CeVOX + PiCCO

CeVOX – Fakten und Infos
● Kontinuierliche Überwachung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung (ScvO2)
● Frühes Erkennen unzureichender Gewebeoxygenierung
● Zugang über vorhandenen ZVK – Einfache Platzierung – ScvO2 sofort verfügbar
1

Inhaltsverzeichnis
2.1. Warum ScvO2, Warum CeVOX? ............................................................................................... 3
2.2. Schock: Grundlagen ................................................................................................................. 3
2.3. Vorteile und Nutzen des CeVOX .............................................................................................. 5
2.3.1. Medizinische Vorteile ..................................................................................................... 5
2.3.2. Sicherheitsvorteile.......................................................................................................... 5
2.3.3. Anwenderfreundlichkeit.................................................................................................. 5
2.3.4. Kostenvorteile ................................................................................................................ 5
2.4. Einsatzbereiche des CeVOX .................................................................................................... 6
2.4.1 Innerklinische Notfallmedizin.............................................................................................. 6
2.4.2 Intensivstation .................................................................................................................... 6
2.4.3 Operationsbereich und Aufwachraum: peri- und postoperative Überwachung................... 6
2.4.4 Wachstation: Überwachung nach Hochrisikoeingriffen und bei Hochrisikopatienten ......... 6
2.5. Anwendungsgebiete und Indikationen ................................................................................... 7
2.5.1 Septischer Schock:............................................................................................................. 7
2.5.2 Kardiogener Schock ........................................................................................................... 7
2.5.3 Verbrennung ...................................................................................................................... 7
2.5.4 Polytrauma (Volumenmangelschock)................................................................................. 8
2.5.5 Perioperative Überwachung in der Herzchirurgie ............................................................... 8
2.5.6 Indikationsstellung für CeVOX und PiCCO für intra- und postoperatives Monitoring.......... 9
2.6. Konkurrenzprodukte: Vor- und Nachteile ............................................................................. 10
2.6.1 PreSep Katheter ........................................................................................................... 10
2.6.2 Blutgasanalyse (BGA) ...................................................................................................... 10
2.6.3 Pulmonalarterienkatheter ................................................................................................. 10
2.7. Kosten-Nutzen Vergleich........................................................................................................ 11
2.8. Fallbeispiele ............................................................................................................................ 12
2.9. Literatur ................................................................................................................................... 17
2.9.1 Empfohlene Literatur ........................................................................................................ 18
2.9.2 Übersichtsartikel............................................................................................................... 19
2.9.3 Leitlinien und Standardprozeduren................................................................................... 19
2.9.4 Grundlagen ...................................................................................................................... 20
2.9.5 Anwendungsgebiete......................................................................................................... 22
2

2.1. Warum ScvO2? Warum CeVOX?
Eines der wichtigsten Ziele in der Intensivmedizin ist, die adäquate Sauerstoffversorgung der Gewebe
des Körpers sicherzustellen. Um ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch
frühzeitig zu erkennen und auf Störungen rasch und adäquat reagieren zu können, ist die Überwachung
des systemischen Haushaltes sinnvoll. Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) bietet sich hier
als empfindlicher und frühzeitig reagierender Monitoringparameter ideal an. Sie gibt an, wie viel
Sauerstoff nach der Passage durch die Gewebe noch vorhanden ist. Dies ist einerseits abhängig von
der Sauerstoffsättigung vor Körperpassage (SaO2) als auch von der Sauerstoffextraktion in den
Körperzellen. Wenn das Sauerstoffangebot nicht ausreicht um den Sauerstoffverbrauch in den
Körperzellen zu decken wird dies durch eine niedrige zentralvenöse Sauerstoffsättigung angezeigt.
Die zentralvenöse Sauerstoffsättigung stellt einen überaus wichtigen Surrogatparameter sowohl zur
Erkennung als auch zur Therapiesteuerung einer Gewebshypoxie dar. Patienten nach
Kreislaufstabilisierung, die bereits wieder normale Vitalparameter aufweisen, haben häufig weiterhin
eine ScvO2 außerhalb des Normbereiches (70-80%). Dies zeigt ein Fortbestehen der Sauerstoffminderversorgung
der Gewebe an und macht weitere stabilisierende Therapiemaßnahmen notwendig.
Eine intermittierende Messung der ScvO2 ist für eine schnelle Therapiesteuerung bei bestehender
Gewebshypoxie nicht ausreichend, da dieses Sauerstoffdefizit in kürzester Zeit Zell- und Organschäden
nach sich ziehen kann, welche in Organversagen und nachfolgenden Komplikationen münden. Die
notwendige Frequenz bei intermittierenden Messungen wird in der klinischen Praxis nicht erreicht. Ein
kontinuierliches Monitoring bildet dagegen den Status bezüglich des globalen O2-Haushaltes sowie
Erfolg oder Misserfolg therapeutischer Interventionen zuverlässig ab. Zusätzliche Handhabungs- und
Sicherheitsvorteile machen die Methodik umso mehr empfehlenswert.
2.2. Schock: Grundlagen
Definition:
Die inadäquate Versorgung des Körpers mit Sauerstoff, die zu einem Missverhältnis von
Sauerstoffangebot und -bedarf führt.
Mögliche Charakteristika eines Schockes:
• Unzureichende O2-Transportkapazität des Blutes
• Vermindertes zirkulierendes Blutvolumen
• Unzureichende Pumpfunktion (Makrozirkulationsstörung)
• Inadäquate Kapillar- und Gewebedurchblutung (Mikrozirkulationsstörung)
Folgen des Schocks:
Gestörter Zellstoffwechsel, Organschaden, Organversagen, Multiorganversagen, Tod.
3

