Sonoskopie eFAST: Lungensonographie und FAST (Online Auflage).

SonoABCD

eFAST ist wahrscheinlich die erste historische Grundlage der neuen Sonoskopie / Point-of-Care Ultraschall Verfahren. Das Buch gibts als Kurs- und Arbeitsbuch zu den SonoABCD-Kursformaten Notfallsonographie Teil 1 (DEGUM) und AFS Modul 5 (DGAI). Kann auch über www.SonoABCD-Verlag.org bestellt werden. Teilbar in Social Media , aber kein download (Copyright).

Sonoskopie in

Akut- und

Intensivmedizin

Teil 1

eFAST - Lungensonographie und FAST

Ein Blended Learning Konzept

Raoul Breitkreutz (Hrsg.)


Sonoskopie - Point-of-Care Ultraschall

Erweiterung der körperlichen Untersuchung.

ISBN 978-3-96228-072-7


Sonoskopie - Teil 1 eFAST

Lungensonographie und FAST

Ein Blended Learning Konzept

Unter der Mitarbeit von

Daniel Kiefl, Peter M. Zechner, Martina Dutiné und Felix Walcher

®

Ultraschall für Airway Breathing Circulation Disability/Dolor

Besuchen Sie uns! www.SonoABCD.org

Raoul Breitkreutz (Hrsg.)

1. Neuauflage

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2019


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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Pocket Cards für Point-of-Care Ultraschall

Ein WissenSnack.....

Wir spenden 50% des Gewinns an ein Bildungsprojekt (oder anderen Projekten).

www.SonoABCD-Verlag.org


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 5

Inhalt

1. Vorwort 6

2. Thorax- und Lungensonographie: Artefakte und Normalbefunde 8

2.1 Sonoanatomie und Artefakte 8

3. Differentialdiagnosen: Pathologische Befunde 11

3.1 Sonographie des Pleuraerguss 11

3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss und Diagnostik 15

3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase 20

3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien 21

3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte und Phänomene 25

3.6 Sonographie von Trachea und Kehlkopf-naher Strukturen 26

3.7 Indikationen für die Lungensonographie in der Notfallmedzin 30

3.8 Indikationen für die Lungensonographie in der Intensivmedizin 31

3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen 32

3.10 Fluid Color Sign: Diagnosesicherheit Pleuraerguss 33

3.11 Algorithmus Diagnose oder Ausschluss eines Pneumothorax 34

3.12 SOP Fokussierte Lungensonographie bei Dyspnoe 34

3.13 Klinische Beispiele 36

4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (EFAST) 38

5. Literatur 50

6. Arbeitsbuch 56

7. Lösungen 90

dedicated to


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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

1. Vorwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

sehr geehrte Kursteilnehmerinnen und Kursteilnehmer,

Akutmediziner, wie Anästhesisten, Internisten, Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Intensiv- und

Notfallmediziner sind nahezu täglich mit Differentialdiagnosen zu Dyspnoe, mit Beatmunsgsproblemen

oder der Versorgung von Traumapatienten betraut. Eine schnelle Diagnose oder der

Ausschluss von pulmonaler Stauung, Pneumothorax oder Pleuraerguss oder Pneumonie, bzw.

thorakaler oder abdomineller Blutungen ist erforderlich. Dabei werden auch Entscheidungen

über invasive Maßnahmen wie etwa die Punktion von Ergüssen getroffen.

In den vergangen Jahren hat sich die Lungensonographie und FAST zu einer starken Pointof-Care

Ultraschall-Methode entwickelt. Die Erweiterung der körperlichen Untersuchung mit

einer Art „visuellem Stethoskop“ für Akutmediziner kann u.a. die Anwendung von konventionellem

Röntgen, CT sowie risikoreiche Transporte von beatmeten Patienten vermindern.

Über wenige Anlotungspunkte kann man wichtige Informationen für die klinische Situation

erhalten. Point-of-Care Ultraschalll mit mobilen Geräten sollte für zeitkritische Szenarien etwa

auf Intensivstationen und in Notaufnahmen verfügbar sein. Eine aussagekräftige Lungensonographie

ist in geübter Hand schon in weniger als 60 Sekunden realisierbar.

EFAST - Thorakoabdominelle Sonographie richtet sich an Sie als Ärztinnen und Ärzte, die in

der Intensivmedizin oder in der klinischen und präklinischen Notfallmedizin arbeiten und die

Point-of-Care Ultraschall von Thorax, Trachea und Lunge sowie die FAST-Untersuchung (Diagnose

von cavitärer freier Flüssigkeit bei Trauma) erlernen wollen.

Wir haben für den EFAST Ultraschallkurs ein Blended-Learning Konzept entwickelt. Dies ist

eine Gewinn-bringende Verknüpfung von E-Learning mit Präsenzzeiten und verfolgt das Ziel,

Ihnen über den Kurstag hinaus weiter Zugriff auf interaktive Inhalte zu geben, so dass Sie das

Erlernte vertiefen können.

Dieses Buch gibt die wichtigsten Inhalte der Internationalen Konsensuskonferenz zu Lungenultraschall

für kritisch Kranke, die von WINFOCUS zwischen 2008-11 organisiert wurde, wieder

(Volpicelli G et al. International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung

Ultrasound, Intensive Care Medicine 2012).

Die Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zertifiziert das Kurskonzept

innerhalb der Ausbildung in der Notfallsonographie und dient zur Weiterbildung in Anästhesie

und Intensivmedizin und beinhaltet das Curriculum des AFS Modul 5 der DGAI.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 7

Raoul Breitkreutz entwickelte zusammen mit Dr. Martina Dutiné und PD Dr. Tim O. Hirche

(Pneumologie, DKD Wiesbaden) einen Kursus zur Thorax-, Trachea- und Lungensonographie

(2007). Magnus Barth programmierte das dazu gehörige E-Learning (2009).

Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Direktor der Unfallchirurgie des Universitätsklinikums

Magdeburg (vormals Universitätsklinikum Frankfurt), ist der Entwickler des präklinischen Anwendungskonzeptes

der FAST-Untersuchung (p-FAST, 2001) und stellt seine Materialien für

dieses Buch freundlicherweise für Sie vollständig zur Verfügung. Dieses Kurs- und Arbeitsbuch

wurde in Zusammenarbeit mit Dr. Peter M. Zechner, Graz (Österreich) weiterentwickelt.

Die 7. Auflage wurde um die Beurteilung der Zwerchfellfunktionalität und einer SOP für die

Untersuchung bei Dyspnoe in Notfällen erweitert. Die 9. Auflage wurde überarbeitet und über

den neuen SonoABCD-Verlag angeboten.

Unser neues SonoABCD-Sandwich E-Learning TM mit Pre- und Postlearning System über die

SonoABCD-Plattform I Moodle und Soziale Medien können Sie zu diesem Kursbuch hinzu

buchen (www.SonoABCD.org). Es dient der Nachhaltigkeit Ihres Lernweges (Hempel D et al.

Eur J Em Med 2015, PubMed ID 25851331).

Wir wünschen Ihnen Spass mit unseren Lernangeboten und wünschen Ihnen „Aha“-Erlebnisse,

wenn Sie die thorakoabdominelle Sonographie ausprobieren.

Frankfurt a.M., im April 2019

Ihr Raoul Breitkreutz

Benutzen Sie die kostenfreie Online-Lernplattform

SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu

www.yumpu.com/de/SonoABCD

mit Daniel Lichtenstein,

Pionier der Lungensonographie

März 2019 beim CAMP3US,

Nationaler Kongress der SIAARTI

Universität Mailand


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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

2. Lungen- und Thoraxsonographie: Artefakte und Normalbefunde

2.1 Sonoanatomie und Artefakte

Rippen bestehen aus Knochen und/oder Knorpel. Die knorpeligen Rippen leiten Ultraschall

weiter. Knöcherne Rippen zeigen eine Absorption mit dorsaler Schallauslöschung. Weiterhin

können Kutis, Subkutis und Intercostalmuskeln (oberhalb der Pleura, Abb. 1) sowie Recessus

costodiaphragmaticus, Recessus costomediastinalis differenziert werden.

Abb. 1a

Knöcherne Rippe mit dorsaler Schallauslöschung,

Pleura dorsal des Knochens nicht sichtbar.

Abb. 1b

Knorpeliger Anteil der Rippe. Daher nur partielle

dorsale Schallauslöschung. Die Pleura (horizontal

weiß) bleibt sichtbar.

Pleura, Wiederholungsartefakte, Lungengleiten

Die Pleura gliedert sich anatomisch in Pleura parietalis (Rippenfell) und Pleura visceralis (Lungenfell).

Sonoanatomisch ergeben die Pleurablätter im Standbild eine echogene (weiße, helle) Linie.

Die gesunde Pleura visceralis ist sehr dünn und als anatomische Struktur mittels Ultraschall

kaum darstellbar. Im Sonogramm wird sie allerdings aufgrund der Totalreflexion der Schallwellen

überzeichnet und verleitet zu der Annahme, dass sie dick und dicht sein könnte. Die interpleurale

Flüssigkeit beträgt etwa 5 ml im Cavitum pleuralis. Im bewegten Bild kann als physiologischer

Befund regelrechtes Lungengleiten (atemsynchrones Gegeneinandergleiten der Pleura parietalis

und viszeralis) beobachtet werden. Durch Totalreflexion der Schallwellen an der gesunden Lunge

entstehen im Sonogramm unterhalb der Pleura sogenannte Wiederholungsartefakte (Reverberationen)

der Pleura selbst oder von Muskelfaszien und subkutanem Bindegewebe.

Die diaphragmale Pleura kann vom Abdomen her von rechts mit der Leber und von links mit der

Milz, die als Ultraschallfenster dienen, beobachtet werden.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 9

B-Linien

Bei In- und Exspiration können auch beim Gesunden einzelne B-Linien (früher: Kometenschweif-Artefakte

oder Taschenlampenphänomene) auftreten. B-Linien sind

im Ultraschallbild vertikale verlaufende Artefakte. Per Definition gehen sie immer

von der Pleura aus und ziehen ohne Abschwächung bis zum unteren Bildende. Bei

den B-Linie handelt es sich wahrscheinlich um Summationsphänomen von Signalverstärkungen

und lokalisierten Reverberationen, die an den Grenzflächen von normal

belüfteten und flüssigkeitsgefüllten, pleuranahen Alveolen oder ödematös verdickten

Interlobärsepten entstehen. B-Linien können nicht im M-Mode untersucht werden.

Notizen

Vorhangphänomen, Zwerchfell und angrenzende abdominelle Organe

Leber und Milz sind in der Regel gut abgrenzbar. Bei der Untersuchung dieser Organe

wird durch die Atembewegung das sogenannte „Vorhangphänomen“ erzeugt.

In der Inspiration werden Leber und Milz durch die Zwerchfellbewegung nach

kaudal verschoben. Lunge mit Pleura „streichen“ wie ein Vorhang über Leber und

Milz hinweg, so dass beide Organe partiell verdeckt werden. Das Auftreten dieses

Phänomens ist ein sicheres Zeichen für eine in den basalen Abschnitten entfaltete

Lunge. Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat und dient zur Differentialdiagnose

Pleuraerguss oder subphrenischer freier abdomineller Flüssigkeit.

