Chirurgie 2/2012 - BÖC Berufsverband österreichischer Chirurgen ...

etwa 17% angegeben ist. Eine Mortalität
unter 5% weisen lediglich 8 KA auf, und
zwar 4 aus dem „low volume“ und 4 aus
dem dem „high volume“ Segment. Meines
Erachtens lassen sich diese Daten aus zwei
grundsätzlich differenten Blickwinkeln
interpretieren:
Ǜ Routine- oder Verwaltungsdaten
sind zur Qualitätsmessung ungeeignet
– dann sollte der Nachweis von
Korrelationen auf Basis solcher Daten
aber obsolet sein.
Ǜ Falls man derartige Daten doch akzeptieren
und für strategische Planungen
heranziehen möchte, dann sind sie
ein starkes Argument gegen eine Mindestmengenregelung
(MFS): es ergibt
sich ja die Situation, dass die KA mit
der niedrigsten Mortalität wegen der
zu geringen Fallzahl von der Versorgung
ausgeschlossen wird, deren Patienten
zur Operation zukünftig weitere Wege
in eine KA mit höherer Frequenz in Kauf
nehmen müssen, obwohl die Mortalität
dort jedenfalls, eventuell sogar um ein
Vielfaches, höher liegt – eine solche
Lenkungsmaßnahme über MFS ist aber
zweifellos in hohem Maße unethisch!
Auffallend ist, dass bei Analyse einer prospektiven,
sehr aufwändigen, mit dem
Ziel der Qualitätsmessung erstellten, peer
review kontrollierten und damit qualitativ
hochwertigen Datenbank im US amerikanischen
NSQIP (National Surgical Quality
Improvement Program) sich eine Abhängigkeit
der Ergebnisqualität von der Leis-
Korrespondenzadresse:
Prim. Dr. Thomas Mayrhofer
Landesklinikum Waldviertel
Zwettl
Abteilung für Chirurgie
Propstei 5
A - 3910 Zwettl
E-Mail: thomas.mayrhofer@
zwettl.lknoe.at
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tungsmenge nicht nachweisen lässt. Das
Heranziehen von Leistungsmengen als
Qualitätskriterium in der Chirurgie gefährdet
nach Auffassung dieser Autoren die
chirurgische Ergebnisqualität eher als dass
sie sie verbessert (8).
Es stellt sich auch die Frage nach der
gesundheitspolitischen Dimension einer
Zentralisierung der Pankreaschirurgie
in Österreich: 2007 gab es 1351 Neuerkrankungen
und 1379 Todesfälle an Pankreaskarzinom;
geht man –hoch angesetzt
– von einer Resektabilität von 20%
aus (= 270 Operationen), einem Anteil an
„low volume“ KA – wiederum hoch gegriffen
– von 50% an diesen Operationen (=135
Operationen) und einer – unrealistisch
hoch angenommenen – durchschnittlich
3-fach höheren postoperativen Mortalität
in „low volume“ vs. „high volume“ Institutionen
(12% vs. 4%), so würde sich die
Mortalität durch vollständige Verlagerung
in „high volume“ KA um 10 Patienten reduzieren
lassen. Von diesen 10 zusätzlichen
Patienten würden bestenfalls 7 zumindest
ein Jahr überleben. Die Zahl der Todesfälle
wäre also nicht bei 1379, sondern bei 1372
gelegen, einer statistisch absolut nicht
wahrnehmbaren Verbesserung um 5‰
entsprechend. Der maximale Gewinn an
Lebenszeit pro Jahr für ganz Österreich
liegt bei Berücksichtigung des medianen
Überlebens dieser Patienten bei insgesamt
etwa 19 Lebensjahren. Klarerweise
wird eine solche Regelung zwangsläufig zu
Kollateralschäden führen: Patienten und
Themen der Zeit: Zentrumsbildung
deren Angehörige müssen weitere Wege
zurücklegen, die chirurgische Kompetenz
in der Peripherie – die ja weiterhin Traumapatienten
und Notfälle pankreaschirurgisch
zu versorgen hat – wird ausgedünnt
u.v.m.; bereits ein einziger auf einen derartigen
Kollateralschaden zurückzuführender
Todesfall pro Jahr irgendwo in Österreich
würde jeden theoretisch denkbaren
Gewinn einer Zentralisierung der Pankreaschirurgie
zunichte machen!
Dass Übung – was oft unerwähnt bleibt:
entsprechende Begabung vorausgesetzt!
– den Meister macht, ist unbestreitbar.
Ob in diesem Zusammenhang die
ständige Wiederholung einer bestimmten
Eingriffsart oder die hochfrequente Erbringung
eines breiteren Spektrums operativer
Leistungen die effektivere Form der Übung
ist, sei dahingestellt und ist meines Wissens
wissenschaftlich bisher überhaupt
nicht untersucht.
Zusammenfassend ist die Evidenzlage zur
volume-outcome Korrelation mäßig (Level
2b), vieles spricht gegen eine Kausalität
dieses Zusammenhanges und nichts für
die Festlegung bestimmter Schwellenwerte.
Selbst bei Unterstellung eines „high
volume best case Szenarios“ ist der theoretische
Gewinn durch eine Zentralisierung
der Pankreaschirurgie so minimal, dass
schwer nachvollziehbar ist, mit welchem
Eifer diese vorangetrieben wird und welche
Nebenwirkungen man bereit ist, dafür in
Kauf zu nehmen.
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