Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

mediziner

Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

foto: bionorica P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagspostamt: 8020 Graz • 17. Jahrgang

verlagdermediziner

Dronabinol in der

Schmerztherapie/Palliativmedizin


B 76500 HK007 0108

Hydal ® (Hydromorphon) ist ein

starkes Opioid der WHO-Stufe III.

Fachkurzinformation siehe Seite 27

1. IMS, Disease Analyser - Sonderstudie, 07/2007

2. Nadstawek J et al.,The Pain Clinic, 2006, 18: 403–413.


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26

COVERSTORY

4

FORTBILDUNG

Dronabinol in der

Schmerztherapie/Palliativmedizin

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar

Durchbruchschmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen

Tumorerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

OA Dr. Imke Strohscheer

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar, Dr. Reinhard Sittl

Patientenkontrollierte postoperative Schmerztherapie bei Kindern und

Erwachsenen – Patient-Controlled Analgesia (PCA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dr. Maria Vittinghoff

Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Prim. Dr. Manfred Greher

FORUM MEDICUM

Neu für die postoperative Schmerztherapie: IONSYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Schmerzen lindern – Muskeln aktivieren und kräftigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Die „Wiener Schule“ der Physikalischen Medizin und ihre Technik

Fachkurzinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Foto: bionorica

Impressum

INHALT UND IMPRESSUM

Verleger: Verlag der Mediziner. Herausgeber.

Peter Hübler, Oliver Plank. Geschäftsführer:

Oliver Plank. Verlagsleitung: Peter Hübler.

Projektleitung: Stephanie Gawlitta. Redaktion:

Andrea Ballasch, Dr. Csilla Putz-Bankuti,

Jutta Gruber, Dr. Birgit Jeschek, Bernhard

Plank. Anschrift von Verlag und Herausgeber:

A-9375 Hüttenberg, Reiftanzplatz 20, Telefon:

04263/200 34. Fax: 04263/200 74. Redaktion: A-

8020 Graz, Payer-Weyprecht-Straße 33–35,

Telefon: 0316/26 29 88, Fax: 0316/26 29 93. Produktion:

Richard Schmidt. Druck: Medienfabrik

Graz. E-Mail: office@mediziner.at. Homepage:

www. mediziner.at. Einzelpreis: € 3,–.

Erscheinungsweise: periodisch.

Offenlegung nach § 25 Mediengesetz

Medieninhaber: Verlag der Mediziner – Plank &

Hübler OEG. Richtung der Zeitschrift: Medizinisch-pharmazeutisches

Informationsjournal für

österreichische Ärztinnen und Ärzte.

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gegebenenfalls nach Kon-sultation eines Spezialisten

festzustellen, ob die dort gegebenen Empfehlungen

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diesem Heft abweicht. Eine solche Prüfung ist

besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten

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„entgeltliche Einschaltungen“ im Sinne § 26

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(mehr auf Seite 26)

1/2008 3


SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN

Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

4

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar

Schmerz ist ein multifaktorielles und

-symptomatisches Geschehen, daher bedürfen

chronisch Schmerzkranke einer

individuellen Therapie. Nicht allen Patienten

mit neuropathischen Schmerzen

kann mit den bis jetzt zur Verfügung stehenden

Koanalgetika inklusive Opioide

ausreichend geholfen werden. Für sie

stellt der Wirkstoff Dronabinol eine weitere

Form der Therapiemöglichkeit dar.

Sowohl der pharmakologische Wirkmechanismus

als auch das breite Wirkspektrum

machen Dronabinol zu einer hochinteressanten

Substanz.

Die Entdeckung von endogenen Cannabinoiden

(Anandamide) als dem zweiten

relevanten körpereigenen Antichronifizierungssystem

neben dem Opioidsystem

eröffnet der Schmerztherapie

völlig neue Aspekte. Das Endocannabinoidsystem

ist eng mit dem Angstzentrum

verbunden und Endocannabinoide

spielen eine maßgebliche Rolle bei der

Löschung des Schmerzgedächtnisses.Mit

Dronabinol können diese wertvollen

körpereigenen Antichronifizierungsmechanismen

aktiviert werden.

Das Cannabinoidsystem hat eine entscheidende

endogene Schutzfunktion. Die

1/2008

Cannabinoidrezeptoren befinden sich auf

den verschiedensten Schaltstellen der peripheren

und zentralen Schmerzverarbeitung.

Mit Dronabinol steht somit eine

analgetische Substanz zur Verfügung, mit

der diese endogenen Mechanismen aktiviert

werden können. Wie auch Opioide,

übt Dronabinol über auf- und absteigende

Schmerzbahnen analgetische Effekte aus,

die aber über unterschiedliche Rezeptoren

(CB1- und CB2-Rezeptoren) vermittelt

werden. Dronabinol dämpft die

neuronale Überaktivität, moduliert die

Schmerzübertragung und hat somit eine

wichtige neuroplastische und neuroprotektive

Funktion. Die Interaktion mit dem

Opioidsystem eröffnet darüber hinaus die

Grundlage für eine effiziente Kombinationsmedikation

von Dronabinol und Opioiden.

Durch die Besetzung unterschiedlicher

Rezeptoren kann mit Dronabinol

in Einzelfällen eine synergistische Wirksamkeit

und somit eine stärkere Schmerzlinderung

bei gleichzeitiger Reduktion

von Opioiden erreicht werden. 1,2,3

Berman et al. untersuchten 48 Patienten

mit Arm-Plexus-Wurzelausriss. Die

Patienten waren auf stabiler Medikation

inklusive Opioiden. Die Studie wurde

doppelblind und randomisiert durchge-

Abbildung 1

Effizienz von Cannabinoiden bei der Behandlung von multipler Sklerose oder

neuropathischem Schmerz

Substanz Versuche Patienten

zur Baseline

Differenz SE p

Cannabidiol/THC

Mundspray

6 196 1,7 0,7 0,018

Cannabidiol 5 41 1,5 0,7 0,044

Dronabinol 3 91 1,5 0,6 0,013

alle Cannabinoide 14 328 1,6 0,4 < 0,001

Placebo 10 250 0,8 0,4 0,023

Iskedijan M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Meta-analysis of cannabis based treatments

for neuropathic and multiple-sclerosis-related pain. Curr Med Res Opin. 2007;23(1):17-24

führt, es wurden Placebo,Tetrahydrocannabinol

und Cannabidiol verglichen. In

dieser Studie konnte gezeigt werden, dass

sowohl Tetrahydrocannabinol als auch

die Kombination Tetrahydrocannabinol

und Cannabidiol zu einer Verbesserung

von Schmerz und Nachtschlaf führt. 4

Eine Metaanalyse von Iskedjian et al.,

publiziert 2007, über die Effizienz von

Cannabinoiden bei der Behandlung von

multipler Sklerose oder neuropathischem

Schmerz kommt zum Schluss,dass Cannabinoide

in dieser Indikation statisch einen

niedrigeren Schmerzscore bewirken. Es

gibt Patienten, die eine Schmerzlinderung

5, 6

zeigen – positive Responder (Abb. 1).

Schlussfolgerung

Es besteht die Notwendigkeit für weitere

Studien hinsichtlich der Effizienz

von Cannabinoiden bei der Behandlung

von multipler Sklerose oder neuropathischem

Schmerz.

Wir konnten bei einigen Patienten mit

neuropathischen Schmerzen, bei denen

die derzeit verfügbaren Therapieoptionen

ausgeschöpft waren,mit Dronabinol eine

suffiziente Schmerzlinderung erzielen.

Fallbeispiele

55-jähriger Patient

Diagnosen:

• diabetische Polyneuropathie bei insulinunabhängigem

Diabetes Mellitus II,

• Restless-legs-Syndrom,

• arterielle Hypertonie.

Die interdisziplinäre Schmerzklinik

wurde zum ersten Mal im November

2002 wegen massiver Schmerzen in bei-


den Händen und Füßen kontaktiert. Die

Schmerzen waren in den Füßen stärker

als in den Händen, von brennendem, stechendem

Charakter. Die Schmerzstärke

wurde auf einer Skala von 0 = kein

Schmerz, 10 = unerträglicher Schmerz

mit 7–8 angegeben.

Diagnose: neuropathischer Schmerz –

diabetische Polyneuropathie.

Therapie:

• Tramadol (keine Besserung);

• Amitryptilin (abgesetzt, da der Patient

über Herzrasen klagte);

• Gabapentin (NW Schwindel);

• Pregabalin (der Patient entwickelte

Sehstörungen).

In weiterer Folge wurde dem Patient

auch eine Neurostimulationssonde implantiert,die

zu Beginn eine gute Schmerzlinderung

in beiden Beinen brachte. Das

System musste aufgrund einer Wundinfektion

wieder explantiert werden.

Im Zeitraum 2003–2006 wurde der Patient

eingestellt auf Oxycodon (beginnend

mit 2 x 20 mg, gesteigert auf 2 x 100 mg)

und Lamotrigin 2 x 100 mg.

Im August 2006 kam es wieder zu einer

Schmerzverschlechterung. Die Schmerzstärke

wurde auf einer Skala von 0 bis 10

mit 4–5 angegeben. Es wurde Dronabinol

2–3 x 2,5 mg verordnet,dann gesteigert auf

2–3 x 5 mg.Im September 2006 war der Patient

sehr zufrieden. Er berichtete über

eine Verbesserung der Lebensqualität.

Aktuelle Therapie:

• Oxycodon 2 x 100 mg,

• Lamotrigin 2 x 100 mg,

• Venlafaxin 75 mg,

Dronabinol 2–3 x 6 (5 mg) Tropfen.

Beim letzten Kontakt im Februar 2007

hat der Patient insgesamt eine Schmerzlinderung

von 70%.

52-jährige Patientin

Erstvorstellung im Februar 2005 mit

starken Schmerzen in der spastischen

linken Hand von brennendem und einschießendem

Charakter – ebenso wie in

der linken Gesichtshälfte, teilweise in der

gesamten linken Körperhälfte. Die Patientin

hatte 11/2003 einen Insult mit

Hemiparese links.

Diagnose: Thalamussyndrom – neuropathischer

Schmerz

Die Schmerzstärke wird auf einer Skala

von 0 bis 10 mit 6–7 angegeben.

Therapieversuch:

• Clomipramin 2 x 25 mg;

• Amitryptilin 25 mg 0-0-0-1.

Damit konnte noch keine zufrieden stellende

Schmerzlinderung erzielt werden.

Es wurde Oxycodon 10 mg 2 x 1 dazugegeben

und dann zusätzlich auf Pregabalin

(beginnend mit 150 mg, gesteigert auf

3 x 1, Tagesdosis 450 mg) umgestellt. Es

wurde Oxycodon 3 x 60 mg,Amitryptilin

50 mg abends eingenommen. Damit

konnte bis Mai 2005 eine zufrieden stellende

Schmerzlinderung erzielt werden.

Im Juni 2005 kommt es wieder zu einer

Verschlechterung. Es wurde eine Ketaminaustestung

durchgeführt, jedoch nach

geringer Dosis aufgrund eines Taubheitsgefühles

im Mund wieder abgebrochen.

Oxycodon wurde mittlerweile erhöht auf

2 x 80 mg, Amitryptilin 50 mg. Durch die

Oxycodon-Erhöhung konnte in den letzten

sechs Monaten eine gute Schmerzlinderung

erzielt werden.

Im Februar 2006 klagte die Patientin

wieder über zunehmende Schmerzen

„als ob die Nerven blank liegen würden.“

Oxycodon wurde insgesamt auf 3 x 160

mg, dann auf 3 x 200 mg gesteigert.

Im April 2006 teilt die Patientin mit,

dass sie zwischendurch das Gefühl hätte,

„keine Haut mehr zu haben“.

Im Dezember 2006 kommt es erneut

zu einer Verschlechterung, die Patientin

kann nicht mehr schlafen und klagt über

eine Schmerzstärke von 5–6 auf einer

Skala von 0 bis 10.

Es wird Dronabinol

verabreicht.

Begonnen wird

mit 3 x 5 mg, die

Patientin teilt mit,

dass sich die

Schmerzstärke

auf 2–3 verringert

hätte. Sie kann

auch wieder schlafen

und schildert,

dass sie auch das

Gefühl hätte, dass

die Muskulatur

gelockert wäre.

Letzter Besuch

der Patientin im

mg

SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN

April 2007. Die Patientin hat folgende

medikamentöse Einstellung:

• Oxycodon 3 x 200 mg,

• Pregabalin 3 x 150 mg,

Dronabinol 3 x 5 mg,

• Amitryptilin wurde abgesetzt.