Artefakte und Strukturen, Normalbefund

Artefakte und Strukturen eines Normalbefundes in der Lungensonographie sind:

Pleuralinie, Lungengleiten, Wiederholungsartefakte, eventuell vereinzelt vertikale

B-Linien, dorsale Schallauslöschung (z.B. durch Rippen) und dorsale Schallverstärkung,

z.B. durch Gefäße oder Pleuraerguss. Weiterhin können im B- und M-

Mode Lungengleiten (M-Mode mit granuliertem Muster, sogenanntes „Seashore-

Sign“) und Lungenpuls (passive rhythmische Mitbewegung der Lunge durch den

Herzschlag) sichtbar gemacht werden. Der Lungenpluls ist die kleinste Form des

Lungengleitens.

Standarduntersuchungseinstellung, Normalbefund, „Bat sign“

Als Standarduntersuchungseinstellung gilt es, den Ultraschallkopf so auf dem Thorax

zu positionieren, dass die Rippen quer getroffen werden (kraniokaudale Ausrichtung).

Der Thorax kann in Ober-, Mittel- und Unterfeld eingeteilt werden.

Beginnen Sie z.B. im Oberfeld des Thorax, anterior, im Bereich des 3./4. ICR medioclavicular.

Dabei sieht man zwei benachbarte Rippen, Pleuralinie und das atemabhängige

Lungengleiten und damit das sog. Fledermauszeichen „Bat sign“ (Abb. 2).


10

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Diese Standardanlotung vermittelt zu Beginn der Untersuchung einen guten Überblick, da nur

durch die Darstellung der Rippen eine zweifelsfreie Identifikation der Pleura auch in unklaren

Situationen (Adipositas, inkomplettes Hautemphysem, fehlendes Lungengleiten) möglich ist. In

den lateralen Anlotungen auf Höhe des thorakoabdominellen Übergangs kann man Zwerchfell,

Leber oder Milz einstellen und bei Atmung oder Beatmung das Vorhangphänomen als Normbefund

beobachten. Das Fledermauszeichen „bat sign“ dient als Merkhilfe (Mnemonic) für die

typische Sonoantomie eines Schnittbildes über dem Thorax mit Lunge, da die Absorption der

Rippen zusammen mit der Interkostalmuskulatur an Flügel und Körper einer Fledermaus erinnern

können.

Abb. 2

Kranio-kaudale Anlotung am anteriorenThorax, sternumnah. Die Rippen (=Flügel) sind quer getroffen, noch knorpelig. Dazwischen

ist die Interkostalmuskulatur (=Körper). Die horizontale helle Linie darunter ist der Reflex der Pleura. Fledermauszeichen,

Normalbefund in der Lungensonographie.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 11

3. Differentialdiagnosen: Pathologische Befunde

3.1 Sonographie des Pleuraerguss

Pleuraergüsse kommen in der Akut- und Intensivmedizin sehr häufig vor und können

dabei Kontext-bezogen eine vitale Bedrohung und Behandlungsindikation für

den Patienten sein. Als Pleuraerguss wird eine vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit

im Pleuraspalt bezeichnet. Ätiologie und Pathogenese umfassen vor allem

entzündliche Ergüsse und kardial bedingte Pleuraergüsse (meist rechts mehr als

links) oder traumatisch bedingte Blutungen (Hämatothorax) (Abb. 3).

Artefakte und Phänomene (B-Mode)

Ein Pleuraerguss ist im Sonogramm entweder gleichmäßig hypoechogen oder enthält

innerhalb des Ergusses bewegte Binnenechos, die Fibrinfäden, Blutkoagel oder

bereits organisiertem Gewebe entsprechen können. Kleine Ergüsse stellen sich sonographisch

als „schwarze Sichel“ oder als eine kleine, umschriebene, meist ovale,

hypoechogene (schwarze) Struktur dar. Größere Ergüsse sind leicht als umschriebene

„schwarze“ Strukturen zu diagnostizieren. Das Lungengleiten ist aufgehoben.

Dorsal des Ergusses kommt es zur dorsalen Schallverstärkung.

Untersuchung und Lagerung des Patienten

Patienten sind meist in in Rückenlage und sollten besser in 45-60° Oberkörperhochlage

untersucht werden. Bei akuter Dyspnoe, Spontanatmung und kooperativen

Patienten ist eine aufrechte Position („Herzbett“) am Besten, insbesondere

für die Entlastungspunktion. Dabei wird der Arm auf der zu untersuchenden Seite

abduziert und beispielsweise über Kopf gelagert, so dass die jeweilige Flanke frei

wird. Die Untersuchung kann im Sitzen auch von dorsal vorgenommen werden.

Bei beatmeten Intensivpatienten kann versucht werden, die Lagerung unter Berücksichtigung

der vorliegenden Erkrankungen oder Verletzungen, Beatmungsschläuche,

Katheter und aktuellen Hämodynamik auf eine Oberkörperhochlage

bis 45° anzupassen.

Vorteile der Sonographie

Ein Pleuraerguss ist bereits ab 5 bis 20 ml Ergussmenge nachweisbar. Der Röntgenthorax

und die CT erlauben eine Diagnose nur beim Vorhandensein von größeren

Mengen (ab 100 bis 300 ml) Flüssigkeit. In der klinischen Diagnostik ist mit

Perkussion eine Dämpfung erst ab etwa 500 ml zu hören, und der Stimmfremitus

ist ebenfalls erst bei einer solchen Ergussmenge aufgehoben (Müller M, 2004).


12

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Anlotungspunkte in Rückenlage

1. Oberhalb des Rippenbogens (7./8. ICR) in der hinteren Axillarlinie (lateral-diaphragmaler

Längsschnitt (45°)). Es sollten sichtbar sein (Abb. 4; Quadrant 1)

• rechts: Leber, Zwechfell, Erguss, Lunge

• links: Milz, Zwechfell, Erguss, Lunge

• DD Aszites bei einem Erguss unter dem Diaphragma

• hintere Axillarlinie, cranial des 1. Punktes (3/4 ICR)

• vordere Axillarlinie 7./8. ICR

• vordere Axillarlinie, cranial 3./4. ICR

Bei Nachweis von freier Flüssigkeit erfolgt noch die Anlotung am thorakoabdominellen Übergang

mit hoher Tiefe, so dass hintere Axillarlinie, Leber, Milz, Zwerchfell sichtbar sind und freie

abdominelle, subphrenische Flüssigkeit von thorakaler unterschieden werden kann.

