Dronabinol in der Schmerztherapie/Palliativmedizin

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PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA 20 Überwachung der PCA Alle Patienten mit einer PCA-Pumpe werden für mindestens 24 Stunden mit einem Pulsoxymeter überwacht. Patienten bei denen Morphin als Adjuvans für eine Periduralanalgesie verwendet wird, müssen während der gesamten Anwendungszeit pulsoxymetrisch überwacht werden. Säuglinge und Kleinkinder bedürfen bei der periduralen Anwendung von Morphin allerdings einer Intensivüberwachung. Für die Beurteilung der Schmerztherapie wird bei Kindern bis zu vier Jahren und bei behinderten Patienten die KUSS-Skala (Kindliche Unbehagensund Schmerz-Skala) verwendet. Die KUSS-Skala ist eine Fremdbeurteilung, die von den Pflegepersonen durchgeführt wird (siehe dazu das dargestellte Überwachungsprotokoll, Tab. 2). Bei älteren Kindern und erwachsenen Patienten kommt eine Visuell-Analog-Skala (VAS) zur Anwendung. Beide Scores ergeben eine maximale Summe von zehn Punkten. Das Ziel der Schmerztherapie ist, dass die Patienten sowohl in Ruhe als auch bei Belastung einen Schmerzscore von unter 4 aufweisen. Ist der Score darüber, so müssen vom Pflegepersonal oder dem visitierenden Anästhesisten zusätzliche Bolusgaben verabreicht werden. Ist der Patient nach zwei- bis drei weiteren Bolusgaben immer noch nicht schmerzfrei, so muss ein zusätzliches Schmerzmittel verabreicht werden und die Einstellung der 1/2008 Multimodales Schmerzmittelkonzept Schmerzpumpe angepasst werden. In weiterer Folge muss die Schmerzursache (z.B. drückender Gips) abgeklärt und korrigiert werden. Die Überwachung und Beurteilung wird von unserem geschulten Pflegepersonal durchgeführt. Der Schmerzscore wird am OP-Tag bis zum Abend alle zwei Stunden erhoben, danach alle vier bis sechs Stunden. In der Nacht beim schlafenden Patienten beschränken wir uns auf die pulsoxymetrische Überwachung und die Atemfrequenz. Zweimal am Tag wird vom diensthabenden Anästhesisten eine Schmerzvisite durchgeführt. Dabei wird der aktuelle Analgesiestatus erhoben und nach möglichen Nebenwirkungen geforscht, sowie die Therapie entsprechend den Bedürfnissen der Patienten angepasst. Bei einer Regionalanästhesie muss die Punktionsstelle (durchsichtige Folie) täglich beurteilt werden, und wenn nötig ein Verbandswechsel durchgeführt werden. In der Regel wird die PCA-Pumpe so lange belassen, bis der Patient ohne Bolusanforderungen schmerzfrei ist, oder die Anforderungen so gering sind, dass der Patient mit oralen Analgetika auskommt. Bei der Regionalanalgesie gibt es allerdings Indikationen zur vorzeitigen Beendigung: • Rötung und/oder Schwellung der Eintrittstelle; • Druckschmerz über der Eintrittstelle; • starkes Nässen des Katheters, so dass Tabelle 4 ein Großteil des Lokalanästhetikums verloren geht; • Fieberzacken, wenn andere Ursachen ausgeschlossen werden können. In diesen Fällen muss die Katheterspitze auf alle Fälle zur bakteriologischen Untersuchung geschickt werden. Wechsel des Schmerzmittelreservoirs Auch diese Aufgabe wird von unserem Pflegepersonal übernommen,wobei es genau festgelegte Zeitintervalle gibt (siehe Tab. 3). Bei der Tramal ® /Novalgin ® -PCA muss das Reservoir aufgrund der fraglichen Instabilität dieser Mischung bei längerer Verwendung bereits nach 24 Stunden gewechselt werden. Die Filter bei der Regionalanästhesie werden nach 72–94 Stunden gewechselt. Fallbeispiel Zusammenfassend möchte ich das Prinzip der multimodalen Schmerztherapie, in dem die PCA einen wichtigen Teil darstellt, am Beispiel eines orthopädischen Patienten erläutern. 12-jähriger Patient, 50 kg, St. p. Polytrauma aufgrund eines Verkehrsunfalls vor fünf Jahren, Achsenfehlstellung des linken Femurs. Geplanter Eingriff: Achsenkorrektur mittels Fixateur externe. Im Rahmen des Narkosegespräches wird dem Patienten eine lumbale Periduralanästhesie (PDA) zusätzlich zur intra- und postoperativen Schmerztherapie vorgeschlagen. Nachdem der Patient bereits eine gute Erfahrung mit einer Periduralanästhesie hatte, haben er und seine Eltern diesem Vorgehen sofort zugestimmt. Anästhesiologisches Management: Prämedikation: Midazolam Narkoseeinleitung: Fentanyl, Propofol, Rocuronium Aufrechterhaltung: Propofol, Piritramid (6 mg = 0,12 mg/kg) Neodolpasse ® 150 ml Anlage einer lumbalen PDA: Testdosis, Erstdosis: 30 ml Ropivacain 0,375% plus 90 µg Clonidin. Nach ca.zwei Stunden OP-Zeit werden noch einmal 8 ml Ropivacain 0,375%