Damit hat die Patientin eine zufrieden

stellende Schmerzlinderung, erhöhte

Schlafqualität und eine deutliche Verbesserung

der Lebensqualität.

Eine weitere Indikation ist die Verwendung

von Dronabinol in der Palliativmedizin

zur Behandlung von Übelkeit, Erbrechen

und Appetitlosigkeit. Eine Metaanalyse

von Tramer et al. zeigt, dass

Cannabinoide bei therapierefraktärer,

chemotherapieinduzierter Übelkeit und

Erbrechen antiemetisch effektiver sind als

Metoclopramid, Haloperidol und Domperidron.

7 Meiri et al untersuchten den

Effekt von Dronabinol allein und in der

Kombination mit Ondansetron versus

Ondansetron allein bei chemotherapieinduzierter

Übelkeit und Erbrechen. In dieser

Untersuchung konnte gezeigt werden,

dass Dehydrocannabinol ebenso effektiv

wie Ondansetron ist bei der Therapie von

chemotherapieinduzierter Übelkeit und

Erbrechen, die Kombination konnte keinen

zusätzlichen Effekt belegen. 8

Davis untersuchte orale Nabilone-Kapseln

bei chemotherapieinduzierter Übelkeit

und Erbrechen und kommt mit seiner

Untersuchung zur Schlussfolgerung:

Nabilone ist überlegen Placebo, Domperidon

und Prochlorperazin aber nicht

Metoclopramid oder Chlorpromazin. 9

Der Mechanismus der antiemetischen

Wirkung der Cannabinoide ist noch nicht

eindeutig geklärt, die Wirkung scheint

Dronabinol-Dosierung

Zeitraum

1/2008 5

Abbildung 2


SCHMERZTHERAPIE/PALLIATIVMEDIZIN

über Cannabinoidrezeptoren im Nucleus

tractus solitarius vermittelt zu werden.

Der Nucleus tractus solitarius ist der

Area postrema benachbart und enthält

Informationen von den chemosensitiven

Rezeptoren, die emetische Substanzen

im Blut entdecken. Die appetitanregende

Wirkung von Cannabinoiden ist seit längerem

bekannt. Es gibt dazu viele Fallberichte,

die publiziert wurden. Wilson et

al. untersuchten Dronabinol in der Anwendung

als Appetitstimulans in einer Pilotstudie

zur Publikation. Es wurden 28

Patienten mit Anorexie und signifikantem

Gewichtsverlust über zwölf Wochen

beobachtet.Es war ein Trend zu einer Gewichtszunahme

eindeutig gegeben. 10

Wir untersuchten die Wirksamkeit und

die Nebenwirkungen von Dronabinol

Tropfen (2,5 %-ige Lösung) bei der Indikation

von Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit

auf der Palliativstation des

LKH Klagenfurt.

Es wurden 45 Patienten eingeschlossen,

24 männlich, 21 weiblich, das mittlere

Alter war 70,2 Jahre, das mittlere Gewicht

61 kg.

Die Patienten litten unter folgenden

Erkrankungen:

11 Patienten litten unter einem N.Colon,

9 Patienten unter N. Bronchi,

5 Patienten unter N. Pankreas,

6

1/2008

anxiolytisch

analgetisch

Die Wirkeigenschaften von Dronabinol

appetitanregend

Mitterweg 24

A-6020 Innsbruck

e-mail: info@bionorica.at

antiphlogistisch

2 Patienten unter N. Mammae,

2 Patienten unter N. Oropharynx,

3 Patienten unter N. Corporis uteri,

5 Patienten unter sonstigen Karzinomerkrankungen.

Die mittlere Beobachtungsdauer war 12

Tage. Startdosis von Dronabinol war 2 x

2,5 mg.Wenn nach drei Tagen keine ausreichende

Symptomlinderung zu erreichen

war, wurde die Dosierung auf 2 x 5 mg

gesteigert. Bei nicht ausreichender Wirksamkeit

wurde die Dosierung wiederum

auf 2 x 10 mg erhöht. Die mittlere Dronabinol-Dosierung

über einen Zeitraum von

zehn Tagen ist in Abb. 2 dargestellt.

Bezüglich Übelkeit konnte eine leichte

tendenzielle Verbesserung erzielt werden,

bezüglich der Inzidenz Erbrechen

eine signifikante Reduktion. Die Inzidenz

von Appetitlosigkeit konnte ebenfalls

deutlich reduziert werden. Nebenwirkungen

wurden bei dieser Dosierung

nicht beobachtet.

Da in einigen Fällen Dronabinol 2x

dosiert eine nicht ausreichende Wirkung

bei den Patienten hervorruft, wenden

wir nun Dronabinol 3 x/die an. Wir beginnen

mit 3 x 2,5 mg. Wenn nach zwei

bis drei Tagen keine ausreichende Besserung

der Symptomatik bezüglich Übelkeit,

Erbrechen und Appetitlosigkeit vorhanden

ist, wird auf 3 x 5 mg gesteigert

bis zu einer Maximaldosis von 3 x 10 mg.

sedierend

antiemetisch

Kerschensteinerstraße 11–15

D-92318 Neumarkt

www.bionorica-ethics.de

muskelrelaxierend

Die Länge der Spitzen

veranschaulicht

die relative Stärke

der Wirkung

Der Einsatz von Dronabinol könnte

unter folgenden Voraussetzungen überlegt

werden:

• Bei Patienten, bei denen andere Analgetika

nicht den gewünschten Erfolg

zeigen oder nicht vertragen werden; 11

• bei Patienten, die von dem breiten

Wirkprofil (Analgesie, Antiemesis,

Muskelrelaxation, Appetitsteigerung,

Stimmungsaufhellung) von Dronabinol

profitieren, wie in der Palliativmedizin,

Onkologie, bei Multipler Sklerose

und bei Rückenmarksverletzun-

7, 10 gen;

• als synergistische Substanz zu anderen

Analgetika, insbesondere Opioiden,

und einer dadurch verbesserten Analgesie

bei reduzierten Nebenwirkungen;

11

• bei neuropathischen Schmerzen, bei

denen übliche Schmerzmittel unzureichend

wirken. 12

Literatur

1. Lever IJ, Rice AS. Cannabinoids and pain. Handb Exp Pharmacol.

2007;(177):265-306

2. Liu C, Walker JM. Effects of an cannabinoid agonist on spinal

nociceptive neurons in a rodent model of neuropathic pain. J

Neurophysiol. 2006;96(6):2984-94.

3. Wang S, Lim G, Mao J, Sung B, Yang L, Mao J. Central glucocorticoid

receptors regulate the upregulation of spinal cannabinoid-1

receptors after peripheral nerve injury in rats. Pain 2007

Jan 25.

4. Berman JS, Symonds C, Birch R. Efficiacy of two cannabis based

medicinal extracts for relief of central neuropathic pain from

brachial plexus avulsion: results of a randomised controlled trial.

Pain 2004; 112(3):299-306

5. Iskedijan M, Bereza B, Gordon A, Piwko C, Einarson TR. Metaanalysis

of cannabis based treatments for neuropathic and multiple-sclerosis-related

pain. Curr Med Res Opin. 2007;23(1):17-

24

6. Clark AJ, Lynch ME, Ware M, Beaulieu P, McGilveray IJ, Gourlay

D. Guidelines for the use of cannabinoid compounds in chronic

pain. Pain Res Manag. 2005;10 Suppl. A:44A-6A

7. Tramer MR, Caroll D, Campell FA, Reynolds DJ, Moore,

McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced

nausea and vomiting: quantitative systemitc review. BMJ 7.

2001;323 (7303):16-21

8. Meiri E, Jhangiani H, Vredenburgh JJ, Barbato LM, Carter FJ,

Yang HM, Baranowski V. Efficacy of dronabinol alone an in combination

with ondansetron versus ondansetrone alone for delayed

chemotherapy-induced nausea and vomiting. Curr Med

Res Opin. 2007;23 (3): 533-43

9. Davis MP. Oral nabilone capsules in the treatment of chemotherapy-induced

nausea and vomiting and pain. Expert Opin Investig

Drugs. 2008; 17(1):85-95

10. Wilson MM, Philpot C, Morley JE. Anorexia of aging in long

term care: is dronabinol an effective appetite stimulant? – a pilot

study. J Nutr Health Aging. 2007;11(2):195-8

11. Huskey A. Cannabinoids in cancer pain management. J Pain

Palliat Care Pharmacother. 2006;20(3):43-6

12. Guindon J, Hohmann AG. Cannabinoid CB2 receptors: a therapeutic

target fort he treatment of inflammatory and neuropathic

pain. Brititsh Journal of Pharmacology. 2008; 153:319-34

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar,

LKH Klagenfurt

Abteilung für Anästhesie und

allgemeine Intensivmedizin

St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt

Tel.: 0463/538-23 703, Fax-Dw: -23 070

rudolf.likar@lkh-klu.at

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26


Die Substanz entscheidet

DRONABINOL(INN)

„BIONORICA ETHICS“

DIE WIRKEIGENSCHAFTEN VON

DRONABINOL

Die Länge der Spitzen veranschaulicht die

relative Stärke der Wirkung

DRONABINOL besitzt

ein breites Wirkspektrum,

ist gut verträglich – auch

in Kombination mit Opiaten –

und in bestehende

Therapiekonzepte integrierbar..

DRONABINOL verbessert die

Lebensqualität.

BIONORICA research – eine 100 %ige Tochter der Bionorica AG Deutschland –

beschäftigt sich mit der Erforschung und Entwicklung von hochwirksamen pflanzlichen

Arzneimitteln.

Forschungsprojekte:

unter anderem mit einem der Hauptwirkstoffe der Hanfpflanze –

Dronabinol(INN), (–)-trans-�9-Tetrahydrocannabinol Forschungsschwerpunkte:

•Palliativmedizin, •Onkologie, •Neurologie, •Schmerzbekämpfung

Forschungspartner:

Breite Zusammenarbeit mit österreichischen und internationalen Universitäten,

Kliniken und einschlägigen Forschungsinstituten.

e-mail: info@bionorica.at www.bionorica-ethics.de

Fachkurzinformation siehe Seite 27


DURCHBRUCHSCHMERZEN

Durchbruchschmerzen bei Patienten mit

fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

8

OA Dr. Imke Strohscheer

Die Qualität der Durchführung von

Schmerztherapie bei Tumorpatienten

hat sich in den letzten Jahren insgesamt

deutlich verbessert. Der Behandlung von

sogenannten „Durchbruchschmerzen“

kommt seither zunehmend eine größere

Bedeutung zu. Durchbruchschmerzen

sind definiert als heftige, vorübergehende

Schmerzattacken, die vom Patienten als

unerträglich erlebt werden, bei einer ansonsten

stabilen Schmerzeinstellung. 1

Sie treten bei 65–90% der Patienten mit

fortgeschrittenen bösartigen Erkrankungen

auf,meist mehrfach am Tag und können

bis zu 30 Minuten oder auch länger

andauern. Durchbruchschmerzen führen

bei diesen Patienten zu einer deutlichen

Einschränkung ihres Wohlbefindens, ihrer

Aktivitäten und Lebensqualität, so-

spontan

Willentlich ausgelöst

Hyperalgesie

Knochenschmerzen

malginale Wunden

1/2008

Einteilung der Durchbruchschmerzen

Durchbruchschmerzen

stimulusabhängig

wie dem vermehrten Auftreten von Angst

und Depression.Angesichts der ohnehin

eingeschränkten Lebenserwartung dieser

Patienten, sollte diese Form der tumorassoziierten

Schmerzen sorgfältige

Beachtung finden. Auch für Angehörige

stellen immer wieder auftretende Schmerzen

eine große Belastung dar. 2

Durchbruchschmerzen können Ausdruck

einer nicht mehr ausreichenden

Wirkung einer bestimmten Dosis der

Basisschmerztherapie („end-of-dose-failure“)

oder durch die Wahl von zu langen

Dosierungsintervallen bedingt sein.

Hin und wieder treten sie spontan ohne

genaue Ätiologie auf. Am häufigsten

sind jedoch durch bestimmte Stimuli

ausgelöste Durchbruchschmerzen, wie

Abbildung 1

end-of-dose-failure

Unwillentlich ausgelöst

Husten, Lachen

abdominelle Spasmen

neuropathischer Schmerz

opiatinduzierter Schmerz

psychische Auslöser

z.B. bei Knochenmetastasen durch Bewegung

sowie durch therapeutische oder

diagnostische Maßnahmen. Mehr als

die Hälfte dieser Form der Durchbruchschmerzen

treten unvorhersehbar als einschießende

neuropathische Schmerzen

oder abdominelle Spasmen auf (Abb. 1).