Abb. 3

Pleuraerguss, mit dorsaler Schallverstärkung (Pfeile). Nebenbefund:

Plattenatelektase, subphrenische Flüssigkeitsansammlung.

Abb. 4

Anlotungspunkt für Ausschluss oder Nachweis Pleuraergusses

in liegender Position, Konvex- oder Sektorschallkopf.

Differentialdiagnosen des Pleuraergusses

Hypoechogenität kann auch durch mangelnde Ankopplung des Schallkopfes, die dorsale Schallauslöschung

einer dem Schallkopf nahen ultraschallabsorbierenden Struktur (etwa EKG-Elektrode,

Pflaster) oder durch eine knöcherne Rippe (dann echte dorsale Schallauslöschung) bedingt

sein.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 13

Differentialdiagnose Pleuraerguss oder freie abdominelle Flüssigkeit?

Eine wichtige Differentialdiagnose ist die freie Flüssigkeit im Abdomen.

(Bitte beachten Sie: bei Trauma am häufigsten subphrenisch!).

Für die Diagnose „Pleuraerguss“ sollte daher immer das Diaphragma identifiziert

werden, damit die Topologie der freien Flüssigkeit korrekt bestimmt wird.

Notizen

Zur Unterscheidung von Pleuraerguss und abdomineller Flüssigkeit sollten folgende

Fragen beantwortet werden:

• Ist der Anlotungspunkt korrekt?

• Stellt sich Leber- bzw. Milzgewebe dar?

• Ist das Diaphragma dargestellt?

• Sieht man ein wanderndes oder ein ruhendes Schallphänomen?

• Liegt eine Überlagerung einer Rippe vor?

• Liegt die gefundene Flüssigkeit zwischen Lunge und Zwerchfell?

Gute Schallkopfpositionen zum Screening auf freie thorakale oder abdominell

Flüssigkeit sind am Einfachsten oberhalb der Leber oder Milz zu finden (Abb. 5),

s. a. dazu auch in Kapitel 4, die FAST Untersuchung.

Abb. 5

Schallkopfpositionen für das Screening nach Ergüssen oberhalb

und unterhalb des Zwerchfells.


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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Bedeutung der Sonographie für die Pleurapunktion bei Beatmung

Pleuraergüsse sind bei beatmeten Patienten häufig behandlungsbedürftig, da sie die Beatmungstherapie

oder die Respiratorentwöhnung erschweren (Abb. 6). Beim liegenden Patienten ist die

klinische Untersuchung mit Auskultation und Perkussion zumeist nur eingeschränkt aussagekräftig.

Die Röntgen-Thorax Aufnahme kann im a.p. Strahlengang im Liegen auf einen Pleuraerguss

hinweisen. Dabei ist sie aber weder zur quantitativen Einschätzung der Flüssigkeitsmenge

geeignet, noch kann sie zweifelsfrei Flüssigkeit von pathologisch verändertem Lungengewebe

abgrenzen. Ein Transparenzminderung über großen Teilen des Hemithorax (röntgenologisch

„weißer Hemithorax“) sollte immer sonographisch differenziert werden. Hier ermöglicht die

Sonographie eine jederzeit verfügbare, sichere Diagnostik eines Pleuraergusses.

Bei Intensivpatienten folgt der Erguss aufgrund der regelhaften Rückenlagerung der Schwerkraft

und sammelt sich in den dorsalen Anteilen des Thorax. Daher muss hier vor allem entlang der hinteren

Axillarlinie im Mittel- und Unterfeld der Hemithorax mit dem Schallkopf durchgemustert

werden. Vor allem bei Patienten in der Beatmungsentwöhnung (Weaning) kann ein bislang unerkannter

Pleuraerguss Ursache eines Weaningversagens sein. Es empfiehlt sich, spätestens in dieser

Phase der Beatmungstherapie ein regelmäßiges sonographisches Screening und bei Vorliegen eines

relevanten Ergusses die großzügige Indikationsstellung zur Entlastung. Ebenso ist dieses Screening

bei großzügiger Volumentherapie (u.a. Sepsis) sinnvoll.

Die sonographisch-gestützte Punktion gilt bei beatmeten Patienten im Vergleich zur „blinden“

Punktion wegen der niedrigeren Inzidenz von Pneumothoraces als erheblich sicherer (Mayo, 2004).

Abb. 6

Großer Pleuraerguss rechts mit Kompressionsatelektase des Unterlappens, z.B. als potentielle

Ursache eines Weaningversagens oder Dyspnoe oder Beatmungsproblemen.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 15

3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss und Diagnostik

Der Pneumothorax (PTX) ist ein häufiges Problem in der Traumatologie, aber auch

nach ärztlichen Interventionen (ZVK Anlage, Pleurapunktion, Reanimation) zu finden.

Klinisch soll am häufigsten ein PTX ausgeschlossen werden. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme

ist bei kritisch Kranken in der Regel nicht vollständig diagnosesicher.

Sie stellt meist den ventralen PTX nicht sicher dar und bedarf nach Anmeldung in

der radiologischen Abteilung wenigstens fünf bis zehn Minuten bis zur Durchführung

und dann nochmal einige Minuten bis zur Befundung.

