Chirurgie 2/2012 - BÖC Berufsverband österreichischer Chirurgen ...

Themen der Zeit: Zentrumsbildung
Zentrumsbildung in der
Pankreaschirurgie – cui bono?
Autor: T. Mayrhofer, Zwettl
Mit dem ÖSG 2010 wurden in Österreich erstmals
verbindliche Mindestfrequenzregeln
(MFS: Mindestfrequenzen pro Jahr und KA
Standort) in der Chirurgie eingeführt, und zwar
betreffend Ösophagus- und Pankreaschirurgie.
Das Bundesland Niederösterreich ging
mit seinem RSG – angeblich im Bestreben um
Umsetzung der Vorgaben des ÖSG – noch einen
Schritt weiter und untersagte mit 1.1.2011 planbare
Ösophagus-, Pankreas-, und Leberresektionen
an 18 der 20 chirurgischen Abteilungen
des Landes.
Das Streben nach Verbesserung der Ergebnisqualität
in der Chirurgie ist, nicht zuletzt
angesichts der großen interinstitutionellen
Schwankungsbreite derselben, notwendig. Das
Stützen dieser Bemühungen auf Leistungsmengen/
Ergebnis Korrelationen ist problematisch,
wie u.a. Gerichtsurteile in Deutschland gezeigt
haben, die dort geltende Mindestmengenregelungen
wegen unzureichender Nachweisbarkeit
eben dieser Zusammenhänge aufgehoben und
außer Kraft gesetzt haben.
Zahlreiche retrospektive unkontrollierte Studien
beschreiben tatsächlich eine Leistungsmengen/
Ergebnis Korrelation für einige komplexe
Eingriffe wie beispielsweise Pankreasresektionen.
Die dabei konstant zu beobachtenden
hohen Schwankungsbreiten der Ergebnisqualität
innerhalb der durch die Leistungsmenge
definierten Gruppen sprechen allerdings stark
gegen eine Kausalität dieser Beziehung. Das
entscheidende Problem dieser Studien ist aber
die nahezu ausnahmslose Verwendung von
Datenbanken, die nicht zum Zweck der Qualitätsmessung,
sondern aus administrativen
Gründen erstellt wurden. Somit sind wichtige
Parameter wie Komorbidität u.v.a. nicht ausreichend
detailliert abgebildet. Die Schwierigkeit
und Beliebigkeit der Interpretation derartiger
Studien zeigt sich in folgendem Beispiel:
Eine gerne zitierte, rezente Metaanalyse (1) mit
insgesamt mehr als 140.000 Patienten – besser
Datensätzen, da ja keiner der Autoren auch
nur einen einzigen dieser Patienten je gesehen
hat – betont erneut die oben angeführte inverse
Korrelation von Leistungsmenge und Mortalität
in der Pankreaschirurgie. Bemerkenswert
ist, dass nahezu drei Viertel dieser Daten-
sätze (103.000) aus einer einzigen Studie (2)
stammen; deren Autoren ziehen jedoch eine
grundlegend andere Schlussfolgerung aus ihrer
Untersuchung, der Untertitel dieser Studie lautet
nämlich: „A Plea for Outcome-Based and Not
Volume-Based Referral Guidelines“.
Zahlreiche Publikationen belegen, dass auch
komplexe Operationen mit guter Qualität
in „low volume“ Institutionen durchgeführt
werden können (3, 4). Wir selbst haben die
Ergebnisse der Pankreaskarzinomchirurgie an
unserer Abteilung im Detail am Österreichischen
Chirurgenkongress 2009 präsentiert:
Eine Duodenopankreatektomie Mortalität – bei
extrem weiter Mortalitätsdefinition – von 5,5%,
ein medianes Überleben von 19 Monaten und
ein 5 Jahresüberleben von 25,2%. Diese Daten
haben uns Anerkennung im Kreis hochkompetenter
Kollegen gebracht.
Eine kanadische Studie (5) untersuchte den
Effekt der Zentrumsbildung in der Pankreaschirurgie
in Ontario und Quebec: auch die
hier beobachteten Ergebnisse unterminieren,
so die Schlussfolgerung der Autoren, die
„volume/outcome“ Hypothese! Sie betonen
darüber hinaus, dass es trotz der Vielzahl von
Studien zur volume/ outcome Beziehung in der
chirurgischen Onkologie keine qualitativ hochwertigen
Untersuchungen zum Effekt erfolgter
Zentralisierungsmaßnahmen auf die Ergebnisqualität
gibt.
US-Amerikanische Autoren (6) berechneten
mit Hilfe eines Statistikmodells („goodness
of fit“), dass die Fallzahl weniger als 2% der
Unterschiede in postoperativer Mortalität nach
Pankreasresektionen erklärt.
Auch für Österreich liegt eine Analyse zu Operationsfrequenz
und Ergebnisqualität in der Pankreaschirurgie
auf Basis der LKF Routinedaten
für die Jahre 2000 – 2008 vor (7), die von Befürwortern
als Argument für eine Zentralisierung
dieser Leistungen gesehen wird. Bei genauerer
Betrachtung der Daten zeigt sich allerdings,
dass die Chirurgische Abteilung mit der niedrigsten
Mortalität nach Pankreasresektion (2%)
in Österreich eine „low volume“ Institution mit
knapp 7 derartigen Operationen/ Jahr ist, während
für die Abteilung mit der zweithöchsten
OP Frequenz (ca. 23/ Jahr) eine Mortalität von
T. Mayrhofer, Zwettl
Chirurgie · Ausgabe 2/2012 35