über den PDA-Katheter verabreicht.(Alternativ könnte man vor allem bei sehr lang dauernden Eingriffen auch bereits im Operationssaal die Schmerzpumpe starten.) Der Patient kommt extubiert, mit guter Spontanatmung und schmerzfrei in den Aufwachraum. Dort wird die PCA- Pumpe mit folgender Einstellung gestartet: kontinuierliche Rate: 5 ml/h Bolus: 5 ml 4-Stunden-Max: 52 ml Sperrintervall: 15 min Den weiteren postoperativen Verlauf kann man der in Tabelle 4 dargestellten Kurve entnehmen. Der Patient wurde laut vorgegebenem Protokoll überwacht, zweimal am Tag vom diensthabenden Anästhesisten visitiert und am zweiten postoperativen Tag ein Verbandswechsel an der PDA- Eintrittstelle durchgeführt. Außerdem wurde an diesem Tag das Schmerzmittelreservoir gewechselt. Am OP-Tag hat der Patient einmal am Abend bei einem Schmerzscore von 6 als zusätzliches Analgetikum 6 mg Dipidolor ® bekommen. Die Neodolpasse ® wurde am ersten postoperativen Tag auf Voltaren ® umgestellt. Aufgrund eines schlechten Venenstatus wurde am zweiten postoperativen Tag anstatt Dipidolor ® i.v. als Bedarfsschmerzmittel Tramal ® p.o. verordnet. Die Periduralanästhesie wurde nach einem Auslassversuch am vierten postoperativen Tag entfernt.Am Abend desselben Tages hat der Patient einmal die Tramal ® -Tropfen bekommen. Das Voltaren ® wurde noch einige Tage weitergegeben und der Patient schließlich mit dieser Therapie und Tramal ® -Tropfen als Bedarfsmedikament in häusliche Pflege entlassen. Diese Darstellung der Therapiemöglichkeiten mittels patientenkontrollierter Schmerztherapie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. So hat an der Kinderchirurgie in Graz das Morphin für die intravenöse PCA überhaupt kei- Neu für die postoperative Schmerztherapie: IONSYS IONSYS ist ein völlig neuartiges System zur Behandlung mäßiger bis starker postoperativer Schmerzen. Es handelt sich dabei um ein iontophoretisches, nadelfreies patienten-aktiviertes System (iPATS), eine neue Klasse der postoperativen Schmerztherapie in transdermaler Form. IONSYS ermöglicht dem Patienten selbst zu bestimmen, wann und wie oft der Wirkstoff freigesetzt wird. Pro Bolus werden 40 µg Fentanyl abgegeben, bis maximal sechs Boli pro Stunde sind möglich. Erstmals erfolgt die Applikation mittels Iontophorese. Dabei wird ionisiertes Fentanyl mit Hilfe eines schwachen, nicht spürbaren elektrischen Feldes durch die intakte Haut in tiefere Hautschichten transportiert und dort resorbiert. Fentanyl ist seit vielen Jahren in der Schmerztherapie bewährt und eignet sich aufgrund seines kleinen, lipophilen Moleküls ideal für die transdermale Applikation. Die hohe Effektivität von IONSYS wurde in klinischen Studien mit mehr IONSYS - innovative Technologie für die postoperative Schmerztherapie. als 3.300 Patienten nachgewiesen. IONSYS ist analgetisch vergleichbar effektiv wie i.v. PCA. 1 Vor Behandlungsbeginn wurden die Patienten auf ein akzeptables Analgesie-Niveau eingestellt. Hohe Akzeptanz bei Patienten und Pflegepersonal Signifikant mehr Patienten beurteilen die Analgesie mit IONSYS als ausge- PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA nen Stellenwert, während andere Kliniken mit großem Erfolg und Zufriedenheit damit arbeiten.Diese Ausführungen sollen lediglich Wege aufzeigen, wie PCA funktionieren kann und hoffentlich den Leser ermutigen, häufiger diesen Weg für die eigenen Patienten zu wählen. Denn eines muss uns allen bewusst sein, dass eine gute postoperative Schmerztherapie nicht nur ein Service am Patienten ist, sondern dass dieser das Recht auf eine adäquate Schmerztherapie hat. Literatur beim Verfasser Dr. Maria Vittinghoff Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Helfried Metzler Auenbruggerplatz 29, A-8036 Graz Tel.: +43/316/81333 maria.vittinghoff@meduni-graz.at zeichnet. 90% fanden IONSYS bequem und einfach in der Anwendung. Das Pflegepersonal bevorzugte in Vergleichsstudien durchschnittlich 3x häufiger die einfache Anwendung von IONSYS vs. i.v. PCA. Die transdermale Applikation erleichterte auch die Mobilisierung der Patienten. IONSYS ist gebrauchsfertig befüllt und vorprogrammiert, für die Praxis bedeutet dies eine erhöhte Anwendersicherheit durch Ausschluss möglicher Fehlerquellen. Der Einsatz von IONSYS vereinfacht viele Prozesse und bedeutet einen deutlich geringeren Zeitaufwand für Ärzte, Pharmazeuten und Pflege bei gleicher Effektivität und Verträglichkeit wie i.v. PCA. IONSYS ist ausschließlich zur Verwendung im Krankenhaus registriert. FB Für weitere Informationen oder Literaturnachweise wenden Sie sich bei Janssen-Cilag Pharma bitte an Christian Marihart Telefonnummer 01/61030-1120 oder an ionsys@jacat.jnj.com 1/2008 21
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