Der Goldstandard für die Diagnose eines PTX ist die Computertomographie

(CT). Allerdings steht die CT nicht bettseitig zur Verfügung und ist bei beatmeten

Patienten mit Risiken (Intensivtransport, Dauer, Strahlenbelastung) und längerer

Personalbindung verbunden. In der Notaufnahme ist die CT aufgrund der Strahlenbelastung

ungünstig für bestimmte Personengruppen (Kinder, Schwangere, junge

Menschen). Die Sonographie bietet sich dagegen als schnelle und risikoarme

Methode an und kann jederzeit zum Patienten gebracht werden.

Vorteile der Sonographie

Lungenultraschall bietet eine hohe Sensitivität und Spezifität für das Erkennen eines

okkulten, ventralen PTX. Die Untersuchung steht zügig zur Verfügung, erzeugt

keine Strahlenbelastung und ist beliebig oft wiederholbar. Im Falle einer notwendigen

Entlastungspunktion kann die betroffene Thoraxseite wie auch die geeignete

Punktionsstelle gut identifiziert werden. Vor allem der Ausschluss eines vermuteten

PTX gelingt mit der Lungensonographie innerhalb kürzester Zeit.

Die Sonographie sollte daher immer vor einer CT-Untersuchung durchgeführt werden.

Abb. 7

Vorschlag für ein Untersuchungschema

zum Nachweis oder Ausschluss

eines Pneumothorax nach Volpicelli

et al.. Der anteriore und laterale Hemithorax

wird in 4 Quadranten eingeteilt

und durch “Quadrantenhopping”

hin untersucht. Lungengleiten

und weitere Artefakte werden beobachtet.

Pro Anlotung bedarf es 3-10

Sekunden, für die Untersuchung des

Hemithorax bis zu 40 Sekunden und

für beide Thoraxhälften ca. 100 Sekunden.

AAL: anteriore Ax-larlinie,

PAL: posteriore Axillarlinie, PSL:

parasternale Linie.


16

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Anlotungspunkte

Die empfohlenen Anlotungspunkte (Abb. 7) liegen in der Medioclavicularlinie und zwischen der

vorderen und hinteren Axillarlinie. Die Quadranten sind willkürlich nummeriert. Bei Verdacht

auf einen Pneumothorax sollten zuerst die ventralen Quadranten, vorzugsweise den 3./4. ICR

medioclavicular untersucht werden. Ein Seitenvergleich ist immer anzustreben, so dass ca. acht

Anlotungen angewendet werden. Dieser Untersuchungsablauf eignet sich auch bei Zeitdruck

(Abb. 7), nicht aber bei Reanimation. Pro Anlotungspunkt werden etwa sechs bis zehn Sekunden

Zeit Beurteilung im B- oder M-Mode benötigt (mittlerer Zeitbedarf einer Atemexkursion

inkl. Inspiration und Expiration bei einer Atemfrequenz von 10/min) zzgl. Bildspeicherung.

Pneumothorax im B-Mode, M-Mode

Die sonographische Zeichen zum Ausschluss eines Pneumothorax sind der Nachweis von

Lungengleiten oder B-Linien oder des Lungenpulses, da jeder einzelne dieser drei spezifischen

Artefakte ausnahmslos nur dann dargestellt werden kann, wenn beide Pleurablätter nicht durch

Luft (= Pneumothorax) voneinander getrennt sind. Der Ausschluss ist das häufigste Verfahren,

dass klinisch zur Anwendung kommt, insbesondere nach invasiven Prozeduren.

Lungengleiten ist der Bewegungsartefakt der gegeneinandergleitenden Pleurablätter (Abb. 8).

Dabei bewegt sich die Lunge, d.h. v.a. die Pleura viszeralis. Im B-Mode wird dies als horizontale

Bewegung „flimmernde“ wahrgenommen. Der M-Mode ist bekannt als sog. „Seashore-Sign“

(Abb. 9). Allerdings zeigt der B-Mode mit der gesamten Auflagefläche Gewebe an, dagegegen

der M-Mode lediglich einen punktuellen Anteil. Der Nachweis von Lungengleiten ist Positionsabhängig,

kann bei einigen pathologischen Zuständen (Emphysem, Pleuraadhäsion) und bei

regelrechter lungenprotektiver Beatmung erschwert oder sogar unmöglich sein. Niedrige Tidalvolumina

in Verbindung mit hohem PEEP führen zu geringer Volumenausdehnung der Lunge.

Abb. 8

Lungengleiten im B-Mode ist eine dynamische,

horizontale Bewegung der viszeralen

Pleura. Sie kann nicht abgedruckt,

sondern nur im Echtzeitsonogramm beobachtet

werden. Die Pfeile deuten die

atemsynchrone Bewegungen beider Pleurablätter,

insbesondere der Pl. visceralis,

an. Das Bewegungsartefakt entsteht, wenn

die unterschiedliche Impedanz der luftgefüllten,

Pleura-nahen Alveolen der Pleura

viszeralis an der Pleura parietalis entlang

gleiten. Der Lungenpuls wäre ebenso im

B-Mode beobachtbar, kann aber nicht gedruckt

werden.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 17

Abb. 9

Lungengleiten im M-Mode „Seashore Sign“. Die helle Linie entspricht der Reflexion an der Pleura (Pfeile).

Durch die Bewegung der Pleura viszeralis entsteht ein granuliertes Muster. Die Pleurabewegung

kommt durch a) Lungengleiten und b) den Lungenpuls zustande.

Lungenpuls, „Lung Pulse“

Der Nachweis eines Lungenpulses gilt als sicheres Zeichen zum Ausschluss eines

PTX. Er entsteht durch die Übertragung der mechanischen Herzkontraktionen

auf die Pleura, die sonographisch als pulssynchroner Bewegungsartefakt sichtbar

wird. Der Lungenpuls kann sowohl im Normalbefund, wie auch bei Atemstillstand,

endobronchialer Fehlintubation oder Adhaesionen gut im B- oder M-Mode

nachgewiesen werden (Abb. 10a). Der Lungenpuls ist quasi die kleinste Form des

Lungengleitens.