Häufige Schockformen
Septischer Schock:
Sepsis mit zusätzlichem Organ- und Kreislaufversagen.
Unter einer Sepsis (Blutvergiftung) versteht man eine Infektion durch in die Blutbahn gelangten
Krankheitserreger und die dadurch ausgelöste Entzündungsreaktion des gesamten
Organismus. Die überschießend ausgeschütteten Botenstoffe erhöhen unter anderem die
Durchlässigkeit der Gefäßwände (Übertritt von Flüssigkeit in Gewebe inkl. Lunge) und
beeinträchtigen außerdem die Funktionsfähigkeit von Gefäßsystem und Herz.
Durch den erhöhten Energiebedarf der Gewebe, die gestörte Mikrozirkulation und den
Volumenmangel kommt es zu einer Sauerstoffunterversorgung. Die Weitstellung der Blutgefäße
(niedriger SVR) bewirkt eine starke Erhöhung des Blutflusses (hyperdynamer Schock).
Kardiogener Schock:
Ein durch Herzversagen verursachter Schock (z.B. durch Herzinfarkt, Herzrhythmusstörungen,
Klappeninsuffizienz, Myokarditis, Lungenembolie, usw.)
Das Herz ist nicht in der Lage, genügend Blut in das Gefäßsystem zu pumpen.
Hypovolämer Schock:
Schock aufgrund unzureichenden Flüssigkeits- / Blutvolumens.
Der hypovoläme Schock entsteht durch eine unzureichende intravasale (in den Blutgefäßen
befindliche) Blutmenge. Dies führt zu einer verminderten Füllung der Herzkammern und damit
zu einer Abnahme des Schlagvolumens. Wenn dies nicht durch eine erhöhte Herzfrequenz
kompensiert werden kann, resultiert daraus eine Abnahme des Herzzeitvolumens (verminderte
Blutzirkulation) mit möglicher O2-Unterversorgung.
Verbrennungskrankheit:
Aus dem geschädigten Gebiet werden Entzündungssubstanzen freigesetzt, die eine Reaktion
des gesamten Organismus auslösen (ab einer verbrannten Körperoberfläche von ca. 20%).
Hierdurch entsteht eine erhöhte Gefäßpermeabilität, die den unkontrollierten Austritt von
Flüssigkeit aus dem Blut-Gefäßsystem in das umgebende Gewebe ermöglicht (Lungenödem!).
Das zirkulierende Blutvolumen sinkt. Es entstehen derartig hohe Volumenverluste, dass es zu
Kreislaufreaktionen (sinkender Blutdruck, Erhöhung der Herzfrequenz) und im schwersten Fall
zum Kreislaufschock kommt.
Anaphylaktischer Schock:
Ein anaphylaktischer Schock wird durch eine allergische Reaktion ausgelöst und ist durch ein
Versagen des Herz-Kreislauf-Systems mit oft tödlichem Ausgang charakterisiert. Dieser
Schock ist die stärkste Ausprägung einer allergischen Reaktion und kann z.B. durch Insektengifte,
Nahrungsmittel, Infusionen oder Medikamente ausgelöst werden.
Auch hier kommt es zu einer überschießenden Ausschüttung von Botenstoffen mit
weitreichenden hämodynamischen Veränderungen. Durch Weitstellung der Blutgefäße kommt
es zu einem starken Blutdruckabfall, außerdem tritt Flüssigkeit aus den Gefäßen in das
umliegende Gewebe aus. Aufgrund des Blutdruckabfalls kommt es zu einer verminderten
Durchblutung lebenswichtiger Organe.
4

2.3. Vorteile und Nutzen des CeVOX
2.3.1. Medizinische Vorteile
• Frühes Erkennen eines Ungleichgewichts zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf
• Höhere Überlebensrate durch Early Goal Directed Therapy (EGDT) mit kontinuierlichem
ScvO2-Monitoring
• Sofortige Erfolgskontrolle therapeutischer Maßnahmen
2.3.2. Sicherheitsvorteile
• Keine PAK-assoziierten Komplikationen bei vergleichbarer Aussagekraft
• Kein zusätzliches Punktionsrisiko durch Verwendung eines bereits vorhandenen ZVKs
• Geringeres Infektionsrisiko durch Vermeidung häufiger Diskonnektionen
• Weniger Blutverlust durch Vermeidung häufiger zusätzlicher Blutentnahmen
2.3.3. Anwenderfreundlichkeit
• Einsatz in Intensivstation, OP, Notfallaufnahme, Wachstation
• Einfache Platzierung der CeVOX-Sonde über vorhandenen ZVK
• Schnelle Verfügbarkeit
• Leichte Interpretation des Parameters durch medizinisches Personal
2.3.4. Kostenvorteile
• Informationsvorteil bei ähnlichen Kosten und verringertem Arbeitsaufwand verglichen mit
Blutgasanalysen (BGA)
• Kein teurer ZVK mit integrierter Fiberoptik nötig
• Reduktion der Krankenhauskosten durch weniger Komplikationen
5

