Sonoskopie eFAST: Lungensonographie und FAST (Online Auflage).

Sonoskopie in 

Akut- und 

Intensivmedizin 

Teil 1 

eFAST - Lungensonographie und FAST 

Ein Blended Learning Konzept 

Raoul Breitkreutz (Hrsg.)

Sonoskopie - Point-of-Care Ultraschall 

Erweiterung der körperlichen Untersuchung. 

ISBN 978-3-96228-072-7

Sonoskopie - Teil 1 eFAST 

Lungensonographie und FAST 

Ein Blended Learning Konzept 

Unter der Mitarbeit von 

Daniel Kiefl, Peter M. Zechner, Martina Dutiné und Felix Walcher 

® 

Ultraschall für Airway Breathing Circulation Disability/Dolor 

Besuchen Sie uns! www.SonoABCD.org 

Raoul Breitkreutz (Hrsg.) 

1. Neuauflage 

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2020

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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 5 

Inhalt 

1. Vorwort 6 

2. Thorax- und Lungensonographie: Artefakte und Normalbefunde 8 

2.1 Sonoanatomie und Artefakte 8 

3. Differentialdiagnosen: Pathologische Befunde 11 

3.1 Sonographie des Pleuraerguss 11 

3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss und Diagnostik 15 

3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase 20 

3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien 21 

3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte und Phänomene 25 

3.6 Sonographie von Trachea und Kehlkopf-naher Strukturen 26 

3.7 Indikationen für die Lungensonographie in der Notfallmedzin 30 

3.8 Indikationen für die Lungensonographie in der Intensivmedizin 31 

3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen 32 

3.10 Fluid Color Sign: Diagnosesicherheit Pleuraerguss 33 

3.11 Algorithmus Diagnose oder Ausschluss eines Pneumothorax 34 

3.12 SOP Fokussierte Lungensonographie bei Dyspnoe 34 

3.13 Klinische Beispiele 36 

4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (eFAST) 38 

5. Literatur 50 

6. Arbeitsbuch 56 

7. Lösungen 90 

dedicated to

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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 

1. Vorwort 

Liebe Kolleginnen und Kollegen, 

sehr geehrte Kursteilnehmerinnen und Kursteilnehmer, 

Akutmediziner, wie Anästhesisten, Internisten, Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Intensiv- und 

Notfallmediziner sind nahezu täglich mit Differentialdiagnosen zu Dyspnoe, mit Beatmunsgsproblemen 

oder der Versorgung von Traumapatienten betraut. Eine schnelle Diagnose oder der 

Ausschluss von pulmonaler Stauung, Pneumothorax oder Pleuraerguss oder Pneumonie, bzw. 

thorakaler oder abdomineller Blutungen ist erforderlich. Dabei werden auch Entscheidungen 

über invasive Maßnahmen wie etwa die Punktion von Ergüssen getroffen. 

In den vergangen Jahren hat sich die Lungensonographie und FAST zu einer starken Pointof-Care 

Ultraschall-Methode entwickelt. Die Erweiterung der körperlichen Untersuchung mit 

einer Art „visuellem Stethoskop“ für Akutmediziner kann u.a. die Anwendung von konventionellem 

Röntgen, CT sowie risikoreiche Transporte von beatmeten Patienten vermindern. 

Über wenige Anlotungspunkte kann man wichtige Informationen für die klinische Situation 

erhalten. Point-of-Care Ultraschall mit mobilen Geräten sollte für zeitkritische Szenarien etwa 

auf Intensivstationen und in Notaufnahmen verfügbar sein. Eine aussagekräftige Lungensonographie 

ist in geübter Hand schon in weniger als 60 Sekunden realisierbar. 

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie richtet sich an Sie als Ärztinnen und Ärzte, die in 

der Intensivmedizin oder in der klinischen und präklinischen Notfallmedizin arbeiten und die 

Point-of-Care Ultraschall von Thorax, Trachea und Lunge sowie die FAST-Untersuchung (Diagnose 

von cavitärer freier Flüssigkeit bei Trauma) erlernen wollen. 

Wir haben für den eFAST Ultraschallkurs ein Blended-Learning Konzept entwickelt. Dies ist 

eine Gewinn-bringende Verknüpfung von E-Learning mit Präsenzzeiten und verfolgt das Ziel, 

Ihnen über den Kurstag hinaus weiter Zugriff auf interaktive Inhalte zu geben, so dass Sie das 

Erlernte vertiefen können. 

Dieses Buch gibt die wichtigsten Inhalte der Internationalen Konsensuskonferenz zu Lungenultraschall 

für kritisch Kranke, die von WINFOCUS zwischen 2008-11 organisiert wurde, wieder 

(Volpicelli G et al. International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung 

Ultrasound, Intensive Care Medicine 2012). 

Die Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zertifiziert das Kurskonzept 

innerhalb der Ausbildung in der Notfallsonographie und dient zur Weiterbildung in Anästhesie 

und Intensivmedizin und beinhaltet das Curriculum des AFS Modul 5 der DGAI.


Prof. Dr. Dr. Raoul Breitkreutz entwickelte zusammen mit Dr. Martina Dutiné und PD Dr. Tim 

O. Hirche (Pneumologie, DKD Wiesbaden) einen Kursus zur Thorax-, Trachea- und Lungensonographie 

(2007) inkl. Kursbuch. Magnus Barth programmierte das dazu gehörige E-Learning 

(2009) . 

Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Direktor der Unfallchirurgie des Universitätsklinikums 

Magdeburg (vormals Universitätsklinikum Frankfurt), ist der Entwickler des präklinischen Anwendungskonzeptes 

der FAST-Untersuchung (p-FAST, 2001) und stellt seine Materialien für 

dieses Buch freundlicherweise für Sie vollständig zur Verfügung. Sie wurden ebenso vollständig 

überarbeitet. Dieses Kurs- und Arbeitsbuch wurde teilweise in in fachlicher Zusammenarbeit 

mit Dr. Peter M. Zechner, Graz (Österreich) weiterentwickelt. 

Die 7. Auflage wurde um die Beurteilung der Zwerchfellfunktionalität und einer SOP für die 

Untersuchung bei Dyspnoe in Notfällen erweitert. Die 9. Auflage wurde überarbeitet und über 

den neuen SonoABCD-Verlag angeboten. Die 1. Neuauflage wurde modernisiert. Unser Sono- 

ABCD-Sandwich E-Learning TM mit Pre- und Postlearning System gehört zu diesem Kursbuch. 

Es dient der Nachhaltigkeit Ihres Lernweges (Eur J Em Med 2015, PubMed ID 25851331). 

Wir wünschen Ihnen Spass mit unseren Lernangeboten und wünschen Ihnen „Aha“-Erlebnisse, 

wenn Sie die thorakoabdominelle Sonographie ausprobieren. 

Frankfurt a.M., im Mai 2020 

Ihr Raoul Breitkreutz 

Benutzen Sie die kostenfreie Online-Lernplattform 

SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu 

www.yumpu.com/de/SonoABCD 

mit Daniel Lichtenstein, 

Pionier der Lungensonographie 

März 2019 beim CAMP3US, 

Nationaler Kongress der SIAARTI 

Universität Mailand

8 


Wir haben aktuelle Publikationen zum Thema A-Probleme als Übersichtsarbeit 

sowie Fälle und Muster zur Covid-19 Pneumonie online 

und Empfehlungen zur Thorax- und Lungensonographie. 

https://www.yumpu.com/en/document/view/63299492/anterior-neck-and-airwayultrasound-a-practical-overview 

https://www.yumpu.com/de/document/view/63197788/covid-19-lungensonographie-untersuchungsmethoden-und-befunde


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2. Lungen- und Thoraxsonographie: Artefakte und Normalbefunde 

2.1 Sonoanatomie und Artefakte 

Rippen bestehen aus Knochen und/oder Knorpel. Die knorpeligen Rippen leiten Ultraschall 

weiter. Knöcherne Rippen zeigen eine Absorption mit dorsaler Schallauslöschung. Weiterhin 

können Kutis, Subkutis und Intercostalmuskeln (oberhalb der Pleura, Abb. 1) sowie Recessus 

costodiaphragmaticus, Recessus costomediastinalis differenziert werden. 

Abb. 1a 

Knöcherne Rippe mit dorsaler Schallauslöschung, 

Pleura dorsal des Knochens nicht sichtbar. 

Abb. 1b 

Knorpeliger Anteil der Rippe. Daher nur partielle 

dorsale Schallauslöschung. Die Pleura (horizontal 

weiß) bleibt sichtbar. 

Pleura, Wiederholungsartefakte, Lungengleiten 

Die Pleura gliedert sich anatomisch in Pleura parietalis (Rippenfell) und Pleura visceralis (Lungenfell). 

Sonoanatomisch ergeben die Pleurablätter im Standbild eine echogene (weiße, helle) Linie. 

Die gesunde Pleura visceralis ist sehr dünn und als anatomische Struktur mittels Ultraschall 

kaum darstellbar. Im Sonogramm wird sie allerdings aufgrund der Totalreflexion der Schallwellen 

überzeichnet und verleitet zu der Annahme, dass sie dick und dicht sein könnte. Die interpleurale 

Flüssigkeit beträgt etwa 5 ml im Cavitum pleuralis. Im bewegten Bild kann als physiologischer 

Befund regelrechtes Lungengleiten (atemsynchrones Gegeneinandergleiten der Pleura parietalis 

und viszeralis) beobachtet werden. Durch Totalreflexion der Schallwellen an der gesunden Lunge 

entstehen im Sonogramm unterhalb der Pleura sogenannte Wiederholungsartefakte (Reverberationen) 

der Pleura selbst und von Muskelfaszien und subkutanem Bindegewebe. 

Die diaphragmale Pleura kann vom Abdomen her von rechts mit der Leber und von links mit der 

Milz, die als Ultraschallfenster dienen, beobachtet werden.


B-Linien 

Bei In- und Exspiration können auch beim Gesunden einzelne B-Linien (früher: Kometenschweif-Artefakte 

oder Taschenlampenphänomene) auftreten. B-Linien sind 

im Ultraschallbild vertikale verlaufende Artefakte. Per Definition gehen sie immer 

von der Pleura aus und ziehen ohne Abschwächung bis zum unteren Bildende. Bei 

den B-Linie handelt es sich wahrscheinlich um Summationsphänomen von Signalverstärkungen 

und lokalisierten Reverberationen, die an den Grenzflächen von normal 

belüfteten und flüssigkeitsgefüllten, pleuranahen Alveolen oder ödematös verdickten 

Interlobärsepten entstehen. B-Linien können nicht im M-Mode untersucht werden. 

Notizen 

Vorhangphänomen, Zwerchfell und angrenzende abdominelle Organe 

Leber und Milz sind in der Regel gut abgrenzbar. Bei der Untersuchung dieser Organe 

wird durch die Atembewegung das sogenannte „Vorhangphänomen“ erzeugt. 

In der Inspiration werden Leber und Milz durch die Zwerchfellbewegung nach 

kaudal verschoben. Lunge mit Pleura „streichen“ wie ein Vorhang über Leber und 

Milz hinweg, so dass beide Organe partiell verdeckt werden. Das Auftreten dieses 

Phänomens ist ein sicheres Zeichen für eine in den basalen Abschnitten entfaltete 

Lunge. Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat und dient zur Differentialdiagnose 

Pleuraerguss oder subphrenischer freier abdomineller Flüssigkeit. 

Artefakte und Strukturen, Normalbefund 

Artefakte und Strukturen eines Normalbefundes in der Lungensonographie sind: 

Pleuralinie, Lungengleiten, Wiederholungsartefakte, eventuell vereinzelt vertikale 

B-Linien, dorsale Schallauslöschung (z.B. durch Rippen) und dorsale Schallverstärkung, 

z.B. durch Gefäße oder Pleuraerguss. Weiterhin können im B- und M- 

Mode Lungengleiten (M-Mode mit granuliertem Muster, sogenanntes „Seashore- 

Sign“) und Lungenpuls (passive rhythmische Mitbewegung der Lunge durch den 

Herzschlag) sichtbar gemacht werden. Der Lungenpluls ist die kleinste Form des 

Lungengleitens. 

Standarduntersuchungseinstellung, Normalbefund, „Bat sign“ 

Als Standarduntersuchungseinstellung gilt es, den Ultraschallkopf so auf dem Thorax 

zu positionieren, dass die Rippen quer getroffen werden (kraniokaudale Ausrichtung). 

Der Thorax kann in Ober-, Mittel- und Unterfeld eingeteilt werden. 

Beginnen Sie z.B. im Oberfeld des Thorax, anterior, im Bereich des 3./4. ICR medioclavicular. 

Dabei sieht man zwei benachbarte Rippen, Pleuralinie und das atemabhängige 

Lungengleiten und damit das sog. Fledermauszeichen „Bat sign“ (Abb. 2).

12 


Die Standardanlotung mit dem typischen Muster (Abb. 2) vermittelt zu Beginn der Untersuchung 

einen guten Überblick, da nur durch die Darstellung der Rippen eine zweifelsfreie 

Identifikation der Pleura. Dies hilft insbesondere auch bei schweren Untersuchungsbedingungen, 

wie z.B. bei Adipositas, inkomplettem Hautemphysem und fehlendem Lungengleiten. In 

den lateralen Anlotungen auf Höhe des thorakoabdominellen Übergangs kann man Zwerchfell, 

Leber oder Milz einstellen und bei Atmung oder Beatmung das Vorhangphänomen als Normbefund 

beobachten. Das Fledermauszeichen „bat sign“ dient als Merkhilfe (Mnemonic) für die 

typische Sonoantomie eines Schnittbildes über dem Thorax mit Lunge, da die Absorption der 

Rippen zusammen mit der Interkostalmuskulatur an Flügel und Körper einer Fledermaus erinnern 

können. 

Abb. 2 

Kranio-kaudale Anlotung am anteriorenThorax, sternumnah. Die Rippen (=Flügel) sind quer getroffen, noch knorpelig. Dazwischen 

ist die Interkostalmuskulatur (=Körper). Die horizontale helle Linie darunter ist der Reflex der Pleura. Fledermauszeichen, 

Normalbefund in der Lungensonographie. 

Unterscheide statische Artefakte der Lunge und dynamische Artefakte 

Statische Artefakte sind Reverberationen, dorsale Schallauslöschung oder Verstärkung, Echogene 

Linie der Pleura usw. Sie sind klinisch i.d.R. wenig nutzbar. 

Dynamische Artefakte - Zusammenfassung 

Die wichtigsten „dynamischen“ Artefakte sind die 3 Formen des Lungengleitens (Lungengleiten, 

Lungenpuls und in der Flanke das Vorhangphänomen) sowie die B-Linien. Alle sind im 

B-Mode untersuchbar. Der M-Mode kann davon nur Lungengleiten und den -puls darstellen. 