Eine Sonderform stellen die sogenannten

„opiatinduzierten“ Schmerzen dar.

Die Behandlung von Durchbruchschmerzen

ist in den Leitlinien der Europäischen

Gesellschaft für Palliativmedizin

(EAPC) festgelegt. 3 Sie besteht in

der Verabreichung von schnellwirksamen

Opioiden, möglichst in oraler Form.

Die Wahl des Opioids sollte sich an der

Basisschmerztherapie orientieren. Die

Dosisempfehlungen lauten auf 1/6 der

oralen Tagesdosis. Bei einer kontinuierlich

parenteral gegebenen Opioidtherapie

(PCA-Pumpe) werden 25–100% der

Stundendosis empfohlen. Obgleich für

diese Empfehlungen keine wissenschaftlichen

Daten existieren, hat sich diese

Dosierung in der täglichen Praxis bewährt.

Der Vorteil in der oralen Gabe

besteht darin, dass sie im ambulanten

Bereich leicht durchzuführen ist, allerdings

ist der Wirkungseintritt erst nach

20–45 min. zu erwarten. Die parenterale

Verabreichung führt zu einem Wirkungseintritt

nach 10–15 min. Sublingual

verabreichtes Buprenorphin (Temgesic ® )

hat ebenfalls einen schnelleren Wirkungseintritt.

Seit einigen Jahren ist Fentanyl

als transmukosaler Applikator (Actiq ® )

für die Behandlung des Durchbruchschmerzes

zugelassen. Die schnelle Resorption

ermöglicht einen Wirkungseintritt

nach 5–10 Minuten, die individuelle


Dosis bewegt sich zwischen 200 und

1.600 µg unabhängig von der Basisschmerztherapie.

Die Applikation erfolgt,

bis die Wirkung eingetreten ist. Besonders

bewährt hat sich der Einsatz von

Fentanyl bei geplanten medizinischen

oder pflegerischen Maßnahmen. Die bei

Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen

häufig auftretende Mundtrockenheit

oder Übelkeit, sowie die höheren

Kosten schränken den Gebrauch

allerdings ein. 4

Zur Behandlung von Durchbruchschmerzen

werden auch sogenannte

„Koanalgetika“ eingesetzt, also Medikamentengruppen,

die nicht zu den klassischen

Schmerzmitteln zählen. Bei neuropathischen

Schmerzen werden zur

Verhinderung der einschießenden Durchbruchschmerzen

Antiepileptika (z.B.Gabapentin)

eingesetzt.Abdominelle Spasmen

können durch die Gabe von N-Butyl-Scopolamin

(Buscopan ® ) oder auch

Octreotid (Sandostatin ® ) bei Vorliegen

einer malignen gastrointestinalen Obstruktion

sehr gut behandelt werden.Das

Auftreten von Harnblasenkrämpfen (z.B.

durch Tumoreinbruch in die Blase oder

Harnblasenkathetern) erweist sich der

Einsatz von Oxybutin (Ditropan ® , auch

als Pflasterform) als effektiv. Bei der

Versorgung von malignen Wunden oder

einer ausgeprägten Stomatitis können

Morphinlösungen zur lokalen Applika-

tion eingesetzt werden. Durchbruchschmerzen,die

belastungsabhängig durch

Knochenmetastasen entstehen, machen

die Entwicklung von neuen Konzepten

erforderlich. Therapie der Wahl ist derzeit

ein prophylaktisches, multimodales

Behandlungskonzept, bestehend aus

Bisphosphonaten, Physiotherapie, Bestrahlung

(auch hypofraktionär) der

frakturgefährdeten oder schmerzhaften

Skelettanteile und bei diffuser ossärer

Metastasierung,gegebenenfalls auch eine

Radionuklidtherapie. Erfahrungsgemäß

stellt die Schmerztherapie bei diesen Patienten

eine große Herausforderung dar.

Angst ist in aller Regel für viele Menschen

ein schwer artikulierbares Symptom.

So kommt es gar nicht selten vor,

dass Angst als Schmerzen kommuniziert

werden. Die Gabe eines schnell wirksamen

und hauptsächlich anxiolytisch wirksamen

Benzodiazepins (Temesta ® , 0,5–

2,5 mg) kann in dieser Situation sowohl

diagnostisch als auch therapeutisch zum

Einsatz kommen.

Insgesamt hat die Behandlung von

Durchbruchschmerzen bei Tumorpatienten

mit einer begrenzten Lebenserwartung

zwar Fortschritte erzielt, ist aber oft

noch nicht befriedigend gewährleistet.Patienten

berichten nicht in ausreichendem

Maße von ihren Beschwerden, so dass der

behandelnde Arzt gezielt nach dem Auf-

DURCHBRUCHSCHMERZEN

treten von Durchbruchschmerzen fragen

muss. Durch die erhöhte Sensibilisierung

und den Fortschritten in der Schmerztherapie

durch die Weiterentwicklungen der

Opioide, insbesondere bezüglich ihrer

Applikationsformen, wird sich in Zukunft

auch die Behandlung der Durchbruchschmerzen

verbessern.

Literatur

1. Portenoy, RK., Hagen, NA. Breakthrough pain: definition, prevalence

and characteristics. Pain 1990;41:273-281

2. Davies, A. Current thinking in cancer breakthrough pain management.

European Journal of Palliative Care 2005, Suppl. 4-

6

3. Mercandante, S., Radbruch, L., Caraceni, A., Cherny, N.,

Kaasa, S., Nauck, F., Ripamonti, C., De Conno, F. Episodic

(Breakthrough) Pain. Consensus Conference of an Working

Group of the European Association for Palliative Care. Cancer

2002;94: 832-839

4. Hanks, GW., Nugent, N., Higgs, CMB., Busch, MA. Oral transmucosal

fentanyl citrate in the management of breakthrough

pain in cancer: an open, multicentre, dose-titration and longterm

use study. Palliative Medicine 2004;18:698-704

OA Dr. Imke Strohscheer

Universitäre Palliativmedizinische

Einrichtung am

LKH-Universitätsklinikum Graz

Auenbruggerplatz 20, A-8036 Graz

Tel.: 0316-38587784

imke.strohscheer@klinikum-graz.at

1/2008 9


NICHTOPIOID-ANALGETIKA

Postoperativer Einsatz von Nichtopioid-Analgetika

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar 1 , Dr. Reinhard Sittl 2

Die postoperative Schmerztherapie

wird heute als multimodales Therapiekonzept

gesehen, in dem pharmakologische

und nichtpharmakologische Methoden

kombiniert werden. Effektive postoperative

Schmerzlinderung führt zu

einer erhöhten Patientenzufriedenheit,

zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt

und reduziert postoperative Komplikationen

(3).

Dolin et al. konnten in einer aktuellen

Zusammenfassung von 165 Studien, in

denen 20.000 Patienten inkludiert waren,

zeigen, dass 29% der Patienten über

mäßige und 11% über starke postoperative

Schmerzen berichtet hatten (6). Dies

weist darauf hin, dass eine weitere Verbesserung

der Schmerztherapie notwendig

ist.

Vor allem die mit einer PCA-Pumpe

durchgeführte, patientenkontrollierte

Analgesie verbesserte die Patientenzufriedenheit

deutlich. Trotzdem liegt die

Inzidenz von mäßigen Schmerzen bei

35,8% und von starken Schmerzen bei

10,4% der Patienten. Da die patientenkontrollierte

Analgesie hauptsächlich

mit Opioiden durchgeführt wird, muss

10

1/2008

auch mit opioidspezifischen Nebenwirkungen

wie respiratorischer Depression,

Abnahme der intestinalen Motilität,

Übelkeit, Erbrechen und Juckreiz gerechnet

werden (3, 20).

Orale Nichtopiod-Analgetika wurden

wegen ihrer hervorragenden antiinflammatorischen,

antipyretischen und analgetischen

Wirkungen über Jahrzehnte für

die Behandlung von nicht-chirurgischen

Schmerzsyndromen verwendet. Da einige

Nichtopioid-Analgetika auch zur parenteralen

Applikation zur Verfügung stehen,

wurden diese in den letzten Jahren

auch vermehrt im Management des akuten

postoperativen Schmerzes eingesetzt.

Mechanismus

Nichtopioid-Analgetika blockieren die

Synthese von Prostaglandinen, da sie die

Cyclooxygenasen Typ I und Typ II hemmen

(Abb. 1). Dadurch kommt es zu

einer verringerten Sensibilisierung von

Schmerzrezeptoren, die als Nozizeptoren

bezeichnet werden. Nichtopioid-Analgetika

wirken aber nicht nur peripher, sondern

auch auf spinaler und supraspinaler

Ebene analgetisch (4, 8).

Nichtopioid-Analgetika zur intravenösen postoperativen Verabreichung

Tabelle 1

Wirkstoff Handelsname Einzeldosis Wirkdauer/h Dosierung Tageshöchst-

(Beispiele) KG mg/kg mg/die dosis mg

Paracetamol Perfalgan i.v. 15 4 x 1.000 4.000

Metamizol Novalgin p.o./i.v. 10 4 4–6x 6.000

500–1.000

Diclofenac Voltaren/Neo- 1 8 3–4 x 50 200

Dolpasse p.o./i.v. 3 x 75

Ketoprofen Profenid p.o./i.v. 1–2 6–8 3 x 100 300

Lornoxicam Xefo p.o./i.v. 0,1 6–8 3 x 8 24

Parecoxib Dynastat i.v. 40 mg/70 kg 12 2 x 40 mg 80

Vertreter

Zur postoperativen, parenteralen

Schmerzbehandlung stehen aus der

Gruppe der Nichtopioid-Analgetika zur

Verfügung:

die zentral wirksamen Substanzen:

• Paracetamol

• Metamizol

die peripher u. zentral wirksamen NSAR

• Acetylsalicylsäure

• Diclofenac

• Ketoprofen

• Piroxicam

• Lornoxicam (nur in Österreich)

• Parecoxib, der selektive COX-2-

Hemmer.

Ist der Patient bereits in der Lage zu

schlucken, können alle in Tabelle 1 genannten

Substanzen (bis auf Parecoxib)

auch peroral verabreicht werden. Zur

peroralen Applikation gibt es darüber

hinaus noch

• Acemetacin,

• Dexibuprofen,

• Ibuprofen,

• Naproxen,

• Mefenaminsäure.

Die Auswahl der Nichtopioid-Analgetika

sollte nach pathopysiologischer Ursache

und damit nach Art des Eingriffs

erfolgen. Weiters spielen vorhandene

Begleiterkrankungen (Allergie, Niereninsuffizienz,

Thrombozytopenie usw.)

bei der Auswahl der Nichtopioide eine

Rolle. Bei visceralen Schmerzen werden

vermehrt spasmolytisch wirkende Substanzen,

bei knochenchirurgischen Eingriffen

die stärker entzündungshemmenden

Substanzen zum Einsatz kommen

(Tab. 2).

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Schmerz- und Entzündungszuständen, wie z.B. radikulären und vertebragenen Schmerzzuständen, durch rheumatische

Erkrankungen bedingten Schmerzen, Restischialgien nach neurochirurgischen Operationen indiziert. Gegenanzeigen: Bekannte

Überempfi ndlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe, Asthmaanfälle, Urtikaria oder akute Rhinitis nach Einnahme von Acetylsalicylsäure

oder anderen Prostaglandinsynthesehemmern oder NSAR in der Vorgeschichte, Blutbildungsstörungen, Porphyrie, hämorrhagische

Diathese, zerebrovaskuläre Blutungen oder andere akute Blutungsstörungen, Myasthenia gravis, Bulbärparalyse, Engwinkelglaukom, schwere Herzinsuffi

zienz, Tachyarrhythmie, aktive peptische Ulcera oder Blutungen, wiederkehrende peptische Ulcera oder Blutungen (zwei oder mehr Episoden nachgewiesener Ulceration oder

Blutung in der Anamnese), gastrointestinale Blutung oder Perforation in der Anamnese, bedingt durch vorangegangene Therapie mit NSAR, Stenosen im Bereich des Magen-Darm-Trakts, Megacolon, paralytischer

Ileus, schwere Leberschäden, schwere Nierenschäden, Harnverhaltung bei Prostataadenom bzw. Prostatahypertrophie oder Blasenhalsobstruktion, letztes Trimester einer Schwangerschaft, Neodolpasse ist kontraindiziert bei Kindern und

Jugendlichen bis zum 14. Lebensjahr. Allgemeine Gegenanzeigen der Infusionstherapie wie Hyperhydratationszustände, dekompensierte Herzinsuffi zienz, Nierenfunktionsstörungen (Oligurie, Anurie), Lungen- und Hirnödem sind zu berücksichtigen.