2.4. Einsatzbereiche des CeVOX
2.4.1 Innerklinische Notfallmedizin
• Alle Schockformen
Septischer Schock
Kardiogener Schock
Volumenmangelschock
Anaphylaktischer Schock
• Unklare Kreislaufsituation und Volumenverschiebungen
2.4.2 Intensivstation
• Septischer Schock
• Kardiogener Schock
• Volumenmangelschock
• Verbrennung
• Polytrauma
• Neurologie / Neurochirurgie
• Anaphylaktischer Schock
• Nach großen chirurgischen Eingriffen
2.4.3 Operationsbereich und Aufwachraum: peri- und postoperative Überwachung
• Große bauchchirurgische Eingriffe
• Thoraxchirurgie
• Urogenitale & gynäkologische Tumorchirurgie
• Neurochirurgie
• Herzchirurgie
• Transplantationschirurgie
• Große Gefäßchirurgie
• Orthopädische und traumatologische Operationen
2.4.4 Wachstation: Überwachung nach Hochrisikoeingriffen und bei Hochrisikopatienten
• Bauchchirurgie
• Thoraxchirurgie
• Herzchirurgie
• Urogenitale & gynäkologische Tumorchirurgie
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2.5. Anwendungsgebiete und Indikationen
2.5.1 Septischer Schock:
• Sofort nach Verdachtsdiagnose Sepsis:
− diskontinuierliche ScvO2 per BGA
wenn außerhalb des Normalbereiches (70% - 80%) –
dann CeVOX
− EGDT zur Normalisierung der ScvO2 innerhalb der
ersten 6 Stunden
− Überwachung nach der Initialphase (auch nach 6
Stunden noch sinnvoll) zur Erkennung einer erneuten
Verschlechterung (z.B. durch ineffektive Antibiotika-
Therapie oder inadäquat Volumen-/Katecholamintherapie)
• ScvO2: Einziger Zielparameter zum Monitoring der O2-
Verbrauchsseite – Erfolgsparameter
2.5.2 Kardiogener Schock
• CeVOX bei allen Patienten mit bestätigtem kardiogenen
Schock
(Kardiogener Schock: Systolischer Blutdruck unter 90 mmHg
UND bestätigtes Pumpversagen im Herzecho)
2.5.3 Verbrennung
• CeVOX bei allen Patienten mit verbrannter Körperoberfläche
> 20% (Verbrennungskrankheit)
• ODER bei diskontinuierlicher ScvO2 < 70 % (FRÜH)
• ODER bei Urinausscheidung < 0,5 ml / kg KG / h (SPÄT)
• ODER bei Lactat > 2 mmol/l (SEHR SPÄT)
Schwierige Einschätzung der
Stoffwechselsituation wegen erhöhtem
Energieverbrauch durch beginnende
Sepsis
Überlebensvorteil durch kontinuierliche
Messung gezeigt durch Rivers Studie
Kontinuierliches Monitoring um:
- Zeitpunkt der Verschlechterung zu
erfassen
- Therapieerfolg zu bestätigen
- Versagen der EGDT frühzeitig zu
erkennen
Kontinuierliches Monitoring weil:
- instabile Situation
- Überwachung der Therapiemaßnahmen
- plötzliche Verschlechterung kann
übersehen werden
- Zur Vermeidung eines unnötig hohen HZV
(dadurch Vermeidung eines unnötig hohen
O2-Verbrauchs des Herzmuskels)
Ähnlich zu SIRS; Ausschüttung von
Entzündungsmediatoren:
Gefäßpermeabilität steigt und führt
zu Lungenödem und
Volumenmangelschock
Höchster Energieverbrauch,
dadurch hoher O2 Verbrauch
Kontinuierliches Monitoring weil:
- instabiler Patient und
- schwer einschätzbare Volumensituation
7