Klinisch nutzbar wird dieser Artefakt, da man z.B. fehlende Ventilation und PTX

voneinander abgrenzen kann. Bei fehlender Ventilation (klinisch z.B. bei endobronchialer

Fehlintubation) kommt es pulssynchron zur Bewegung der Pleura

(positiver Lungenpuls). Im B-Mode wird der Lungenpuls als horizontaler, im M-

Mode als vertikaler Bewegungsartefakt dargestellt, der von der Pleuralinie bis zum

unteren Rand des Sonogramms zieht. Dies ist wichtig für die Interpretation des

Artefaktes, da auch andere Bewegungsartefakte (unruhiger Patient oder Untersucherhand,

Shivering, Bewegung der Interkostalmuskulatur) aufgezeichnet werden

können. Letztere betreffen die Thoraxwand und überschreiten somit die Pleuralinie

nach oben im Bild. Befindet sich Luft im Pleuraspalt, kann der Lungenpuls an der

untersuchten Stelle nicht mehr übertragen werden und ist nicht sichtbar. Vergleichen

Sie immer die Linienmuster oberhalb und unterhalb der Pleura miteinander.

Cave: Bei Herzstillstand ist der Lungenpuls auch nicht mehr nachweisbar und die

Differentialdiagnose PTX ist in diesem Zusammenhang nahezu unmöglich.


18

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lungenpunkt, „Lung-Point“ im B-Mode

Abb. 10a

Der Lungenpuls, hier im M-Mode kann

in Apnoe beobachtet werden. Es ist ein

vertikaler Artefakt synchron zum QRS

und der Myocardbewegung und geht

von der Pleura aus. Er ist neben dem

Lungengleiten eine weitere Komponente

der Lungen- bzw. Pleurabewegung.

Bei bradykardem bis normofrequenten

Sinusrhythmus können die Artefaktlinien

des Lungenpulses den Vorhof- und

Kammeraktionen zugeordnet werden.

Der Lungenpuls ist im bewegten B-Mode

ist nicht druckbar, würde eine horizontale

Bewegung zeigen und wäre immer

ausreichend für die Beurteilung. Der M-

Mode kann bei Bedarf und Unsicherheit

die Lungenbewegung feiner darstellen.

Der sonographische Nachweis eines PTX ist im Gegensatz zum Ausschluss schwerer und kann

nur sicher gelingen, wenn der atemverschiebliche Grenzbereich der intrapleuralen Luftansammlung,

d.h. ein Wendepunkt von an der Pleura anliegender Lunge zum Bereich mit Luft im Pleuraspalt,

gefunden wird. Diese dynamische Stelle wird „Lungenpunkt“ genannt.

Der Nachweis des Lungenpunktes hat eine fast 100%ige Spezifität für die Diagnose PTX (Lichtenstein

D, 2005). Die Sensitivität ist geringer, da der Lungenpunkt bei ausgedehntem PTX mit

ubiquitärer vollständiger Ablösung der Pleura viszeralis von der Thoraxwand nicht mehr auftreten

kann. Auch bei Hautemphysem, offenen Thoraxverletzungen oder Verbänden kann die Darstellung

des Lungenpunktes erschwert bis unmöglich sein. Vorteil des B-Modes ist die Nutzung

der ganzen Auflagefläche des Schallkopfes, so dass der LP ggf. besser gefunden werden kann.

Abb. 10b Lungenpunkt im B-Mode als Nachweis eines Pneumothorax. Der Pfeil zeigt die an die Thoraxwand anliegende Lunge

an. Rechts davon ist bereits Luft im Pleuraspalt und die viszerale Pleura nicht mehr sichtbar. Im bewegten Bild noch besser zu

sehen. Der M-Mode kann zwar besser gedruckt werden, würde aber faktisch nut den vertikalen Bildausschnitt am Pfeil anzeigen.


Pneumothorax und Lungenpunkt im M-Mode

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 19

Aufgrund der Luft im Pleuraspalt wird die Pleurabewegung der Pleura viszerales

nicht mehr aufgezeichnet. Stattdessen zeigen sich (auch im B-Bild) multiple Reverberationen.

Es kommt zu einem „linienhaften“ Muster unterhalb der Pleura. Diese

ähneln den Linien oberhalb der Pleura, die durch das subkutane Gewebe entstanden

sind, sehr. Wenn diese sich mit dem granulierten Muster der Pleurabewegung

abwechseln, sieht man den Lungenpunkt im M-Mode (Abb. 11).

Ein Lungenpunkt kann gut an der Lungen/Lebergrenze „simuliert“ werden.

Die Linie zeigt

die akkustische

M-Mode

I

E

I

Abb. 11

Lungenpunkte im M-Mode (Pfeile); Exspiration (E, granuliertes „Seashore-sign“, etwas Pleuraerguss) kann gut

von der Inspirationsphase (I, „Stratosphere-sign“) unterschieden werden. Ein Lungenpunkt bezeichnet den Wendepunkt

zwischen diesen anliegender Lunge und Luft im Pleuraspalt. Im Sonogramm sind 3 Wendepunkte zu

sehen. Der B-Mode dient der systematischen Suche, da er die gesamte Schallkopflänge nutzt. Der M-Mode nutzt

dagegen nur eine dünne akkustische Achse und sollte nachfolgend benutzt werden.

t Abb. 12

Schematische Darstellung für Luft im Pleuraspalt

im CT (Hemithorax) zum Verständnis

des Lungenpunkts. Mit einer ruhenden

Sonde kann während In- und Expiration der

Pneumothorax beobachtet werden, wenn der

Wende-punkt „Lungenpunkt“ identifiziert

wird. Dieser beweist den Pneumothorax.

