Roehrig S et al. Respiratorisches Versagen (...) - Lungensonographie für Alle.....

Respiratorisches Versagen in der Akut- und Intensivmedizin –
Was kann die Lungensonographie leisten?
Respiratory failure in acute and critical care medicine –
What is the value of lung ultrasound?
Übersichtsarbeit
Review Article
mehr als zwei Litern Harn und zur Stabilisierung der klinischen
Situation, welche auch durch ein Nachlassen der
Intensität der multiplen B-Linien dokumentiert werden
kann. Als Ursache wird ein Nicht-ST-Hebungsinfarkt
(NSTEMI) bei noch gut erhaltener Pumpfunktion des
Herzens identifiziert und der Patient entsprechend leitliniengerecht
behandelt.
Aufgrund des Myokardinfarktes (Troponin I >17.000 ng/
ml) und einer zusätzlichen Makrohämaturie unklarer Genese,
die sich nach Anlage des Blasenkatheters zeigt,
wird der Patient vorsorglich nach 15 Minuten Aufenthalt
in der ZNA auf die Intensivstation verlegt. Hier wird dann
auch eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax
durchgeführt (Abschnitt 3): Es zeigen sich noch fleckförmige
Verschattungen über beiden Lungenflügeln und eine
zentrale Stauung. Pleuraergüsse werden als »klein« im Originalbefund
beschrieben.
Notabene: In der Röntgenaufnahme werden die Pleuraergüsse
als »klein« beschrieben und auch die Intensität
des Lungenödems erheblich (»zentrale Stauung«) unterschätzt,
da bei vorhandener COPD und Überblähung die
Stauung nicht so sensitiv diagnostiziert werden kann. Es
führt damit immer der klinische Eindruck zusammen mit
den zusätzlichen Informationen durch die Lungensonographie
zu einer belastbaren Einschätzung in der Akutsituation.
Innerhalb von drei Tagen gelingt eine vollständige Rekompensation,
die auch sonographisch sichtbar gemacht
werden kann, da am Tag 3 nach Aufnahme keine pathologisch
vermehrten B-Linien mehr nachweisbar sind (»trockene
Lunge«) (Abschnitt 4), dies wird auch durch den
Röntgen-Thorax bestätigt (Abschnitt 5).
Merke: Bilateral nachgewiesene multiple B-Linien
können sehr gut den Grad der pulmonalen Stauung und
interstitiellen Flüssigkeitsvermehrung semiquantitativ
beschreiben. Dies ist ein Vorteil gegenüber der konventionellen
Röntgendiagnostik und erheblich schneller
verfügbar. Die Ursache der pulmonalen Stauung kann
dagegen mit beiden Methoden nicht identifiziert werden
und muss mithilfe weiterer klinischer Untersuchungen
(EKG, Labor etc.) ermittelt werden. Das Verfahren
kann aber helfen, unmittelbar nach Problemidentifizierung
eine geeignete symptomatische Therapie
einzuleiten. In dem beschriebenen Fall wäre sogar
eine prähospitale Anwendung möglich und Erfolg versprechend
gewesen.
2. Lungenkonsolidierung bei Pneumonie
Durch eine Abnahme des intraalveolären Luftgehaltes der
Lunge verändert sich das Reflexverhalten gegenüber Ultraschall,
sodass die Lunge als Organ der Sonographie
zugänglich wird. Dies tritt zum einen bei Ausbildung von
Atelektasen, zum anderen bei pleuranahen pneumonischen
Infiltraten auf, da hier die betreffenden Lungenareale
nicht mehr ausreichend ventiliert werden. Da
bei diesen Pathologien in der Regel immer noch in geringen
Mengen Luft in den Alveolen und Bronchiolen eingeschlossen
verbleiben, findet man im Ultraschall das typische
Bild eines parenchymatösen Organs mit disseminiert
verteilten, weißen Punkten und Linien, die als das
sogenannte Bronchoaerogramm bezeichnet werden.
Klinisch nutzbar wird dieser Aspekt der Lungensonographie
unter anderem in der primären Diagnostik einer
Pneumonie und deren Verlauf unter Therapie.
Fallbeispiel 2:
Neurochirurgische Intensivpatientin
Nach mehrtägiger postoperativer Beatmung wurde eine
Entwöhnung vom Respirator eingeleitet. Zu diesem Zeitpunkt
waren sowohl Blutgasanalyse als auch laborchemische
Infektionsparameter im nicht pathologischen
Wertebereich nachweisbar. Nach Extubation stellte sich
jedoch innerhalb weniger Stunden unter nicht invasiver
Atemtherapie eine progrediente respiratorische Insuffizienz
ein, sodass letztlich eine Re-Intubation und erneute
Respiratortherapie resultierte. Die Lungensonographie
zeigte auf der linken Seite ein großes Konsolidierungsareal
im Sinne einer Ventilator-assoziierten Lobärpneumonie
des Unterlappens (Abb. 5), woraufhin mit einer
kalkulierten Breitspektrumantibiose begonnen wurde.
Am folgenden Behandlungstag ergab die Lungensonographie
an gleicher Stelle einen bereits deutlich veränderten
Befund (Abb. 5a): Die Konsolidierung war nur
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