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiphlogistika und Antirheumatika, ATC-Code: M01AB55. Hilfsstoffe: Acetylcystein, Äpfelsäure, Natrium-EDTA, Natronlauge, Wasser für Injektionszwecke. Abgabe: Rezept- und apothekenpfl

ichtig. Zulassungsinhaber: Fresenius Kabi Austria GmbH, A-8055 Graz. Weitere Angaben zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und Nebenwirkungen entnehmen

Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation. Stand der Information Februar 2007.


NICHTOPIOID-ANALGETIKA

Im Unterschied zu den Opioiden ist

die analgetische Potenz von Nichtopioid-

Analgetika begrenzt, das heißt, eine Steigerung

der Dosis über die empfohlene

maximale Tagesdosis (MTD) bedingt häufig

keine weitere Zunahme der Schmerzlinderung

sondern führt nur zu einer Zunahme

der Nebenwirkungen.

12

COX-1

(konstruktiv)

z.B.

Magenprobleme

Nierendurchblutung

Thrombozytenaggregation

1/2008

NSAR

Die klassischen NSAR sind postoperativ

gut analgetisch und gut entzündungshemmend.

Besonders wichtig in

der postoperativen Schmerztherapie ist

die Kombination von Nichtopioid-Analgetika

mit Opioiden. Damit erreicht man

eine Reduktion des Opioidverbrauchs in

den ersten 24 Stunden um bis zu 40%

zeigt und dadurch bedingt auch geringere

Opioidnebenwirkungen; vor allem

kommt es zu einer Verringerung von

Nausea und Emesis.

Da die Thrombozytenaggregation ausschließlich

über die Cyclooxygenase I

gesteuert wird, kommt es unter den klassischen

NSAR zu einer Beeinträchtigung

der Thrombozytenfunktion und dadurch

zu einer verstärkten perioperativen Blutungsneigung.

Besonders hoch ist das

Nachblutungsrisiko bei Tonsillektomien.

COX-1- und COX-2-Inhibition

Konventionelle

NSAR

Arachidonsäure

COX-1

(konstruktiv)

z.B.

Nierendurchblutung

Wundheilung

COX-2

(induzierbar)

Entzündung

Schmerz

Werden ausschließlich Opioide zur Analgesie

bei Tonsillektomien eingesetzt, liegt

das Nachblutungsrisiko bei 1–4%. Beim

Einsatz von klassischen NSAR erhöhte

sich das Risiko auf 9–14% (6, 11, 19).

Die klassischen NSAR zeigen darüber

hinaus vor allem gastrointestinale

Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen,

Gastritis, Ulcus ventriculi oder

duodeni und gastrointestinale Blutungen,

aber auch renale Nebenwirkungen

wie Nierenfunktionsstörungen, Oligurie,

Anurie, Proteinurie oder interstitielle

Nephritis. Zu beachten sind auch allergische

und pseudoallergische Reaktionen

besonders bei intravenöser

Injektion. Asthmapatienten sind hier

besonders gefährdet. Zentral nervöse

Nebenwirkungen wie Sedierung, Somnolenz,

Sehstörungen, Halluzinationen

treten sehr selten auf. Daraus ergeben

sich absolute und relative Kontraindikationen

bei Anwendung eines klassischen

NSAR zur postoperativen Schmerztherapie:

Absolute Kontraindikationen: Erkrankungen

des Magen-Darm-Traktes, Gastritis,

Magen- und Darm-Ulcera, Gerinnungsstörungen,

Niereninsuffizienz,

schwere Perfusionsminderung der Niere,

Analgetisches Wirkungsprofil der Nichtopioide

Nichtopioid analgetisch antientzündlich spasmolytisch

NSAR +++ +++ +

COX-2-Hemmer +++ +++ +

Metamizol +++ (+) +++

Paracetamol ++/+++ (+) –

(+) sehr gering; + gering; ++ mäßig; +++ stark; – keine Wirkung.

Abbildung 1

Selektiver

COX-2-

Inhibitor

Tabelle 2

Herzinsuffizienz, schwere Anämie und

Ascites. Auch gleichzeitige Behandlung

mit potentiell nephrotoxischen Pharmaka

wie Diuretika oder Antibiotika sind

Kontraindikationen.

Relative Kontraindikationen: Asthma

bronchiale, rezidivierende Magen-Darm-

Beschwerden und anamnestisch Magenund

Darm-Ulcera (2, 14).

Bezüglich der Auswirkungen von

NSAR auf die Niere ist anzumerken,

dass bei kurzzeitiger postoperativer Anwendung

bei sonst gesunden Patienten

die Nierenfunktion nicht beeinflusst wird

(10). Auch thromboembolische Ereignisse,

wie sie bei Langzeittherapie mit

NSAR eintreten können, sind bei einer

postoperativen Kurzzeittherapie nicht

zu befürchten.

Diclofenac steht als Kombinationspräparat

mit Orphenadrincitrat intravenös

zur Verfügung. Der Vorteil ist in der

Kombination das Orphenadrincitrat,

welches ein Methylderivat von Diphenhydramin

ist und eine zentral angreifende

myotonolytische und zentral analgetische

Wirkung hat und zusätzlich noch

antihistaminerge und anticholinerge

Eigenschaften aufweist.

COX-2-Hemmer

Aufgrund des Nebenwirkungsprofiles

der klassischen NSAR bezüglich Gastrointestinaltrakt,

Niere, Lunge und Thrombozyten

erwartete man sich von den

selektiven COX-2-Hemmern eine deutliche

Verringerung des Nebenwirkungsrisikos.

In zwei Metaanalysen (14, 17)

konnte gezeigt werden, das COX-2-

Hemmern (Celebrex oral und Parecoxib

i.v.) über die gleiche analgetische Wirksamkeit

wie NSAR oder Metamizol verfügen.

Der Einsatz von COX-2-Hemmern

in Kombination mit patientenkontrollierter

intravenöser Opioidanalgesie

(PCA) führt zu einer signifikanten Abnahme

des Opioidverbrauchs und damit

zu einer Reduktion der opioidbedingten

Nebenwirkungen wie Sedierung, Übelkeit,

Erbrechen, Obstipation, Juckreiz.

Die COX-2-Hemmer wurden kritisch

bewertet und die EMEA (European Medicines

Agency) formulierte folgende

Kontraindikationen:

• klinisch gesicherte koronare Herzerkrankung,

• klinisch gesicherte zerebrovaskuläre

Erkrankungen,


• Herzinsuffizienz, postoperative

Schmerztherapie nach koronarer

Bypassoperation und unkontrollierter

Hypertonus (nur für Etoricoxib).

Der Vorteil der selektiven COX-2-Hemmer

in der postoperativen Schmerztherapie

liegt darin, dass gastrointestinale Nebenwirkungen

im Vergleich zu den NSAR

seltener auftreten und die Thrombozytenfunktion

nicht beeinflusst wird. Die renale

Toxizität unterscheidet sich nicht von

den klassischen NSAR, aber das kardiovaskuläre

Risiko hinsichtlich Myokardinfarkt,

arteriellem Hypertonus, Herzinsuffizienz

und Schlaganfall ist erhöht.

Weitere Indikationen für den selektiven

COX-2-Hemmer sind rückenmarksnahe

Anästhesieverfahren/Analgesieverfahren

und Eingriffe mit erhöhtem Blutungsrisiko,

da die COX-2-Hemmer die

Thrombozytenaggregationsfähigkeit

nicht beeinflussen. Bei Vorliegen von

gastrointestinalen Problemen sollten

auch COX-2-Hemmer den nichtsteroidalen

Antirheumatika wie Diclofenac oder

Ibuprofen vorgezogen werden.

Metamizol

Metamizol hemmt die Prostaglandinsynthese

vorwiegend zentral. Metamizol

wirkt analgetisch und spasmolytisch. Im

Vergleich zu den NSAR sind Nebenwirkungen

von Metamizol eher selten. Nebenwirkungen

im Magen-Darm-Trakt

sind nur schwach ausgeprägt und renale

oder kardiale Nebenwirkungen sowie

zentrale Nebenwirkungen sind nicht bekannt.

Die Indikation, die sehr gut

belegt ist, ist der postoperative viszerale

Schmerz. Das vieldiskutierte Risiko der

Agranulozytose durch Metamizol wird

noch immer kontrovers diskutiert.

Ältere Arbeiten zeigten, dass Metamizol

ein Risiko von 1,1 pro 1 Million Anwendungswochen

hat (12). Eine Studie

konnte zeigen, dass eine erhöhte Agranulozytoserate

nach Metamizolgabe in

Schweden von 1:1.431 Verschreibungen

zu beobachten war (7).

Diskutiert werden genetische Ursachen.

Neuere prospektive Studien zeigen,

dass das Risiko einer Agranulozytose in

Polen niedriger ist als in älteren Arbeiten

angeführt(9). Da Metamizol in der postoperativen

Schmerztherapie eines der

meistverwendeten und am breitesten eingesetzten

Nichtopioid-Analgetika im

deutschsprachigen Raum ist, kann man

Tabelle 3

Kombinationsmöglichkeiten

• Paracetamol + NSAID/COX-2-Hemmer

• NSAID + Paracetamol/Metamizol

• COX-2-Hemmer + Paracetamol/Metamizol

• Metamizol + NSAID/COX-2-Hemmer

auch aus klinischer Erfahrung den neueren

Inzidenzzahlen recht geben.

Die gefürchtete massive Hypotension

bei intravenöser Gabe lässt sich durch

langsame Infusion vermeiden. Diese

Infusion sollte über einen Zeitaum von

15–30 Minuten verabreicht werden (10).

Paracetamol

Paracetamol wirkt analgetisch und

antipyretisch und hat keine antiphlogistische

Wirkung. Man geht ebenfalls von

einer zentralen antinozizeptiven Wirkung

aus. Und zwar verhindert Paracetamol

spinal die Prostaglandin-E2-Freisetzung

und hat einen inhibitorischen Effekt

auf die Guanylatzyklase. Auch für eine

Aktivierung von serotonerger Mechanismen

gibt es Hinweise. Die intravenöse Verabreichung

muss rasch als Kurzinfusion

gegeben werden, um einen ausreichenden

Wirkspiegel im ZNS zu erreichen.

Die Kombination von Paracetamol mit

anderen Nichtopioid-Analgetika verstärkt

die schmerzhemmende Wirkung

der Einzelkomponenten (Tab. 3) (8, 10).

Eine Untersuchung konnte zeigen, dass,

wenn der Patient vorher einen 5-Hydroxy-Tryptamin-3-Antagonisten

erhalten

hat, die intravenöse Perfalganwirkung

abgeschwächt ist (15).

Paracetamol hat noch den Vorteil,

dass es postoperativ auch während der

Schwangerschaft und während der Stillzeit

angewendet werden kann.

Die gefährlichste Nebenwirkung von

Paracetamol ist die Hepatotoxizität.

Die Hauptmetabolite sind das Gukuronid

(60%) und das Sulfat (ca. 35%).

Weniger als 3% werden durch das Zytochrom-P-450-System

zu dem toxischen,

elektrophilen und oxydierenden IntermediärmetabolitenN-Acetyl-P-Benzochinonimin

hydroxyliert, der in der Regel

sofort durch Glutathion neutralisiert

wird. Bei Überschreiten der Einzel- oder

Tageshöchstdosierung von Paracetamol

ist die Glutathionreserve rasch erschöpft

NICHTOPIOID-ANALGETIKA

und der reaktive Metabolit kann dann

nicht mehr neutralisiert werden. Durch

kovalente Bindung dieses Metaboliten

an intrazelluläre Proteine werden lebensbedrohende

Leberzellnekrosen induziert

(1, 13).

Nichtopioidhaltige Analgetika

bei Kindern

Für die postoperative Schmerztherapie

bei Kindern stehen nur wenige Analgetika

in kindergerechten Applikationsformen

und Dosierungen zur Verfügung

(Tab. 4).

