

bei schwangeren Rückenschmerzpatientinnen 

prinzipiell möglich macht. Außerdem 

sind moderne Ultraschallgeräte im 

Laptop-Format portabel geworden. Die 

Durchführung ist daher nicht mehr an die 

Verfügbarkeit von Eingriffsräumen mit 

C-Bogen-Anlagen und Röntgen-Schutzausrüstung 

gebunden, sondern kann nun 

leicht in Ordinationen oder als „Bedside- 

Verfahren“ auf peripheren Stationen angeboten 

werden. Selbstverständlich ist 

dabei ebenso genauestens auf sterile Arbeitsbedingungen 

zu achten, um infektiöse 

Komplikationen zu vermeiden. 

Nach der derzeitigen Studienlage ist 

die Präzision und Zuverlässigkeit der ultraschallgezielten 

Methode auf Höhe 

L1–5, gemessen an Röntgendurchleuchtung 

oder sogar Computertomographie, 

als hervorragend und absolut vergleichbar 

einzustufen. Gewisse theoretische 

und praktische Vorkenntnisse auf dem 

Gebiet der ultraschallgezielten Interventionen 

sind zur sicheren und korrekten 

Durchführung der Technik vorauszusetzen. 

Lumbale Facettengelenksschmerzen 

(Epidemiologie und Diagnose) 

In einem gemischten Patientenkollektiv 

mit Rückenschmerzen im Sinne von 

„Low Back Pain“ sind in etwa 15–40% 

die kleinen Wirbelgelenke (Synonyme: 

Zygapophysialgelenke, Facettengelenke) 

als Ursprung der Schmerzen verantwortlich. 

Gegenwärtig können weder diagnostische 

bildgebende Verfahren (Röntgen, 

CT,MRI,SPECT,…) das Vorliegen einer 

bestimmten Schmerzsymptomatik noch 

entsprechende klinische Untersuchungsmethoden 

Facettengelenksschmerzen mit 

ausreichender Sensitivität und Spezifität 

diagnostizieren. 

Die einzig korrekte Methode zur Bestätigung 

oder zum Ausschluss von 

Facettengelenksschmerzen, i.e. „Facetjoin 

derived pain“, besteht in der interventionellen 

Austestung, dabei kann 

entweder eine gezielte, streng intraartikuläre 

Applikation von Lokalanästhetika 

(Facettengelenksblockade) oder eine 

hochselektive Leitungsblockade der 

das Facettengelenk innervierenden Nerven 

(Facettennervenblockade) mit geringsten 

Mengen von Lokalanästhetika 

(weniger als 1 ml) durchgeführt werden. 

Kommt es danach beim Patienten zur 

völligen oder fast totalen Schmerzfreiheit, 

deren Dauer mit der Wirkdauer des 

Lokalanästhetikums korreliert, ist der 

Test positiv. Idealerweise sollten mindestens 

zwei Testblockaden durchgeführt 

werden, da die Rate der falsch positiven 

Ergebnisse bei nur einer Testblockade 

bei 38% liegt und somit als inakzeptabel 

hoch einzustufen ist. 

Innervation der Facettengelenke 

Jedes lumbale Facettengelenk wird 

von den beiden Rami mediales („medial 

branch“) des dorsalen Anteils der Spinalnerven 

aus dem Segment darüber 

und darunter sensibel versorgt. Lediglich 

im Segment L5 ist es nicht der Ramus 

medialis, sondern der gesamte dorsale 

Ramus. Der Ramus medialis nimmt 

am Übergang vom kranialen Ende des 

Processus transversus (eigentlich Processus 

costarius) zum Processus articularis 

superior einen Verlauf nach dorsal 

und ist an dieser Stelle am besten selektiv 

zu blockieren (Abb. 1). Da der Spinalnerv 

eines Segmentes unterhalb des 

jeweiligen Wirbels aus dem Neuroforamen 

austritt,läuft also beispielsweise der 

„medial branch L4“ über den Processus 

transversus L5. Das bedeutet also zum 

konkreten Beispiel, dass für eine komplette 

Anästhesie des Facettengelenkes 

L4/5 eine Blockade der beiden Facettennerven 

L3 und L4, dort wo sie über die 

Querfortsätze der Wirbel L4 und L5 laufen, 

erforderlich wird. 

