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Die paravasale Injektion könnte Verfahrenstechnisch auch für Vorbereitung der Px (Hydrodissektion) genutzt werden, um eine geeignete Stelle zum Durchstich zu definieren. In Anlehnung zur Ultraschall-geführten Regionalanästhesie (Dank an V. Schäfer, Hanau, für diese wertvolle Idee, die in Clip 3a, b angedeutet wird). Anmerkung I Es handelt sich bis hier um die Erstbeschreibung des Verfahrens (Clips 1-3)! Vergleich zur Px der V. cubitalis Ellenbogen (B-Mode, SAX/OOP) Das Gefäß wird von der A. brachiales (links im Bild, pulsierend) begleitet. Ziel ist es bei dieser Punktionstechnik, dass Blut zurückfliesst oder aspiriert wird und nicht primär die Darstellung der Nadel oder der Flexüle im Sonogramm! Die Darstellung von Nadel / Flexüle in der kurzen Achse (SAX) kommt hier eher „nebenbei“ zu Stande, da diese in die Ultraschallebene hineinkommen. Allerdings wurde die Durchspiessung indirekt vorher erkennbar, ohne, dass die Nadel gleich sichtbar wurde. Abb. 2 Sonogramme des Ablaufs Nadelpunktion SAX / OOP im B-Mode a) Ausgang vor Px b) Px der ant. Venenwand c) Vorschub Nadel d) Nadelsichtbarkeit (SAX) a b c d (Clip 4_V. cubitalis_B-Mode_SAX_Px_OOP) Foto rechts: Einstich besser noch weiter distal >1cm vom Schallkopf plazieren. Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 6

Worin liegen die „Tricks“? - Key points für die SAX/OOP-Nadelführungstechnik Prozedur I Man muss etwas mehr als 1 cm vor dem Schallkopf und sehr flach einstechen. Das kostet etwas Überwindung. Man kann auch zunächst steil durch die Haut und dann sofort in der Subkutis abflachen (auf 10°). Dann muss man wirklich langsam die Nadel vorschieben und geduldig sein. Die Sequenz im Clip 4 wurde am Anfang abgeschnitten, da es „langweilig“ wäre das Abwarten zu betrachten, bis man sieht, auf welcher Seite man mit der Nadel in die Ultraschallebene kommen würde. Erst dann kann man nur durch konsequentes Zurückziehen der Nadel und erneutem Vorschub (Clip 5) die richtige Richtung definieren und dann muss man wiederum etwas Geduld haben, bis man in die Vene eingestochen hat. Das kann ja auch vor dem Zeitpunkt sein, bevor man das Nadelartefakt im Sonogramm sieht (Blut wäre dann plötzlich im Schaufenster der Venüle. Oder, alternativ, bei aufgesetzter Spritze, kann man Blut aspirieren oder man kann NaCl injizieren und erzeugt ein kurzes Aufhellen durch Flush oder ein positives C-Mode Signal, ähnlich Clip 1. Ergonomie und Charakter I wie bei LAX / IP. Vergleich zur Px der V. jug. externa (SAX, OOP) Voruntersuchung, Gefäß in 0,5 cm Tiefe. Durchmesser bei 3 mm grenzwertig für Punktionsversuch. Klinisch war der Versuch aber notwenig (keine Armvenen bei Z.n. Verbrennungen). Keine Vorpunktionen. Ausrichtung des Sonogramms nach Betrachter / Interventionalisten, so dass rechts im Sonogramm kongruent mit der Stichrichtung der Nadel wäre. Die Stichrichtung nach rechts würde zum Auftreten des Nadelartefakts rechts bzw. die Stichrichtung nach links zum Auftreten des Nadelartefakts nach links führen. Punktion mit Flexüle und NaCl - Aufsatz. Zunächst 1x rechts „daneben“ geschoben (das ist bei OOP-Nadelführungstechnik normal, dass man nicht gleich zentriert punktiert!), dann Rückzug und erneuter (Clip 5_V. jug externa_SAX_Px_OOP_mit Flush) Breitkreutz, R (2018), SonoABCD Online Supplement z. SOCRATES Manual Seite 7