Chirurgie 2/2012 - BÖC Berufsverband österreichischer Chirurgen ...

Interventionelle Möglichkeiten bei
Herzklappenerkrankungen – die Sicht der
Herzchirurgie
Autoren: H. Mächler, B. Zirngast, A. Vötsch, W. Marte, M. Anelli-Monti, P. Oberwalder, I. Knez, K.H. Tscheliessnigg; Graz
H. Mächler, Graz
Abb.1: Der Grazer Hybrid-OP
6 Chirurgie · Ausgabe 2/2012
Einleitung
Katheterunterstützte Herzklappenintervention
im Bereich der Aorten- und Pulmonalklappen
sowie katheterunterstützte Maßnahmen zur
Reduktion von Mitralklappeninsuffizienzen
finden beginnend im Jahr 2006 zunehmend
Verbreitung, die konventionellen chirurgischen
Implantationen von mechanischen und biologischen
Klappenprothesen und die chirurgischen
Klappenrekonstruktionen im mitralen, tricuspidalen
und im aortalen Bereich bleiben jedoch
nach wie vor der goldene Standard. Bis zu 30%
der Aortenklappenimplantationen bei den über
80-Jährigen werden in einigen westeuropäischen
Ländern kathetergestützt implantiert.
Dieser Anteil scheint zu steigen.
Die Indikation zu solchen Eingriffen sollte in
jedem Fall durch eine einzigartige Kooperation
zwischen Herzchirurgen, interventionellen Kardiologen
und Kardio-Anästhesisten, durch das
sogenannte „Heart-Team“, im Rahmen einer
„Herzkonferenz“ individuell für jeden Patienten
gestellt werden. Die Eingriffe selbst sollten
daher wenn möglich in Zentren durchgeführt
werden, wo alle drei Fachdisziplinen etabliert
sind. Die Indikation zu solchen katheterunterstützten
Herzklappen-Interventionen stellt der
„alte Patient“ mit erworbenen Herzklappenfehlern
dar, wo der konventionelle
Herzklappeneingriff durch Co-Morbiditäten
nur mit einem deutlich
erhöhten Morbiditäts- bzw. Mortalitätsrisiko
durchgeführt werden
könnte. Entscheidend ist es, eine
klare Trennlinie zum geriatrischen
Kollektiv zu ziehen, spezielle
Frailty-Tests zur Diskriminierung
können hilfreich sein.
Die Kooperation des „Heart-
Teams“ sollte bis hin zur Intervention
reichen. Die interdisziplinäre
Erfahrung ermöglicht auch ein
besonderes Management aller
möglichen peri- und postinterven-
Herzchirurgie
tionellen Komplikationen. Zudem ist eine kostenintensive
Geräteausstattung zu realisieren,
wobei sich ein so genannter Hybrid-OP (Abb.
1) bestens eignet. Dieser Hybrid-OP auf dem
Niveau einer kompletten Koronarangiographie-
Anlage soll sowohl das gesamte herzchirurgische
als auch das kardiologische wie auch das
interventionell-radiologische Leistungsspektrum
in einem Operationssaal ermöglichen. Der
mögliche Einsatz von mechanischen kreislaufunterstützten
Systemen wie einer Herz-Lungen-
Maschine ist zu jeder Zeit von Vorteil.
TAVI – die kathetergestützte
Implantation einer Aortenklappen-
Prothese (transcatheter aortic valve
implantation)
Die Patientengruppe, welche durch diese
TAVIs profitieren kann, sind ältere Patienten
mit einem hohem Risiko anhand von Risikostratifizierungen,
solche die bereits am Herzen
voroperiert sind mit erhöhter Co-Morbidität,
solche mit schwerwiegenden Kalzifikationen
der ascendierenden Aorta, mit einer degenerierten
Bioprothese, mit stark eingeschränkter
respiratorischer oder renaler Kapazität.
Bei den TAVIs wird die kalzifizierte Aortenklappe
bei Bedarf Ballon-dilatiert, eine auf einem Stent
fixierte Klappenprothese wird implantiert,
wobei die native Aortenklappe in situ verbleibt.
Um die stabile Platzierung sowohl des Ballons
als auch der neuen Herzklappenprothese zu
ermöglichen, kann eine Reduktion des Schlagvolumens
durch ein Rapid-Pacing (Frequenz
von 180 – 220 Schlägen/min) von Vorteil sein.
Betreffend der technischen Machbarkeit müssen
u.a. die Anatomie und der Durchmesser der
Aortenwurzel beachtet werden, wie auch die
Morphologie, der Abstand der Koronarien von
der Klappe, die Anatomie des Aortenbogens
und der deszendierenden Aorta, Verlauf und
Sklerosierungsgrad der Beckenarterien und
vieles mehr.