Mit diesen können im klinischen Kontext nutzbare Befunde erhoben werden.


3. Differentialdiagnosen: Pathologische Befunde 

3.1 Sonographie des Pleuraerguss 

Pleuraergüsse kommen in der Akut- und Intensivmedizin sehr häufig vor und können 

dabei Kontext-bezogen eine vitale Bedrohung und Behandlungsindikation für 

den Patienten sein. Als Pleuraerguss wird eine vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit 

im Pleuraspalt bezeichnet. Ätiologie und Pathogenese umfassen vor allem 

entzündliche Ergüsse und kardial bedingte Pleuraergüsse (meist rechts mehr als 

links) oder traumatisch bedingte Blutungen (Hämatothorax) (Abb. 3). 

Artefakte und Phänomene (B-Mode) 

Ein Pleuraerguss ist im Sonogramm entweder gleichmäßig hypoechogen oder enthält 

innerhalb des Ergusses bewegte Binnenechos, die Fibrinfäden, Blutkoagel oder 

bereits organisiertem Gewebe entsprechen können. Kleine Ergüsse stellen sich sonographisch 

als „schwarze Sichel“ oder als eine kleine, umschriebene, meist ovale, 

hypoechogene (schwarze) Struktur dar. Größere Ergüsse sind leicht als umschriebene 

„schwarze“ Strukturen zu diagnostizieren. Das Lungengleiten ist aufgehoben. 

Dorsal des Ergusses kommt es zur dorsalen Schallverstärkung. 

Untersuchung und Lagerung des Patienten 

Patienten sind meist in in Rückenlage und sollten besser in 45-60° Oberkörperhochlage 

untersucht werden. Bei akuter Dyspnoe, Spontanatmung und kooperativen 

Patienten ist eine aufrechte Position („Herzbett“) am Besten, insbesondere 

für die Entlastungspunktion. Dabei wird der Arm auf der zu untersuchenden Seite 

abduziert und beispielsweise über Kopf gelagert, so dass die jeweilige Flanke frei 

wird. Die Untersuchung kann im Sitzen auch von dorsal vorgenommen werden. 

Bei beatmeten Intensivpatienten kann versucht werden, die Lagerung unter Berücksichtigung 

der vorliegenden Erkrankungen oder Verletzungen, Beatmungsschläuche, 

Katheter und aktuellen Hämodynamik auf eine Oberkörperhochlage 

bis 45° anzupassen. 

Vorteile der Sonographie 

Ein Pleuraerguss ist bereits ab 5 bis 20 ml Ergussmenge nachweisbar. Der Röntgenthorax 

und die CT erlauben eine Diagnose nur beim Vorhandensein von größeren 

Mengen (ab 100 bis 300 ml) Flüssigkeit. In der klinischen Diagnostik ist mit 

Perkussion eine Dämpfung erst ab etwa 500 ml zu hören, und der Stimmfremitus 

ist ebenfalls erst bei einer solchen Ergussmenge aufgehoben (Müller M, 2004).

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Anlotungspunkte in Rückenlage 

1. Oberhalb des Rippenbogens (7./8. ICR) in der hinteren Axillarlinie (lateral-diaphragmaler 

Längsschnitt (45°)). Es sollten sichtbar sein (Abb. 4; Quadrant 1) 

• rechts: Leber, Zwechfell, Erguss, Lunge 

• links: Milz, Zwechfell, Erguss, Lunge 

• DD Aszites bei einem Erguss unter dem Diaphragma 

• hintere Axillarlinie, cranial des 1. Punktes (3/4 ICR) 

• vordere Axillarlinie 7./8. ICR 

• vordere Axillarlinie, cranial 3./4. ICR 

Bei Nachweis von freier Flüssigkeit erfolgt noch die Anlotung am thorakoabdominellen Übergang 

mit hoher Tiefe, so dass hintere Axillarlinie, Leber, Milz, Zwerchfell sichtbar sind und freie 

abdominelle, subphrenische Flüssigkeit von thorakaler unterschieden werden kann. 

Abb. 3 

Pleuraerguss, mit dorsaler Schallverstärkung (Pfeile). Nebenbefund: 

Plattenatelektase, subphrenische Flüssigkeitsansammlung. 

Abb. 4 

Anlotungspunkt für Ausschluss oder Nachweis Pleuraergusses 

in liegender Position, Konvex- oder Sektorschallkopf. 

Differentialdiagnosen des Pleuraergusses 

Hypoechogenität kann auch durch mangelnde Ankopplung des Schallkopfes, die dorsale Schallauslöschung 

einer dem Schallkopf nahen ultraschallabsorbierenden Struktur (etwa EKG-Elektrode, 

Pflaster) oder durch eine knöcherne Rippe (dann echte dorsale Schallauslöschung) bedingt 

sein.


Differentialdiagnose Pleuraerguss oder freie abdominelle Flüssigkeit? 

Eine wichtige Differentialdiagnose ist die freie Flüssigkeit im Abdomen. 

(Bitte beachten Sie: bei Trauma am häufigsten subphrenisch!). 

Für die Diagnose „Pleuraerguss“ sollte daher immer das Diaphragma identifiziert 

werden, damit die Topologie der freien Flüssigkeit korrekt bestimmt wird. 

Notizen 

Zur Unterscheidung von Pleuraerguss und abdomineller Flüssigkeit sollten folgende 

Fragen beantwortet werden: 

• Ist der Anlotungspunkt korrekt? 

• Stellt sich Leber- bzw. Milzgewebe dar? 

• Ist das Diaphragma dargestellt? 

• Sieht man ein wanderndes oder ein ruhendes Schallphänomen? 

• Liegt eine Überlagerung einer Rippe vor? 

• Liegt die gefundene Flüssigkeit zwischen Lunge und Zwerchfell? 

Gute Schallkopfpositionen zum Screening auf freie thorakale oder abdominell 

Flüssigkeit sind am Einfachsten oberhalb der Leber oder Milz zu finden (Abb. 5), 

s. a. dazu auch in Kapitel 4, die FAST Untersuchung. 

Abb. 5 

Schallkopfpositionen für das Screening nach Ergüssen oberhalb 

und unterhalb des Zwerchfells.

16 


Bedeutung der Sonographie für die Pleurapunktion bei Beatmung 

Pleuraergüsse sind bei beatmeten Patienten häufig behandlungsbedürftig, da sie die Beatmungstherapie 

oder die Respiratorentwöhnung erschweren (Abb. 6). Beim liegenden Patienten ist die 

klinische Untersuchung mit Auskultation und Perkussion zumeist nur eingeschränkt aussagekräftig. 

Die Röntgen-Thorax Aufnahme kann im a.p. Strahlengang im Liegen auf einen Pleuraerguss 

hinweisen. Dabei ist sie aber weder zur quantitativen Einschätzung der Flüssigkeitsmenge 

geeignet, noch kann sie zweifelsfrei Flüssigkeit von pathologisch verändertem Lungengewebe 

abgrenzen. Ein Transparenzminderung über großen Teilen des Hemithorax (röntgenologisch 

„weißer Hemithorax“) sollte immer sonographisch differenziert werden. Hier ermöglicht die 

Sonographie eine jederzeit verfügbare, sichere Diagnostik eines Pleuraergusses. 

Bei Intensivpatienten folgt der Erguss aufgrund der regelhaften Rückenlagerung der Schwerkraft 

und sammelt sich in den dorsalen Anteilen des Thorax. Daher muss hier vor allem entlang der hinteren 

Axillarlinie im Mittel- und Unterfeld der Hemithorax mit dem Schallkopf durchgemustert 

werden. Vor allem bei Patienten in der Beatmungsentwöhnung (Weaning) kann ein bislang unerkannter 

Pleuraerguss Ursache eines Weaningversagens sein. Es empfiehlt sich, spätestens in dieser 

Phase der Beatmungstherapie ein regelmäßiges sonographisches Screening und bei Vorliegen eines 

relevanten Ergusses die großzügige Indikationsstellung zur Entlastung. Ebenso ist dieses Screening 

bei großzügiger Volumentherapie (u.a. Sepsis) sinnvoll. 

Die sonographisch-gestützte Punktion gilt bei beatmeten Patienten im Vergleich zur „blinden“ 

Punktion wegen der niedrigeren Inzidenz von Pneumothoraces als erheblich sicherer (Mayo, 2004). 

Abb. 6 

Großer Pleuraerguss rechts mit Kompressionsatelektase des Unterlappens, z.B. als potentielle 

Ursache eines Weaningversagens oder Dyspnoe oder Beatmungsproblemen.


3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss und Diagnostik 

Der Pneumothorax (PTX) ist ein häufiges Problem in der Traumatologie, aber auch 

nach ärztlichen Interventionen (ZVK Anlage, Pleurapunktion, Reanimation) zu finden. 

Klinisch soll am häufigsten ein PTX ausgeschlossen werden. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme 

ist bei kritisch Kranken in der Regel nicht vollständig diagnosesicher. 

Sie stellt meist den ventralen PTX nicht sicher dar und bedarf nach Anmeldung in 

der radiologischen Abteilung wenigstens fünf bis zehn Minuten bis zur Durchführung 

und dann nochmal einige Minuten bis zur Befundung. 

Der Goldstandard für die Diagnose eines PTX ist die Computertomographie 

(CT). Allerdings steht die CT nicht bettseitig zur Verfügung und ist bei beatmeten 

Patienten mit Risiken (Intensivtransport, Dauer, Strahlenbelastung) und längerer 

Personalbindung verbunden. In der Notaufnahme ist die CT aufgrund der Strahlenbelastung 

ungünstig für bestimmte Personengruppen (Kinder, Schwangere, junge 

Menschen). Die Sonographie bietet sich dagegen als schnelle und risikoarme 

Methode an und kann jederzeit zum Patienten gebracht werden. 


Lungenultraschall bietet eine hohe Sensitivität und Spezifität für das Erkennen eines 

okkulten, ventralen PTX. Die Untersuchung steht zügig zur Verfügung, erzeugt 

keine Strahlenbelastung und ist beliebig oft wiederholbar. Im Falle einer notwendigen 

Entlastungspunktion kann die betroffene Thoraxseite wie auch die geeignete 

Punktionsstelle gut identifiziert werden. Vor allem der Ausschluss eines vermuteten 

PTX gelingt mit der Lungensonographie innerhalb kürzester Zeit. 

Die Sonographie sollte daher immer vor einer CT-Untersuchung durchgeführt werden. 

Abb. 7 

Vorschlag für ein Untersuchungschema 

zum Nachweis oder Ausschluss 

eines Pneumothorax nach Volpicelli 

et al.. Der anteriore und laterale Hemithorax 

wird in 4 Quadranten eingeteilt 

und durch “Quadrantenhopping” 

hin untersucht. Lungengleiten 

und weitere Artefakte werden beobachtet. 

Pro Anlotung bedarf es 3-10 

Sekunden, für die Untersuchung des 

Hemithorax bis zu 40 Sekunden und 

für beide Thoraxhälften ca. 100 Sekunden. 

AAL: anteriore Ax-larlinie, 

PAL: posteriore Axillarlinie, PSL: 

parasternale Linie.

18 


Anlotungspunkte 

Die empfohlenen Anlotungspunkte (Abb. 7) liegen in der Medioclavicularlinie und zwischen der 

vorderen und hinteren Axillarlinie. Die Quadranten sind willkürlich nummeriert. Bei Verdacht 

auf einen Pneumothorax sollten zuerst die ventralen Quadranten, vorzugsweise den 3./4. ICR 

medioclavicular untersucht werden. Ein Seitenvergleich ist immer anzustreben, so dass ca. acht 

Anlotungen angewendet werden. Dieser Untersuchungsablauf eignet sich auch bei Zeitdruck 

(Abb. 7), nicht aber bei Reanimation. Pro Anlotungspunkt werden etwa sechs bis zehn Sekunden 

Zeit Beurteilung im B- oder M-Mode benötigt (mittlerer Zeitbedarf einer Atemexkursion 

inkl. Inspiration und Expiration bei einer Atemfrequenz von 10/min) zzgl. Bildspeicherung. 

Pneumothorax im B-Mode, M-Mode 

Die sonographische Zeichen zum Ausschluss eines Pneumothorax sind der Nachweis von 

Lungengleiten oder B-Linien oder des Lungenpulses, da jeder einzelne dieser drei spezifischen 

Artefakte ausnahmslos nur dann dargestellt werden kann, wenn beide Pleurablätter nicht durch 

Luft (= Pneumothorax) voneinander getrennt sind. Der Ausschluss ist das häufigste Verfahren, 

dass klinisch zur Anwendung kommt, insbesondere nach invasiven Prozeduren. 

Lungengleiten ist der Bewegungsartefakt der gegeneinandergleitenden Pleurablätter (Abb. 8). 

Dabei bewegt sich die Lunge, d.h. v.a. die Pleura viszeralis. Im B-Mode wird dies als horizontale 

Bewegung „flimmernde“ wahrgenommen. Der M-Mode ist bekannt als sog. „Seashore-Sign“ 

(Abb. 9). Allerdings zeigt der B-Mode mit der gesamten Auflagefläche Gewebe an, dagegegen 

der M-Mode lediglich einen punktuellen Anteil. Der Nachweis von Lungengleiten ist Positionsabhängig, 

kann bei einigen pathologischen Zuständen (Emphysem, Pleuraadhäsion) und bei 

regelrechter lungenprotektiver Beatmung erschwert oder sogar unmöglich sein. Niedrige Tidalvolumina 

in Verbindung mit hohem PEEP führen zu geringer Volumenausdehnung der Lunge. 

Abb. 8 

Lungengleiten im B-Mode ist eine dynamische, 

horizontale Bewegung der viszeralen 

Pleura. Sie kann nicht abgedruckt, 

sondern nur im Echtzeitsonogramm beobachtet 

werden. Die Pfeile deuten die 

atemsynchrone Bewegungen beider Pleurablätter, 

insbesondere der Pl. visceralis, 

an. Das Bewegungsartefakt entsteht, wenn 

die unterschiedliche Impedanz der luftgefüllten, 

Pleura-nahen Alveolen der Pleura 

viszeralis an der Pleura parietalis entlang 

gleiten. Der Lungenpuls wäre ebenso im 

B-Mode beobachtbar, kann aber nicht gedruckt 

werden.


Abb. 9 

Lungengleiten im M-Mode „Seashore Sign“. Die helle Linie entspricht der Reflexion an der Pleura (Pfeile). 

Durch die Bewegung der Pleura viszeralis entsteht ein granuliertes Muster. Die Pleurabewegung 

kommt durch a) Lungengleiten und b) den Lungenpuls zustande. 

