verlagdermediziner Journal für Ärztinnen und Ärzte

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

ha r n w e g s I n f e k t Fortbildung dem Ergebnis der sonographischen Untersuchung und nicht zuletzt vom Krankheitsverlauf einschließlich der Laborbefunde. Das Miktionszysturethrogramm (MCU) ermöglicht die Diagnose eines vesikorenalen Refluxes. Bei Kindern unter sechs Jahren mit fieberhaftem HWI sollte unabhängig von anamnestischen, klinischen oder sonographischen Auffälligkeiten ein MCU durchgeführt werden. Bei älteren Kindern besteht keine routinemäßige Indikation für ein MCU nach febrilem HWI. Ein MCU ist allerdings indiziert bei rezidivierenden HWI, sonographischen Auffälligkeiten, positiver Familienanamnese hinsichtlich eines VRR und anamnestischem V. a. eine Blasenentleerungsstörung. Das konventionelle Röntgen-MCU bietet gegenüber Sono- und Isotopen-MCU den Vorteil einer besseren Beurteilung von Blase und Harnröhre. Eine weiterführende Diagnostik hängt von den erhobenen Befunden ab. Eine DMSA-Szintigraphie dient zur Beurteilung der seitengetrennten Nierenfunktion und zum Ausschluss von Parenchymdefekten. Bei Verdacht auf eine Obstruktion der oberen Harnwege wird eine Diureseszintigraphie (MAG 3-Szintigraphie) durchgeführt. Computertomographie bzw. Kernspintomographie sind besonders schweren Infektionen z.B. zur Beurteilung renaler Abszesse, differentialdiagnostischen Fragestellungen oder der Abklärung komplexer Fehlbildungen vorbehalten. Die Durchführung eines intravenösen Ausscheidungsurogrammes ist heute nur noch selten bei HWI indiziert. Die Blasenfunktionsdiagnostik gewinnt bei Kindern mit rezidivierenden HWI sowie bei Nachweis eines VRR einen zunehmenden Stellenwert. Heute sollten neben Miktions-Trink-Protokoll und Stuhlanamnese auch Flow-EMG und Restharnbestimmung zur Basisdiagnostik bei toilettentrainierten Kindern gehören. Der Vier-Stunden-Miktionsbeobachtungstest („Windeltest“) kann wertvolle Informationen über das Miktionsmuster im Säuglingsalter geben. Die (Video-)Urodynamik ermöglicht eine genauere Beurteilung der Blasenfunktion und kommt vor allem bei V. a. eine neurogene Blasenentleerungsstörungen zum Einsatz. Abbildung 1 Sonographie der Blase incl. Restharnmessung, Megau donographie der blase incl. restharnmessung, Megaureter re. therapie Neben der Beseitigung der Krankheitssymptome und der Verhütung von Bakteriämie und Sepsis ist das wichtigste Ziel der Behandlung, Nierenparenchymschäden zu verhindern. Bei schwer kranken Patienten wird nach Harngewinnung für die bakteriologische Untersuchung die antibiotische Therapie eingeleitet. Dies setzt die Kenntnis des Keimspektrums und der Resistenzrate der uropathogenen Keime im Kindesalter voraus. Eine Harnkontrolle erfolgt nach 24 bis 48 Stunden. Bei einem unkomplizierten afebrilen Harnwegsinfekt reicht in den meisten Fällen eine Therapie mit einem oralen Antibiotikum für 5 Tage. Im Gegensatz zu Erwachsenen besteht im Kindesalter bei kürzerer Therapiedauer ein erhöhtes Rezidivrisiko. Medikament der ersten Wahl ist Trimethoprim ggf. in Kombination mit Sulfamethoxazol. Des Weiteren kommen Oralcephalosporine (z.B. Cefaclor) und Amoxicillin zum Einsatz. Auf Trimethoprim bzw. Trimethoprim/Sulfamethoxazol sind ca. 70% der uropathogenen Keime empfindlich. Bei Neugeborenen sind Aminopenizilline