2.5.4 Polytrauma (Volumenmangelschock)
• Alle Patienten mit systolischem Blutdruck < 90 mmHg UND
ScvO2 < 70%
ODER
• Systolischer Blutdruck < 90 mmHg UND geschätzter
Blutverlust > 30 %
2.5.5 Perioperative Überwachung in der Herzchirurgie
2.5.5.1. Postoperatives Low-Output-Syndrom:
Störungen der Pumpfunktion nach herzchirurgischen
Operationen
2.5.5.2. Hoch-Risiko-Patienten:
Hohes Risiko für die Entwicklung einer schweren
Pumpfunktionsstörung mit unzureichender
Gewebesauerstoffversorgung
• Herzinsuffizienz ab NYHA III/IV (Schwere
Pumpfunktionseinschränkung mit Beschwerden schon bei
leichter Belastung)
• Schwere Koronare Herzkrankheit (Durchblutungsstörung
der Herzkranzgefäße)
2.5.5.3. Hochrisikoeingriffe unter Einsatz der Herzlungenmaschine
• große Bypass Operationen
• Klappenersatzoperationen
• Komplizierte angeborene Herzfehler
ScvO2 zeigt, ob das durch den
Volumenverlust verringerte HZV noch
ausreicht, um den Sauerstoffbedarf
der Gewebe zu decken
ScvO2 als Indikator für
Bluttransfusionen
HZV niedrig, O2-Transport sinkt und
damit O2-Angebot
Bei gleich bleibendem O2-Verbrauch
zeigt die ScvO2 ob die
Pumpfunktion ausreichend ist
Kontinuierliches Monitoring weil:
- Zeitpunkt der Verschlechterung
kann übersehen werden
- Überwachung der
Therapiemaßnahmen
ScvO2 als Kontrollparameter, ob das
an der Herzlungenmaschine
eingestellte HZV ausreichend ist
8

Operationsrisiko
2.5.6 Indikationsstellung für CeVOX und PiCCO für intra- und postoperatives Monitoring
klein
mittel
- abdomineller / thorakaler
Elektiveingriff
- erwarteter Blutverlust >20% des
Blutvolumens
Beispiele:
Rektumresektion, Lungenresektion,
Magenresektion
hoch
- abdomineller / thorakaler
Notfalleingriff
- elektiver Zwei-Höhleneingriff
- erwarterter Blutverlust > 30-40%
des Blutvolumens
Beispiele:
Ösophagusresektion, ausgedehnte
Tumorchirurgie, Notfalleingriffe bei
akuten gastrointestinalen Blutungen,
Transplantationen
klein
Patientenrisiko
mittel
- Herzinsuffizienz
NYHA III
- KHK mit
ausreichender/ mäßig
eingeschränkter
Belastbarkeit
(klinisch/ergometrisch)
- manifeste
Organdysfunktion
hoch
- Herzinsuffizienz NYHA IV
- KHK mit deutlich
eingeschränkter Belastbarkeit
(klinisch/ergometrisch)
- Myokardinfarkt kürzer als 6
Wochen zurückliegend
- manifestes Organversagen
- hämodynamische Instabilität
Standard
monitoring CeVOX PiCCO
CeVOX
PiCCO
CeVOX
(+ evtl. PiCCO)
PiCCO
(+ evtl. CeVOX)
PiCCO
(+ evtl. CeVOX)
CeVOX +
PiCCO
Dies ist eine Entscheidungshilfe mit Modellcharakter. Die Indikation muss im konkreten Fall vom behandelnden Arzt
individuell gestellt werden.
9

2.6. Konkurrenzprodukte: Vor- und Nachteile
2.6.1 PreSep Katheter
Kontinuierliche ScvO2
Vorteile:
● ZVK mit bereits integrierter Fiberoptik
● Mit zusätzlicher antimikrobieller Heparinbeschichtung erhältlich
Nachteile:
● Indikationsstellung für PreSep Katheter bereits bei der Anlage des ersten zentralvenösen Katheters
erforderlich
● Nur ein Kathetertyp (8,5F, 20 cm) verfügbar
● Nur drei ZVK-Lumen verfügbar
● Zusätzliches Punktionsrisiko bei nachträglicher Indikationsstellung
● Kostenaufwändig
2.6.2 Blutgasanalyse (BGA)
Diskontinuierliche ScvO2
Vorteile:
● Etabliertes Verfahren über Standard-ZVK
● BGA-Gerät meist schon vorhanden
● Ergebnis relativ schnell verfügbar
Nachteile:
● Eine ausreichend häufige Messung ist personal- und kostenintensiv
● Kann zu behandlungsbedürftigem Blutverlust führen
● Erhöhtes Infektionsrisiko durch häufige Diskonnektion
● Keine kontinuierliche Messung, daher keine kontinuierlichen Informationen verfügbar
● Plötzliche Verschlechterung des Patienten nicht sofort erkennbar
● Diagnose bzw. Therapiemaßnahmen erfolgen möglicherweise zu spät (EGDT)
2.6.3 Pulmonalarterienkatheter
Kontinuierliche SvO2
Vorteile:
● Etabliertes Verfahren
● SvO2 erfasst auch das Blut aus der unteren Körperhälfte
Nachteile:
● Hochinvasives Messverfahren (über PAK)
● Erfordert viel Erfahrung des Anwenders bei der Applikation
● Hohes Risiko von Komplikationen (Pulmonalarterienruptur, Endokarditis,
Myokarditis, Katheterembolie, Herzklappenschäden)
10