Lungenpuls, „Lung Pulse“ 

Der Nachweis eines Lungenpulses gilt als sicheres Zeichen zum Ausschluss eines 

PTX. Er entsteht durch die Übertragung der mechanischen Herzkontraktionen 

auf die Pleura, die sonographisch als pulssynchroner Bewegungsartefakt sichtbar 

wird. Der Lungenpuls kann sowohl im Normalbefund, wie auch bei Atemstillstand, 

endobronchialer Fehlintubation oder Adhaesionen gut im B- oder M-Mode 

nachgewiesen werden (Abb. 10a). Der Lungenpuls ist quasi die kleinste Form des 

Lungengleitens. 

Klinisch nutzbar wird dieser Artefakt, da man z.B. fehlende Ventilation und PTX 

voneinander abgrenzen kann. Bei fehlender Ventilation (klinisch z.B. bei endobronchialer 

Fehlintubation) kommt es pulssynchron zur Bewegung der Pleura 

(positiver Lungenpuls). Im B-Mode wird der Lungenpuls als horizontaler, im M- 

Mode als vertikaler Bewegungsartefakt dargestellt, der von der Pleuralinie bis zum 

unteren Rand des Sonogramms zieht. Dies ist wichtig für die Interpretation des 

Artefaktes, da auch andere Bewegungsartefakte (unruhiger Patient oder Untersucherhand, 

Shivering, Bewegung der Interkostalmuskulatur) aufgezeichnet werden 

können. Letztere betreffen die Thoraxwand und überschreiten somit die Pleuralinie 

nach oben im Bild. Befindet sich Luft im Pleuraspalt, kann der Lungenpuls an der 

untersuchten Stelle nicht mehr übertragen werden und ist nicht sichtbar. Vergleichen 

Sie immer die Linienmuster oberhalb und unterhalb der Pleura miteinander. 

Cave: Bei Herzstillstand ist der Lungenpuls auch nicht mehr nachweisbar und die 

Differentialdiagnose PTX ist in diesem Zusammenhang nahezu unmöglich.

20 


Lungenpunkt, „Lung-Point“ im B-Mode 

Abb. 10a 

Der Lungenpuls, hier im M-Mode kann 

in Apnoe beobachtet werden. Es ist ein 

vertikaler Artefakt synchron zum QRS 

und der Myocardbewegung und geht 

von der Pleura aus. Er ist neben dem 

Lungengleiten eine weitere Komponente 

der Lungen- bzw. Pleurabewegung. 

Bei bradykardem bis normofrequenten 

Sinusrhythmus können die Artefaktlinien 

des Lungenpulses den Vorhof- und 

Kammeraktionen zugeordnet werden. 

Der Lungenpuls ist im bewegten B-Mode 

ist nicht druckbar, würde eine horizontale 

Bewegung zeigen und wäre immer 

ausreichend für die Beurteilung. Der M- 

Mode kann bei Bedarf und Unsicherheit 

die Lungenbewegung feiner darstellen. 

Der sonographische Nachweis eines PTX ist im Gegensatz zum Ausschluss schwerer und kann 

nur sicher gelingen, wenn der atemverschiebliche Grenzbereich der intrapleuralen Luftansammlung, 

d.h. ein Wendepunkt von an der Pleura anliegender Lunge zum Bereich mit Luft im Pleuraspalt, 

gefunden wird. Diese dynamische Stelle wird „Lungenpunkt“ genannt. 

Der Nachweis des Lungenpunktes hat eine fast 100%ige Spezifität für die Diagnose PTX (Lichtenstein 

D, 2005). Die Sensitivität ist geringer, da der Lungenpunkt bei ausgedehntem PTX mit 

ubiquitärer vollständiger Ablösung der Pleura viszeralis von der Thoraxwand nicht mehr auftreten 

kann. Auch bei Hautemphysem, offenen Thoraxverletzungen oder Verbänden kann die Darstellung 

des Lungenpunktes erschwert bis unmöglich sein. Vorteil des B-Modes ist die Nutzung 

der ganzen Auflagefläche des Schallkopfes, so dass der LP ggf. besser gefunden werden kann. 

Abb. 10b Lungenpunkt im B-Mode als Nachweis eines Pneumothorax. Der Pfeil zeigt die an die Thoraxwand anliegende Lunge 

an. Rechts davon ist bereits Luft im Pleuraspalt und die viszerale Pleura nicht mehr sichtbar. Im bewegten Bild noch besser zu 

sehen. Der M-Mode kann zwar besser gedruckt werden, würde aber faktisch nut den vertikalen Bildausschnitt am Pfeil anzeigen.

Pneumothorax und Lungenpunkt im M-Mode 


Aufgrund der Luft im Pleuraspalt wird die Pleurabewegung der Pleura viszerales 

nicht mehr aufgezeichnet. Stattdessen zeigen sich (auch im B-Bild) multiple Reverberationen. 

Es kommt zu einem „linienhaften“ Muster unterhalb der Pleura. Diese 

ähneln den Linien oberhalb der Pleura, die durch das subkutane Gewebe entstanden 

sind, sehr. Wenn diese sich mit dem granulierten Muster der Pleurabewegung 

abwechseln, sieht man den Lungenpunkt im M-Mode (Abb. 11). 

Ein Lungenpunkt kann gut an der Lungen/Lebergrenze „simuliert“ werden. 

Die Linie zeigt die 

akkustische M-Mode 

Achse 

I 

E 

I 

Abb. 11 

Lungenpunkte im M-Mode (Pfeile); Exspiration (E, granuliertes „Seashore-sign“, etwas Pleuraerguss) kann gut 

von der Inspirationsphase (I, „Stratosphere-sign“) unterschieden werden. Ein Lungenpunkt bezeichnet den Wendepunkt 

zwischen diesen anliegender Lunge und Luft im Pleuraspalt. Im Sonogramm sind 3 Wendepunkte zu 

sehen. Der B-Mode dient der systematischen Suche, da er die gesamte Schallkopflänge nutzt. Der M-Mode nutzt 

dagegen nur eine dünne akkustische Achse und sollte nachfolgend benutzt werden. 

t Abb. 12 

Schematische Darstellung für Luft im Pleuraspalt 

im CT (Hemithorax) zum Verständnis 

des Lungenpunkts. Mit einer ruhenden 

Sonde kann während In- und Expiration der 

Pneumothorax beobachtet werden, wenn der 

Wende-punkt „Lungenpunkt“ identifiziert 

wird. Dieser beweist den Pneumothorax. 

Inspiration 

Exspiration

22 


3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase 

Lungenkonsolidierungen sind Verdichtungen von Lungengewebe. Dazu gehören Atelektasen, die 

unbelüftet sind. Sie entstehen häufig durch einen erhöhten intrapleuralen Druck und werden beispielsweise 

als Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss (Abb. 13 a) oder als Obturationsatelektase 

bei Atemwegsverlegung (Abb. 13 b) vorgefunden. Ursachen einer Kompressionsatelektase sind in 

der Regel große Pleuraergüsse oder ein Hämatothorax. 

Atelektasen im Sonogramm 

Atelektasen zeigen im Ultraschall eine ähnliche Echogenität, wie parenchymatöse Organe, da der 

Luftgehalt der Lunge entweder durch Kompression des Lungengewebes oder durch Resorption bei 

Verschluss der zuführenden Bronchien so stark reduziert wurde, das Ultraschallwellen nicht mehr 

an der Pleuralinie vollständig reflektiert werden. Falls noch restbelüftetes Lungengewebe vorhanden 

ist, sieht man häufig auch B-Linien. Da die Kompression des Lungengewebes von der Spitze 

zur Basis her zunimmt, resultiert häufig eine bikonkave Form der Atelektase mit zur Spitze hin 

abnehmendem Restluftgehalt (Air-Bronchogramm). 

Obturationsatelektasen finden sich, wenn Anteile des Bronchialbaums verlegt sind (luminale Obstruktion 

durch Mukus, Malignominfiltration o.ä.). In den Bronchialabschnitten distal der Obstruktion 

nimmt der Luftgehalt durch Resorption kontinuierlich ab. Die Restluft im atelektatischen 

Bereich ist im Gegensatz zur Kompressionsatelektase zunächst relativ gleichmäßig verteilt, bevor 

sie resorbiert wird. 

Abb. 13a Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss. Sie wird zu den Lungenkonsolidierungen 

gezählt. Es handelt sich um unbelüftetes Lungengewebe und erscheint im 

Ultraschallbild wie ein parenchymatöses Organ.


Abb. 13b 

Konsolidierung der Lunge führt zu einem Leber-ähnlichen Muster. Klinisch: 

z.B. bei Verlegung eines Hauptbronchus durch zähes Atemwegssekret. 

3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien 

Zu den Lungenkonsolidierungen gehören neben der Atelektase und Pneumonie 

auch andere Differentialdiagnosen, bei denen interstitielle Flüssigkeitsansammlungen 

nachgewiesen werden können, sofern sie der Pleura anliegen. Zentrale Ansammlungen 

können nicht gesehen werden. 

Mit Hilfe der semiquantitativen Betrachtung von B-Linien können Lungenkonsolidierungen 

auch nach Schweregrad, also „weniger“ oder „viel“ interstitielle Flüssigkeit 

in der Lunge, eingeteilt werden. Die Verteilung von B-Linien (regional, unilateral 

oder bilateral) läßt weitere Rückschlüsse auf die Ursache der Konsolidierung (Lungenkontusionen, 

Pneumonie, ARDS, kardiales Lungenödem, peripherer Lungeninfarkt 

bei Lungenembolien) zu. Für Verdachtsdiagnosen muss der klinische Kontext 

beachtet werden (Abb. 14-17).

24 

a 


b 

c 

d 

Abb. 14a-d 

Multiple B-Linien von a-c zunehmenden. d; Sonographisch fast „weiße Lunge“ bei pulmonal-venöser Stauung. Wenn die B-Linien 

bilateral auftreten ist eine extrapulmonale Genese wahrscheinlich. Ähnliche Befunde können auch bei Lungenkontusion und anderen 

Diff.-Diagnosen erhoben werden. Daher immer den klinischen Kontext beachten. Ein Befund mit weniger als 2 B-Linien 

würde einem Normalbefund entsprcehen 

Abb. 15a. B-Linien im Linearschallkopf. 

Cave: Befund kann aufgrund der Aulösung quantitativ 

überbewertet werden. 

q 

t Abb. 15b. Muster für Lungenkontusion bei Trauma. 

Unter der Pleuralinie erkennt man das Nebeneinander 

von lokalen multiplen B-Linien (links nach 

unten ziehend, neben dem Pfeil) und normaler Lunge 

(rechts neben dem Pfeil). Die multiplen B-Linien zeigen 

den Bereich der Kontusion an.


B-Linien Diagnostik bei Linksherzinsuffizienz 

Normalerweise finden sich B-Linien beim Gesunden nur vereinzelt postero-basal. 

Wenn multiple B-Linien (Abb. 14) auftreten, dann ist dies Ausdruck einer pulmonalen 

Ödembildung. Falls multiple B-Linien ventral und bilateral auf beiden 

Thoraxhälften auftreten, dann korreliert die Anzahl der B-Linien mit dem Schweregrad 

der Stauung (Gargani L, 2008) und der Überlebenszeit (Frassi F, 2007) bei 

Herzinsuffizienz. Multiple B-Linien treten auch schon bei leichten Symptomen 

auf. Sie werden in der Notfallmedizin hier „Aha“-Erlebnisse haben. Die B-Linien 

Diagnostik eignet sich für ein Screening, gelingt schnell und liegt schon vor typischer 

Stauungszeichen in der radiologischen Bildgebung vor! Für die Diagnose 

„generalisiertes Lungenödem“ gilt eine homogene Verteilung der multiplen B-Linien 

über die gesamte Lunge als Ausdruck für eine Beeinträchtigung des gesamten 

Organs. B-Linien sind unspezifisch. Auch bei anderen extrapulmonalen Ursachen 

eines Lungenödems (Permeabilitätsödem bei Sepsis, Intoxikation, neurogen) finden 

sich vergleichbare Befunde. Treten multiple B-Linien einseitig oder inhomogen 

verteilt auf, kann man von einer Ursache in der Lunge selbst ausgehen. 

Stadien der pulmonal-venösen Stauung 

Anhand der Anzahl der B-Linien kann man „sonographische Stadien“ eines Lungenödems 

einteilen (Abb. 14). Es kann auch zu einem Zusammentreffen von so vielen 

B-Linien kommen, dass sich sonographisch eine „weiße“ Lunge ergibt. 

Trauma - Lungenkontusionen 

Beachten Sie, dass frische Lungenkontusionen bei Trauma lokal begrenzt ähnliche 

Befunde erzielen (Abb. 15) und der klinische Kontext einbezogen werden muss. 

Stethoskop-artige „Notfalluntersuchung“ für die B-Linien Diagnostik 

Für eine schnelle Untersuchung im Liegen oder Sitzen bei Frage nach pulmonal-venöser 

Stauung wird anterior medioclavicula rechts und links im Oberfeld begonnen. 

Danach folgen im zügigen Wechsel 2 weitere Anlotungspunkte links und rechts im 

Mittelfeld in der vorderen Axillarlinie paramammillär sowie rechts und links im Unterfeld 

posterobasal i.d. hinteren Axillarlinie. Eine Untersuchung im Seitenvergleich 

kann hilfreich sein. Ebenso sind dorsale Anlotungen (ähnlich Auskultation) möglich. 

Insgesamt sollten mindestens 2 Regionen (Quadranten) untersucht werden. Es 

handelt sich um eine Stethoskop-artige Untersuchungsmethode. 

Merke: Mit Hilfe der B-Linien Diagnostik kann eine „trockene“ und „feuchte“ Lunge 

unterschieden werden. Sie eignet sich für das Screening von Patienten mit leichter 

und schwerer Dyspnoe.

26 


Lungenkonsolidierungen bei Pneumonie 

Ein pneumonisches Infiltrat erscheint im Sonogramm als unscharf begrenztes subpleurales Konsolidierungsareal 

mit oder ohne Fluido- oder Aerobronchogramm (Abb. 16). Sie können nur 

nachgewiesen werden, wenn sie bis zur Pleura reichen. Als Aerobronchogramm werden Lufteinschlüsse 

in pulmonalen Konsolidierungsarealen bezeichnet, die sich echogen, baumartig oder 

blitzförmigig darstellen. Ein Pleuraerguss kann als „Reizerguss“ bei Pneumonie zusätzlich gefunden 

werden. Darunter liegendes Lungengewebe kann zum Teil atelektatisch sein. 

Schwere Verlaufsformen einer Pneumonie stellen die betroffenen Lungenareale im Sonogramm 

als weitgehend unbelüftete parenchymatöse („hepatisierte“) Gewebe dar (Abb. 18). 

Weitere Beispiele für Lungenkonsolidierungen sind Lungeninfarkte nach peripheren Lungenarterienembolien 

(Abb. 17). 


Periphere Infiltrate sind ebenso wie interstitielle Syndrome (etwa wie bei Lungenödem, ARDS) 

leicht zu erkennen. Großer Vorteil der Sonographie ist eine häufig wiederholbare Untersuchung 

mit dem Ziel des Therapiemonitorings ohne Strahlenbelastung. 