Möglichkeiten für eine 

definitive Therapie 

Wenn die Testung (diagnostische Facettennervenblockade 

mit Lokalanästhetikum) 

positiv ausfällt, lässt sich über 

eine perkutane Radiofrequenzdenervierung 

der entsprechenden lumbalen Facettennerven 

eine definitive Therapie der 

Facettengelenksschmerzen erreichen. 

Für die Effektivität dieser Behandlung 

gibt es Evidenz aus randomisierten, kontrollierten 

Studien (1).

Lumbale-paravertebrale 

Sonographie 

Zur Durchführung der ultraschallgezielten 

lumbalen Facettennervenblockaden 

ist ein Sektorschallkopf mit einem 

Frequenzbereich um 3–5 MHz erforderlich. 

Zuerst erfolgt die Orientierung in 

einem medianen Längsschnitt genau 

über den Dornfortsätzen. Dieser Schnitt 

ermöglicht die exakte Höhenbestimmung 

der Lumbalsegmente durch Abzählen 

der knöchernen Schallreflexe der 

Dornfortsätze von caudal nach cranial. 

Der erste klar definierte Dornfortsatz 

cranial des durchgehenden Schallreflexes 

des Sacrums entspricht somit L5. 

Ausgehend von dem medianen Längsschnitt 

mit dem jeweils relevanten Segment 

in der Mitte wird der Schallkopf 

nun an der Haut nach lateral parallel 

verschoben. Das bringt zuerst die Laminae, 

dann die Facettengelenke und 

schließlich nur mehr die Querfortsätze 

zur Abbildung. Der Schallkopf wird nun 

Abbildung 1 

3-D gerendertes CT-Bild der LWS mit fünf Nadeln in situ (Blickrichtung von rechts dorso-lateral) 

über dem Querfortsatz um 90° gedreht, 

sodass ein lumbaler paravertebraler 

Querschnitt eingestellt ist. Die Landmarks 

auf diesem Schnitt sind median 

am weitesten hautnah der Processus spinosus, 

weiter lateral davon und deutlich 

tiefer der dorsalste Teil des Processus ar- 


ticularis superior (Facettengelenksebene) 

sowie lateral die knöcherne Linie des 

Processus transversus. Der Zielpunkt 

liegt nun genau am Übergang vom Processus 

transversus zum Processus articularis 

superior. 

Praktische Durchführung 

Nach Positionierung des Patienten in 

Bauchlage mit Kissen zum Ausgleich der 

Lendenlordose wird die Lumbalregion 

steril gewaschen und abgedeckt. Der 

Schallkopf wird dann am besten mit einer 

industriell vorgefertigten speziellen Hülle 

steril verpackt. Danach wird steriles Ultraschallgel 

oder Harnkathetergel zur sonographischen 

Ankoppelung verwendet. 

Der oben geschilderte Untersuchungsgang 

(lumbale paravertebrale Sonographie) 

wird durchgeführt. 

Im dargestellten lumbalen paravertebralen 

Querschnitt über dem Zielsegment 

kann nun, nach Lokalanästhesie 

der Haut mittels einer kleinen Quaddel, 

die Nadel lateral des Schallkopfes exakt 

in der Schallebene von dorso-lateral 

nach ventro-medial eingestochen werden. 

Die Nadel muss im Ultraschallbild 

gut sichtbar sein und am Zielpunkt knöchernen 

Kontakt erreichen. Danach erfolgt 

nochmals der Schwenk des Schallkopfes 

in einen paramedianen Längsschnitt 

durch die Nadelspitze. Dies ist 

nötig, um die Position der Nadelspitze am 

kranialen Ende des Processus transversus 

zu verifizieren bzw.gegebenenfalls dahingehend 

zu modifizieren. Dann wird wieder 

in den Querschnitt geschwenkt und 

idealerweise 0,5 ml Lokalanästhetikum 

unter direkter Ultraschallsicht injiziert. 

Analog wird dann für zusätzliche zu evaluierende 

lumbale Segmente vorzugehen 

sein. 