2.7. Kosten-Nutzen Vergleich
PAK-SvO2 BGA PreSep CeVOX
Investitionskosten � ☺ � �
Betriebskosten � � � ☺
Punktionsrisiko � ☺ � ☺
Infektionsrisiko � � � �
Komplikationsrate � ☺ ☺ ☺
Invasivität � � � �
Applikation � ☺ � ☺
Zeitaufwand im Betrieb ☺ � ☺ ☺
Kontinuierliches Monitoring ☺ � ☺ ☺
Standard ZVK nutzbar � ☺ � ☺
Röntgen-Thorax zur Lagekontrolle � � � �
Kosten
CeVOX vs. Mitbewerber - Kostenvergleich über 3 Tage
PAK: gemischtvenöse Sauerstoffsättigung
BGA: diskontinuierliche Messung
PAK BGA PreSep CeVOX
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2.8. Fallbeispiele
I. ScvO2 als hilfreiches Tool in der Weaning-Phase
Angaben zum Patienten
- Männlicher Patient, 37 Jahre alt
- Keine bekannten relevanten Vorerkrankungen
- Grund der Aufnahme: Hohes Fieber, Husten, Atemnot
- Diagnose: Septisches Multiorganversagen auf dem Boden eines „streptococcal toxic shock syndrome“.
Übernahme auf die Intensivstation
- Der Patient wurde mit septischem Multiorganversagen hoch katecholaminpflichtig auf die
Intensivstation verlegt. Als Ursache der Erkrankung fand sich eine Sepsis mit hämolysierenden
Streptokokken des Typs A. Histologisch wurde zudem eine Myokarditis und Cholangitis gesichert.
- Im weiteren Verlauf zeigten sich eine eingeschränkte kardiale Pumpfunktion und eine progrediente
Verschlechterung der respiratorischen Situation bei schwerem capillary leak, sodass der Patient am
2. Tag nach Aufnahme intubiert werden musste.
- Am 14. Tag hatte er sich hämodynamisch und respiratorisch so weit gebessert, dass er extubiert
werden konnte.
- Trotz weiterer inhalativer Therapie und kurzfristiger nichtinvasiver Beatmung kam es zu einer
zunehmenden respiratorischen Verschlechterung.
- Am 20. Tag erfolgt die Reintubation bei radiologisch ausgeprägter fluid lung. Stabilisierung unter
Analgosedierung und kontrollierter mechanischer Beatmung.
- Vor der erneuten Extubation am 27. Tag wurde das CeVOX-Gerät angeschlossen und die
kontinuierliche Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung zusammen mit dem Weaning-
Prozess begonnen.
Nach der Extubation kam es zu einer erneuten respiratorischen Insuffizienz, die durch den Abfall der ScvO2
auf unter 70% (siehe Grafik) früher angezeigt wurde als durch den Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung
von 99% auf 84% (in der Grafik nicht dargestellt).
Nach Beginn einer nicht-invasiven Beatmung (BIPAP) kam es zunächst zu einer respiratorischen Erholung
(widergespiegelt durch den Anstieg der ScvO2, danach war bei erneuter respiratorischer Erschöpfung des
Patienten (sichtbar am deutlichen Abfall der ScvO2 auf ca. 55%) eine schrittweise Erhöhung der
Sauerstoffkonzentration erforderlich. Der Verlauf der ScvO2 in dieser Phase (Werte z.T. unter 50%) zeigt
die insgesamt mangelhafte Sauerstoffversorgung des Körpers, wobei die Erhöhungen der inspiratorischen
Sauerstoffkonzentration jeweils zu einem kurzfristigen Anstieg der ScvO2 führen.
Erst nach Reintubation kommt es zu einer nachhaltigen Verbesserung der Sauerstoffversorgung, was sich
in der Stabilisierung der ScvO2 zwischen 60 und 65% zeigt.
12

Beurteilung
Die ScvO2 spiegelte eine respiratorische Erschöpfung nach Extubation infolge vermehrter Atemarbeit und
verschlechterter Sauerstoffaufnahme zuverlässig wider. Unter der nicht-invasiven Beatmung wurden
Erhöhungen der FiO2 prompt von einem Anstieg der ScvO2 begleitet; erst nach Reintubation konnte jedoch
eine kontinuierliche Stabilisierung der ScvO2 sichergestellt werden (siehe Grafik).
Die kontinuierliche ScvO2 Messung zeigt in diesem Fall zuverlässig den wiederholten Wechsel zwischen
respiratorischer Erschöpfung und vorübergehender Erholung.
Die nach der Extubation auftretende respiratorische Verschlechterung konnte mit der kontinuierlichen
Messung der kontinuierlichen ScvO2 früher erkannt werden als durch Kontrolle der arteriellen Sättigung
(in der Grafik nicht dargestellt).
Grafik zu Fallbeispiel I.
Darstellung der ScvO2 (kontinuierliches Monitoring) im zeitlichen Verlauf.
13