Abb. 16 

Beispiele für Lungenkonsolidierungen: Pneumonie mit Aerobronchogramm. 

Da auch noch belüftetes Lungengewebe vorhanden ist, werden 

mutiple B-Linien erzeugt. 

q Abb. 17 

Beispiel für Lungenkonsolidierungen: Peripherer Lungeninfarkt. Keilförmige 

Aussparung, hypoechogen bis anechogen.


Zwerchfell 

Milz (teilw. 

angeschnitten) 

Erguss 

Lungengewebe 

Abb. 18 

Vollständig konsolidiertes Lungengewebe des linken Unterlappens bei einer klinisch schweren 

Lobärpneumonie. Restbelüftung ist weitgehend resorbiert. Begleiterguss (echoarm). 

3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte und Phänomene 

Bei Frakturen von Rippen oder Sternum kann bei longitudinaler Anlotung die 

Unterbrechung der Corticalis im Sonogramm dargestellt werden (Abb. 19). Die 

Sonographie sollte bei besonderen Personengruppen (Kinder, junge Erwachsene 

und Schwangere) immer und am Schmerzpunkt versucht werden, bevor eine Röntgenuntersuchung 

indiziert wird. Auch der Ausschluss einer Fraktur ist nützlich. 

Abb. 19 

Rippen- und Sternumfrakturen sind durch Sonographie nachweisbar. Longitudinale Anlotung einer Rippenfraktur 

und Mustererkennung (rot). Unterbrechung der Kontinuität des Artefakts durch die Corticalis. Begleithämatom 

(Pfeil), kann interkostal oft betrachtet werden.

28 


3.6 Sonographie von Trachea und Kehlkopf-naher Strukturen 

Bei der Sonographie der Trachea sind im Längsschnitt die Knorpelspangen gut vom umgebenden 

Gewebe abgrenzbar. Unterhalb der anterioren Tracheainnenwand werden Reverberationen 

beobachtet. Diese Stelle ist der Luft-Mukosa Übergang, ist formal eine Reverberation der Tracheawand 

und kann ebenso als „dorsale Schallauslöschung“ je nach „Gain“ der Geräteeinstellung 

imponieren (Abb. 20). 

a 

c 

Abb. 20 

Halssonographie 

a; Trachea, Transversale Anlotung; Sonogramm der Trachea (t) 

mit Luft-Mukosa Übergang, rechtem Lappen der Schilddrüse (sd) 

mit Isthmus (i) und trachealem Ringknorpel (Pfeil), Ösophagus 

(e). Reverberationen der Trachea 

b; Trachea, longitudinale Anlotung; Schild- (s) und Ringknorpel 

(r) sowie Trachealspangen (Pfeile), Normalbefund 

c; Ligamentum conicum (kleiner weißer Bogen, Pfeil) 

d; gleiche Person wie in b, intubiert, der Tubus lässt sich formal 

nicht sicher abgrenzen (angedeutet mit Pfeilen), man kann aber 

durch die höhere Echogenität und Linienbildung die Schienung 

der Trachea im Vergleich zu b erahnen. 

e; Prätracheale Venen im Bereich des zweiten bis vierten Ringknorpels 

(farbig).


Klinische Anwendungsmöglichkeiten Sonographie der Trachea 

Die Sonographie der Trachea kann u.a. bei a) Planung und Durchführung der dilatativen 

Tracheotomie, b) Beurteilung der Tubuslage und c) beim Teaching der Intubation eingesetzt 

werden. 

Dilatationstracheotomie: Bei vorbestehenden Schäden, nach Operationen oder bei großer 

Struma wird das Auffinden der Trachea durch die sonographische Untersuchung erleichtert. 

Auch Lageveränderungen oder Strikturen lassen sich auf diese Weise diagnostizieren. Außerdem 

kann die Sonographie der Trachea bei der zur Bestimmung der Einstichstelle und -tiefe 

und zum Nachweis prätracheal liegender Gefäße und Vermeidung von Blutungen hilfreich 

sein (Abb. 20, aus Rudolph und Breitkreutz 2010). 

Bedeutung des Luft-Mukosa-Übergangs: Intubation und Tubuslage 

Der Luft-Mukosa-Übergang kann auch beobachtet werden, wenn der Ösophagus (etwa durch 

einen Tubus) Luft enthält. Werden zwei Luft-Mukosa-Übergänge nach einer Intubation beobachtet, 

spricht dies für eine ösophageale Fehlintubation (nach dem „Tracheal rapid ultrasound 

exam“ [TRUE] Protokoll, Chou HC 2011, vgl. ERC Leitlinien 2015, Abb. 21b). Nota bene: 

Es handelt sich hier nicht um die Beobachtung während des Intubierens! 

Bemerkenswert ist dabei, dass mit 99,8%-iger Wahrscheinlichkeit die tracheale oder ösophageale 

Tubuslage bereits während des Intubationsvorgangs und noch vor Beginn der Ventilation 

erkannt werden kann. Anwendungsmöglichkeiten sind der „schnelle Blick“ mit dem Schallkopf 

im Schockraum bei Eintreffen des Patienten oder nach Notfallintubationen. Die ösophageale 

Lage ist eine Blickdiagnose. 

Aus dieser Methode wurde ein „Airway Ultrasound Exam“ (AUE) abgeleitet (Abb. 22, 23). 

Das AUE kombiniert TRUE mit dem Beurteilen von Lungengleiten beidseits und bestätigt 

Tubuslage und Ventilation oder weist in Echtzeit auf ein Problem hin. Eine Anwendung kann 

auch für die „Rapid Sequence Induction“ erfolgen und hat gegenüber Kapnometrie/ -graphie 

den Vorteil, die Tubuslage ohne Ventilation beurteilen zu können und führt schneller zu einem 

Ergebnis (Abb. 23). Neben der ösophagealen kann auch leicht die endobronchiale Fehlintubation 

nachgewiesen werden (Abb. 22, 23). Hierbei wird Lungengleiten und Lungenpuls im 

Seitenvergleich beurteilt (Zechner PM und Breitkreutz R, 2011). Diese Untersuchungsform 

kann bei zügiger Abfolge ebenso als Stethoskop-artige Methode realisiert werden. 

Eine Modifikation dieser Untersuchungsmethoden könnte für die Ausbildung (beim schwierigen 

Atemweg oder Unerfahrenen) breit genutzt werden, wenn z.B. Ausbilder „bequem“ in 

Echtzeit während der Intubation mit dem Linearschallkopf „beobachten“ würden, ob der Tubus 

korrekt endotracheal plaziert wird, ohne nachlaryngoskopieren zu müssen und falls kein 

Videolaryngoskop verwendet wird.

30 


Das AUE eignet sich damit z.B. auch für die Lagekontrolle des Doppellumentubus mit Variation 

der Ventilation der Lungenhälften (nach Alan Sustic, Reijka, HR) und kann die Benutzung 

von Bronchoskopen reduzieren. Die Beurteilung von Lungengleiten ist einfach, u.U. 

aber nicht immer möglich (Breitkreutz R et al., 2012). 

eine Trachea 

„zwei“ Tracheae 

a 

Trachea 

b 

Schilddrüse 

b 

Oesophagus, 

mit Tubus 

Abb. 21a, b 

Sonogramm von Trachea und Zeichen des „zweifachen Luftwegs“, „double tract sign“ (Überprüfung der Tubuslage nach Chou HC 

et al.). Vgl. ERC Leitlinien Soar J et al. Resuscitation 2015. Einfache Mustererkennung. Hinweis für eine ösophageale Fehlintubation, 

wenn zwei „Luftwege“ gesehen werden Trachea und Tubus befinden sich im Ösophaguslumen. Die Schilddrüse kann als 

akkustisches Fenster genutzt werden. 

B-Mode vorziehen 

Abb. 22 

Airway Ultrasound Exam: Nach (Notfall-) Intubation wäre dieses Vorgehen denkbar: 1) Zunächst Überprüfung der Tubuslage, 

ob endotracheal oder ösophageal. Hier wird nach dem Double-Tract Sign gesucht. 2) Danach, wenn endotracheale Lage bestätigt, 

Überprüfung, ob eine endobronchiale Lage vorliegen könnte. Hier macht man sich die Analyse der Pleurabewegung zu Nutze und 

beobachtet Lungengleiten oder den Lungenpuls im 3) Seitenvergleich. Dies sollte immer im B-Mode erfolgen. Der M-Mode ist zur 

Illustration gezeigt, weil druckbar, aber beobachtet nur 1 mm der Schallkopfauflagefläche und hat einen höheren Zeitbedarf für 

die abschliessende Beurteilung des Befundes. Das Muster Lungenpuls würde auf eine endobronchiale Fehllage hinweisen. Diese drei 

Schritte wären (nur) innerhalb von 30 Sekunden untersuchbar.


Emergency Rapid Sequence Induction 

Endotracheal Intubation 

Preoxygenation 

Intubation 

Capnometry 

Capnography 

Tracheal and 

Lung Ultrasound 

Abb. 23 

Zeitlicher Vergleich von Kapnometrie versus Airway Ultrasound Exam nach Notfallintubation. Vorteile beim Anwenden von 

Ultraschall sind, dass erst beatmet wird, wenn die sichere endotracheale Lage nachgewiesen wurde und das schnellere Vorgehen. 

Zudem kann man mit Kapnometrie weniger gut eine endobronchiale Tubuslage feststellen (Zechner u. Breitkreutz 2011).

32 


3.7 Indikationen für die Lungensonographie in der Notfallmedizin 

Lungensonographie ist für zeitkritische Szenarien in Akutsituationen als Point-of-Care Verfahren 

gut einsetzbar, wenn das Ultraschallgerät mobil ist, bereits hochgefahren wurde, die Sonde 

(Abdomen- oder Sektorschallkopf) angeschlossen sowie Tiefeneinstellung (z.B. 6 cm) und Gain 

(Pleura sichtbar) voreingestellt sind. Dies kann mit einem sog. Preset erreicht werden. Die folgende 

Tabelle zeigt Anwendungsmöglichkeiten und Ideen für die zeitliche Integration. 

Tabelle 3.7 Reihenfolge der Indikationen Lungensonographie akut vertikal absteigend nach Art 

der Dringlichkeit geordnet. 

Indikationen Wann? Suche nach... 

Akute (schwere) Dyspnoe, 

SpO 2 

< 92%, O 2- 

-Bedarf, Zyanose 

Schockraum/CPR 

während der Aufnahmeuntersuchung, 

schon auf RTW-Liege möglich! 

-im EFAST /primary survey 

-vor NIV oder Intubation 

-nach Intubation 

Notfalluntersuchungsgang: 

B-Linien?, Erguss?, Konslidierungen?, Pneu? 

Erguss?, B-Linien?, ggf. Pneu? 

-Zwerchfellbewegungen? 

-(endobronchial) fehlintubiert? 

(Lungenpuls, cave Herzstillstand!) 

Thoraxtrauma 

V.a. Lungenkontusionen 

während oder nach EFAST, vor einer CT- 

Untersuchung! 

bei Schmerzen, im Verlauf einer Überwachung 

in der Notaufnahme/Überwachungsstation, 

Ergussbildung? 

B-Linien? 

Pneu? 

Konsolidierungen? 

vor Verlegung 

Verdacht auf Pneumothorax sofort Lungengleiten?, B-Linien?, Lungenpuls? 

Sepsis/ARDS während der Aufnahmeuntersuchung, 

oder im Verlauf der Überwachung 

Stratosphärenzeichen (M-Mode)? 

Lungenpunkt? 

B-Linien?, Konsolidierungen? 

typ. sonograph. Muster mit “spared areas”? 

Verdacht auf Pneumonie während der Aufnahmeuntersuchung typ. sonograph. Muster? 

Volumentherapie im Verlauf bei Luftnot, SpO 2 Abfall B-Linien?, Erguss? 

a.p. Rö/Th unklar, z.B. Hautfalte 

oder Pneumothorax? 

Thoraxschmerz, (V.a. Pleuritis, 

LAE, nach Trauma am punktum 

maximum des Schmerzes) 

Kinder/Schwangere/junge Menschen, 

falls ein Rö/Th oder CT indiziert 

wäre 

Nieren-/Leberinsuffizienz 

nach Röntgen, aber Sonographie in jedem 

Fall vor CT! 

während oder nach der klinischen- körperlichen 

Untersuchung 

immer vor Rö/Th oder CT 

während Aufnahmeuntersuchung 

während oder nach der 

Aufnahmeuntersuchung 

nach Frage: Erguss?, B-Linien? 

Pneu?, Konsolidierungen? 

Konsolidierungen?, Pneu? 

Rippenfrakturen? 

Pleurale Verdickungen? 

nach klinischer Frage 

nach Befund Röngten/CT-Indikation mit 

Radiologen überprüfen 

B-Linien? 

Zeichen der Überwässerung?, Ergüsse?


3.8. Indikationen für die Lungensonographie in der Intensivmedizin 

Weitere Anwendungsmöglichkeiten der Lungensonographie bieten sich für die Intensivmedizin 

an und ergänzt notfallmedizinische Indikationen. 

Tabelle 3.8 Intensivmedizinische Indikationen für die Lungensonographie 

Indikationen Wann? Suche nach.... 

Aufnahme von O 2 

-pflichtigen oder beatmeten 

Patienten und Verlauf 

Akute Dyspnoe, Verschlechterung der 

Beatmung 

bei der körperlichen Untersuchung 

bei positivem Befund täglich 

sofort, Folgetag, täglich auf der ICU 

B-Linien?, Erguss? 


Notfalluntersuchungsgang: 

B-Linien?, Erguss?, Konsolidierungen?, 

Pneu? 

Langzeitbeatmung täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss? 


Weaning 

zu Beginn, währen der Routine z.B. täglich 

auf der ICU 



Pneumonie während Aufnahmeuntersuchung Konsolidierungen 

Linksherzinsuffizienz bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss? 

Thoraxtrauma, Lungenkontusionen bei Aufnahme, täglich (innerhalb von 72 

Stunden auf der ICU) 

B-Linien? Konsolidierungen? 

Ergussbildung? 

Sepsis, septischer Schock, V.a. ARDS bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Konsolidierungen? 

Typ. sonograph. 

Muster “spared areas”? 

Volumentherapie täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss? 

Akutes Nierenversagen bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss? 

Leberinsuffizienz bei Aufnahme, Verlauf in der ICU B-Linien?, Erguss? 

Operative Eingriffe an Lunge und Herz 

postoperativ, regelmäßig auf der ICU bis 

nicht mehr O 2 

-pflichtig 



Zyanose, Hypoxämie sofort Notfalluntersuchungsgang:! 

