Pharmaceutical Tribune 13/2017

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8 PHARMAZIE | TARA | MEDIZIN Pharmaceutical Tribune | Nr. 13 | 10. Juli 2017 TNF-α-Blocker in der Psoriasistherapie MM-SERIE TEIL 51 ■ Die Psoriasis ist eine schubhaft verlaufende, chronisch entzündliche Hauterkrankung. Ist eine systemische Therapie erforderlich, so spielen TNF-α-Inhibitoren eine wichtige Rolle. MAG. SIEGLINDE PLASONIG Die Schuppenflechte (Psoriasis) ist mit ihren verschiedenen klinischen Formen die häufigste chronische Erkrankung der Haut. Obwohl sich die typischen Merkmale auf der Haut zeigen, handelt es sich bei der Psoriasis um eine hochkomplexe systemische Autoimmunerkrankung. Es gibt verschiedene Formen der Schuppenflechte, die meist anhand der Ausbruchstellen und Art der Läsionen voneinander unterschieden werden. Die Psoriasis vulgaris, die im angloamerikanischen Sprachraum auch als Psoriasis vom Plaque-Typ bezeichnet wird, ist mit ungefähr 85 % die häufigste Manifestationsform der Psoriasis. Etwa 2–3 % der Bevölkerung in den westlichen Industrienationen sind betroffen. Psoriasis vulgaris hat somit das Ausmaß einer Volkskrankheit. Die zugrunde liegende Fehlsteuerung des Immunsystems hat in vielen Fällen auch Auswirkungen auf andere Organe. Psoriasispatienten haben ein erhöhtes Risiko für eine Gelenkserkrankung (Psoriasisarthritis), Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Übergewicht, erhöhte Blutfettwerte und Depression. 1 Therapiemanagement Aktuelle Guidelines empfehlen neben einer pflegenden Basistherapie eine stadiengerechte Therapie der Psoriasis, die sich nach der Ausdehnung und Schwere der Erkrankung, den betroffenen Arealen sowie dem Vorliegen einer Psoriasisarthritis richtet. Zur Bestimmung des Schweregrads der Psoriasis vulgaris gibt es verschiedene etablierte Scores, z.B.: ▶ Body Surface Area: Der BSA gibt den Anteil der erkrankten Körperoberfläche in Prozent an. ▶ Psoriasis Area and Severity Index: Der PASI erfasst die Ausbreitung und den Schweregrad der psoriatischen Hautläsionen. Bei leichter Plaque-Psoriasis kommt topische Therapie zum Einsatz. Tab.1: Systemische Therapien bei Psoriasis Konventionelle systemische Therapie Phototherapie (narrow-band UVB, PUVA) MTX (Ebetrexat ® ) Fumarsäureester (Fumaderm ® dt.) Ciclosporin A (Sandimmun Neoral ® ) Retinoide (Neotigason ® ) Apremilast (Otezla ® ) 1.1. Topische oder systemische Behandlung? ▶ Bei einer leichten Plaque-Psoriasis (BSA < 10 %, PASI < 10) wird eine rein topische Therapie als angemessen erachtet (es gibt Ausnahmefälle). ▶ Bei der mittelschweren und schweren Psoriasis (BSA > 10 %, PASI > 10) stehen systemische Therapien im Vordergrund (siehe Tab. 1). Dazu zählen u.a. Phototherapie, Methotrexat, Fumarsäureester, Ciclosporin A sowie die sogenannten Biologika. Biologika TNF-α-Inhibitoren: Infliximab (Remicade ® ) Etanercept (Enbrel ® ) Adalimumab (Humira ® ) Interleukin-12/13-Inhibitoren: Ustekinumab (Stelara ® ) Interleukin-17-Inhibitoren: Secukinumab (Cosentyx ® ) Ixecizumab (Taltz ® ) Quelle: AWMF-Leitlinie Psoriasis vulgaris (derzeit in Überarbeitung), ergänzt um die neuesten Interleukin-17-Inhibitoren. 