II. ScvO2 als Prädiktor für eine beginnende Sepsis, postoperativ bei Patienten
nach Hemikolektomie
Ausgangssituation:
- Postoperative Übernahme eines 65 Jahre alten Patienten auf die chirurgische Intensivstation
- Zustand nach Hemikolektomie bei Colon-Carzinom
- Patient beatmet, hypotherm und kreislaufstabil
- Standardmonitoring: EKG, blutige Druckmessung, AF, Pulsoxymetrie,
- Intraoperatives kontinuierliches ScvO2-Monitoring als HZV-Surrogat (CeVOX Sonde)
Vorerkrankungen:
- Zustand nach Vorderwandinfarkt
- Zustand nach Bypass-Operation
- Arterielle Hypertonie
- Medikamentenallergie (Penicillin)
Postoperativer Verlauf
1. Tag Bei guten Blutgaswerten und suffizienter Atemmechanik Extubation, Labor- und Vitalparameter
unauffällig, kontinuierlich ScvO2 im Normbereich
2. Tag Stabiler Allgemeinzustand, Labor- und Vitalparameter unauffällig, kontinuierlich ScvO2 im
Normbereich
3. Tag Klinischer Verlauf unauffällig, Laborparameter unverändert, Abfall der kontinuierlichen ScvO2
auf 63%, daraufhin Gabe von 1000 ml Infusionslösung, Anstieg der ScvO2 auf 72%
4. Tag Patient ist schläfrig, leichte Verschlechterung des Allgemeinzustands, Kreislaufsituation stabil,
im Labor zeigt sich ein leicht erhöhtes CRP, erneuter Abfall der kont. ScvO2 auf 61%, 4L/min
Sauerstoff über Maske und weitere zusätzliche Flüssigkeitssubstitution notwendig bis kont.
ScvO2 über 70%
5. Tag Deutliche Verschlechterung des Allgemeinzustands, Abdominalschmerzen mit Übelkeit und
Erbrechen, CRP deutlich erhöht, steigende Leukozyten, Lactatanstieg, unter kontinuierlicher
Sauerstoffgabe ScvO2 bei 63%. Abends Entwicklung eines akuten Abdomens (gespannt,
diffuser Druck- und Klopfschmerz, Abwehrspannung im Bereich des Mittelbauches).
Zunehmende Kreislaufinstabilität, Beginn der Katecholamintherapie
Labor:
CRP: 280 mg/dl
Leukos. 11000 T/µl
Kreatinin: 2,6 mg/dl
Lactat: 3,3 mmol/l
Quick: 60%
Reintubation in der Nacht bei progredienter respiratorischer Insuffizienz.
Sonografisch nachweisbar freie Flüssigkeit und im CT Nachweis freier Luft.
Sofortige Relaparatomie: Diagnose einer Nahtinsuffizienz mit Peritonitis
14

Beurteilung:
Nach unauffälligem postoperativem Verlauf zeigen sich bis zum zweiten Tag keine Verschlechterungen,
sowohl bei den klinischen und Laborparametern, als auch bei der kontinuierlich gemessenen
zentralvenösen Sauerstoffsättigung.
Am dritten postoperativen Tag sind der Allgemeinzustand des Patienten und die Laborparameter immer
noch unauffällig wobei zu diesem Zeitpunkt die kontinuierliche ScvO2 bereits abfällt auf 63%.
Eine deutliche klinische Verschlechterung des Patienten ist erst über 24 Stunden später erkennbar.
Ebenfalls erst jetzt geben auch die Laborparameter einen eindeutigen Hinweis.
15

III. ScvO2 als Surrogatparameter für HZV
Ausgangssituation
- Männlicher Patient, Mitte 50, zu Fuß von zuhause kommend
- Keine bekannten relevanten Vorerkrankungen
- In den letzten 2 Wochen mehrfaches, quälendes Erbrechen
- Patient hat in den letzten Wochen ungewollt ca. 20 Kilo abgenommen
- Untersuchungsbefund:
� Tachykardie
� Hypotonie
� Diskrete Abwehrspannung im Abdomen
� Im Rö-Abdomenübersicht stark gefüllte Darmschlingen zu sehen
� Im CT bestätigt sich der Verdacht eines Ileus
Übernahme auf die Intensivstation
- OP-Vorbereitung: Anlage ZVK und arterieller Katheter
- Kreislaufstabilisierung
- Indikation zur kontinuierlichen Überwachung der ScvO2 aufgrund der labilen Kreislaufsituation und des
reduzierten Allgemeinzustands
Operation
Befund: Dünndarmileus und Perforation durch eine Metastase eines fortgeschrittenen Pankreastumors,
Metastase in der Leber tastbar, Peritonitis
Es erfolgt eine Dünndarmresektion.
Zur besseren Überwachung der instabilen Kreislaufsituation weiterhin kontinuierliches Monitoring der ScvO2
Postoperativer Verlauf
- Übernahme des Patienten beatmet und hoch katecholaminpflichtig (Norepinephrin, Dobutamin)
- Arterieller Druck bei 110/60 mmHg
- Kontinuierliche ScvO2 bei 67-72% unter hoher Flüssigkeitssubstitution
- In der Nacht plötzlich auftretendes akutes Nierenversagen aufgrund eines septischen Schocks
- Weitere Volumengaben, sodass ScvO2 über 70% liegt (Zielparameter). Patient benötigt postoperativ in
den ersten 24 h ca. 11 Liter Infusionen
- Urinausscheidung setzt spontan wieder ein
- Erweiterung des hämodynamischen Monitorings mit PiCCO zur Überwachung des ELWI, GEDI, SVRI,
CFI
Beurteilung:
Während der labilen präoperativen Phase und auch intraoperativ konnte die kontinuierliche ScvO2 bereits
als Surrogat für das HZV benutzt werden. In der postoperativen Phase zeigte die ScvO2 zuverlässig den
hohen Volumenbedarf an. Unter entsprechender Volumensubstitution stabilisierte sich die
Kreislaufsituation. Der Patient konnte am 5. postop. Tag auf Normalstation verlegt werden.
16