B-Linien?, Erguss? Konsolidierungen?, 

Pneu?, BLUE Protokoll 

Postpunktionelle Überwachung (nach 

minimal-invasiven Eingriffen im Bereich 

des Thorax) 

Ausschluss oder V.a. Pneumothorax 

nach invasiven Prozeduren (ZVK-Anlage, 

interskalenäre Blockade oder Punktionen 

im Kopf-/Hals oder Thorax) 

Verlegung auf Normalstation bei Zustand 

nach Pleuraergüssen oder Pneumothorax 

sofort, zwei Stunden nach Punktion 

(Pneumothorax?), vor Rö/Th-Aufnahme 

immer bei Verdacht 

im Verlauf bei invasiver Beatmung, 

bekannter ventraler oder 

apikaler Pneumothorax 

2h nach Punktionen posttraumatisch 

innerhalb 

der ersten 72 Stunden 

täglich bei konservativer Therapie 

vor Verlegung mit Dokumentation im 

Arztbrief (über Textbausteine) 

Pneu? 

Lungengleiten? 

oder Lungenpuls? 

oder B-Linien? 

Strathosphärenzeichen? 

Lungenpunkt? 

Erguss?, Pneu?

34 


3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen 

Die sonographische Analyse von Zwerchfellbewegungen 

bietet eine Möglichkeit, die Funktionalität 

des Diaphragmas z.B. nach interskalenärer 

Plexusblockade oder in der Weaningphase 

zu beurteilen. Das Zwerchfell kann von ventral, 

lateral oder dorsal mit einem Abdomen- oder 

Sektorschallkopf an beiden Thoraxhälften im 

B-Mode erschöpfend untersucht werden. Ein 

„anatomischer“ M-Mode kann zusätzlich genutzt 

werden, die Zwerchfellbewegungen über 

die Zeit sichtbar zu machen. 

In tiefer Inspiration bei Gesunden wird die 

Darstellung der Zwerchfellbewegung im M- 

Mode unterbrochen, da die luftgefüllte Lunge 

dem Zwerchfell folgend ins Schallfenster reicht 

(Vorhangphänomen, Abb 24 a). Während noch 

leichten Atemexkursionen wird ein Muster 

ähnlich einer Sinuskurve erzeugt (Abb 24 b). 

Bei Beatmung sind die Zwerchfellexkursionen 

erheblich geringer ausgeprägt, als bei Spontanatmung. 

Falls im M-Mode eine flache Linie abgeleitet 

wird, zeigt dies bei Spontanatmung eine Paralyse 

an (Abb. 24 c). 

Klinische Anwendungsmöglichkeiten 

a) Nicht-invasiver Beatmung, Klärung vorab, 

ob noch ausreichend Mitatmung möglich 

b) Geplante Extubation, zur qualitative Beurteilung 

des muskulären Potentials 

Abb. 24 a-c 

Analyse von Zwerchfellbewegungen. B/M-Mode. 

Anlotungen von lateral rechts am thorakoabdominellen 

Übergang. 

a: normale Zwerchfellbewegung 

b: leichte diaphragmale Funktionseinschränkung 

c: fehlende Zwerchfellbewegung (Paralyse).


c) Dyspnoe (postoperativ) nach Einsatz von Medikamenten (Muskelrelaxans oder 

Lokalanästhetika bei zervikaler, interskalenärer oder supraclaviculärer Plexusblockade). 

Diagnose einer damit verbundenen, temporären Phrenicusparese. 

3.10 „Fluid Color Sign“ 

In der Diagnostik eines Pleuraergusses können kleinere echoarme oder echofreie Bezirke 

zur unsicheren Einschätzungen führen, da auch pleurale Verdickungen hypoechogen 

sein können. Aus der Echokardiographie oder Gefäßsonographie ist die Anwendung 

der Farbdopplertechnologie (FD) bekannt, bei der turbulente Bewegungen 

von Flüssigkeiten besser gesehen werden (Kalokairinou-Motogna, 2010). 

Falls die Notwendigkeit der Punktion eines kleineren Pleuraergusses besteht (diagnostische 

Punktion), ist es wichtig, sicherzustellen, das der fragliche Befund liquide 

ist, insbesondere, wenn die B-Mode Sonographie nicht eindeutig ist. 

Das FD-Signal ist leicht abzuleiten. Man legt eine Colorbox auf die hypo- oder anechogene 

Region und beobachtet das FD-Signal. Dieses wird positiv, wenn Flüssigkeit 

rhythmisch, synchron zum Herzschlag pulsiert bzw. durch Atembewegungen 

in Bewegung kommt (Abb. 25). Bei nicht-liquiden Läsionen wird kein FD-Signal 

gesehen. Interessant ist dies für kleinere Ergüsse, Fragen nach Fisteln und für die Erhöhung 

der Diagnose- und Punktionssicherheit. Einschränkend für die Beurteilung 

sind Bewegungsartefakte des Untersuchers / Thoraxbewegungen während der Untersuchung. 

Die Differenzialdiagnose Lungenkonsolidierung sollte beachtet werden, da 

auch Blut in Gefäßen innerhalb von Konsolidierungen oder Fluidbronchogramme 

ein Farbdopplersignal abgeben können, welches aber zumeist nicht homogen ist. 

Abb. 25 a, b Fluid Color Sign 

Über eine hypoechogene Formation wird eine „Colorbox“ gelegt. Diese nimmt synchron zum Herzschlag ein positives 

Farbdopplersignal auf. Ein homogenes Signal, dass durch die Gain-Funktion variiert werden kann, sichert 

die Diagnose Pleuraerguss ab.

36 


3.11 Algorithmus Lungensonographie für Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax 

Algorithmen vereinfachen die Integration einer fokussierten Sonographie in die klinische Untersuchung 

oder den Behandlungsablauf, ähnlich wie die Systematik bei der Untersuchung mit 

dem Stethoskop. Beispielsweise wird beim Algorithmus FAST / EFAST innerhalb von 1-3 Minuten 

eine fokussierte Ultraschalluntersuchug an Traumapatienten vorgenommen. Hierbei werden 

in einer trainierbaren Reihenfolge bis zu sechs Anlotungspunkte des thorakoabdominellen 

Übergangs und des Abdomens sowie das Perikard untersucht. 

In Analogie kann - Stethoskop-artig trainiert werden, in kurzer Abfolge von Anlotungspositionen 

eine Untersuchung des Thorax vorzunehmen, um einen PTX auszuschliessen oder nachzuweisen. 

Hierzu eignet sich ein vorgeschlagener Ablauf in Anlehnung an die internationale 

Lungenultraschall Konsensuskonferenz (Volpicelli et al.) (Abb. 26). 

Zwischenzeitlich wurden weitere interessante (ggf. komplexere) Protokolle für den Point-of- 

Care Ultraschall der Lunge entwickelt. Dabei wurde vermehrt die Integration in den klinischen 

Kontext berücksichtigt und ein- oder mehrere fokussierte Sonographieprotokolle kombiniert 

(z.B. Trachea- und Lungen- oder Lungen- und Beinvenensonographie oder V. cava inf. mit B- 

Linien Diagnostik und dem kurzen Blick aufs Herz zur Klärung einer akuten Herzinsuffizienz). 

Weitere Verfahren für die Differentialdiagnostik, sind z.B. das Kombinieren von Schallfenstern 

bei Verdacht auf Lungenembolie (Blick auf Herz, Lunge und Venen), das BLUE-Protokoll nach 

Lichtenstein (DD kardiales Lungenödem, COPD, Konsolidierungen) oder das Airway Ultrasound 

Exam für den Atemweg/Tubuslage. Diese Point-of-Care Ultraschallverfahren zeichnen 

sich durch kurze Untersuchungszeiten von 30-180 Sekunden bei Trainierten aus. 

3.12. SOP Fokussierte Lungensonographie bei Dyspnoe („akut“) 

Für die klinische Integration der Lungensonographie sind von unserem Netzwerk Ultraschall in 

der Notfall- und Intensivmedizin / www.SonoABCD.org einige Standard Operation Procedures 

(SOPs) entwickelt worden. Sie sind graphisch als Flussdiagramme im Verständnis für den klinischen 

Prozessablauf, der wichtigsten Differenzialdiagnosen und dazugehörigen Integration von 

Ultraschall dargestellt.

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 37

38 


Lungengleiten 

Kognitives Basisausbildung Differenzieren: 

Notfallsonographie 

Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax 

oder 

oder 

B-Linien? 

oder 

oder 

Lungenpuls? 

nein 

Lungenpunkt? 

B-Mode vorziehen 

KEIN 

Pneumothorax 

+ Notfall/Klinik 

modifiziert nach Breitkreutz und Seibel, UEC &Partners I Medical Education (2012) 

Film von Peter M. Zechner, Graz 

Pneumothorax 

Abb. 26 

Einfacher Algorithmus der Pneumothoraxdiagnostik. Wenn Sie die Analyse von Lungengleiten, B-Linien und dem Lungenpuls 

vornehmen, können Sie die Differentialdiagnosen stellen. Am häufigsten wird ein Pneumothorax ausgeschlossen. Verwenden Sie immer 

zuerst den B-Mode. Da dieser nicht gedruckt werden kann, haben wir Ihnen M-Mode Sonogramme angezeigt. Das Vorgehen 

entspricht dem Vorschlag der Internationalen Lungenultraschallkonsensuskonferenz für kritisch Kranke (Volpicelli G et al. 2012). 

nein 

3.13 Klinische Beispiele 

Pleuraraerguss 

Fall 1 Eine 50-jährige Frau mit einem bekannten Mammakarzinom, Zustand nach Ablatio 

mammae bds., klagt über akut einsetzende Dyspnoe mit Orthopnoe im Sitzen und hat bei einer 

O 2 

-Insufflation von 15l/min eine periphere Sättigung von 88%. Es besteht der klinische Verdacht 

auf ein kardiales Lungenödem. Nach einer orientierenden Echokardiographie erscheint 

jedoch eine kardiale Genese unwahrscheinlich, da ein morphologisch normaler, hyperkontraktiler 

Ventrikel gesehen wurde. Nebenbefundlich werden beidseitige Pleuraergüsse (Pl-E) diagnostiziert. 

Der rechtsseitige Pl-E ist sehr ausgeprägt. Daraufhin wurden 1200ml einer trüben, 

unblutigen Flüssigkeit (V. a. Exsudat) durch sonographisch gesteuerte Punktion abgelassen, 

worauf eine deutliche subjektive Besserung der Luftnot eintrat und die drohende Intubation 

umgangen werden konnte. Dementsprechend sank auch der O 2 

-Bedarf nach Punktion (4L O 2 

über Maske, SpO 2 

95%). Durch die Differentialdiagnose mit fokussierter Echokardiographie 

respektive Sonographie konnte neben der Ursachenklärung der Dyspnoe auch eine gezielte Therapie 

eingeleitet werden.


Fall 2 Bei einem 65-jährigen Mann wird wegen akutem anurischem Nierenversagen 

ein Shaldon-Katheter in die linke V. subclavia eingelegt. Danach kommt es 

zu einem Hämatothorax infolge einer Perforation der V. cava superior. Dieser wird 

klinisch vermutet und durch eine Sonographie bestätigt. Zuvor waren Pleuraergüsse 

als Zeichen der Überwässerung bei Nierenversagen ausgeschlossen worden. 

Ohne Zeitverzug wurde eine Thoraxdrainage unter vorangehender sonographischer 

Kontrolle im „richtigen“ Hemithorax angelegt. 

Lungenkontusionen, Ausschluss Pneumothorax 

Fall 3 Ein 2-jähriges Mädchen wird (schreiend) in Gegenwart des Vaters nach Überfahren 

durch einen Lieferwagen in den Schockraum gebracht. Es hatte mit dem 

Laufrad auf dem Parkplatz gespielt. Bei der ersten Inspektion zeigen sich Prellmarken 

und Schürfwunden am Thorax. Das Kind sei nicht von den Rädern überrollt 

worden. Sonographisch zeigt sich im eFAST keine freie Flüssigkeit, ein Pneumothorax 

wurde ausgeschlossen. Allerdings finden sich ventral bds. in 2 Quadranten 

multiple B-Linien, so dass von Lungenkontusionen ausgegangen werden musste. 

Während 48h Stunden Überwachung mit Verlaufskontrollen auf der Intensivstation 

waren diese rückläufig und das Kind wurde auf Normalstation verlegt. Eine 

CT-Untersuchung wurde nicht durchgeführt. Es zeigten sich keine Folgeschäden. 

Pneumothorax 

Fall 4 Ein Patient mit einer COPD musste im Rahmen einer Notfallsituation 

bei respiratorischer Globalinsuffizienz beatmet werden. Trotz suffizienter Narkose 

stiegen die Beatmungsspitzendrucke an und es bestand der Verdacht auf einen 

Spannungspneumothorax. Über beiden Lungenflügeln war kein differenzierbares 

Atemgeräusch auskultierbar („silent chest“). Da ein portables Ultraschallgerät am 

Einsatzort zur Verfügung stand, wurde die Seite des Pneumothorax im Vergleich 

zur Gegenseite identifiziert, da weder Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien 

gesehen wurden und die Drainage erfolgreich am „richtigen“ Hemithorax angelegt. 

Darauf kam es zur Entspannung der Beatmungsparameter. 

Zwerchfell 

Fall 5 Eine junge Frau mit unklarer Bewußtlosigkeit wird mit Masken- und Beutelbeatmung 

bei V.a. CO 2 

-Retention in den Schockraum eingeliefert. Die Patientin 

scheint unter Maskenbeatmung wacher zu werden und öffnet die Augen. Die 

Atemexkursionen sind beim Auslassversuch ohne assistierte Beatmung nicht eindeutig. 

Die Indikation NIV-Therapie wurde geprüft. Die Analyse der Zwerchfellbewegung 

wurde noch im Schockraum vorgenommen. Sie zeigte eindeutig keine 

diaphragmalen Bewegungen, so dass eine NIV-Therapie ausschiedt und eine Intubationsnarkose 

erfolgte. Die Abschlussdiagnose lautete Harnwegsinfekt bei danach 

durch Informationen von Angehörigen bekannt gewordener Myasthenia gravis.

40 


4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (eFAST) 

Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Ordinarius für Unfallchirurgie am Universitätsklinikum 

Magdeburg (und vormals am Universitätsklinikum Frankfurt am Main) ist der Entwickler des 

p-FAST Konzeptes (2001) und stellte den Urtext für dieses Modul freundlicherweise für Sie zur 

Verfügung. Hier werden das Konzept und die Standarduntersuchungseinstellungen des Fokussierten 

Assessment mit Sonographie bei Trauma (FAST-Untersuchung) vorgestellt. Das Ziel der 

FAST-Untersuchung ist freie abdominelle, thorakale und perikardiale Flüssigkeit aufzudecken. 

Lungensonographie (PTX-Ausschluss oder Diagnose) und FAST ergaben die Extended- 

FAST (eFAST) Untersuchung (Kirkpatrick AW 2004). 