1.2. Biologika Mit der Einführung der Biologika hat sich das Armamentarium zur Behandlung der Psoriasis deutlich erweitert und verstärkt. Zurzeit stehen Wirkstoffe zur Blockade von TNF-α (siehe Punkt 2) und Wirkstoffe zur Hemmung der p40-Untereinheit von IL-12 und IL-23 sowie IL-17A zur Verfügung (siehe Tab. 1). Biologika werden entweder s.c. oder i.v. verabreicht, zeigen relativ schnellen Wirkeintritt und sind zur Langzeittherapie der Psoriasis geeignet. Sie zeigen eine relativ gute Verträglichkeit und weisen im Unterschied zu konventionellen Therapien keine spezifische Organtoxizitäten für Leber, Niere oder Blutbild auf. Allerdings treten unter Biologika-Therapie vermehrt Infektionen auf (siehe Punkt 2.1.). Eingesetzt werden Biologika – insbesondere die Gruppe der TNF-α-Inhibitoren –, wenn konventionelle systemische Therapieformen keinen ausreichenden Erfolg haben, unverträglich oder kontraindiziert sind. Sie sind also nur als Zweitlinien-Therapie zugelassen. (Ausnahme: Der Anti-IL-17A-Antikörper Sekunimab ist auch zur Erstlinien-Therapie zugelassen.) 2 TNF-α-Inhibitoren TNF-α ist ein proinflammatorisches Zytokin, das eine zentrale Rolle in der Entstehung und Unterhaltung von Entzündungsreaktionen spielt. Es kann von nahezu allen am psoriatischen Entzündungsprozess beteiligten Zellen produziert werden. TNF-α-Inhibitoren binden als Antikörper oder Fusionsproteine lösliches und/oder zellgebundenens TNF-α, blockieren so die durch TNF-α ausgelöste Entzündungskaskade und wirken somit antiinflammatorisch und immunsuppressiv. Die wichtigsten Vertreter sind: ▶ Infliximab (Remicade®) ▶ Adalimumab (Humira®) ▶ Etanercept (Enbrel®) Golimumab (Simponi®) und Certolizumab pegol (Cimzia®) sind nur für die Behandlung der Psoriasisarthritis zugelassen. Die TNF-α-Inhibitoren unterscheiden sich nicht nur in ihren Zulassungen für die verschiedenen Indikationen (siehe Tab. 2), sondern auch in den erforderlichen Abständen zwischen den Behandlungen, was für den Patienten im Alltag praktische Bedeutung besitzt. FOTOS: PRIVAT; GETTYIMAGES/SUZE777; ISTOCK/MAHESH14
Pharmaceutical Tribune | Nr. 13 | 10. Juli 2017 PHARMAZIE | TARA | MEDIZIN 9 Tab.2: TNF-α-Inhibitoren mit den Indikationen Psoriasis vulgaris und Psoriasisarthritis Wirkstoff Handelsname Verabreichung/Dosis/Intervall der Erhaltungstherapie Wirkstoffart Adalimumab Humira ® s.c./40 mg/alle 2 Wochen humaner monoklonaler TNF-α-Antikörper Etanercept Enbrel ® s.c./25 mg/2 x wöchentlich s.c./50 mg/1 x wöchentlich Infliximab Remicade ® per inf./5mg/kg KG/ alle 8 Wochen menschliches Tumornekrosefaktor-Rezeptorp75-Fc- Fusionsprotein chimärer monoklonaler TNF-α-Antikörper Indikationen Psoriasisarthritis Psoriasis vulgaris Rheumatoide Arthritis Juvenile Idiopathische Arthritis 4.–17. LJ M. Bechterew Psoriasisarthritis Psoriasis vulgaris 6.–17. LJ Rheumatoide Arthritis Juvenile Rheumatoide Arthritis M. Bechterew Psoriasisarthritis Psoriasis vulgaris Rheumatoide Arthritis M. Crohn 14 Tage lang bei 25 Grad gelagert werden. Ein neuerliches Einkühlen ist dann aber nicht mehr zulässig. ■ Lecture Board: Mag. Martina Anditsch, Mag. Wilfried Büchler, Mag. Dr. Sigrun Gundl, Mag. Dr. med. Alexander Hartl, Mag. Martin Holbik, Mag. Karin Hummer, Mag. Astrid Kreisler, Mag. Christina Labut, Mag. Dr. Alexandra Mandl und Mag. Sonja Mayer Bei fachlichen Fragen mailen Sie bitte an: MM@pharmaceutical-tribune.at Zur Klarstellung für alle Pharmakovigilanzbeauftragten: Bei den Fallbeispielen handelt es sich um Lehrbeispiele, die möglichst praxisnah formuliert wurden. Es besteht daher keinerlei Abklärungsbedarf hinsichtlich einer allfälligen Pharmakovigilanzmeldung. 