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22 Chirurgie · Ausgabe 2/2012 Eindeutiger klinischer Verdacht auf ein Schilddrüsenmalignom Jeder Knoten in der Schilddrüse könnte als potentiell maligner Tumor angesehen werden. Dies trifft in einem Endemiegebiet wie Nordrheinwestfalen nur für etwa 0,02% der Fälle zu (Hochrechnung aus Daten der SHIP-Untersuchung plus den Daten des Stat. Bundesamtes). Klinisch werden als spezifische Verdachtsmomente für ein Malignom der schnell wachsende Knoten, spontane Rekurrensparesen mit Heiserkeit, ein spontanes Horner`Syndrom und der derbe, mehrknollige sowie nicht verschiebliche Tumor genannt. Dies sind jedoch klinische Raritäten (
Radikalitätsprinzipien Abbildung 2: Anteil der papillären Microkarzinome (PMTC) beim papillären Schilddrüsenkarzinom (PTC) Da bisher keinerlei prospektiv randomisierte Studien zur Therapie dieser Patienten vorliegen, kann sich die Strategieempfehlung nur an retrospektiven Studien und prospektiven Verlaufsbeobachtungen orientieren (4,8,17,19). Nach all diesen Vorgaben ist eine Lebensgefährdung der Patienten mit PMTCs nur von der Histologie des Tumors (grosszelliges PTC) und dem Proliferationsgrad der Tumorzellen (Ki-67 >2%) abhän- Tabelle 3: gig, jedoch nicht vom Auftreten von Lymphknotenmetastasen, der Größe des Primärherds oder der Radikalität des Primäreingriffs. Das Risiko lokoregionärer Rezidive und das von Lymphknotenmetastasen steigt jedoch mit Größe des Primärherdes, der Mehrzahligkeit der Tumoren und der Infiltration der Schilddrüsenkapsel durch die Tumore (PMTC zu pT3 PTC !) (4,16,17,19). Ein Einfluss dieser Faktoren auf das Überleben der Patienten mit PMTC konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. In den Leitlinien der DGAVC haben wir dies insofern berücksichtigt, als wir für die klassischen PTC und für die follikuläre Variante der PTC im Falle unifokaler PMTC eine Hemithyreoidektomie als ausreichend ansehen. In allen anderen Fällen der PMTC empfehlen wir die Thyreoidektomie mit ggf. zentraler Lymphadenektomie. Eine Nachoperation zur Vervollständigung der Radikalität wird dem Einzelfall unter Berücksichtigung der o.g. Risikoprofile überlassen (Leitlinien der CAEK der DGAVC in Fertigstellung). Unterschiedliche Empfehlungen der Leitlinien für eine prophylaktische zentrale Lymphknoten-Dissektion beim papillären Schilddrüsen Karzinom (PTC)* Japanese Assoc. of endocrine surgeons (JAES) als Routineverfahren empfohlen American Thyroid Association (ATA) vielleicht bei T3/T4 Tumoren British Thyroid Association (BTA) männlich, >45 Jahre, Tu >4cm, extrakapsuläre Infiltration American Association of Endocrine Surgeons nicht empfohlen Chir. Arbeitsgem. Endokrinologie der DGAVC als Routine nicht empfohlen *alle Leitlinien beruhen auf Konsensempfehlungen denen prospektive und retrospektive Beobachtungsdaten ohne prospektiv randomisierte Studien zu Grunde liegen Gleiche Zurückhaltung einer Operationserweiterung ergibt sich für das minimal invasive FTC (miFTC), bei dem sich die Hemithyreoidektomie ohne Lymphknotendissektion für alle T1 Tumoren als ausreichend gezeigt hat. Bei größeren Tumoren wird die Thyreoidektomie zur Radiojodtherapie empfohlen, auch wenn keine Häufung von Lymphknotenmetastasen nachweisbar ist (5,11,18). Für Patienten mit präoperativ nicht diagnostiziertem (fehlende sCT Messung) und zufällig vollständig entferntem MTC sowie postoperativer Diagnose eines T1 MTC wird primär bei fehlender Familienanamnese und negativer RET Gen-Untersuchung die postoperative Messung eines basalen und stimulierten CT notwendig. Im Falle normaler Werte kann ggf. auf eine Thyreoidektomie verzichtet werden. Die Datenmenge ist z.Zt. jedoch noch zu gering um hierzu eine abschließende Beurteilung abgeben zu können (14,15). Chirurgie · Ausgabe 2/2012 23
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