2.9. Literatur
PULSION CeVOX-Technologie Literaturliste
Inhalt
2.9.1 Empfohlene Literatur
2.9.2 Übersichtsartikel
2.9.3 Leitlinien und Standardprozeduren
2.9.4 Grundlagen
2.9.5 Anwendungsgebiete
Septischer Schock
Kardiogener Schock
Notfallmedizin
Herzchirurgie
Allgemeine Chirurgie
Kinderheilkunde
ScvO2 als Indikation zur Bluttransfusion
●●● Besonders empfohlen
●● Empfohlen
● Lesenswert
17

2.9.1 Empfohlene Literatur
Marx G, Reinhart K
Venous oximetry.
Curr Opin Crit Care 2006;12:263-8
●●●
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Crit Care Med 2004:858-77
●●●
Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Gerlach H, Grundling M, Kreymann G, Kujath P, Marggraf G, Mayer K, Meier-
Hellmann A, Peckelsen C, Putensen C, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Stuber F, Weiler N, Welte T, Werdan K
[Diagnosis and therapy of sepsis: Guidelines of the German Sepsis Society Inc. and the German Interdisciplinary Society for
Intensive and Emergency Medicine.] (German Language)
Internist 2006:1-40
●●●
Rivers ER, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Eng J Med 2001;345:1368–77
●●●
Kortgen A, Niederprün P, Bauer M
Implementation of an evidence-based „standard operating procedure“ and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006;34(4):939-9
●●●
Jakob S
Multicentre study on peri-postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients
Critical Care 2006;10:R158
●●●
18

2.9.2 Übersichtsartikel
Marx G, Reinhart K
Venous oximetry.
Curr Opin Crit Care 2006;12:263-8
●●●
Rivers EP, Ander DS, Powell D
Central venous oxygen saturation monitoring in the critically ill patient.
Curr Opin Crit Care 2001;7:204-11
●●
Goodrich, C
Continuous central venous oximetry monitoring
Crit Care Nurs Clin North Am 2006;18:203-9
●●●
Mueller T, Pfeifer M, Muders F
Das Monitoring der zentralvenösen und gemischtvenösen Sauerstoffsättigung in der Intensivmedizin.
Intensivmed 2003; 40:711-719 (German Language)
●●
2.9.3 Leitlinien und Standardprozeduren
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM
Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.
Crit Care Med 2004:858-77
●●●
Reinhart K, Brunkhorst FM, Bone HG, Gerlach H, Grundling M, Kreymann G, Kujath P, Marggraf G, Mayer K, Meier-
Hellmann A, Peckelsen C, Putensen C, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Stuber F, Weiler N, Welte T, Werdan K
[Diagnosis and therapy of sepsis: Guidelines of the German Sepsis Society Inc. and the German Interdisciplinary Society for
Intensive and Emergency Medicine.] (German Language)
Internist 2006:1-40
●●●
Kortgen A, Niederprün P, Bauer M
Implementation of an evidence-based „standard operating procedure“ and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006;34(4):939-9
●●●
Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE
Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the
emergency department.
Chest 2006;129:225-32
●●●
19

2.9.4 Grundlagen
ScvO2 vs. SvO2
Reinhart K, Kuhn HJ, Hartog C, Bredle DL
Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill.
Current Op in Crit Care;2004:30:1572-8
●●●
Ladakis C, Myrianthefs P, Karabinis A, Karatzas G, Dosios T, Fildissis G, Gogas J, Baltopoulos G
Central venous and mixed venous oxygen saturation in critically ill patients.
Respiration 2001; 68:279-85
●●
Dueck MH, Klimek M, Appenrodt S, Weigand C, Boerner U
Trends but not individual values of central venous oxygen saturation agree with mixed venous oxygen saturation during varying
hemodynamic conditions.
Anesthesiology 2005;103:249-57
●●
Wendt M, Hachenberg T, Janzen A
Gemischtvenöse versus zentralvenöse Sauerstoffsättigung in der Intensivmedizin.
Anästh Intensivther Notfallmed 1990;25:102-107 (German Language)
●●
Kontinuierliche ScvO2-Überwachung
Rivers ER, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Eng J Med 2001;345:1368–77
●●●
Hofer CK, Ganter M, Fodor P, Tavakoli R, Genoni M, Zollinger A
Continuous central venous oxygenation measurement by CeVOX in patients undergoing off-pump coronary bypass grafting.
Crit Care 2006:P340
●●●
Rady MY, Rivers EP, Martin GB, Smithline H, Appelton T, Nowak RM
Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock.
Am J Emerg Med 1992;10:538-41
●●
20