Paracetamol kann als Zäpfchen bzw.als

Tablette bei wenig schmerzhaften Eingriffen

bzw. bei Eingriffen an der Körperoberfläche

eingesetzt werden. Die Gabe

von Suppositorien bereits bei Narkoseeinleitung

hat sich bewährt, wobei initial

eine Dosierung von 20–40 mg/kg KG eingesetzt

wird (1). Die maximale Tagesdosis

liegt bei 100 mg/kg KG und diese hohe

Dosierung darf nur an drei aufeinanderfolgenden

Tagen verabreicht werden. Die

potentielle Lebertoxizität von Paracetamol

ist bei Kindern besonders zu beachten

(13). Bereits die doppelte Tagesmaximaldosis

von 200 mg/kg KG kann zu

lebensbedrohlichen Vergiftungen führen.

Bei bekannter Leberfunktionsstörung

muss auf eine Therapie mit Paracetamol

verzichtet werden.

Bei knochenchirurgischen Eingriffen

bzw. bei Schmerzen, bei denen Entzündungsmediatoren

am Schmerzgeschehen

beteiligt sind, kommen nichtsteroidale

Antiphlogistika wie Diclofenac oder Ibuprofen

zum Einsatz. Diclofenac liegt in

Zäpfchenform zu 12,5 mg vor. Ibuprofen

kann als Saft oder als Brausegranulat

verabreicht werden.

Bei viszeralen Schmerzen bzw. bei

Schmerzen mit kolikartigem Charakter

und bei Patienten mit niedriger Thrombozytenzahl

oder Gerinnungsstörungen

wird Metamizol eingesetzt. Der intravenöse

Bolus (Kurzinfusion über 15 Minuten)

beträgt 10–20 mg/kg KG.Als Dauerinfusion

werden 2,5–3,0 mg/kg KG/h

Metamizol verabreicht. Eine ausführliche

Allergieanamnese vor sowie eine Kontrolle

des Blutdrucks während der Infusion

sind bei Verwendung von Metamizol

besonders wichtig, eine Blutbildkontrolle

ist zu empfehlen.

Es muss noch einmal hervorgehoben

werden, dass bei einer unzureichenden

Analgesie mit Nichtopioid-Analgetika

1/2008 13


NICHTOPIOID-ANALGETIKA

die Kombination mit Opioiden auch bei

Kindern anzuraten ist.

14

Zusammenfassung

Nichtopioid-Analgetika sind nach wie

vor die Mittel der Wahl für die postoperative

Schmerztherapie. Die Nebenwirkungen

der klassischen NSAR hinsichtlich

Thrombozytenfunktion und Blutungsrisiko

müssen bedacht werden.

1/2008

Niere und Gastrointestinaltrakt werden

bei kurzfristiger Anwendung eher nicht

in Mitleidenschaft gezogen. Die Nebenwirkungen

der selektiven COX-2-Hemmer

hinsichtlich des Risikos der kardiovaskulären

Komplikationen einschließlich

Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz

und Schlaganfall müssen berücksichtigt

werden, kommen aber bei der Anwendung

über wenige Tage kaum zum Tragen.

Metamizol hat wenige Nebenwir-

Abbildung 2

Analgesiestufenschema postoperativ

(modifiziert nach 16)

Kleine chirurgische Eingriffe:

• Herniotomie, Venenoperationen, gynäkologische Laparatomie.

Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen).

Wundinfiltrationen mit Lokalanästhesie und/oder periphere Nervenblockaden.

Mittlere chirurgische Eingriffe:

• Hüft-Totalendoprothese, Hysterektomie, kieferchirurgische Gesichtseingriffe.

Nichtopioid-Analgetika (Diclofenac, Ketoprofen, Metamizol, Paracetamol).

Wundinfiltrationen mit Lokalanästhetika und/oder peripheren Nervenblockaden,

systemische Opioide, patientenkontrollierte Analgesie.

Größere chirurgische Eingriffe:

• größere Baucheingriffe, Kniegelenksersatz.

Nichtopioid-Analgetika (Paracetamol, Metamizol, Diclofenac, Ketoprofen) plus

epidurale Lokalanästhesie (plus Opioide) oder systemische Opioide, patientenkontrollierte

Analgesie.

Hauptwirkorte der Analgetika

Tabelle 4

Analgetisches Wirkungsprofil der Nichtopioide

Wirkstoff Handelsname, z. B. Einzeldosis mg/kg KG Wirkdauer h

Paracetamol* Mexalen 15 6

Paracetamol i.v. Perfalgan 15

(ab 1. Lebensjahr) Kurzinfusion über 15 min. 6

Diclofenac Voltaren 1 8

Ketoprofen Profenid 1–2 8

Ibuprofen Nureflex 10 8

Naproxen Proxen Suspension 5 12

Metamizol Novalgin 15 6

*Initialdosis von 20–30 mg/kg/KG empfehlenswert, absolute THD 100 mg/kg/Kg, THD nicht länger als

72 h.

Abbildung 3

kungen, ein Restrisiko für eine Agranulozytose

bleibt. Das Überschreiten der

Tageshöchstdosis bei Paracetamol kann

zu Hepatotoxizität führen.

Mit der Kombination von Nichtopioid-

Analgetika mit Opioiden in der postoperativen

Schmerztherapie erreicht

man sehr oft ein verbessertes klinisches

Ergebnis (Abb. 3). Der postoperative

Opioidverbrauch wird durch die Kombination

gesenkt und dadurch können die

opioidbedingten Nebenwirkungen signifikant

reduziert werden. Entsprechend

der Schwere des Eingriffs werden Analgetikagaben

auch mit verschiedenen

anderen Verfahren der Schmerzkontrolle

kombiniert. (Abb. 2).

Das Ziel der Behandlung ist eine suffiziente

Schmerzlinderung, die Verhinderung

von Komplikationen wie Pneumonie

oder Thrombose, eine frühe Mobilisation,

ein kürzerer Klinikaufenthalt

und schnelle Rehabilitation, damit größere

Patientenzufriedenheit und verbesserte

Lebensqualität. Durch die suffiziente

Schmerztherapie kann auch eine

Chronifizierung postoperativer Schmerzen

verhindert werden.

Literatur bei den Verfassern

Univ.-Doz. Dr. Rudolf Likar1 ,

Dr. Reinhard Sittl2 1 LKH Klagenfurt

Abteilung für Anästhesie und allgemeeine

Intensivmedizin

St. Veiter Straße 47, A-9020 Klagenfurt

Tel.: 0463/538-23 703, Fax-Dw: -23 070

rudolf.likar@lkh-klu.at

2 Universitätsklinikum Erlangen

Schmerzzentrum

Maximiliansplatz 2, D-91054 Erlangen

Tel.: 0049/9131/853-25 58,

Fax-Dw: -69 04

reinhard.sittl@uk-erlangen.de

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26


Fachkurzinformation siehe Seite 27


PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

Patientenkontrollierte postoperative

Schmerztherapie bei Kindern und Erwachsenen –

Patient-Controlled Analgesia (PCA)

Dr. Maria Vittinghoff

Eine adäquate postoperative Schmerztherapie

steigert nicht nur die Zufriedenheit

der Patienten, sie fördert und beschleunigt

den Heilungsprozess, verkürzt

die Aufenthaltsdauer, vermindert dadurch

die Kosten und verringert nicht zuletzt

die Wahrscheinlichkeit der Entstehung

chronischer Schmerzen.

Wenn wir all das wissen, warum müssen

dann immer noch so viele Patienten

mit einer unzureichenden postoperativen

Schmerztherapie auskommen? Vielleicht

deshalb, weil viele von uns noch

nicht gelernt haben, vorausschauend zu

handeln und den Schmerz erst gar nicht

in seiner vollen Stärke entstehen zu lassen?

Vielleicht vor allem deshalb,weil die

Verantwortlichkeit der Anästhesisten,

die sich in der Regel auch als Schmerztherapeuten

verstehen, in vielen Krankenhäusern

und Abteilungen mit dem

Verlassen des Patienten aus dem Aufwachraum

endet? Letztlich sicher auch

16

1/2008

Narkosegespräch

Abbildung 1

deshalb, weil wir immer noch zu wissen

glauben, was Schmerzen verursacht und

welche Manipulationen als schmerzfrei

einzustufen sind. Vielmehr müssten wir

endlich erkennen, dass Schmerzempfinden

etwas sehr Individuelles ist und nur

einer entscheiden kann „was ihm weh

tut“, nämlich der Patient selbst!

Eine alle Patienten einschließende adäquate

postoperative Schmerztherapie,

so einfach dieser Gedanke auch erscheinen

mag, ist eine aufwendige und in den

Anfängen schwierige Sache. Es ist nämlich

nicht damit getan, dass man am

Ende der Operation auf der Kurve ein

Schmerzmittel verordnet und den Rest

wie es schon so schön heißt „der Station

überlässt“.

Postoperative Schmerztherapie beginnt

präoperativ,wenn wir als Anästhesisten

im Rahmen des Narkosegespräches

Kontakt zu unserem Patienten aufnehmen.

Dabei müssen uns unsere chirurgischen

Kollegen behilflich sein, indem sie

uns die Patienten mit einer genauen Diagnose

und einer ausreichenden Beschreibung

der geplanten Operation, die das

Ausmaß des Eingriffes erkennen lässt,zuweisen.

Bereits im Rahmen dieses Aufklärungsgespräches

müssen wir die Weichen

für eine adäquate postoperative

Schmerztherapie stellen.

Schmerztherapie sollte immer auf einem

multimodalen Konzept beruhen.

• Wann immer der Eingriff es zulässt,

sollte eine Regionalanästhesie als

schmerztherapeutisches Element eingesetzt

werden.

Beim Erwachsenen wird dies häufig

als alleiniges Verfahren genutzt werden,

bei Kindern immer nur in Kombination

mit einer Allgemeinanästhesie oder einer

tiefen Sedierung. Ist der Eingriff

kurz und/oder es ist erfahrungsgemäß

über den Operationstag hinaus kein wesentlicher

Schmerzmittelbedarf zu erwarten,

so wird man mit Single-Shot-

Techniken das Auslangen finden.

Wann immer aber über den Operationstag

hinaus mit einem regelmäßigen

Schmerzmittelbedarf gerechnet werden

muss, so wird man eine Regionalanästhesie

in Kathetertechnik unter Verwendung

einer PCA-Pumpe in Betracht ziehen

müssen.

Bei allen Eingriffen, die nicht für eine

Regionalanästhesie geeignet sind, aber

auch bei Patienten bei denen diese aus

anderen Gründen nicht möglich ist, oder

vom Patienten abgelehnt wird, müssen

wir die folgenden Überlegungen anstellen:

Wird der Patient mit intermittierenden

Schmerzmittelgaben auskommen oder

wird ein länger zu erwartender Schmerzmittelbedarf

bestehen? In diesem Fall

wird man sich für eine intravenöse patientenkontrollierte

Schmerztherapie entscheiden.

Diesen Entscheidungsprozess

müssen wir zusammen mit dem Patienten

im Rahmen des Narkosegespräches

durchlaufen (Abb. 1). Der Patient muss

über die geplanten postoperativen

schmerztherapeutischen Maßnahmen

aufgeklärt werden und vor allem im Falle

der Regionalanästhesie darin einwilligen.

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26


Die Qualität der postoperativen

Schmerztherapie hängt entscheidend

davon ab, in welchem Zustand der Patient

den Operationssaal verlässt. Wacht

der Patient aufgrund der intraoperativen

Verwendung kurzwirksamer Analgetika

bereits mit Schmerzen aus der

Narkose auf und kommt in diesem Zustand

in den Aufwachraum, dann werden

wir dem Schmerz mit unserer Therapie

immer „hinterherlaufen“. Daher ist

es wichtig, intraoperativ ein Analgetikaregime

zu verwenden, das den Patienten

schmerzfrei aus der Narkose erwachen

lässt. Gelingt dies ab und zu doch nicht,

dann muss der Patient noch im Operationssaal

in einen schmerzfreien Zustand

gebracht werden, denn als oberstes Gebot

sollte gelten:

„Der Patient muss schmerzfrei in

den Aufwachraum gebracht werden.“

In der Regel wird dann erst im Aufwachraum

beim zu diesem Zeitpunkt

schmerzfreien Patienten die patientenkontrollierte

Schmerztherapie – PCA

gestartet.

Im Folgenden möchte ich das von uns an

der Kinderchirurgie in Graz für unsere sowohl

kleinen als auch großen (Jugendliche

und Erwachsene) Patienten verwendete

Regime für die patientenkontrollierte

postoperative Schmerztherapie erläutern.

