Chirurgie 2/2012 - BÖC Berufsverband österreichischer Chirurgen ...

Korrespondenzadresse
PD Dr. med. Sven-Christian Schmidt
Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Allgemein-, Visceralund
Transplantationschirurgie
Charité Campus Virchow Klinikum
Augustenburger Platz 1
DE - 13353 Berlin
46 Chirurgie · Ausgabe 2/2012
Zur Herstellung der biliodigestiven Anastomose
wird dann eine nach Roux-Y ausgeschaltete
Jejunumschlinge auf Höhe des
Duodenums retrokolisch in den Oberbauch
verlagert. Das blinde Ende der Schlinge beträgt
40–50 cm. Die Klammernaht wird mit 3 resorbierbaren
U-Nähten (PDS 4/0) eingestülpt.
Analog zur Größe des Gallenganglumens antimesenteriale
Inzision des Dünndarms mit der
monopolaren Stromspitze. Zur besseren Übersicht
wird die hervorquellende Schleimhaut
insgesamt mit einer kleinen Overholtklemme
gefasst und darunter mit dem monopolaren
Strom gekürzt. Die Anastomose wird in Einzelknopftechnik
mit monofilen resorbierbaren
Nähten der Stärke 5/0 oder 6/0 durchgeführt.
Die Verwendung von Einzelknopfnähten ist
übersichtlicher und scheint im Vergleich zur
fortlaufenden Naht eine geringere Stenoserate
zu haben. Begonnen wird mit den Ecknähten
und einer Mittelnaht an der Hinterwand der
Anastomose. Sämtliche Nähte werden zur besseren
Übersicht zunächst vorgelegt (Abb. 1).
Anschließend Knoten der Nähte so, dass die
Restfäden für die Vorderwandnaht verwendet
werden können.
Zur Schienung der Anastomose wird nun eine
schmallumige, weiche Gallengangdrainage aus
Silikon, entweder als intern-externe oder als
extern-intern-externe Drainage verwendet.
Die Schienung der Gallenganganastomose
verhindert frühe Insuffizienzen und reduziert
dementsprechend das Risiko für später auftretende
Stenosen [2, 3].
Die intern-externe Drainage wird in den Gallengang
eingelegt und mit einer schnell resorbierbaren
monofilen Naht an der Anastomose
fixiert. Der ableitende Schenkel wird nach
15-20 cm aus der Roux-Y-Schlinge heraus perkutan
nach außen geleitet. Zur Verhinderung
von Leckagen wird die Drainage im Bereich des
Literatur
1. Koffron A. et al. (2001): Surgery 130: 722-31
2. Mercado MA. et al. (2002): Arch Surg 137: 60-63
3. Sicklick JK. et al. (2005): Ann Surg 241: 786-795
How I do it
Durchtritts am Dünndarm mit einer Tabaksbeutelnaht
fixiert und über eine Strecke von 5-7 cm
mit einer fortlaufenden seromuskulären Naht
eingestülpt. Die extern-intern-externe Drainage
wird mit einer Sonde zunächst durch den
Gallengang und dann durch die Leberkapsel
nach außen geleitet. Das andere Ende wird wie
beschrieben aus der Roux-Y-Schlinge ausgeleitet.
Abschließend wird die Vorderwand der
Anastomose genäht. Die nach extern abgeleiteten
Gallengangdrainagen werden am 5. postoperativen
Tag mit Kontrastmittel dargestellt
und verschlossen. Die Gallengangdrainagen
verbleiben 6 Wochen und werden in Abhängigkeit
vom radiologischen Befund entfernt.
Anastomose im Hepaticusgabelbereich
und oberhalb
Bei Verletzungen im Bereich der Hepaticusgabel
ist die Situation schwieriger. Bei sehr
zarten Gallengängen, kann es erforderlich
sein, den linken Gallengang am Ansatz des
Lig. teres hepatis longitudinal zu inzidieren,
um das Lumen zu vergrößern (Technik nach
Hepp-Couinaud). Hierbei muss unter Umständen
das Segment IV partiell reseziert werden.
Bei Läsionen oberhalb der Hepaticusgabel
sollte versucht werden, die Ostien laterolateral
zu vereinen. Ist das nicht möglich, müssen
zwei oder mehrere Anastomosen angelegt werden.
Filigrane Segmentgallengänge werden mit
einer dünnlumigen intern-externen Drainage,
ggf. auch nur mit einem Ministent geschient.
Insgesamt ist die Rekonstruktion der Gallengänge
proximal der Hepaticusgabel sehr
komplex und durchaus komplikationsträchtig.
Hepatikojejunostomien in diesem Bereich
erfordern neben einer profunden Kenntnis der
Anatomie der Gallenwege sehr spezielle chirurgische
Fertigkeiten und sollten bevorzugt in
hepatobiliären Zentren durchgeführt werden.