Inspiration

Exspiration


20

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase

Lungenkonsolidierungen sind Verdichtungen von Lungengewebe. Dazu gehören Atelektasen, die

unbelüftet sind. Sie entstehen häufig durch einen erhöhten intrapleuralen Druck und werden beispielsweise

als Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss (Abb. 13 a) oder als Obturationsatelektase

bei Atemwegsverlegung (Abb. 13 b) vorgefunden. Ursachen einer Kompressionsatelektase sind in

der Regel große Pleuraergüsse oder ein Hämatothorax.

Atelektasen im Sonogramm

Atelektasen zeigen im Ultraschall eine ähnliche Echogenität, wie parenchymatöse Organe, da der

Luftgehalt der Lunge entweder durch Kompression des Lungengewebes oder durch Resorption bei

Verschluss der zuführenden Bronchien so stark reduziert wurde, das Ultraschallwellen nicht mehr

an der Pleuralinie vollständig reflektiert werden. Falls noch restbelüftetes Lungengewebe vorhanden

ist, sieht man häufig auch B-Linien. Da die Kompression des Lungengewebes von der Spitze

zur Basis her zunimmt, resultiert häufig eine bikonkave Form der Atelektase mit zur Spitze hin

abnehmendem Restluftgehalt (Air-Bronchogramm).

Obturationsatelektasen finden sich, wenn Anteile des Bronchialbaums verlegt sind (luminale Obstruktion

durch Mukus, Malignominfiltration o.ä.). In den Bronchialabschnitten distal der Obstruktion

nimmt der Luftgehalt durch Resorption kontinuierlich ab. Die Restluft im atelektatischen

Bereich ist im Gegensatz zur Kompressionsatelektase zunächst relativ gleichmäßig verteilt, bevor

sie resorbiert wird.

Abb. 13a Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss. Sie wird zu den Lungenkonsolidierungen

gezählt. Es handelt sich um unbelüftetes Lungengewebe und erscheint im

Ultraschallbild wie ein parenchymatöses Organ.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 21

Abb. 13b

Konsolidierung der Lunge führt zu einem Leber-ähnlichen Muster. Klinisch:

z.B. bei Verlegung eines Hauptbronchus durch zähes Atemwegssekret.

3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien

Zu den Lungenkonsolidierungen gehören neben der Atelektase und Pneumonie

auch andere Differentialdiagnosen, bei denen interstitielle Flüssigkeitsansammlungen

nachgewiesen werden können, sofern sie der Pleura anliegen. Zentrale Ansammlungen

können nicht gesehen werden.

Mit Hilfe der semiquantitativen Betrachtung von B-Linien können Lungenkonsolidierungen

auch nach Schweregrad, also „weniger“ oder „viel“ interstitielle Flüssigkeit

in der Lunge, eingeteilt werden. Die Verteilung von B-Linien (regional, unilateral

oder bilateral) läßt weitere Rückschlüsse auf die Ursache der Konsolidierung (Lungenkontusionen,

Pneumonie, ARDS, kardiales Lungenödem, peripherer Lungeninfarkt

bei Lungenembolien) zu. Für Verdachtsdiagnosen muss der klinische Kontext

beachtet werden (Abb. 14-17).


22

a

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

b

c

d

Abb. 14a-d

Multiple B-Linien von a-c zunehmenden. d; Sonographisch fast „weiße Lunge“ bei pulmonal-venöser Stauung. Wenn die B-Linien

bilateral auftreten ist eine extrapulmonale Genese wahrscheinlich. Ähnliche Befunde können auch bei Lungenkontusion und anderen

Diff.-Diagnosen erhoben werden. Daher immer den klinischen Kontext beachten. Ein Befund mit weniger als 2 B-Linien

würde einem Normalbefund entsprcehen

Abb. 15a. B-Linien im Linearschallkopf.

Cave: Befund kann aufgrund der Aulösung quantitativ

überbewertet werden.

q

t Abb. 15b. Muster für Lungenkontusion bei Trauma.

Unter der Pleuralinie erkennt man das Nebeneinander

von lokalen multiplen B-Linien (links nach

unten ziehend, neben dem Pfeil) und normaler Lunge

(rechts neben dem Pfeil). Die multiplen B-Linien zeigen

den Bereich der Kontusion an.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 23

B-Linien Diagnostik bei Linksherzinsuffizienz

Normalerweise finden sich B-Linien beim Gesunden nur vereinzelt postero-basal.

Wenn multiple B-Linien (Abb. 14) auftreten, dann ist dies Ausdruck einer pulmonalen

Ödembildung. Falls multiple B-Linien ventral und bilateral auf beiden

Thoraxhälften auftreten, dann korreliert die Anzahl der B-Linien mit dem Schweregrad

der Stauung (Gargani L, 2008) und der Überlebenszeit (Frassi F, 2007) bei

Herzinsuffizienz. Multiple B-Linien treten auch schon bei leichten Symptomen

auf. Sie werden in der Notfallmedizin hier „Aha“-Erlebnisse haben. Die B-Linien

Diagnostik eignet sich für ein Screening, gelingt schnell und liegt schon vor typischer

Stauungszeichen in der radiologischen Bildgebung vor! Für die Diagnose

„generalisiertes Lungenödem“ gilt eine homogene Verteilung der multiplen B-Linien

über die gesamte Lunge als Ausdruck für eine Beeinträchtigung des gesamten

Organs. B-Linien sind unspezifisch. Auch bei anderen extrapulmonalen Ursachen

eines Lungenödems (Permeabilitätsödem bei Sepsis, Intoxikation, neurogen) finden

sich vergleichbare Befunde. Treten multiple B-Linien einseitig oder inhomogen

verteilt auf, kann man von einer Ursache in der Lunge selbst ausgehen.