Wie bereits in der Einleitung angeklungen,

verwenden wir das Modell der

PCA sowohl für die Regionalanästhesie

als auch für die intravenöse postoperative

Schmerztherapie. Säuglinge und

Kleinkinder können die Schmerzpumpe

natürlich nicht selber bedienen. In diesem

Fall nutzen wir vor allem auf der Intensivstation

das Modell der „Nurse-

Controlled Analgesia (NCA)“ oder die

Schmerzpumpe wird von den Eltern bedient.

Dann spricht man von der „Parent-Controlled

Analgesia (PCA)“.

Regionalanästhesie

Die PCA eignet sich sowohl für die rükkenmarknahe

als auch für die periphere

Regionalanästhesie in Kathetertechnik.

Eine Vorraussetzung für die Verwendung

dieser Katheter über mehrere Tage zur



PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

postoperativen Schmerztherapie ist die

Anlage der Katheter im OP unter absolut

sterilen Bedingungen. Dies erfolgt bei

Kindern immer in einer Allgemeinanästhesie

oder einer tiefen Sedierung.

Rückenmarknahe Regionalanästhesie –

Periduralanästhesie

Intraoperativ wird als Lokalanästhetikum

Ropivacain 0,375% in den folgenden

Dosierungen verwendet:

Thorakal: 0,5–0,75 ml/kg (max. 20 ml)

Lumbal/kaudal: 1 ml/kg (max. 30 ml)

Als Adjuvans wird meistens

Clonidin 1–2 µg/kg oder bei speziellen

Indikationen

Morphin 30–50 µg/kg beigefügt.

Außerdem wird im Sinne des multimodalen

Konzeptes bereits intraoperativ ein

peripheres Analgetikum verabreicht, das

dann postoperativ weitergegeben wird.

Iboprufen: zwei- bis dreimal tgl. 10 mg/ kg

(p.o./rektal) oder

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PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

Diclofenac: zwei- bis dreimal tgl. 1 mg/ kg

(p.o./rektal) oder

Neodolpasse ® : zweimal tgl. 3 ml/kg oder

bei einer Kontraindikation für nichtsteroidale

Antirheumatika (NSAR)

Parecetamol: Erstdosis 40 mg/kg (p.o./

rektal), max. Tagesdosis 60–90 mg/kg

Postoperativ wird für die „Regionalanalgesie“

in der Regel Ropivacain 0,2%

verwendet.Hat man sich intraoperativ zur

Verwendung von Clonidin entschlossen,

so wird in das postoperative Schmerzmittelreservoir

1 µg Clonidin pro ml Ropivacain

0,2% zugesetzt.

Wurde in seltenen Fällen intraoperativ

Morphin verwendet, so werden 20 µg

Morphin pro ml Ropivacain 0,2% beigefügt.

Sowohl Clonidin als auch Morphin

kommen postoperativ bei Säuglingen

unter 5 kg nicht zur Anwendung. Bei ersterem

kommt es durch Kumulation häufig

zum Auftreten von Bradykardien bei

letzteren besteht die Gefahr von gehäuften

Apnoen.

Für die postoperative kontinuierliche

Regionalanästhesie (Regionalanalgesie)

18

1/2008

Abbildung 2

Patient mit PCA-Pumpe auf Station

(1. postop. Tag)

gibt es in der Literatur für Erwachsene

sehr unterschiedliche Angaben. Bei Kindern

ist die Datenlage noch viel schlechter.

Die in der Literatur angegebenen Dosierungen

sind teilweise so niedrig, dass

damit keine ausreichende Schmerzfreiheit

zu erreichen ist.Die im Folgenden angegebenen

Dosierungen ergeben sich aus

der klinischen Erfahrung und kommen in

dieser Form seit vielen Jahren an der Kinderchirurgie

in Graz zur Anwendung.

Wir verwenden ein Basis-Bolus-System

mit einer 4-Stunden-Maximalmenge und

einem Sperrintervall.Die Pumpe wird folgendermaßen

programmiert:

kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max.

8 ml/h)

Bolus: 0,1 ml/kg (max. 6 ml)

Sperrintervall: 15 min

4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg

(max. 52 ml)

Außerdem wird für den Fall, dass doch

irgendwann im postoperativen Verlauf

eine Situation eintritt, in der der Patient

mit der Regionalanästhesie nicht schmerzfrei

ist, ein systemisches Analgetikum zur

Überbrückung auf der Kurve verordnet.

Piritramid: 0,1–0,15 mg/kg i.v. oder

Tramadol: 1–2 mg/kg oder (i.v./p.o./rektal)

Nalbuphin: 0,1–0,2 mg/kg i.v. (kontraindiziert,

wenn Morphin im Schmerzmittelreservoir

verwendet wird)

Periphere Regionalanästhesie

Auch bei den peripheren Blöcken

wird intraoperativ als Lokalanästhetikum

Ropivacain 0,375% in einer Dosierung

von 1 ml/kg (maximal 30–40 ml)

verwendet. Als Adjuvans wird Clonidin

1–2 µg/kg dazugegeben.

Tabelle 1

Schmerzpumpeneinstellung bei Tramal

Gewicht: kg 5 10 15 20 25 30 35 40

kont. Rate: ml/h 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6

Bolus: ml 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3

4-h-Max: ml 1 2 3 4 5 6 7 8

Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5 5

® /Novalgin ® -PCA (oben, unten)

Gewicht: kg 45 50 55 60 65 70 ≥ 75

kont. Rate: ml/h 1.8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3

Bolus: ml 0,3 0,4 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5

4-h-Max: ml 9 10 11 12 13 14 15

Sperrintervall: min 5 5 5 5 5 5 5

Cave: Das 4-Stunden-Maximum darf auf keinen Fall gesteigert werden, da bei Tramal die empfohlene

Tagesmaximaldosis von 6 mg/kg bereits erreicht ist. Bei Schmerzen trotz Ausschöpfen der 4-Stunden-

Maximalmenge muss auf ein stärkeres Opioid (Piritramid) gewechselt werden.

Postoperativ verwenden wir für die peripheren

Blöcke Ropivacain 0,25%, dem

ebenfalls Clonidin in einer Dosierung

von 1 µg/ml Lokalanästhetikum beigefügt

wird. Die PCA-Pumpe wird folgendermaßen

programmiert:

kontinuierliche Rate: 0,1 ml/kg/h (max.

6 ml/h)

Bolus: 0,1 ml/kg (max. 4 ml)

Sperrintervall: 15 min

4-Stunden-Maximum: 1,2–1,5 ml/kg (max.

40 ml)

Wie bei den zentralen Blockaden

wird regelmäßig ein peripheres Analgetikum

verabreicht und ein systemisches

Schmerzmittel für das unerwartete

Schmerzereignis verordnet.

Intravenöse patientenkontrollierte

Schmerztherapie

Ist eine Regionalanästhesie aus welchen

Gründen auch immer nicht möglich,

so wird bei abdominellen Eingriffen

eine Kombination aus Tramadol (Tramal

® ) und Metamizol (Novalgin ® ) und

bei allen anderen Operationen Piritramid

für die PCA verwendet. Natürlich wird

auch hier regelmäßig ein peripheres

Analgetikum in den oben angegebenen

Dosierungen verabreicht. Da sowohl das

Tramadol als auch das Piritramid zu

Übelkeit und Erbrechen führen können,

sollte auf der Kurve auch ein Antiemetikum

verordnet werden. Wir verwenden

Ondansetron (Zofran ® ) 0,1 mg/kg (max.

4 mg) bis zu dreimal täglich.

Intraoperativ wird bei länger dauernden

Eingriffen als Analgetikum das gut

steuerbare Remifentanil verwendet.Aber

wie bereits in der Einleitung erwähnt,

muss bei einem kurz wirksamen Analgetikum

spätestens vor OP-Ende die Erstdosis

eines lang wirksamen Schmerzmittels

verabreicht werden.

PCA mit Tramal ® /Novalgin ®

Rechtzeitig vor OP-Ende wird die

Erstdosis verabreicht:

Tramal ® 1 mg/kg und Novalgin ® 10

mg/kg als Kurzinfusion (über 30 min!)

Das postoperative Schmerzmittelreservoir

setzt sich folgendermaßen zusammen:

500 mg Tramal ® (= 10 ml) plus

5 g Novalgin ® (= 10 ml) plus

80 ml NaCl 0,9%.


PCA-Überwachungsprotokoll an der Kinderchirurgie in Graz

Zeit

Weinen Gar nicht 0

Stöhnen/Jammern/Wimmern 1

Schreien 2

Gesichtsausdruck Entspannt/Lächelnd 0

Mund verzerrt 1

Mund/Augen grimassieren 2

Rumpfhaltung Neutral 0

Unstet 1

Aufbäumen/Krümmen 2

Beinhaltung Neutral 0

Strampelnd/tretend 1

An den Körper gezogen 2

Motorische Unruhe Nicht vorhanden 0

Mäßig 1

Summe – KUSS

Ruhelos 2

Beurteilung Schwester/Arzt

Smiley/VAS Patient

Pulsoxymeter ( SaO2 )

Puls

Blutdruck

Atemfrequenz

Harnausscheidung

Sedierung wach w

schläft s

Übelkeit keine 0

übel 1

einmal erbrochen 2

zweimal erbrochen 3

Maßnahmen Bolus verabreicht b

Arzt verständigt a

Zusatztherapie verabreicht z

Unterschrift

Dosierung – kontinuierliche Rate:

0,2 mg/kg/h Tramal ®

2 mg/kg/h Novalgin ®

Dosierung – 4-Stunden-Max:

1 mg/kg Tramal ®

10 mg/kg Novalgin ®

Da eine Schmerzpumpe bei der Verwendung

von zwei Medikamenten nur

in ml programmiert werden kann und es

aufgrund der kleinen Volumina schwierig

ist die oben angegebene Dosierung

exakt für jedes Gewicht auszurechnen,

bedienen wir uns einer Tabelle, bei der je

nach Notwendigkeit die Dosierungen

nach oben und unten gerundet werden,

um das Programmieren der Schmerzpumpe

zu ermöglichen.

PCA mit Piritramid

Wenn eine Regionalananalgesie nicht

möglich ist, empfiehlt sich für Thoraxeingriffe

sowie unfallchirurgische und

orthopädische Operationen eine PCA

Tabelle 2

mit Piritramid. Entsprechend den oben

angeführten Überlegungen wird Piritramid

0,1–0,15 mg/kg spätestens 30 min

vor OP-Ende verabreicht,aber sehr häufig

als Basisanalgetikum bereits nach

Narkoseeinleitung zur Unterstützung

von Remifentanil gegeben.

Für das Schmerzmittelreservoir wird

bei Kindern unter 30 kg eine Piritramid-

Konzentration von 0,2 mg pro ml NaCl

0,9% verwendet.Ab einem Gewicht von

30 kg wird eine Konzentration von 0,4

mg/ml verwendet.

PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

Auch hier kommt ein Basis-Bolus-System

mit einem 4-Stunden-Maximum und

einem Sperrintervall zum Einsatz.

kontinuierliche Rate: 10–20 µg/h

Bolus: 30 µg/kg

4-Stunden-Max: 0,2 mg/kg

Sperrintervall: 5 min

Wie man aus den oben gemachten Angaben

erkennen kann, verwenden wir

am OP-Tag auch bei der intravenösen

PCA immer eine kontinuierliche Rate.

Nur so ist gewährleistet, dass der Patient

in der Nacht in den Genuss einer adäquaten

Schmerztherapie kommt und

nicht durch Schmerzattacken geweckt

wird. Je nach Operationsausmaß wird

die kontinuierliche Rate ab dem ersten

oder zweiten postoperativen Tag reduziert

und so rasch wie möglich auf nur

Bolusgaben bei unveränderter 4-Stunden-Maximalmenge

umgestellt.

Postoperative Überwachung und

Betreuung der Schmerzpumpen

Der Patient hat nicht nur den Operationssaal

schmerzfrei verlassen, sondern

hoffentlich auch den Aufwachraum und

ist zusammen mit seiner „Schmerzpumpe“

auf die Station zurückgebracht

worden. Wer glaubt, dass nun die Sache

mit der postoperativen Schmerztherapie

endlich erledigt ist, der irrt, denn nun beginnt

erst die eigentliche Arbeit. Patienten

mit Schmerzpumpen müssen überwacht

und regelmäßig visitiert werden.