Abdominelle Sonographie im Schockraum 

Die abdominelle Sonographie ist seit mehr als einem Jahrzehnt Standarduntersuchung im 

Schockraum und hat die diagnostische Peritoneallavage zur Diagnostik freier abdomineller 

Flüssigkeit in europäischen wie mittlerweile auch in anglo-amerikanischen Ländern abgelöst 

[Arrillaga, Frezza, McKenney]. Die Sonographie wird von Unfallchirurgen, Visceralchirurgen, 

Anästhesisten oder innerklinischen Notfallmedizinern oder Radiologen unmittelbar bei Aufnahme 

des Patienten angewendet. 

Der sonographische Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen 

Patienten auf weitere Diagnostik zu verzichten und eine Notfalllaparotomie durchzuführen 

[Wherrett]. Die Verifizierung einer positiven FAST-Sonographie mit abdomineller CT bei 

instabilen Patienten ist wegen der hohen Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethode 

fragwürdig und kostet Zeit [Hoffmann]. Eine präklinische abdominelle Sonographie soll die 

im Schockraum durchgeführte Sonographie nicht ersetzen, da der Chirurg im Schockraum für 

die Indikationsstellung zur Laparotomie verantwortlich ist. Eine an einem Unfallort durchgeführte 

Sonographie optimiert die präklinische und frühe klinische Logistik und kann helfen die 

Laparotomie zügiger einzuleiten. Merke: Die „golden hour of shock“ beginnt nicht erst in der 

Aufnahme/Schockraum! 

Einsatz der Sonographie in der Triage 

Durch die Einfachheit von FAST kann sieschnell als Screening-Methode zur Unterstützung 

der Triage bei einem Unfall von zahlreichen Unfallverletzten mit konkurrierenden Verletzungen 

angewendet werden [Sarkisian]. Insbesondere die Klärung der Transportpriorität bei Vorliegen 

einer relevanten und dringend chirurgisch zu versorgenden abdominellen Blutung kann zügig 

mit Hilfe der FAST-Sonographie geklärt werden. 

Patienten, klinische Indikationen für FAST 

Eine FAST-Sonographie sollte bei allen verunfallten Patienten durchgeführt werden, bei denen


aufgrund der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang und durch den klinischen 

Untersuchungsbefund ein Thorax- und Abdominaltrauma nicht sicher ausgeschlossen 

werden kann. Vor allem in der Beurteilung des stumpfen Thorax- und 

Abdominaltraumas besteht bei der rein klinischen Untersuchung eine erhebliche 

Diagnoseunsicherheit. Die FAST-Sonographie kann unabhängig von den Umgebungsbedingungen 

in der Regel bei allen Patienten durchgeführt werden. Weder 

Lagerung des Patienten noch extreme Lichtverhältnisse schränken die Bedingungen 

derart ein, dass eine Beurteilbarkeit nicht möglich ist. 

Nachweis freier Flüssigkeit 

Ziel der abdominellen Sonographie beim Unfallverletzten ist der Ausschluss oder 

der Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit. Die Diagnose von Parenchymverletzungen 

ist nicht Gegenstand der Sonographie nach FAST. FAST gilt als Assessment 

und kann gegebenenfalls auch andere Point-of-Care Ultraschall- Untersuchungen 

im gleichen Zeitrahmen einschliessen. 

Intraabdominelles Blut sammelt sich an den jeweils tiefsten Punkten im Abdomen 

an. Die Räume, in denen sich Flüssigkeiten ansammelt, wird in Folgenden gezeigt. 

Blut oder andere Flüssigkeiten sind echoarm und stellen sich im Ultraschallbild 

dunkel beziehungsweise schwarz dar. 

In den meisten Studien wird lediglich der Nachweis von freier Flüssigkeit in einer 

der präformierten Räume als positiver Befund gewertet, ohne dass eine Quantifizierung 

versucht wird. Eine Unterscheidung in moderaten und massiven Befund 

kann nur semiquantitativ erfolgen [Wherrett]. Um jedoch in der Praxis eine Aussage 

über die Dynamik einer intraabdominellen Blutung machen zu können, kann 

bei Befundkontrolle eine Progression festgestellt werden. Voraussetzung hierbei ist 

jedoch, dass der gleiche Untersucher die Ultraschalluntersuchung vornimmt. 

Untersuchungsablauf 

Die Untersuchung am Unfallort erfolgt in der Reihenfolge der in der folgenden 

Abbildung gezeigten fünf Schallkopfeinstellungen. Der Untersuchungsgang richtet 

sich nach dem allgemein praktizierten und häufig zitierten Prozedere, welches in 

der anglo-amerikanischen Literatur als FAST (Focused Assessment with Sonography 

for Trauma) bezeichnet wird (Abb. 27). 

Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen in der FAST-Sonographie 

Standardeinstellungen des Schallkopfes zur Erfassung freier abdomineller Flüssigkeit, 

eines Pleuraergusses oder Blutung im Retroperitoneum.

42 


eFAST - Konsequenzen 

Entscheidungsmöglichkeiten nur bei positiver FAST 

Abdominelles Trauma / Hinweis 

stabil 

instabil 

keine freie 

Flüssigkeit 

Wdh. FAST? 

freie 

Flüssigkeit 

keine freie 

Flüssigkeit 

Wdh. FAST? 

freie 

Flüssigkeit 

klinische Einschätzung 

Krankengeschichte 

ggf. CT, wenn 

Indikation 

CT? 

CT! 

OP direkt oder 

CT, abhängig 

vom aktuellen Zustand 

Royal College of Em Physicians Core Curriculum 2009 

Die positive eFAST kann und sollte, abhängig von der klinischen Symptomatik Konsequenzen 

nach sich ziehen. Prinzip: Observe (examine or diagnose) first, what kills first. Mit eFAST werden 

Befunde erhoben und keine Diagnosen gestellt. 

Schallkopfwahl: Es können Konvexe, Sektor- oder Microconvex-Schallköpfe genutzt werden. Für 

kleinere Kinder kann der Linearschallkopf ausreichen und praktisch sein. 

Abb. 27a 

Anlotungspunkte für die FAST Untersuchung. 

FAST kann neben der 6. Position (Herz) weitere 

beinthalten (Vena cava) und als eFAST zum 

Ausschluss eines Pneumothorax benutzt werden.


Abb. 27b 

eFAST-Anlotungen nach Regionen: rechte 

Flanke (RUQ), linke Flanke (LUQ), suprapubisch, 

subcostal und bds. anteriorer Thorax 

aus Böer J, Breitkreutz R, in Notfallsonographie, 

Thieme 2014 

Standardeinstellungen des Schallkopfes. Eindringtiefe 20 (oder 25) cm. 

1 

2 

3 

4 

5 

Einstellung des Sekttorschallkopfes Untersuchte Strukturen Verdachtsdiagnose 

Rechter oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler 

Längsschnitt) 

Rechter oberer Quadrant (lateral-caudaler 

Längsschnitt rechts) 

Linker oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler 


Linker oberer Quadrant (lateral-caudaler 


Suprapubische Region, medianer 

Unterbauchschnitt, quer/ längs 

Pleuraraum 

Subphrenisch 

Perihepatisch 

Morison-Pouch 

Paracolische Rinne und 

Retroperitoneum (nur bedingt 

zu FAST) 

Pleuraraum 

Subphrenisch 

Perisplenisch 

Koller-Pouch 

Paracolische Rinne und 

Retroperitoneum (nur bedingt 

zu FAST) 

retro- und paravesikal 

Hämatothorax, Pleuraerguss 

freie abdominelle Flüssigkeit 

retroperitoneale Blutung durch 

• Gefäßverletzung 

• Nierenverletzung 

• Beckenfraktur 

• Wirbelsäulenfraktur 

Hämatothorax, Pleuraerguss 


subcapsuläres Milzhämatom, freie 

abdominelle Flüssigkeit 


retroperitoneale Blutung durch 

• Gefäßverletzung 

• Nierenverletzung 

• Beckenfraktur 

• Wirbelsäulenfraktur 

freie abdominelle Flüssigkeit

44 


Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), FAST 1, 2 

Der RUQ liegt etwa in Höhe des 8. bis 10. Intercostalraumes in der mittleren Axillarlinie. 

Er kann in einen oberen Teil (Pleura, Zwerchfell, Leber) und unteren Teil (Leber, Niere) 

unterteilt werden. Es wird eine Sweep-Bewegung, d.h. eine kombinierte Schiebe- und Kippbewegung 

durchgeführt, um in die Pleurahöhle, den subphrenischen Bereich und den Zwischenraum 

zwischen Leber und Niere (Morison) nach Flüssigkeit zu beurteilen. Aufgrund 

der Rippenverläufe sollte das Schallfenster bis zu 45° gegen den Uhrzeigersinn auf dieser Seite 

gedreht werden. Die Hand des Untersuchers kann in der rechten oberen Schallkopfposition 

auf mehrere Arten gehalten werden. Hilfreich ist, dass die Hand des Untersuchers Kontakt 

zum Körper des zu Untersuchenden hält, da sonst der Ultraschallkopf durch Gel und rutschige 

Haut die Position unbemerkt ändern kann. 

a 

b 

a 

b 

Abb. 28 a, b - FAST 1, 2 in der Region des rechten obereen Quadranten, Anlotungspunkte 

Die „Rück- und Vorhandhaltung“ des Untersuchers. Beachte Kontakt der Hand zum Körper des zu Untersuchenden, um unbeabsichtigtes 

Verschieben zu vermeiden. Eine beidhändige Bewergung kann helfen, die räumliche Orientierung zu wahren, 

da zumeist der Bildschirm betzrachtet wird. Zunächst erlernt man die Schnittbildgebung an definierten Anlotungspositionen. 

Merke - Durchmustern - Sonoskopie 

Die eigentliche sonoskopische Bewegung des Schallkopfes ist innerhalb eines kontinuierlichen Ablaufs der eFAST aber das 

„Durchmustern“ der Regionen in der rechten und linken Flanke sowie suprapubisch und subkostal (und nicht das Erzeugen 

von Schnittbildern alleine!). Dieser kontinuierliche Ablauf wird mit einer kombinierten Kipp- / Schwenkbewegung („Sweep“)


Man erkennt in der Position FAST 1 das Parenchym der Leber (und mit den in die V. cava 

mündenden Lebervenen und die Verzweigungen der Portalvene sowie vereinzelte Gallengänge). 

Die genaue Beobachtung der Sonoanatomie ist für die FAST-Untersuchung nicht erforderlich. 

Das Zwerchfell zeigt sich als breite echoreiche, kräftige weiße Linie oberhalb der Leber. 

Die Lunge kann aufgrund des intraalveolären Luftgehaltes nicht beurteilt werden. Bei Inspiration 

gleitet die Lunge über die Leber und Zwerchfell (Vorhangphänomen). 

Ein Hämatothorax ist analog zum Pleuraerguss eine schwarze Fläche oberhalb der Leber und 

des Zwerchfells. Die durch den erhöhten interpleuralen Druck häufig komprimierte Lunge 

kann als Kompressionsatelektase gesehen werden. 

Pleura 

t q Abb. 30, 31 

Rechter oberer Quadrant, FAST 1, Neigung des Schallfensters 

zur Pleura. 

Leber 

a 

Zwerchfell und Pleura 

q Abb. 31 

Hier kann zwischen Zwerchfell und Leber freie Flüssigkeit 

erkannt werden. Sonogramme eines Taschenultraschallgerätes 

(Vscan, dual probe) 

Flüssigkeit 

subphrenisch 

Leber 

Zwerchfell

46 


Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), FAST 2 

Um die FAST 2 zu erhalten wird im Untersuchungsablauf der Schallkopf ausgehend von 

FAST 1, ohne die Richtung und Achse zu ändern, einen Intercostalraum nach caudal verschoben 

(„Intercostalhopping“ oder „-surfen“) oder gekippt. Man erkennt nun gleichzeitig 

das Leberparenchym wie auch caudal das Nierenparenchym. Man muss die rechte Niere im 

Längsschnitt einstellen. Die Niere kommt in einer Art Bohnenform (Mustererkennung!) zur 

Darstellung. Die zentral in der Niere sichtbare echoreiche Struktur ist der Markbereich der 

Niere mit seinen Pyramiden. Das Parenchym des Rindenbereichs der Niere ist deutlich echoärmer 

als das Mark. Umgeben wird die Niere gelegentlich von einer gut sichtbaren echoreichen 

Kapsel beziehungsweise zum Teil von kräftigem perirenalem Fettgewebe. Zwischen dem 

kaudalen Nierenpol und dem schallkopfnahen Leberunterrand befindet sich der sogenannte 

Morison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation findet sich bei Aszites oder abdomineller 

Blutung ein schwarzes Dreieck (Abb. 32-33). FAST 1 und FAST 2 können im RUQ 

getrennt und je nach Schallkopflänge auch gleichzeitig betrachtet werden. Beachte, dass das 

Durchmustern des Raumes notwenig ist. 

Abb. 32 a, b (oben) 

Der rechte obere Quadrant, FAST 2, zeigt Leber, rechte Niere 

und Morison-Pouch beim Normalbefund. 

Abb. 33 a, b (unten) 

Bei intraabdomineller Blutung kann am Unterrand der Leber 

Flüssigkeit gefunden werden. 

Morison-Pouch 

Leber 

Niere 

Freie Flüssigkeit im 

Morison-Pouch 

Leber 

Niere


Abb. 33 a, b, c, d 

Bei massiver Blutung findet sich auch perihepatisch (reichlich), d.h. subphrenisch und subhepatisch (Morison) 

Bei intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigt sich diese am Unterrand der Leber. 

Bei weiterer Zunahme der Blutung findet sich ein breiter schwarzer Saum um die 

Leber. 

Im anglo-amerikanischen Sprachraum zählt man auch die parakolische Rinne 

(„peri- oder paracolic gutter“) hinzu. Diese kann am Unterpol der Niere in Bezug 

auf den M. psoas untersucht werden. Wichtigste Pitfalls sind dabei Luft im Darmlumen, 

welche dann die Beurteilung einschränken und Flüssigkeit im Darmlumen, 

die nicht mit freier Flüssigkeit verwechselt werden darf (Quelle: American Institute 

of Ultrasound in Medicine und American College of Emergency Physicians, 2014). 

Der wichtigste Bereich ist nach wie vor der subphrenische, RUQ, und die rechte 

paracolische Rinne, da dort nach Lobo V et al. (Western Journal of Emergency 

Medicine 2017;18(2)270-280) am häufigsten freie Flüssigkeit vorgefunden wird, 

wenn eine positive FAST Untersuchung bei Trauma durchgeführt wurde. Cave: 

Einen Eigennamen (Morison) in den Vordergrund stellen, könnte zu einem Fixierungsfehler 

führen, und man würde den häufigeren positiven Befund, subphrenisch, 

übersehen. 