Abbildung 2 

Paravertebraler Querschnitt (Ultraschallbild und Schemazeichnung) mit den zur Blockade relevanten 

Landmarks. 

1/2008 23


24 

Entwicklung der Methodik und 

aktuelle Studienlage 

Die Methodik der ultraschallgezielten 

lumbalen Facettennervenblockade wurde 

2003 von der Arbeitsgruppe des Autors 

entwickelt, getestet und wird seit damals 

erfolgreich in der klinischen Routine eingesetzt.Es 

existieren derzeit drei Publikationen 

zum Thema: 

In der initialen Studie (2) wurde die 

neue Technik methodisch beschrieben, 

deren Entwicklung unter Laborbedingungen 

und im Leichenmodell dargestellt, 

sonographische Messwerte bei Probanden 

erhoben und das Verfahren 

schließlich in einer klinischen Fallserie 

getestet. Bei diesen 28 Facettennervenblöcken 

war in 25 Fällen die mittels Ul- 

1/2008 

Abbildung 3 

Praktische Durchführung der ultraschallgezielten 

lumbalen Facettennervenblockade. 

traschall platzierte Nadelspitze exakt am 

Zielpunkt, in den verbleibenden drei Fällen 

nicht weiter als 5 mm vom radiologisch 

definierten Zielpunkt entfernt. 

In der darauf folgenden Arbeit derselben 

Arbeitsgruppe (3) ging es um die Validierung 

der Zielgenauigkeit mittels 

Computertomographie im Leichenmodell 

ohne und mit Röntgenkontrastmittel. 

Hier fand sich eine simulierte Erfolgsrate 

von 94% (95% Konfidenzintervall: 

84–98%) bei 50 Ultraschall-gezielten Interventionen. 

Kürzlich konnten diese exzellenten Ergebnisse 

auch in einer C-Bogen-kontrollierten 

klinischen Studie an Patienten 

(95% Erfolgsrate bei 101 Nervenblockaden) 

bestätigt werden (4). Daneben ist 

zwischenzeitig auch die präklinische Beschreibung 

ultraschallgezielter intraartikulärer 

Blockaden der lumbalen Facettengelenke 

publiziert (5). 

Zusammenfassung und 

Limitationen 

Die ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade 

ist eine wissenschaftlich 

validierte gute Alternative zur röntgengezielten 

Methodik, um die Praktikabilität 

deutlich erhöhen zu können. 

Erfahrung mit Sonographie und ultraschallgezielten 

Interventionen ist dabei 

erforderlich. Schlechte Schallqualität 

(z.B. bei Adipositas permagna) sowie erhöhte 

Schwierigkeiten im Bereich starker 

Knochenreflexionen (speziell bei 

Blockade des Ramus dorsalis L5 am Sacrum) 

sind zu nennen. Die Zielgenauigkeit 

der Ultraschallmethode in einem 

gemischten Patientenkollektiv und auf 

Höhe L1-5 jedoch, liegt verglichen mit 

dem Röntgen bei ausgezeichneten 95%. 

Literatur 

1. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, Joshi A, McLarty J, Bogduk N. 

Efficacy and validity of radiofrequency neutrotomy for chronic 

lumbar zygapophysial joint pain. Spine 2000; 25: 1270-7 

2. Greher M, Scharbert G, Kamolz LP, Beck H, Gustorff B, Kirchmair 

L, Kapral S. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: 

a sonoanatomic study of a new methodologic approach. Anesthesiology 

2004; 100: 1242-8 

3. Greher M, Kirchmair L, Enna B, Kovacs P, Gustorff B, Kapral S, 

Moriggl B. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy 

of a new technique confirmed by computed tomography. 