Der Verlauf muss protokolliert und die

Schmerzmittelreservoirs müssen gewechselt

werden. Außerdem muss das Pflegepersonal

genaue Instruktionen bekommen

in welchen Fällen der zuständige

Anästhesist zu verständigen ist. Spätestens

zu diesem Zeitpunkt wird jeder, der

sich mit diesem Thema auseinandersetzt,

erkennen müssen, dass eine adäquate

postoperative Schmerztherapie nur im

Team zu bewältigen ist. Die chirurgischen

Kollegen müssen der PCA positiv gegenüberstehen,

aber der wichtigste Partner

ist das Pflegepersonal, das uns die Hauptarbeit

auf der Station abnimmt (Abb. 2)

Eigenschaften und Unterschiede der PCA-Schmerzpumpen

Tabelle 3

Inhalt Menge PCA-Pumpen- Reservoir-Wechsel

in einstellung in

Regionale Ropivacain plus

Clonidin/(Morphin) ml ml 48 h

Piritramid Piritramid mg mg 48 h

Tramal ® /Novalgin ® Tramal ® /Novalgin ® ml ml 24 h

1/2008 19


PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

20

Überwachung der PCA

Alle Patienten mit einer PCA-Pumpe

werden für mindestens 24 Stunden mit einem

Pulsoxymeter überwacht. Patienten

bei denen Morphin als Adjuvans für eine

Periduralanalgesie verwendet wird, müssen

während der gesamten Anwendungszeit

pulsoxymetrisch überwacht werden.

Säuglinge und Kleinkinder bedürfen bei

der periduralen Anwendung von Morphin

allerdings einer Intensivüberwachung.

Für die Beurteilung der Schmerztherapie

wird bei Kindern bis zu vier Jahren

und bei behinderten Patienten die

KUSS-Skala (Kindliche Unbehagensund

Schmerz-Skala) verwendet. Die

KUSS-Skala ist eine Fremdbeurteilung,

die von den Pflegepersonen durchgeführt

wird (siehe dazu das dargestellte

Überwachungsprotokoll, Tab. 2). Bei älteren

Kindern und erwachsenen Patienten

kommt eine Visuell-Analog-Skala

(VAS) zur Anwendung.

Beide Scores ergeben eine maximale

Summe von zehn Punkten. Das Ziel der

Schmerztherapie ist, dass die Patienten

sowohl in Ruhe als auch bei Belastung

einen Schmerzscore von unter 4 aufweisen.

Ist der Score darüber, so müssen

vom Pflegepersonal oder dem visitierenden

Anästhesisten zusätzliche Bolusgaben

verabreicht werden. Ist der Patient

nach zwei- bis drei weiteren Bolusgaben

immer noch nicht schmerzfrei, so muss

ein zusätzliches Schmerzmittel verabreicht

werden und die Einstellung der

1/2008

Multimodales Schmerzmittelkonzept

Schmerzpumpe angepasst werden. In

weiterer Folge muss die Schmerzursache

(z.B. drückender Gips) abgeklärt und

korrigiert werden.

Die Überwachung und Beurteilung

wird von unserem geschulten Pflegepersonal

durchgeführt. Der Schmerzscore

wird am OP-Tag bis zum Abend alle

zwei Stunden erhoben, danach alle vier

bis sechs Stunden. In der Nacht beim

schlafenden Patienten beschränken wir

uns auf die pulsoxymetrische Überwachung

und die Atemfrequenz.

Zweimal am Tag wird vom diensthabenden

Anästhesisten eine Schmerzvisite

durchgeführt. Dabei wird der aktuelle

Analgesiestatus erhoben und nach

möglichen Nebenwirkungen geforscht,

sowie die Therapie entsprechend den

Bedürfnissen der Patienten angepasst.

Bei einer Regionalanästhesie muss die

Punktionsstelle (durchsichtige Folie)

täglich beurteilt werden, und wenn nötig

ein Verbandswechsel durchgeführt werden.

In der Regel wird die PCA-Pumpe

so lange belassen, bis der Patient ohne

Bolusanforderungen schmerzfrei ist,

oder die Anforderungen so gering sind,

dass der Patient mit oralen Analgetika

auskommt. Bei der Regionalanalgesie

gibt es allerdings Indikationen zur vorzeitigen

Beendigung:

• Rötung und/oder Schwellung der Eintrittstelle;

• Druckschmerz über der Eintrittstelle;

• starkes Nässen des Katheters, so dass

Tabelle 4

ein Großteil des Lokalanästhetikums

verloren geht;

• Fieberzacken, wenn andere Ursachen

ausgeschlossen werden können.

In diesen Fällen muss die Katheterspitze

auf alle Fälle zur bakteriologischen

Untersuchung geschickt werden.

Wechsel des

Schmerzmittelreservoirs

Auch diese Aufgabe wird von unserem

Pflegepersonal übernommen,wobei es genau

festgelegte Zeitintervalle gibt (siehe

Tab. 3).

Bei der Tramal ® /Novalgin ® -PCA muss

das Reservoir aufgrund der fraglichen

Instabilität dieser Mischung bei längerer

Verwendung bereits nach 24 Stunden

gewechselt werden. Die Filter bei der

Regionalanästhesie werden nach 72–94

Stunden gewechselt.

Fallbeispiel

Zusammenfassend möchte ich das Prinzip

der multimodalen Schmerztherapie,

in dem die PCA einen wichtigen Teil

darstellt, am Beispiel eines orthopädischen

Patienten erläutern.

12-jähriger Patient, 50 kg, St. p. Polytrauma

aufgrund eines Verkehrsunfalls

vor fünf Jahren, Achsenfehlstellung des

linken Femurs. Geplanter Eingriff: Achsenkorrektur

mittels Fixateur externe.

Im Rahmen des Narkosegespräches

wird dem Patienten eine lumbale Periduralanästhesie

(PDA) zusätzlich zur intra-

und postoperativen Schmerztherapie

vorgeschlagen. Nachdem der Patient

bereits eine gute Erfahrung mit einer Periduralanästhesie

hatte, haben er und

seine Eltern diesem Vorgehen sofort zugestimmt.

Anästhesiologisches Management:

Prämedikation: Midazolam

Narkoseeinleitung: Fentanyl, Propofol,

Rocuronium

Aufrechterhaltung: Propofol, Piritramid

(6 mg = 0,12 mg/kg)

Neodolpasse ® 150 ml

Anlage einer lumbalen PDA: Testdosis,

Erstdosis: 30 ml Ropivacain 0,375% plus

90 µg Clonidin.

Nach ca.zwei Stunden OP-Zeit werden

noch einmal 8 ml Ropivacain 0,375%


über den PDA-Katheter verabreicht.(Alternativ

könnte man vor allem bei sehr

lang dauernden Eingriffen auch bereits

im Operationssaal die Schmerzpumpe

starten.)

Der Patient kommt extubiert, mit guter

Spontanatmung und schmerzfrei in

den Aufwachraum. Dort wird die PCA-

Pumpe mit folgender Einstellung gestartet:

kontinuierliche Rate: 5 ml/h

Bolus: 5 ml

4-Stunden-Max: 52 ml

Sperrintervall: 15 min

Den weiteren postoperativen Verlauf

kann man der in Tabelle 4 dargestellten

Kurve entnehmen.

Der Patient wurde laut vorgegebenem

Protokoll überwacht, zweimal am Tag

vom diensthabenden Anästhesisten

visitiert und am zweiten postoperativen

Tag ein Verbandswechsel an der PDA-

Eintrittstelle durchgeführt. Außerdem

wurde an diesem Tag das Schmerzmittelreservoir

gewechselt.

Am OP-Tag hat der Patient einmal am

Abend bei einem Schmerzscore von 6 als

zusätzliches Analgetikum 6 mg Dipidolor

® bekommen. Die Neodolpasse ® wurde

am ersten postoperativen Tag auf Voltaren

® umgestellt. Aufgrund eines schlechten

Venenstatus wurde am zweiten postoperativen

Tag anstatt Dipidolor ® i.v. als

Bedarfsschmerzmittel Tramal ® p.o. verordnet.

Die Periduralanästhesie wurde nach

einem Auslassversuch am vierten postoperativen

Tag entfernt.Am Abend desselben

Tages hat der Patient einmal die

Tramal ® -Tropfen bekommen. Das Voltaren

® wurde noch einige Tage weitergegeben

und der Patient schließlich mit

dieser Therapie und Tramal ® -Tropfen als

Bedarfsmedikament in häusliche Pflege

entlassen.

Diese Darstellung der Therapiemöglichkeiten

mittels patientenkontrollierter

Schmerztherapie erhebt keinen Anspruch

auf Vollständigkeit. So hat an der

Kinderchirurgie in Graz das Morphin

für die intravenöse PCA überhaupt kei-

Neu für die postoperative Schmerztherapie: IONSYS

IONSYS ist ein völlig neuartiges

System zur Behandlung mäßiger bis starker

postoperativer Schmerzen. Es handelt

sich dabei um ein iontophoretisches,

nadelfreies patienten-aktiviertes System

(iPATS), eine neue Klasse der postoperativen

Schmerztherapie in transdermaler

Form.

IONSYS ermöglicht dem Patienten

selbst zu bestimmen, wann und wie oft der

Wirkstoff freigesetzt wird. Pro Bolus werden

40 µg Fentanyl abgegeben, bis maximal

sechs Boli pro Stunde sind möglich.

Erstmals erfolgt die Applikation mittels

Iontophorese. Dabei wird ionisiertes

Fentanyl mit Hilfe eines schwachen,

nicht spürbaren elektrischen Feldes

durch die intakte Haut in tiefere Hautschichten

transportiert und dort resorbiert.

Fentanyl ist seit vielen Jahren in

der Schmerztherapie bewährt und eignet

sich aufgrund seines kleinen, lipophilen

Moleküls ideal für die transdermale

Applikation.

Die hohe Effektivität von IONSYS

wurde in klinischen Studien mit mehr

IONSYS - innovative Technologie für die postoperative

Schmerztherapie.

als 3.300 Patienten nachgewiesen.

IONSYS ist analgetisch vergleichbar

effektiv wie i.v. PCA. 1 Vor Behandlungsbeginn

wurden die Patienten auf ein

akzeptables Analgesie-Niveau eingestellt.

Hohe Akzeptanz bei Patienten

und Pflegepersonal

Signifikant mehr Patienten beurteilen

die Analgesie mit IONSYS als ausge-

PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA

nen Stellenwert, während andere Kliniken

mit großem Erfolg und Zufriedenheit

damit arbeiten.Diese Ausführungen

sollen lediglich Wege aufzeigen, wie

PCA funktionieren kann und hoffentlich

den Leser ermutigen, häufiger diesen

Weg für die eigenen Patienten zu

wählen. Denn eines muss uns allen bewusst

sein, dass eine gute postoperative

Schmerztherapie nicht nur ein Service

am Patienten ist, sondern dass dieser das

Recht auf eine adäquate Schmerztherapie

hat.

Literatur beim Verfasser

Dr. Maria Vittinghoff

Universitätsklinik für Anästhesiologie

und Intensivmedizin

Vorstand:

Univ.-Prof. Dr. Helfried Metzler

Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz

Tel.: +43/316/81333

maria.vittinghoff@meduni-graz.at

zeichnet. 90% fanden IONSYS bequem

und einfach in der Anwendung. Das Pflegepersonal

bevorzugte in Vergleichsstudien

durchschnittlich 3x häufiger die einfache

Anwendung von IONSYS vs. i.v.

PCA. Die transdermale Applikation erleichterte

auch die Mobilisierung der Patienten.

IONSYS ist gebrauchsfertig befüllt

und vorprogrammiert, für die Praxis bedeutet

dies eine erhöhte Anwendersicherheit

durch Ausschluss möglicher

Fehlerquellen. Der Einsatz von IONSYS

vereinfacht viele Prozesse und bedeutet

einen deutlich geringeren Zeitaufwand

für Ärzte, Pharmazeuten und Pflege bei

gleicher Effektivität und Verträglichkeit

wie i.v. PCA.