2.1. TNF-α-Inhibitoren und Infektionsgefahr Immunsuppressive Effekte gehören zu den wichtigsten Nebenwirkungen der Substanzgruppe und können zu Komplikationen führen: ▶ Reaktivierung von latenten Infektionen: Vor der Behandlung muss ein Tuberkulose-Screening erfolgen. Auch eine Virushepatitis, HIV-Infektion und andere chronische Infektionen können Ausschlussgründe für die Therapie darstellen. ▶ Schwererer Verlauf von Infektionen: Unter der Therapie können Infektionen häufiger auftreten und einen schwereren Verlauf nehmen als gewöhnlich. Über diesen Umstand werden Patienten im Allgemeinen schon im Vorfeld vom Arzt aufgeklärt. Beratung: ▶ Infektionen während der Therapie mit TNF-α-Inhibitoren sollten wegen des potenziell schwereren Verlaufs frühzeitig vom Arzt kontrolliert werden. Im Zweifelsfall kann der Verweis zum Arztbesuch großzügiger gehandhabt werden als bei anderen Patienten. ▶ Patienten sollten Symptome von Infektionen wie Fieber, grippeähnliche Symptome, Brennen beim Wasserlassen, Schwierigkeiten mit Wundheilungen und Zahnprobleme sowie natürlich auch Alarmsymptome wie Nachtschweiß, Kurzatmigkeit und anhaltenden Husten ernst nehmen und zeitnah ärztlich abklären lassen. ▶ Bei sehr schweren Infektionen sowie vor größeren Operationen kann es angezeigt sein, die Therapie zu pausieren, die Entscheidung darüber obliegt dem Arzt. ▶ Ein stark erhöhtes Risiko besteht durch die überlappenden Wirkungen beim Wechsel auf ein anderes Immuntherapeutikum. 2.2. TNF-α-Inhibitoren und Impfstatus Generell gilt, dass der Impfschutz vor der Therapie überprüft und gegebenenfalls ergänzt werden sollte. ▶ Während der Therapie dürfen keine Lebendimpfungen verabreicht werden. Unter die Lebendimpfstoffe fallen u.a. die Vakzine gegen Masern, Mumps und Röteln, Varicellen, Gelbfieber, Rotaviren, Typhus oral, Influenza nasal. ▶ Die Verabreichung von Totimpfstoffen stellt hingegen in aller Regel kein Problem dar. 2.3. Einige praktische Aspekte von TNF-α-Inhibitoren ▶ Bis zum Einsetzen der Wirkung vergeht eine unterschiedlich lange Latenzzeit, die Wirksamkeit/Unwirksamkeit der Therapie kann erst nach Wochen beurteilt werden. ▶ Reaktionen an der Einstichstelle sind eine häufige Nebenwirkung. ▶ Kontrollen während der Therapie: Blutbild, Leberwerte, klinische Infektzeichen. ▶ Kontraindikationen: schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium III oder IV), demyelinisierende Erkrankungen (MS) und bösartige Hautveränderungen. ▶ Unter Etanercept (Enbrel®) gab es bei Patienten unter gleichzeitiger medikamentöser Diabetestherapie Fälle von Hypoglykämien, die die Reduktion der Diabetestherapie erforderlich machten. ▶ Trotz fehlender Hinweise auf Fruchtschädigung sollten Frauen vor der Therapie eine Schwangerschaft ausschließen und währenddessen einen sicheren Konzeptionsschutz verwenden bzw. nicht stillen (gilt durch die lange Eliminationszeit der Substanzen auch für einen begrenzten Zeitraum nach Therapieende, z.B. bei Adalimumab für fünf Monate). ▶ Wurde einmal eine Dosis vergessen, so finden sich entsprechende Anweisungen zum richtigen Vorgehen in den Fachinformationen. ▶ TNF-α-Inhibitoren müssen kühl und lichtgeschützt gelagert werden. Nach der Aufhebung der Kühlung, z.B. auf Reisen, müssen die Präparate innerhalb einer bestimmten Zeit verwendet werden. Diese ist bei jedem Wirkstoff unterschiedlich, z.B. kann Adalimumab (Humira®) MM-KURSE.AT MM-Kurse 2017: Leitung: Mag. Christina Labut Mag. Dr. Alexander Hartl MM-Intensivkurse (= Grundkurs) Graz: 15.–17. September Linz: 6.–8. Oktober Klagenfurt: 10.–12. November Kufstein: 1.–3. Dezember MM 2.1. (= Aufbaukurs) Klagenfurt: 16.+17. September Graz: 14.+15. Oktober MM 2.2. (= Aufbaukurs) Graz: 21.+22. Oktober Klagenfurt: 25.+26. November Feldkirch: 2.+3. Dezember Info & Anmeldung: www.apotheker.or.at/veranstaltungen fortbildung@apothekerkammer.at www.medikationsmanagement.at Den nächsten MM-Artikel finden Sie gleich wieder in der ersten Ausgabe nach unserer Sommerpause. Nützen Sie inzwischen die Gelegenheit und registrieren Sie sich gratis auf der Onlineplattform „mm-kurse.at“. Hier finden Sie alle MM-Artikel mit interaktiven Tests!
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