Ein Problem der FAST-Untersuchung ist, dass selbst bei Trauma sie nur in ca. 5% 

der Fälle positive Befunde anzeigt. Die FAST-Untersuchung hat nur dann einen 

Vorteil für Entscheidunge, wenn sie positiv ist. Nach Stengel D et al. ist die Sensitivität 

gering (Radiology 2005; 236:102–111). Ist die FAST-Untersuchung negativ, 

kann und sollte man keine Aussage dazu treffen, ob eine Blutung vorliegt. Der 

Befund kann sich im Verlauf ändern.

48 


Linker oberer Quadrant (LUQ, left upper quadrant), FAST 3, 4 

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links liegt etwa einen Intercostalraum höher als FAST 

1 auf der rechten Seite, d.h. zwischen dem 7. und 9. Intercostalraum, jedoch eher in der hinteren 

Axillarlinie. Für eine ungehinderte Schallausbreitung sollte der Schallkopf etwa 45° in 

der Achse im Uhrzeigersinn gedreht werden (Abb. 35-39). 

a 

b 

Abb. 35 a, b: 

FAST 3, 4. Durchmustern des linken oberen Quadranten im Liegen. 

a 

Milz 

b 

Milz 

Zwerchfell 

Koller-Pouch 

Niere 

Abb. 36: 

Der LUQ (FAST 3, 4, lateral-diaphragmale Längsschnitt) liegt etwa einen Intercostalraum höher als die FAST 1, 2. 36 a: 

FAST 3; keine freie Flüssigkeit, 36 b: FAST 4; keine freie Flüssigkeit. FAST 3 ist wahrscheinlich die schwierigste Anlotung. 

Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat, da bei positiven Befunden eine Aussage darüber getroffen werden muss, ob freie 

Flüssigkeit oberhalb oder unterhalb (oder beides) des Zwerchfells vorkommt.


a 

b 

Freie Flüssigkeit 

Milz 

Zwerchfell 

Abb. 37 a, b 

Freie Flüssigkeit subphrenisch links. 

a 

b 


Milz 

Abb. 38 a, b 

Subphrenisch und persiplenisch reichlich Flüssigkeit. 

a 

b 

Milz 

paracolische Rinne 


im Koller-Pouch 

Niere 

Abb. 39 a, b 

Freie Flüssigkeit im Koller-Pouch. Es handelt sich oft um diskrete Befunde.

50 


Der dazu gehörige lateral-caudale Längsschnitt links (FAST 4) liegt ein bis zwei Intercostalräume 

tiefer als die FAST 3. Der Einfallswinkel („Insonation“) sowie Drehung des Schallkopfes 

sind bei beiden Einstellungen nahezu gleich. 

Suprapubische Region, FAST 5 a, b in kurzer und langer Achse 

FAST 5 wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt. Hierzu hält der Untersucher mit 

dem Schallkopf Kontakt zu den knöchernen Strukturen der Symphyse und stellt die Richtung 

des Schallkopfes in der Medianlinie unmittelbar senkrecht. Die gefüllte Blase wird als Schallfenster 

genutzt, so ohne weitere Artefaktbildung tief im retrovesikalen Raum auf freie Flüssigkeit 

hin untersucht werden kann (Abb. 40-43). Im US-amerikanischen Sprachraum würde 

bei leerer Harnblase auch eine retrograde Füllung über einen Einmalkatheter empfohlen. 

a 

b 

Abb. 40 a, b 

Beim medianen Unterbauchquer- und Längsschnitt wird der Schallkopf unmittelbar oberhalb der Symphyse 

senkrecht gehalten. 

a 

b 

Blase 

Abb. 41 a, b 

Medianer Unterbauchquerschnitt 

Retrovesikal/paravesikal 

ist freie Flüssigkeit


Abb. 42, 43 a, b 

Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen „im Blut 

schwimmen“. 

Kontrolluntersuchungen, Verlauf 

Die Beurteilung der Dynamik des sonographischen Befundes im Schockraum ist 

eine Schlüsselinformation zur Relevanz der Verletzung. Selbst bei einem Erstbefund 

mit geringer Menge muss bereits von einer abdominellen Verletzung ausgegangen 

werden, so dass auch eine sonographische Kontrolle indiziert ist [Frezza]. 

Das Vorgehen hängt von der klinischen Symptomatik ab. Ist der Patient instabil 

und hat eine postitive FAST, dann sollte eine Notfalllaparatomie in Erwägung 

gezogen werden. Bei stabilen Patienten mit positiver FAST sollten Kontrollsonographien 

geplant innerhalb von 15, spätestens nach 30 Minuten erfolgen. Sofern 

bei einer präklinischen Kontrolluntersuchung eine Zunahme des Befundes zu erkennen 

ist, muss von einer schweren lebensbedrohlichen abdominellen Blutung 

ausgegangen werden. Auch bei zunächst unauffälligem sonographischem Befund 

ist eine Kontrollsonographie durchzuführen, insbesondere wenn sich klinisch oder 

anamnestisch ein Abdominaltrauma nicht sicher ausschließen lässt. Aus unserer 

Erfahrung hat sich gezeigt, dass bei einer Parenchymverletzung der Leber oder Milz 

aufgrund der initial am Unfallort häufig anzutreffenden hypotonen Kreislaufsituation 

zunächst keine intraabdominelle Blutung nachzuweisen ist. Der durch Volumensubstitution 

akzidentiell gehobene Blutdruck führt häufig zum verzögerten 

Auftreten von Blutungen, die dann nur bei einer Kontrollsonographie im Verlauf 

der Therapie erkannt werden können.

52 


Subkostale Region - Perikarderguss? 

Die FAST soll um den kurzen Blick / Schwenk auf das Herzt ergänzt werden (Abb. 44). Je 

nach Systematik handelt es sich um die Position FAST 6 oder (innerhalb der Systematik 

mit den Regionen der RUQ, LUQ und der suprapubischen Region) um die 4. Region. Der 

Blick richtet sich auf den Bereich zwischen Leber und Herz, wo das rechte Herz mit rechtem 

Ventrikel und rechtem Vorhof der Leber anliegt. Bei einem Trauma kann es u.a. zu Kontusionsblutungen 

oder Verletzungen der Coronariern oder herz-nahen Gefäße kommen. Dies 

kann dann schnell zu einem Perikarderguss führen. Dies führt zumeist zu einem (anterioren) 

Erguss, oder bei größeren Mengen auch zu zirkulären Ergüssen. Geringe Mengen können 

bereits eine hämodynamische Relevanz auslösen. Bis zum Beweis des Gegenteils ist daher ein 

bei Trauma gefundener Erguss eine Gefahr für eine Perikardtamponade und sollte je nach 

klinischer Situation (Hypotonie?) durch Punktion und Entlastung behandelt werden. Eine 

Katheteranlage mag von Interesse sein, verzögert aber die Zeit bis zur Entlastung. Daher sollte 

immer die aktuelle klinische Situation bewertet werden. Ein einfaches Aufstellen (Kippbewegung) 

des Schallkopfs ermöglicht die Vena cava inferior in der kurzen Achse zu beurteilen. Bei 

fraglicher Hypovolämie ist die Beurteilung in der langen Achse unsicher, da man nie sicher 

weiß, ob man den echten mittleren Durchmesser erfasst hat. 

Sweep subcostal-LAX - IVC 

Abb. 44 

Subkostale Region, FAST 6. Es soll ausschliesslich nach einem (traumatischen) Perikarderguss gesucht werden. Die Messung 

der Funktion ist nicht Bestandteil einer eFAST Untersuchung und würde zu erheblicher Verlängerung der Untersuchungszeit 

führen. Ein Schwenk (=kombinierte Kipp-/Schiebebewegung) hilft beim Durchmustern und danach ein „Vertikalisieren“ des 

Schallkopfs kann die transhepatische Ansicht der Vena cava inferior ermöglichen.


Zusätzliche Anlotungen / eFAST - die paracolische Rinne 

Abb. 45 Die Untersuchung der parakolischen Rinne (gelber Pfeil) und des M. psoas kann bei eFAST primär 

mituntersucht oder ergänzt werden. Sie ist historisch dabei gewesen, aber ggf. etwas in Vergessenheit geraten. 

USA: Paracolic gutter = parakolische Rinne 

Niere: Unterer Pol 

Darm (Colon) 

mit Luftartefakten 

Psoas 

Knochen / dorsale Schallauslöschung 

Der Abschnitt FAST ist Dr. H. J. Koller gewidmet, nach dem der splenorenale Raum der 

FAST-Untersuchung (LUQ, FAST 4) im deutsch-sprachigen Raum benannt wurde. Er hatte 

an der MH Hannover über ein Thema zur Milz promoviert und im Zuge der Namensgebung 

für den RUQ (FAST 2, Morison) wurde nach seinen Erinnerungen ein Namensgeber 

gesucht und gefunden (...).

54 


Zusätzliche Anlotungen / eFAST - anteriorer Thorax und Vena cava inferior 

Kirkpatrick hatte 2004 aufgrund einer Schockraumstudie herausgefunden, dass die Anlotung 

des anterioren Thorax zu Befunden für einen Pneumothorax führen und der Röntgenuntersuchung 

im ap-Strahlengang überlegen war. 

Generell sollte eine Anlotung der anterioren Thoraxhälften erfolgen, um einen Pneumothorax 

auszuschliessen. Die Anlotung links anterior erfolgt dabei eher „lateral“, da das Herz dort 

liegt. Es wird nach Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien beobachtet (s. Algorithmus am 

Ende des Kapitels Lungensonographie). Der Ausschluss ist der häufigste Befund. 

Abb. 46 

Anlotungen am anterioren Thorax. Der Blick wird auf die bewegte Pleura (Pfeile) oder das B-Linien Artefakt gerichtet (hier 

B-Mode, da darauf hingewiesen werden soll, dass die vollständige Auflagefläche des Schallkopfes zur Untersuchung genutzt 

wird. Im M-Mode wären es nur ca. 1mm). 

Vena cava inferior (VCI) 

Die VCI kann direkt oder durch Aufrichten des Schallkopfes im subkostalen Region gefunden 

werden. Beachten Sie den Pitfall (Abb. 47) paramediane Anlotung, insbes. bei Hypovolämie. 

VCI, LAX - Pitfall false Diameter (fD)! 

- n o horizontal diameter 

- vertical diameter: median or not? 

fD 

Idee Scheiermann P et al. Ultraschall in der A&I, Kapitel 7.2., DÄV (2007)


Dokumentation 

Um in der frühen klinischen Phase eine bessere Beurteilung der Blutungsdynamik 

durchführen zu können, sollte ein Schockraumbefund oder etwaiger präklinische 

Sonographiebefund mit Angabe der Uhrzeit, Bild für Bild, oder mit Clips für die 

räumlichen Kipp-Schwenkbewegungen detailliert und nachvollziehbar dokumentiert 

werden. Die Angabe der systemischen Kreislaufparameter zum Zeitpunkt der 

Ultraschalluntersuchung erleichtert die spätere Interpretation des Befundes. Es gelten 

die Qualitätsmassstäbe der Ultraschallvereinbarung mit der KBV. Im Gegensatz 

zur Routinesonographie können und dürfen Schnittbilder qualitativ abweichen. 

Ein Problem ist die Post-Prozessbearbeitung des Bildmaterials, da z.B. Name und 

Piktogramm oft im Notfall nicht eingegeben werden können. Zwischenzeitlich 

gibt es aber auch hier Lösungen bei Ultraschallgeräten. 

Die Reihenfolge der eFAST Untersuchung sollte standardisiert erfolgen. Abweichungen 

können aus praktischer Sicht (Schockraum, großes Abdomen) ergeben. 

Akzeptieren Sie diese individuellen Modifikationen, auch wenn ein einheitlicher 

Standard günstig wäre. Mit der neuen Generation von Point-of-Care Ultraschallgeräten 

kann eine kontinuierliche und sequenzielle Speicherung der Bilder /Clips 

erfolgen, die per Schnittstellen in PC, KIS oder PACS überspielt werden können. 

Für die Ausbildungsnachweise (etwa DGAI oder DEGUM) oder für die Weiterbildung 

wird oft gefordert, supervidierte Befunde nachzuweisen. Diese könnten 

auch als selbst-hergestellte Musterbefunde ausgewählter Fälle für alle curriculär geforderte 

Pathologien nachgewiesen werden. Die Dokumentation kann auch mit 

standardisierten Logbüchern erfolgen. 

Mustererkennung und Training. Wie sollen wir es gemeinsam machen? 

Trainieren Sie unabhängig voneinander Schallkopfbewegungen und Sonogramme 

bei Normalbefunden. Trainieren Sie getrennt von Schallkopfbewegungen die Mustererkennung 

auf Sonogrammen für Normalbefunde und für pathologische Befunde. 

Erst wenn Sie beides erlernt haben, lohnt sich ein weiteres Training innerhalb 

von Szenarien. Beachten Sie, ein positiver Befund ein eher nüchterner schwarzweiß 

Befund ist, der nicht „rot-leuchtend, Alarm-ähnlich“ angezeigt wird, aber eine 

dramatische Gefahr für den Patienten, ähnlich wie bei einer Reanimation darstellt. 

Daher ist nach dem Training der Perzeption und dem kognitiven Differenzieren 

von Befunden das Kommunikationstraining für Abläufe und für die mögklichen 

Konsequenzen, vor allem bei Vorliegen einer positiven FAST erforderlich. Die 

Absprache der trainierenden Teams / und Führung der Schockraum- oder Notfallbehandlungen 

(Wie sollen wir es gemeinsam machen?) über die Prozesse und 

Abfolgen nach einer postitiven FAST ist ein Schlüssel der klinischen Umsetzung.

56 


5. Literatur 

Literatur zur Lungen- und Thoraxsonographie 

Barth M, Breitkreutz R. E-Learning Thoraxsonographie, über www.yumpu.com/de/SonoAB- 

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Röhrig S, Zechner PM, Steigerwald M, Kummer T, Groesdonk HV, Armbruster W, Breitkreutz 

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Sonographie (E-FAST plus). Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011: 

46, 772-80. 

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die Lungensonographie leisten? http://www.clinotel-journal.de/article-id-009.html 

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58 


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Hypotension after blunt abdominal trauma: The role of emergent abdominal sonography in 

surgical triage. J Trauma 41: 815-820.

62 


SonoABCD - Sandwich E-Learning 

Präkurslernen - Kurs - Postkurslernen 

Ihr Mehrwert 

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64 


Abschnitt 

Arbeitsbuch 

Liebe Kollegin, lieber Kollege, 

im folgenden Abschnitt finden Sie das Arbeitsbuch zu eFAST. 

Dabei können Sie das am Kurstag Gehörte und Gelernte noch 

einmal durch Bearbeitung von Illustrationen vertiefen. 