IONSYS ist ausschließlich zur Verwendung

im Krankenhaus registriert. FB

Für weitere Informationen oder Literaturnachweise

wenden Sie sich bei

Janssen-Cilag Pharma bitte an

Christian Marihart

Telefonnummer 01/61030-1120

oder an ionsys@jacat.jnj.com

1/2008 21


FACETTENNERVENBLOCKADE

Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade

Prim. Dr. Manfred Greher

22

1/2008

Überblick

Mit der Technik der ultraschallgezielten

lumbalen Facettennervenblockade

steht seit kurzer Zeit erstmals ein neues

Verfahren der invasiven Schmerztherapie

zur Verfügung, das für die praktische

Anwendung eine deutliche Vereinfachung

gebracht hat. Da Ultraschall statt

Röntgenstrahlung dabei als bildgebendes

Verfahren verwendet wird, entsteht weder

für den Patienten noch für den Arzt

eine Belastung mit ionisierender Strahlung,

was zum Beispiel die Anwendung

bei schwangeren Rückenschmerzpatientinnen

prinzipiell möglich macht. Außerdem

sind moderne Ultraschallgeräte im

Laptop-Format portabel geworden. Die

Durchführung ist daher nicht mehr an die

Verfügbarkeit von Eingriffsräumen mit

C-Bogen-Anlagen und Röntgen-Schutzausrüstung

gebunden, sondern kann nun

leicht in Ordinationen oder als „Bedside-

Verfahren“ auf peripheren Stationen angeboten

werden. Selbstverständlich ist

dabei ebenso genauestens auf sterile Arbeitsbedingungen

zu achten, um infektiöse

Komplikationen zu vermeiden.

Nach der derzeitigen Studienlage ist

die Präzision und Zuverlässigkeit der ultraschallgezielten

Methode auf Höhe

L1–5, gemessen an Röntgendurchleuchtung

oder sogar Computertomographie,

als hervorragend und absolut vergleichbar

einzustufen. Gewisse theoretische

und praktische Vorkenntnisse auf dem

Gebiet der ultraschallgezielten Interventionen

sind zur sicheren und korrekten

Durchführung der Technik vorauszusetzen.

Lumbale Facettengelenksschmerzen

(Epidemiologie und Diagnose)

In einem gemischten Patientenkollektiv

mit Rückenschmerzen im Sinne von

„Low Back Pain“ sind in etwa 15–40%

die kleinen Wirbelgelenke (Synonyme:

Zygapophysialgelenke, Facettengelenke)

als Ursprung der Schmerzen verantwortlich.

Gegenwärtig können weder diagnostische

bildgebende Verfahren (Röntgen,

CT,MRI,SPECT,…) das Vorliegen einer

bestimmten Schmerzsymptomatik noch

entsprechende klinische Untersuchungsmethoden

Facettengelenksschmerzen mit

ausreichender Sensitivität und Spezifität

diagnostizieren.

Die einzig korrekte Methode zur Bestätigung

oder zum Ausschluss von

Facettengelenksschmerzen, i.e. „Facetjoin

derived pain“, besteht in der interventionellen

Austestung, dabei kann

entweder eine gezielte, streng intraartikuläre

Applikation von Lokalanästhetika

(Facettengelenksblockade) oder eine

hochselektive Leitungsblockade der

das Facettengelenk innervierenden Nerven

(Facettennervenblockade) mit geringsten

Mengen von Lokalanästhetika

(weniger als 1 ml) durchgeführt werden.

Kommt es danach beim Patienten zur

völligen oder fast totalen Schmerzfreiheit,

deren Dauer mit der Wirkdauer des

Lokalanästhetikums korreliert, ist der

Test positiv. Idealerweise sollten mindestens

zwei Testblockaden durchgeführt

werden, da die Rate der falsch positiven

Ergebnisse bei nur einer Testblockade

bei 38% liegt und somit als inakzeptabel

hoch einzustufen ist.

Innervation der Facettengelenke

Jedes lumbale Facettengelenk wird

von den beiden Rami mediales („medial

branch“) des dorsalen Anteils der Spinalnerven

aus dem Segment darüber

und darunter sensibel versorgt. Lediglich

im Segment L5 ist es nicht der Ramus

medialis, sondern der gesamte dorsale

Ramus. Der Ramus medialis nimmt

am Übergang vom kranialen Ende des

Processus transversus (eigentlich Processus

costarius) zum Processus articularis

superior einen Verlauf nach dorsal

und ist an dieser Stelle am besten selektiv

zu blockieren (Abb. 1). Da der Spinalnerv

eines Segmentes unterhalb des

jeweiligen Wirbels aus dem Neuroforamen

austritt,läuft also beispielsweise der

„medial branch L4“ über den Processus

transversus L5. Das bedeutet also zum

konkreten Beispiel, dass für eine komplette

Anästhesie des Facettengelenkes

L4/5 eine Blockade der beiden Facettennerven

L3 und L4, dort wo sie über die

Querfortsätze der Wirbel L4 und L5 laufen,

erforderlich wird.

Möglichkeiten für eine

definitive Therapie

Wenn die Testung (diagnostische Facettennervenblockade

mit Lokalanästhetikum)

positiv ausfällt, lässt sich über

eine perkutane Radiofrequenzdenervierung

der entsprechenden lumbalen Facettennerven

eine definitive Therapie der

Facettengelenksschmerzen erreichen.

Für die Effektivität dieser Behandlung

gibt es Evidenz aus randomisierten, kontrollierten

Studien (1).


Lumbale-paravertebrale

Sonographie

Zur Durchführung der ultraschallgezielten

lumbalen Facettennervenblockaden

ist ein Sektorschallkopf mit einem

Frequenzbereich um 3–5 MHz erforderlich.

Zuerst erfolgt die Orientierung in

einem medianen Längsschnitt genau

über den Dornfortsätzen. Dieser Schnitt

ermöglicht die exakte Höhenbestimmung

der Lumbalsegmente durch Abzählen

der knöchernen Schallreflexe der

Dornfortsätze von caudal nach cranial.

Der erste klar definierte Dornfortsatz

cranial des durchgehenden Schallreflexes

des Sacrums entspricht somit L5.

Ausgehend von dem medianen Längsschnitt

mit dem jeweils relevanten Segment

in der Mitte wird der Schallkopf

nun an der Haut nach lateral parallel

verschoben. Das bringt zuerst die Laminae,

dann die Facettengelenke und

schließlich nur mehr die Querfortsätze

zur Abbildung. Der Schallkopf wird nun

Abbildung 1

3-D gerendertes CT-Bild der LWS mit fünf Nadeln in situ (Blickrichtung von rechts dorso-lateral)

über dem Querfortsatz um 90° gedreht,

sodass ein lumbaler paravertebraler

Querschnitt eingestellt ist. Die Landmarks

auf diesem Schnitt sind median

am weitesten hautnah der Processus spinosus,

weiter lateral davon und deutlich

tiefer der dorsalste Teil des Processus ar-

FACETTENNERVENBLOCKADE

ticularis superior (Facettengelenksebene)

sowie lateral die knöcherne Linie des

Processus transversus. Der Zielpunkt

liegt nun genau am Übergang vom Processus

transversus zum Processus articularis

superior.

Praktische Durchführung

Nach Positionierung des Patienten in

Bauchlage mit Kissen zum Ausgleich der

Lendenlordose wird die Lumbalregion

steril gewaschen und abgedeckt. Der

Schallkopf wird dann am besten mit einer

industriell vorgefertigten speziellen Hülle

steril verpackt. Danach wird steriles Ultraschallgel

oder Harnkathetergel zur sonographischen

Ankoppelung verwendet.

Der oben geschilderte Untersuchungsgang

(lumbale paravertebrale Sonographie)

wird durchgeführt.

Im dargestellten lumbalen paravertebralen

Querschnitt über dem Zielsegment

kann nun, nach Lokalanästhesie

der Haut mittels einer kleinen Quaddel,

die Nadel lateral des Schallkopfes exakt

in der Schallebene von dorso-lateral

nach ventro-medial eingestochen werden.

Die Nadel muss im Ultraschallbild

gut sichtbar sein und am Zielpunkt knöchernen

Kontakt erreichen. Danach erfolgt

nochmals der Schwenk des Schallkopfes

in einen paramedianen Längsschnitt

durch die Nadelspitze. Dies ist

nötig, um die Position der Nadelspitze am

kranialen Ende des Processus transversus

zu verifizieren bzw.gegebenenfalls dahingehend

zu modifizieren. Dann wird wieder

in den Querschnitt geschwenkt und

idealerweise 0,5 ml Lokalanästhetikum

unter direkter Ultraschallsicht injiziert.

Analog wird dann für zusätzliche zu evaluierende

lumbale Segmente vorzugehen

sein.

Abbildung 2

Paravertebraler Querschnitt (Ultraschallbild und Schemazeichnung) mit den zur Blockade relevanten

Landmarks.

1/2008 23


FACETTENNERVENBLOCKADE

24

Entwicklung der Methodik und

aktuelle Studienlage

Die Methodik der ultraschallgezielten

lumbalen Facettennervenblockade wurde

2003 von der Arbeitsgruppe des Autors

entwickelt, getestet und wird seit damals

erfolgreich in der klinischen Routine eingesetzt.Es

existieren derzeit drei Publikationen

zum Thema:

In der initialen Studie (2) wurde die

neue Technik methodisch beschrieben,

deren Entwicklung unter Laborbedingungen

und im Leichenmodell dargestellt,

sonographische Messwerte bei Probanden

erhoben und das Verfahren

schließlich in einer klinischen Fallserie

getestet. Bei diesen 28 Facettennervenblöcken

war in 25 Fällen die mittels Ul-

1/2008

Abbildung 3

Praktische Durchführung der ultraschallgezielten

lumbalen Facettennervenblockade.

traschall platzierte Nadelspitze exakt am

Zielpunkt, in den verbleibenden drei Fällen

nicht weiter als 5 mm vom radiologisch

definierten Zielpunkt entfernt.

In der darauf folgenden Arbeit derselben

Arbeitsgruppe (3) ging es um die Validierung

der Zielgenauigkeit mittels

Computertomographie im Leichenmodell

ohne und mit Röntgenkontrastmittel.

Hier fand sich eine simulierte Erfolgsrate

von 94% (95% Konfidenzintervall:

84–98%) bei 50 Ultraschall-gezielten Interventionen.

Kürzlich konnten diese exzellenten Ergebnisse

auch in einer C-Bogen-kontrollierten

klinischen Studie an Patienten

(95% Erfolgsrate bei 101 Nervenblockaden)

bestätigt werden (4). Daneben ist

zwischenzeitig auch die präklinische Beschreibung

ultraschallgezielter intraartikulärer

Blockaden der lumbalen Facettengelenke

publiziert (5).

Zusammenfassung und

Limitationen

Die ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade

ist eine wissenschaftlich

validierte gute Alternative zur röntgengezielten

Methodik, um die Praktikabilität

deutlich erhöhen zu können.

Erfahrung mit Sonographie und ultraschallgezielten

Interventionen ist dabei

erforderlich. Schlechte Schallqualität

(z.B. bei Adipositas permagna) sowie erhöhte

Schwierigkeiten im Bereich starker

Knochenreflexionen (speziell bei

Blockade des Ramus dorsalis L5 am Sacrum)

sind zu nennen. Die Zielgenauigkeit

der Ultraschallmethode in einem

gemischten Patientenkollektiv und auf

Höhe L1-5 jedoch, liegt verglichen mit

dem Röntgen bei ausgezeichneten 95%.

Literatur

1. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, Joshi A, McLarty J, Bogduk N.

Efficacy and validity of radiofrequency neutrotomy for chronic

lumbar zygapophysial joint pain. Spine 2000; 25: 1270-7

2. Greher M, Scharbert G, Kamolz LP, Beck H, Gustorff B, Kirchmair

L, Kapral S. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block:

a sonoanatomic study of a new methodologic approach. Anesthesiology

2004; 100: 1242-8

3. Greher M, Kirchmair L, Enna B, Kovacs P, Gustorff B, Kapral S,

Moriggl B. Ultrasound-guided lumbar facet nerve block: accuracy

of a new technique confirmed by computed tomography.

Anesthesiology. 2004; 101: 1195-1200

4. Jae-Kwang S, Jin-Cheon M, Kyung-Bong Y, Won-Oak K, Duck-

Mi Y. Ultrasound-guided lumbar medial-branch block: a clinical

study with fluoroscopy control. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:

451-4

5. Galiano K, Obwegeser AA, Bodner G, Freund M, Maurer H, Kamelger

FS, Schatzer R, Ploner F. Ultrasound guidance for facet

joint injections in the lumbar spine: a computed tomographycontrolled

feasibility study. Anesth Analg 2005; 101: 579-83

Prim. Dr. Manfred Greher

Herz-Jesu-Krankenhaus

Ärztlicher Direktor

Leiter der Abteilung für Anästhesie,

perioperative Intensivmedizin und

Schmerztherapie

Baumgasse 20A, A-1030 Wien

Tel.: +43/1/712 26 84-297

manfred.greher@kh-herzjesu.at

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26

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Fachkurzinformation siehe Seite 27

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