Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

FACETTENNERVENBLOCKADE
Ultraschallgezielte lumbale Facettennervenblockade
Prim. Dr. Manfred Greher
22
1/2008
Überblick
Mit der Technik der ultraschallgezielten
lumbalen Facettennervenblockade
steht seit kurzer Zeit erstmals ein neues
Verfahren der invasiven Schmerztherapie
zur Verfügung, das für die praktische
Anwendung eine deutliche Vereinfachung
gebracht hat. Da Ultraschall statt
Röntgenstrahlung dabei als bildgebendes
Verfahren verwendet wird, entsteht weder
für den Patienten noch für den Arzt
eine Belastung mit ionisierender Strahlung,
was zum Beispiel die Anwendung
bei schwangeren Rückenschmerzpatientinnen
prinzipiell möglich macht. Außerdem
sind moderne Ultraschallgeräte im
Laptop-Format portabel geworden. Die
Durchführung ist daher nicht mehr an die
Verfügbarkeit von Eingriffsräumen mit
C-Bogen-Anlagen und Röntgen-Schutzausrüstung
gebunden, sondern kann nun
leicht in Ordinationen oder als „Bedside-
Verfahren“ auf peripheren Stationen angeboten
werden. Selbstverständlich ist
dabei ebenso genauestens auf sterile Arbeitsbedingungen
zu achten, um infektiöse
Komplikationen zu vermeiden.
Nach der derzeitigen Studienlage ist
die Präzision und Zuverlässigkeit der ultraschallgezielten
Methode auf Höhe
L1–5, gemessen an Röntgendurchleuchtung
oder sogar Computertomographie,
als hervorragend und absolut vergleichbar
einzustufen. Gewisse theoretische
und praktische Vorkenntnisse auf dem
Gebiet der ultraschallgezielten Interventionen
sind zur sicheren und korrekten
Durchführung der Technik vorauszusetzen.
Lumbale Facettengelenksschmerzen
(Epidemiologie und Diagnose)
In einem gemischten Patientenkollektiv
mit Rückenschmerzen im Sinne von
„Low Back Pain“ sind in etwa 15–40%
die kleinen Wirbelgelenke (Synonyme:
Zygapophysialgelenke, Facettengelenke)
als Ursprung der Schmerzen verantwortlich.
Gegenwärtig können weder diagnostische
bildgebende Verfahren (Röntgen,
CT,MRI,SPECT,…) das Vorliegen einer
bestimmten Schmerzsymptomatik noch
entsprechende klinische Untersuchungsmethoden
Facettengelenksschmerzen mit
ausreichender Sensitivität und Spezifität
diagnostizieren.
Die einzig korrekte Methode zur Bestätigung
oder zum Ausschluss von
Facettengelenksschmerzen, i.e. „Facetjoin
derived pain“, besteht in der interventionellen
Austestung, dabei kann
entweder eine gezielte, streng intraartikuläre
Applikation von Lokalanästhetika
(Facettengelenksblockade) oder eine
hochselektive Leitungsblockade der
das Facettengelenk innervierenden Nerven
(Facettennervenblockade) mit geringsten
Mengen von Lokalanästhetika
(weniger als 1 ml) durchgeführt werden.
Kommt es danach beim Patienten zur
völligen oder fast totalen Schmerzfreiheit,
deren Dauer mit der Wirkdauer des
Lokalanästhetikums korreliert, ist der
Test positiv. Idealerweise sollten mindestens
zwei Testblockaden durchgeführt
werden, da die Rate der falsch positiven
Ergebnisse bei nur einer Testblockade
bei 38% liegt und somit als inakzeptabel
hoch einzustufen ist.
Innervation der Facettengelenke
Jedes lumbale Facettengelenk wird
von den beiden Rami mediales („medial
branch“) des dorsalen Anteils der Spinalnerven
aus dem Segment darüber
und darunter sensibel versorgt. Lediglich
im Segment L5 ist es nicht der Ramus
medialis, sondern der gesamte dorsale
Ramus. Der Ramus medialis nimmt
am Übergang vom kranialen Ende des
Processus transversus (eigentlich Processus
costarius) zum Processus articularis
superior einen Verlauf nach dorsal
und ist an dieser Stelle am besten selektiv
zu blockieren (Abb. 1). Da der Spinalnerv
eines Segmentes unterhalb des
jeweiligen Wirbels aus dem Neuroforamen
austritt,läuft also beispielsweise der
„medial branch L4“ über den Processus
transversus L5. Das bedeutet also zum
konkreten Beispiel, dass für eine komplette
Anästhesie des Facettengelenkes
L4/5 eine Blockade der beiden Facettennerven
L3 und L4, dort wo sie über die
Querfortsätze der Wirbel L4 und L5 laufen,
erforderlich wird.
Möglichkeiten für eine
definitive Therapie
Wenn die Testung (diagnostische Facettennervenblockade
mit Lokalanästhetikum)
positiv ausfällt, lässt sich über
eine perkutane Radiofrequenzdenervierung
der entsprechenden lumbalen Facettennerven
eine definitive Therapie der
Facettengelenksschmerzen erreichen.
Für die Effektivität dieser Behandlung
gibt es Evidenz aus randomisierten, kontrollierten
Studien (1).