Durch Ihr selbstständiges Fortsetzen ihres Lernvorgangs „Aktivierung“ 

kann nach der Methode des sog. Neuen Lernens die 

Nachhaltigkeit für das Behalten der neuen Lerninhalte verstärkt 

werden. 

Dieser Arbeitsanteil gehört zum Post‐Kurslernen, welches unser 

„Blended Learning“ Angebot vervollständigt. 

Wir wünschen Ihnen sehr viel Freude bei der Bearbeitung der 

Aufgaben! 

Ihr 

Raoul Breitkreutz


Aufgabe 1 

Umranden und beschriften Sie im rechten Bild alle sonoanatomischen 

Strukturen und Artefakte, die Sie erkennen!

66 


Aufgabe 2 „Seashore sign“ 

Zeichnen Sie schematisch das M-Mode Signal zu Lungengleiten 

(Normalbefund inkl. Lungenpuls und EKG) auf!


Aufgabe 3 

Umranden und beschriften Sie im rechten Bild alle 

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte, die Sie 

erkennen!

68 


Aufgabe 4 

Identifizieren Sie Pleurabewegung und 

Lungenpuls. Markieren Sie im unteren Bild!


Aufgabe 5 

Skizzieren Sie die Sonoanatomie des 

Morison- und des Kollerpouch und beschriften 

Sie die Organe des FAST-Algorithmus!

70 


Aufgabe 6 

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle 

sono-anatomischen Strukturen und Artefakte, 

die Sie erkennen!


Aufgabe 7 

Umranden und benennen Sie die Artefakte. 

Wieviele können Sie erkennen 

Name und Anzahl der Artefakte: ______________________

72 


Aufgabe 8 

Zeichnen Sie schematisch einen Lungenpunkt 

als M-Mode Sonogramm auf!


Aufgabe 9 

Markieren Sie die im Bild dargestellten Artefakte 

und bewerten Sie die klinische Bedeutung! 

Artefaktkonstellation? 

Ihre Beurteilung?

74 


Aufgabe 10 

Beschriften Sie die Abschnitte des Atemzyklus und 

die markierten Bereiche (Pfeile)! 

Welche Diagnose stellen Sie? 

Ihre Diagnose? (markieren Sie Lungengleiten) 

Beachten Sie: M-Mode nur hier, weil Sonogramm gedruckt.


Aufgabe 11 

Umranden und markieren Sie im unteren Bild alle 

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte!

76 


Aufgabe 12 

Umranden Sie alle Strukturen und Artefakte im unteren 

Bild und stellen Sie anhand des Sonographiebefundes eine 

Diagnose! (Klinischer Zustand post-op., 

„stabiler, wacher Patient“ mit Flankenschmerzen) 

Ihre Diagnose?


Aufgabe 13 

Zeichnen Sie Pfeile zur jeweiligen Diagnose! 

Pneumothorax 

unklar 

kein 

Pneumo-‐ 

thorax

78 


Aufgabe 14 

Vervollständigen Sie bitte den Entscheidungsbaum mit 

„JA“ und „NEIN“ in den Rauten! 

Pleuragleiten 

Lungengleiten 

(Lungengleiten) 

B-‐Linien 

Lungen-‐ 

punkt 

kein 

Pneumo-‐ 

thorax 

Pneumothorax 

Lungenpuls


E-FAST Kreuzworträtsel 

Copyright 2012 MedUServ, Wilnsdorf 

Alle Rechte vorbehalten 

www.notfallsono.de 

1 2 

1 

3 4 

5 

6 

7 

8 

9 10 

11 

2 

12 

14 

3 

4 

13 

15 

16 

17 

18 

19 20 

21 

5 6

80 


zu Aufgabe 15 

TIKLSARPGTFEEAE NEULUNLGPS NOTIGUNPL EGRLAERPSUUS NLIEBIN 

BUINLLITEPMELIN ADPNTUYKOSEE LEGNGNNLIEUET ERNLIGKPO NTBSGSRIEH 

INMOTO VREI LGBIESRUTCAOTDN LTTCNEHIESIN ASTF SEMNSEASST JA 

NISOHTTAIEAP LGNTEGNEUINEL OLLREK RMNOISO 

? Wer hat experimentell als Erster den Ring-down Artefakt beschrieben? _ _ _ _ _ _ 

Waagerecht 

1. Wie heißt das sonographische Zeichen für 

eine ösophageale Fehlintubation? 

3. Was bedeutet das "A" in FAST? 

5. Eine sonomorphologische Veränderung der 

Lunge bei Pneumonie wird _______genannt. 

7. Eine wichtige Indikation für die 

Lungensonographie ist 

9. Was bedeutet das "B" in B-Mode? 

12. Name des Pouches zwischen Milz und Niere 

14. Anechogen oder echofrei ist oft ein... 

16. Beim kardialen Lungenödem findet man 

bilateral sonographisch über dem Thorax 

17. Beweisend für einen Pneumothorax ist der 

Nachweis eines... 

18. Was ist die wichtigste Bewegung in der 

Lungensonographie im Normalfall? Das... 

19. Gehört der subkostale 4-Kammerblick zur 

Traumasonographie? 

20. Wie heißt das Kürzel für den 

Traumasonographiealgorithmus? (Adjunkt in 

der Erstuntersuchung des ATLS) 

21. Welcher Franzose gilt als führender Experte in 

der Lungensonographie (Nachname)? 

Senkrecht 

2. Die passive Bewegung der Lunge, die im B- 

und M-Mode gesehen werden kann heißt? 

4. Was bedeutet das "M" in M-Mode? 

6. Name des Pouches zwischen Leber und Niere 

8. Sternumnah sind Rippen... 

10. Was ist eine Reverberation? 

11. Wieviele Anlotungspunkte sollte man für den 

Pneumothoraxnachweis am anterioren Thorax 

im Seitenvergleich mindestens untersuchen? 

13. Schließt Pneumothorax an dieser Stelle aus 

15. Kometenschweifartefakte heißen auch...


Aufgabe 16 

Ein Patient trifft beatmet nach Crush-Intubation im 

Schockraum ein, kreislaufstabil, SpO 2 

82 


Aufgabe 17 

Markieren und schraffieren Sie im unteren Bild alle 

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte!


Aufgabe 18 

Ordnen Sie die Ultraschallbilder den Positionen des 

EFAST-Algorithmus numerisch zu, benennen Sie die 

Schnittführung und den anatomischen Bereich, der 

eingesehen wird!

84 


Aufgabe 19 

Markieren Sie bitte eine gute Punktionsstelle für die dilatative 

Tracheotomie und schätzen Sie die minimale Punktionstiefe! 

(Skala in cm)


Aufgabe 20 

An welcher Position messen Sie die Größe des Pleuraergusses 

und wie groß wäre in etwa das Volumen des Ergusses? 

(Skala in cm) 

0 

2 

4 

6 

8 

0 

2 4 6 8 10 

10 

0 

2 

4 

6 

8 

10

86 


Aufgabe 21 

Wie interpretieren Sie die horizontalen Linien (mit 

Pfeilen markiert)? Wie entstehen diese Linien?


Aufgabe 22 

Sie sehen hier ein thoraxsonographisches Schnittbild in 

der rechten Axilla. Welche Artefakte sehen Sie und wie 

lautet Ihre Diagnose? 

Name der Artefakte? 

Befund? 

Ihre Diagnose?

88 


Aufgabe 23 

Umranden Sie die pathologischen Befunde jeweils im 

rechten Bild und bennenen Sie die jeweilige Position im 

FAST-Algorithmus! Welche Organe sind dargestellt? 

FAST Position: 

FAST Position:


Aufgabe 24 

Markieren Sie alle sonoanatomischen Strukturen und pathologischen 

Befunde, die Sie erkennen, im unteren Bild!

90 


Arbeitsbuch 

eFAST 

Lösungen


Lösung zu Aufgabe 1 

Subku:s mit Septen im Fe

92 



(„Seashore sign“ inkl. Lungenpuls und EKG)



Haut 

Subcutis 

B-Linie 

(Kometenschweifartefakt 

A-Linie/ 

Spiegelartefakt

94 



Pleura 

horizontale Linie (Pfeile): 

Spiegelartefakte der Pleura 

vertikale Schraffur: Lungenpuls


Lösung zu Aufgabe 5

96 





Es sind 4 B-Linien und die Pleura gut zu erkennen und 

damit 5 Artefakte vorhanden!

98 





Artefaktkonstellation: 

Multiple B-Linien (ca. 6), teilweise konfluierend. 

Beurteilung: Da mehr als 2 B-Linien vorhanden sind, ist 

der Flüssigkeitsgehalt der Lunge erhöht. Dies spricht z.B. für 

eine Lungenkontusion bei Trauma oder im klinischen Kontext, 

falls bilateral, für ein kardiales Lungenödem.

100 



Diagnose: Pneumothorax 

Befund: Sie sehen im M-Mode mehrere Wechsel zwischen seashore 

und stratosphere - also Lungenpunkte (Pfeile). 

Beachten Sie aber: Sie benötigen den M-Mode nicht. Das sieht 

man auch gut im B-Mode. 

Hier nur M-Mode, weil das Sonogramm gedruckt worden ist! 

Übrigens: nach „unkomplizierter“ ZVK-Anlage prä-op....;-)



Es handelte sich um Ascites (Pfeile) peri-splenisch 

und nicht um einen Pleuraerguss! 

Der Untersucher fehlinterpretierte den Befund und punktierte 

die Lunge (Luft in der Spritze). 

Beachten Sie die Position des Diaphragmas! 

As 

As 

As

102 



Befund: freie Flüssigkeit im Abdomen 

Hinweis auf die Gefahr einer zweitzeitigen Milzruptur. 

Der Befund muss engmaschig kontrolliert 

werden. 

Milzkapselhämatome können manchmal freie 

Flüssigkeit imitieren.



Pneumothorax 

unklar 

kein 

Pneumo-‐ 

thorax

104 



Pleuragleiten 

Lungengleiten 

(Lungengleiten) 

Nein 

B-‐Linien 

Nein 

Ja 

Ja 

Lungen-‐ 

punkt 

Ja 

kein 

Pneumo-‐ 

thorax 

Nein 

Pneumothorax 

Lungenpuls 

Nein 

Dies ist übrigens das 

Ergebnis der 

internationalen 

Dies 

Lungenultraschallist 

übrigens das Ergebnis der 

Internationalen Lungenultraschall- 

Konsensuskonferenz 

Konsensuskonferenz für kritisch 

Kranke 

(Volpicelli 

(Volpicelli 

G et 

G 

al 

et 

2011) 

al 2012). 

 

Ja



9 

B 

3 

A 

1 

D 

O U B 2 L E T R A C T S I G N 

U 

S S E S S M E N T 4 

M 

6 

M 

O 

R 

5 

H 

G 

E P A T I S A T I O N 

N 

P 

7 

A K U T E D Y S P N O E 

8 

K L 

R I G H T N E 10 S S 

12 

K 

S O P 11 

V 

O L L E R I I 13 

L 

N 

16 

M 

14 P L E U R A E R G U S S 

E G R N 15 

B 

L E G L 

U L T I P L E B L I N I E N I 

18 

L 

21 

L 

G A N N 

R 

O 

I 

O 

17 

L U N G P O I N T 

T L E 

U N G E N G L E I T E N N 

19 

J 

F 

A 

K 

20 F A S T 

I C H T E N S T E I N 

I 

E

106 



Tubus endotracheal 

atemsynchrone 

Pleurabewegung 

und Lungenpuls 

seashore sign 

Lungenpuls, keine 

atemsynchrone 

Pleurabewegung 

Diagnose: endobronchiale Fehlintubation rechts 

Ablauf: Zurückziehen des ETT, bis „Seashore sign“ 

beidseitig nachweisbar.



subcostales Fe,gewebee 

Muskelgewebe und Faszien (hell) 

Muskelgewebe 

Knöcherne Rippe mit 

dorsaler Schallauslöschung 

Spiegelartefakte (Pfeile)

108 



1. Lateral-‐diaphragmaler Längsschni5, rechts: Recessus costodiaphragma;cus dexter, 

R. subphrenicus dexter 

2. Lateral-‐kaudaler Längsschni5, rechts: Recessus hepatorenalis (Morison) 

3. Lateral-‐diaphragmaler Längsschni5, links: Recessus costodiaphragma;cus sinister, 

R. subphrenicus sinister 

4. Lateral-‐kaudaler Längsschni5, links: Recessus splenorenalis (Koller) 

5. Medianer Unterbauchschni5, quer und längs: Spa;um paravesicale, 

Sp. retrovesicale (Douglas) 

(6. subcostaler 4-‐Kammerblick, nicht immer zu FAST gehörend) 

1 

6? 

3 

2 

4 

5



Punktionstiefe hier: 

0.5 cm 

SK 

RK 1.TK 2. 3. 4.

110 



Ergussmenge (ml)= Abstand Lungenspitze-Recessus (mm) 

+ Lungenbasis-Zwerchfell (mm) x 7 

EM = (70 + 55) x 7 = 975 ml 

0 

2 

4 

6 

8 

0 

2 4 6 8 10 

10 

0 

Cave: Es gibt keine eindeutige Messmethode. 

Ist es klinisch erforderlich? 

Indikation wären klinische Symptome. 

2 

4 

6 

8 

10



Die Versuchung ist groß, diese Linien als „A-Linien“ zu 

bezeichnen. 

A-Linien 

1. können nur im B-Bild definiert werden 

2. sind als Wiederholungsartefakte der Pleuralinie nur in 

einem Abstand von der Pleura nach unten zu erwarten, 

der dem Abstand der Pleura zum Schallkopf entspricht. 

3. Der Terminus „A-Linien“ erzielte keinen Konsensus. 

In jedem Fall handelt es sich hier aber um Wiederholungsartefakte 

(=Reverberationen), die durch Reflexion 

an den Grenzflächen oberhalb der Pleura entstanden 

sind. 

Wenn Sie diese Feinheit erklären können, dann sind Sie 

bereits im Verständnis über die Lungensonographie sehr 

weit fortgeschritten! 

(Glückwunsch dazu!)

112 



Die punktförmigen, echogenen („hellen“) Stellen entsprechen 

Lufteinschlüssen in den Bronchiolen. Es handelt sich um eine 

Lungenkonsolidierung. Die Lunge ist echoarm („dunkel“), da 

Flüssigkeit enthalten ist. Der Befund nennt sich auch Aerobronchogramm. 

Diagnose: Peripheres pneumonisches Infiltrat rechts



Leber 

Niere 

FAST Position 2, lateral-kaudaler Längsschnitt rechts, 

Recessus hepatorenale (Morison), positiver Befund. 

Leber 

VCI 

FAST Position 1, lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts, 

subphrenische Darstellung von freier Flüssigkeit, aber 

auch supraphrenischer Nachweis! Das Zwerchfell grenzt 

beide Anteile ab. (VCI, Vena cava inferior)

114 




116 

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118 


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