Chirurgie 2/2012 - BÖC Berufsverband österreichischer Chirurgen ...
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How I do it<br />
Autoren: S.-C. Schmidt, P. Neuhaus; Berlin<br />
Die Anlage einer biliodigestiven Anastomose<br />
erfordert neben der genauen Kenntnis<br />
der Anatomie der Gallenwege, besondere<br />
chirurgisch technische Fertigkeiten auf<br />
dem Gebiet der hepatobiliären <strong>Chirurgie</strong>.<br />
Die Indikationen umfassen den Bereich der<br />
komplexen Leberchirurgie, einschließlich der<br />
Leberlebendtransplantation, ebenso wie die<br />
Gallengangrekonstruktion iatrogener Gallengangverletzungen<br />
im Rahmen einer laparoskopischen<br />
Cholecystektomie. Die Abhandlung<br />
hier beschränkt sich auf die Herstellung einer<br />
Hepaticojejunostomie i.S einer Rekonstruktion<br />
nach Gallengangverletzung.<br />
Diagnostik und Anatomie<br />
Voraussetzung für eine erfolgreiche Gallengangrekonstruktion<br />
ist die exakte Darstellung<br />
des Gallengangsystems mittels ERC/PTC oder<br />
intraoperativer Cholangiografie. Hiermit lässt<br />
sich das Ausmaß und die Höhe der Läsion<br />
bestimmen.<br />
Hinsichtlich der Blutversorgung weist das<br />
Gallengangsystem eine Besonderheit auf.<br />
Im Gegensatz zur dualen Blutversorgung<br />
der Leber werden die extrahepatischen Gallengänge<br />
ausschließlich arteriell versorgt.<br />
Die Blutversorgung des Ductus choledochus<br />
erfolgt aus der A. gastroduodenalis bzw. den<br />
Aa. pancreaticoduodenales; die des Ductus<br />
hepaticus communis über Äste des A. hepatica<br />
dextra. Diese anatomische Besonderheit hat<br />
unmittelbare chirurgische Konsequenzen. Ein<br />
iatrogen durchtrennter Hauptgallengang wird<br />
demnach nur noch über die A. hepatica dextra<br />
versorgt, womit die Gefahr einer Ischämie im<br />
distalen Ductus choledochus besteht. Simultane<br />
Verletzungen der rechten Leberarterie<br />
beeinträchtigen die Durchblutung des Ductus<br />
hepaticus communis und können frühpostoperativ<br />
zu Insuffizienzen und im weiteren Verlauf<br />
zu Stenosen der Hepatikojejunostomie führen<br />
[1]. In diesem Zusammenhang ist zu beachten,<br />
dass es im Rahmen einer Gallengangverletzung<br />
durch die Präparation und Anwendung<br />
von Strom zu einer Störung der Mikrozirkulation<br />
der Gallengangmukosa kommt, die auf<br />
den ersten Blick in ihrer Ausdehnung meist<br />
unterschätzt wird.<br />
Anastomosentechnik<br />
Chirurgisch technisch entscheidend für den<br />
langfristigen Erfolg einer Hepatikojejunostomie<br />
ist die Einhaltung folgender Prinzipien:<br />
Ǜ Verwendung gut durchbluteter Gallengangmukosa<br />
Ǜ Mukosaadaptation von Gallengang und<br />
Dünndarm (seromukosale Einzelknopfnaht)<br />
Ǜ Spannungsfreie End-zu-Seit Roux-Y Anastomose<br />
Anastomose unterhalb der<br />
Hepaticusgabel<br />
Präparation des rechtsseitigen Lig. hepatoduodenale<br />
mit Darstellung des verletzten Ductus<br />
choledochus/Ductus hepaticus communis und<br />
der A. hepatica dextra. Um einen frischen, gut<br />
durchbluteten Gallengang zu erhalten, Resektion<br />
des D. hepaticus communis bis etwa 2 cm<br />
unterhalb der Hepaticusgabel mit der Schere.<br />
Hier auftretende arterielle Blutungen ganz<br />
gezielt mit einer feinen chirurgischen Pinzette<br />
oder Naht (6/0) stillen. Minimale Blutungen<br />
am Gallengangstumpf können ruhig belassen<br />
werden. Sondieren des linken und rechten<br />
Ductus hepaticus.<br />
Abb. 1<br />
S.C. Schmidt, Berlin<br />
<strong>Chirurgie</strong> · Ausgabe 2/<strong>2012</strong> 45
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