CeVOX-Validierung
Hofer CK, Ganter M, Fodor P, Tavakoli R, Genoni M, Zollinger A
Continuous central venous oxygenation measurement by CeVOX in patients undergoing off-pump coronary bypass grafting.
Crit Care 2006:P340
●●●
Huber D, Osthaus W, Optenhöfel J, Breymann T, Marx G, Piepenbrock S, Sümpelmann R
Continuous monitoring of central venous oxygen saturation in neonates and small infants: in vitro evaluation of two different
oximetry catheters.
Paediatr Anaesth 2006 Dec;16(12):1257-61
●●●
Muller M, Lohr T, Scholz S, Thul J, Akinturk H, Hempelmann G
Continuous SvO2 measurement in infants undergoing congenital heart surgery - first clinical experiences with a new fiberoptic
probe.
Paediatr Anaesth. 2007 Jan;17(1):51-5.
●●
21

2.9.5 Anwendungsgebiete
Septischer Schock
Rivers ER, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M.
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Eng J Med 2001;345:1368–77
●●●
Kortgen A, Niederprün P, Bauer M
Implementation of an evidence-based „standard operating procedure“ and outcome in septic shock.
Crit Care Med 2006;34(4):939-9
●●●
Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE
Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the
emergency department
Chest 2006;129:225-32
●●●
Kardiogener Schock
Ander DS, Jaggi M, Rivers E, Rady MY, Levine TB, Levine AB, Masura J, Gryzbowski M
Undetected cardiogenic shock in patients with congestive heart failure presenting to the emergency department.
Am J Cardiol 1998;82:888-91
●●
Nakazawa K, Hikawa Y, Saitoh Y, Tanaka N, Yasuda K, Amaha K
Usefulness of central venous oxygen saturation monitoring during cardiopulmonary resuscitation. A comparative case study with
end-tidal carbon dioxide monitoring.
Intensive Care Med 1994;20:450-1
●●
Rivers EP, Martin GB, Smithline H, Rady MY, Schultz CH, Goetting MG, Appleton TJ, Nowak RM
The clinical implications of continuous central venous oxygen saturation during human CPR.
Ann Emerg Med 1992;21:1094-1101
●●
22

Notfallmedizin
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M
Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.
N Eng J Med 2001;345:1368–77
●●●
Trzeciak S, Dellinger RP, Abate NL, Cowan RM, Stauss M, Kilgannon JH, Zanotti S, Parrillo JE
Translating research to clinical practice: a 1-year experience with implementing early goal-directed therapy for septic shock in the
emergency department.
Chest 2006;129:225-32
●●●
Rady MY, Rivers EP, Martin GB, Smithline H, Appelton T, Nowak RM
Continuous central venous oximetry and shock index in the emergency department: use in the evaluation of clinical shock.
Am J Emerg Med 1992;10:538-41
●●
Rady MY, Rivers EP, Nowak RM
Resuscitation of the critically ill in the ED: responses of blood pressure, heart rate, shock index, central venous oxygen
saturation, and lactate.
Am J Emerg Med 1996;14:218-25
●●
Herzchirurgie
Hofer CK, Ganter M, Fodor P, Tavakoli R, Genoni M, Zollinger A
Continuous central venous oxygenation measurement by CeVOX in patients undergoing off-pump coronary bypass grafting.
Crit Care 2006:P340
●●●
Allgemeine Chirurgie
Jakob S
Multicentre study on peri-postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients
Critical Care 2006;10:R158
●●●
Pearse R, Dawson D, Fawcett J, Rhodes A, Grounds RM, Bennett ED
Changes in central venous saturation after major surgery, and association with outcome.
Crit Care 2005;9:R694-9
●●●
23

Kinderheilkunde
Muller M, Lohr T, Scholz S, Thul J, Akinturk H, Hempelmann G
Continuous SvO2 measurement in infants undergoing congenital heart surgery - first clinical experiences with a new fiberoptic
probe.
Paediatr Anaesth. 2007 Jan;17(1):51-5.
●●
Osthaus WA, Huber D, Beck C , Roehler A, Marx G, Hecker H, Sümpelmann R
Correlation of oxygen delivery with central venous oxygen saturation, mean arterial pressure and heart rate in piglets
Paediatr Anaesth. 2006 Sep;16(9):944-7.
●●
Huber D, Osthaus W, Optenhöfel J, Breymann T, Marx G, Piepenbrock S, Sümpelmann R
Continuous monitoring of central venous oxygen saturation in neonates and small infants: in vitro evaluation of two different
oximetry catheters.
Paediatr Anesth. 2006 Dec;16(12):1257-61.
●●
ScvO2 als Indikation zur Bluttransfusion
Krantz T, Warberg J, Secher NH
Venous oxygen saturation during normovolaemic haemodilution in the pig
Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1149-56
●●
Schou H, Perez de Sa V, Larsson A
Central and mixed venous blood oxygen correlate well during acute normovolemic hemodilution in anesthetized pigs
Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:172-7
●●
24