vorzuziehen (physiologische Nierenunreife, Gefahr der Bilirubinenzephalopathie, Methämoglobinbildung und Anämie durch Trimethoprim und Sulfonamide!). In der als Erregerreservoir geltenden Darmflora entwickeln sich Abbildung 1 jedoch vermehrt Resistenzen gegen Amoxicillin. Die Resistenzrate liegt derzeit bei ca. 30% der E. coli bzw. 50% der E. coli in Krankenhäusern, sodass Amoxicillin in anderen Altersgruppen nur nach Antibiogramm z.B. bei Nachweis von Enterococcus faecalis zum Einsatz kommt. Bei unkomplizierten febrilen HWI und gutem Allgemeinzustand des Kindes kann ebenfalls eine orale antibiotische Therapie mit oben genannten Substanzen eingeleitet werden, sofern eine gute Compliance zu erwarten ist. Die Therapiedauer sollte bei Infektionen der oberen Harnwege mindestens 10 Tage betragen. Bei fehlender Compliance, schlechtem Allgemeinzustand, ausbleibender Entfieberung innerhalb von 48 Stunden oder bei Verdacht auf einen komplizierten HWI besteht die Indikation zu einer parenteralen Antibiotikatherapie. Auch bei Keimen, die gegen orale Medikamente resistent sind, wie z.B. Pseudomonas aeruginose, muss eine parenterale Therapie durchgeführt werden. Im frühen Säuglingsalter ist ein HWI häufig eine Organmanifestation im Rahmen einer Sepsis, sodass in dieser Patientengruppe ebenfalls die parenterale Medikation der Therapie per os vorzuziehen ist. Bei unbekannter Resistenzlage erfolgt eine Kombination von Ampicillin und Gentamicin. Alternativ seite 6 DER MEDIZINER 7-8/2012
können Ampicillin und Ceftazidim angewandt werden. Die parenterale Therapie erfolgt in der Regel 3-7 Tage. Frühestens 2 Tage nach Entfieberung kann entsprechend dem Antibiogramm auf eine orale Therapie umgestellt werden. Trotz resistenzgerechter Antibiotikagabe kann die medikamentöse Therapie versagen. Bei Nierenabszessen, Harnabflussstörungen etc. kann eine passagere perkutane Ableitung (z.B. Nephrostomie, Ureterokutaneostomie oder suprapubische Zystostomie) erforderlich werden. Die definitive Abklärung und Therapie der Anomalie erfolgt nach Behandlung des akuten Infektes. reinfektionsprophylaxe Aufgrund der hohen Rezidivrate von HWI im Kindesalter hat sich insbesondere bei Kindern mit Reflux, rezidivierenden symptomatischen Harnwegsinfekten mehrfach jährlich oder hochgradiger Harntransportstörung im Säuglingsalter sowie nach urologischen Operationen eine Reinfektionsprophylaxe bewährt. Zum Einsatz kommen vor allem Trimethoprim bzw. Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Cephalosporine und Nitrofurantoin. Darüber hinaus gewinnt die Urotherapie zunehmend an Bedeutung. Blasenfunktionsstörungen sollten mitbedacht und gegebenenfalls therapiert werden. Auch die Stuhlregulierung bei Kindern mit Obstipation, die Normalisierung des Trinkverhaltens sowie die richtige Genitalhygiene können vorbeugend wirken. Zusammenfassung HWI zählen zu den häufigsten, nichtepidemischen bakteriellen Infektionserkrankungen im Kindesalter. Während 7-8/2012 DER MEDIZINER der ersten sechs Lebensjahre erkranken bis zu 7% der Mädchen und 1-2% der Jungen an symptomatischen HWI. 50% der HWI rezidivieren. Funktionelle oder anatomische Anomalien können das Auftreten von HWI begünstigen. 