Anesthesiology. 2004; 101: 1195-1200 

4. Jae-Kwang S, Jin-Cheon M, Kyung-Bong Y, Won-Oak K, Duck- 

Mi Y. Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical 

study with fluoroscopy control. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 

451-4 

5. Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund M, Maurer H, Kamelger 

FS, Schatzer R, Ploner F. Ultrasound guidance for facet 

joint injections in the lumbar spine: a computed tomographycontrolled 

feasibility study. Anesth Analg 2005; 101: 579-83 


Herz-Jesu-Krankenhaus 

Ärztlicher Direktor 

Leiter der Abteilung für Anästhesie, 

perioperative Intensivmedizin und 

Schmerztherapie 

Baumgasse 20A, A-1030 Wien 

Tel.: +43/1/712 26 84-297 

manfred.greher@kh-herzjesu.at 

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen 

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Mit einer neuen Generation von medizintechnischen 

Geräten für die Reizstromtherapie 

setzt das Wiener Unternehmen 

Dr. Schuhfried seine Tradition, 

Technik für die Reizstromtherapie zu 

entwickeln und zu produzieren, fort. Wie 

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Ergebnisse der engen Zusammenarbeit 

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Medizin und Rehabilitation. 

Geschäftsführerin Mag. Gudrun Schuhfried: 

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die Kooperation von Technik, Wissenschaft 

und medizinischer Praxis. Triebfeder 

für die Entwicklung ist dabei immer 

das gemeinsame Interesse gewesen, PatientInnen 

schnell und effektiv zu behandeln.“ 

In den Praxen der FachärztInnen für 

Physikalische Medizin und allgemeine 

Rehabilitation und in den Einrichtungen 

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Schmerzen wirkungsvoll lindern, 

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aus Praxis, Wissenschaft und 

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Medizintechniker wirklich verstehen was 

in der Arztpraxis, dem Krankenhaus oder 

in den Institutionen gebraucht wird, kön- 

nen wir darauf abgestimmte Geräte 

entwickeln und produzieren“, weiß 

Mag. Schuhfried den Wert von ständigem 

fachlichen Austausch zu schätzen. 

FachärztInnen verordnen auch 

Heimtherapiegeräte der Physikalischen 

Medizin. Gerade in diesem Bereich 

ist es besonders wichtig, dass die 

moderne Technik in größte Patientensicherheit 

und einfachste Bedienbarkeit 

mündet. 

FB 

Dr. Schuhfried Medizintechnik GmbH. 

Van-Swieten-Gasse 10, A-1090 Wien 

Tel.: 01/405 42 06, Fax: 01/405 44 64 

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26 

1/2008 

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Pharmazeutische Angaben Dronabinol INN Bionorica Ethics . Verfügbare Handelsformen zur Herstellung der magistralen Zubereitung: Wirkstoffsets zu 250 mg, 300 mg, 500 mg und 1 g. 

Tropfen- und Kapselsets Darreichungsformen: Magistrale Zubereitung von 10 ml (250 mg Dronabinol), 2,5 %ige Lösung, Kapsel zu 2,5 mg, 5 mg und 10 mg Dronabinol. Haltbarkeit: Wirkstoff 36 Monate, 

Magistraliter zubereitete ölige Lösung: 2 Monate, Magistraliter zubereitete Kapseln: 6 Monate. Hilfsstoffe - Kapseln: Gelatine, Softisan. Tropfen: Miglyol 812. Besondere Lagerhinweise für Tropfen/Kapseln: 

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wasserfrei, 39,5 mg (1,3 mg Kapsel) bzw. 78,7 mg (2,6 mg Kapsel), Cellulose. Kapsel: Gelatine, Natriumdodecylsulfat, gereinigtes Wasser, Titandioxid (E171), Erythrosin (E 127), Eisenoxid gelb (E 172). 

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mit Hypoxie, schwere obstruktive Atemwegserkrankungen, Koma, Begleittherapie mit Monoaminooxidase-Hemmern oder innerhalb zwei Wochen nach deren Absetzen, paralytischer Ileus, akutes Abdomen. 

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die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekte entnehmen Sie bitte den Fachinformationen. Stand der Information: Hydal ® retard 2 mg 4 mg, 8 mg, 

16 mg, 24 mg Kapseln: 7/2007; Hydal ® 1,3 mg und 2,6 mg Kapseln: 10/2007. 

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Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und sonstige Wechselwirkungen, Nebenwirkungen und zu Gewöhnungseffekten und Abhängigkeit sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Abgabe: 

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Duodenalulzera in der Anamnese, Patienten mit schwerer Einschränkung der Leberfunktion, Patienten mit schwerer Einschränkung der Nierenfunktion (Serumkreatinin > 700 µmol/l), Patienten mit 

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