10% der Kinder mit HWI entwickeln Nierenparenchymschäden. Mögliche Spätfolgen sind arterielle Hypertonie sowie Nierenfunktionseinschränkungen. Wichtigstes Ziel bei der Diagnostik und Therapie von HWI ist es, bleibende Nierenfunktionsverluste zu verhindern. Die Symptome sind vielfältig und nicht zuletzt stark altersabhängig. Bei klinischem V. a. einen HWI sowie bei jedem fiebernden Kind ohne eindeutige fokale Zeichen sollte umgehend eine Harndiagnostik erfolgen. Letztendlich ist die Interpretation von Harnbefunden nur nach Kenntnis der Entnahmetechnik, der Aufbewahrungsart und -zeit möglich. Die meisten Fehler entstehen aufgrund falscher Harngewinnung und einer Kontamination des Harns durch die Haut- und Schleimhautflora des Genitales. Neben Harnstreifentest und Mikroskopie sollte vor Einleitung einer antibiotischen Therapie eine Harnkultur angelegt werden. Um eine Verzögerung der Therapie zu vermeiden, wird die Antibiose nach der größten Wahrscheinlichkeit hinsichtlich Keimspektrum und Resistenzrate begonnen und ggf. nach Kenntnis des Antibiogramms resistenzgerecht umgestellt. Bei einem unkomplizierten afebrilen Harnwegsinfekt reicht in den meisten Fällen eine Therapie mit einem oralen Antibiotikum für 5 Tage. Insbesondere bei fieberhaften HWI und fehlender Compliance, schlechtem Allgemeinzustand, ausbleibender Entfieberung innerhalb von 48 Stunden oder bei Verdacht auf einen komplizierten HWI besteht die Indikation zu einer ha r n w e g s I n f e k t Fortbildung parenteralen Antibiotikatherapie. Die Therapiedauer sollte bei Infektionen der oberen Harnwege mindestens 10 Tage betragen. Die Sonographie ist unverzichtbar bei der Abklärung von HWI. Da besonders Harnwegsanomalien das Auftreten von HWI und die Entstehung von Nierenparenchymschäden begünstigen, sollten bei symptomatischer Erstmanifestation mögliche Anomalien durch eine Sonographie ausgeschlossen werden. Die Notwendigkeit einer weiteren Abklärung inklusive MCU, Nierenfunktionsuntersuchungen etc. ist abhängig von der Familien- und Eigenanamnese, dem Alter des Kindes, der klinischen Untersuchung, dem Ergebnis der sonographischen Untersuchung und nicht zuletzt vom Krankheitsverlauf einschließlich der Laborbefunde. Blasenfunktionsdiagnostik (inklusive Miktions-Trink- Protokoll, Stuhlanamnese und sonographischer Restharnbestimmung) sowie Urotherapie gewinnen bei Kindern mit HWI nicht zuletzt in der Rezidivprophylaxe zunehmend an Bedeutung. Literatur bei der Autorin OA Dr. med. Tanja Becker Abteilung für Kinderurologie Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Seilerstätte 4 A-4010 Linz Tel.: +43 732 7677-7470 Fax: +43 732 7677-7497 tanja.becker@bhs.at seite 7
Seite 1 und 2: P.b.b. • 04Z035829 M • Verlagsp
Seite 3 und 4: Anzeige Plus 27 coVErStory 4 FortbI
Seite 5: sowie bei nosokomialen Infektionen
Seite 9 und 10: cholesterin Nebst der Wichtigkeit,
Seite 11 und 12: Klimabehandlung am Toten Meer. Stud
Seite 13 und 14: Anzeige Plus 27 nicht die antibioti
Seite 15 und 16: 7-8/2012 DER MEDIZINER seite 15
Seite 17 und 18: Fachkurzinformation und Referenzen
Seite 19 und 20: Algorithmus zur behandlung der rA a
Seite 21 und 22: Möglichkeit einer Expulsion etc. s
Seite 23 und 24: canidipin. Die globale LV-Funktion
Seite 25 und 26: Inkontan Filmtabletten Zulassungsin
Seite 27 und 28: 7-8/2012 DER MEDIZINER A n f o r d

verlagdermediziner Journal für Ärztinnen und Ärzte

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?