Stadien der pulmonal-venösen Stauung

Anhand der Anzahl der B-Linien kann man „sonographische Stadien“ eines Lungenödems

einteilen (Abb. 14). Es kann auch zu einem Zusammentreffen von so vielen

B-Linien kommen, dass sich sonographisch eine „weiße“ Lunge ergibt.

Trauma - Lungenkontusionen

Beachten Sie, dass frische Lungenkontusionen bei Trauma lokal begrenzt ähnliche

Befunde erzielen (Abb. 15) und der klinische Kontext einbezogen werden muss.

Stethoskop-artige „Notfalluntersuchung“ für die B-Linien Diagnostik

Für eine schnelle Untersuchung im Liegen oder Sitzen bei Frage nach pulmonal-venöser

Stauung wird anterior medioclavicula rechts und links im Oberfeld begonnen.

Danach folgen im zügigen Wechsel 2 weitere Anlotungspunkte links und rechts im

Mittelfeld in der vorderen Axillarlinie paramammillär sowie rechts und links im Unterfeld

posterobasal i.d. hinteren Axillarlinie. Eine Untersuchung im Seitenvergleich

kann hilfreich sein. Ebenso sind dorsale Anlotungen (ähnlich Auskultation) möglich.

Insgesamt sollten mindestens 2 Regionen (Quadranten) untersucht werden. Es

handelt sich um eine Stethoskop-artige Untersuchungsmethode.

Merke: Mit Hilfe der B-Linien Diagnostik kann eine „trockene“ und „feuchte“ Lunge

unterschieden werden. Sie eignet sich für das Screening von Patienten mit leichter

und schwerer Dyspnoe.


24

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lungenkonsolidierungen bei Pneumonie

Ein pneumonisches Infiltrat erscheint im Sonogramm als unscharf begrenztes subpleurales Konsolidierungsareal

mit oder ohne Fluido- oder Aerobronchogramm (Abb. 16). Sie können nur

nachgewiesen werden, wenn sie bis zur Pleura reichen. Als Aerobronchogramm werden Lufteinschlüsse

in pulmonalen Konsolidierungsarealen bezeichnet, die sich echogen, baumartig oder

blitzförmigig darstellen. Ein Pleuraerguss kann als „Reizerguss“ bei Pneumonie zusätzlich gefunden

werden. Darunter liegendes Lungengewebe kann zum Teil atelektatisch sein.

Schwere Verlaufsformen einer Pneumonie stellen die betroffenen Lungenareale im Sonogramm

als weitgehend unbelüftete parenchymatöse („hepatisierte“) Gewebe dar (Abb. 18).

Weitere Beispiele für Lungenkonsolidierungen sind Lungeninfarkte nach peripheren Lungenarterienembolien

(Abb. 17).

Vorteile der Sonographie

Periphere Infiltrate sind ebenso wie interstitielle Syndrome (etwa wie bei Lungenödem, ARDS)

leicht zu erkennen. Großer Vorteil der Sonographie ist eine häufig wiederholbare Untersuchung

mit dem Ziel des Therapiemonitorings ohne Strahlenbelastung.

Abb. 16

Beispiele für Lungenkonsolidierungen: Pneumonie mit Aerobronchogramm.

Da auch noch belüftetes Lungengewebe vorhanden ist, werden

mutiple B-Linien erzeugt.

q Abb. 17

Beispiel für Lungenkonsolidierungen: Peripherer Lungeninfarkt. Keilförmige

Aussparung, hypoechogen bis anechogen.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 25

Zwerchfell

Milz (teilw.

angeschnitten)

Erguss

Lungengewebe

Abb. 18

Vollständig konsolidiertes Lungengewebe des linken Unterlappens bei einer klinisch schweren

Lobärpneumonie. Restbelüftung ist weitgehend resorbiert. Begleiterguss (echoarm).

3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte und Phänomene

Bei Frakturen von Rippen oder Sternum kann bei longitudinaler Anlotung die

Unterbrechung der Corticalis im Sonogramm dargestellt werden (Abb. 19). Die

Sonographie sollte bei besonderen Personengruppen (Kinder, junge Erwachsene

und Schwangere) immer und am Schmerzpunkt versucht werden, bevor eine Röntgenuntersuchung

indiziert wird. Auch der Ausschluss einer Fraktur ist nützlich.

Abb. 19

Rippen- und Sternumfrakturen sind durch Sonographie nachweisbar. Longitudinale Anlotung einer Rippenfraktur

und Mustererkennung (rot). Unterbrechung der Kontinuität des Artefakts durch die Corticalis. Begleithämatom

(Pfeil), kann interkostal oft betrachtet werden.


26

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

3.6 Sonographie von Trachea und Kehlkopf-naher Strukturen

Bei der Sonographie der Trachea sind im Längsschnitt die Knorpelspangen gut vom umgebenden

Gewebe abgrenzbar. Unterhalb der anterioren Tracheainnenwand werden Reverberationen

beobachtet. Diese Stelle ist der Luft-Mukosa Übergang, ist formal eine Reverberation der Tracheawand

und kann ebenso als „dorsale Schallauslöschung“ je nach „Gain“ der Geräteeinstellung

imponieren (Abb. 20).

a

c

Abb. 20

Halssonographie

a; Trachea, Transversale Anlotung; Sonogramm der Trachea (t)

mit Luft-Mukosa Übergang, rechtem Lappen der Schilddrüse (sd)

mit Isthmus (i) und trachealem Ringknorpel (Pfeil), Ösophagus

(e). Reverberationen der Trachea

b; Trachea, longitudinale Anlotung; Schild- (s) und Ringknorpel

(r) sowie Trachealspangen (Pfeile), Normalbefund

c; Ligamentum conicum (kleiner weißer Bogen, Pfeil)

d; gleiche Person wie in b, intubiert, der Tubus lässt sich formal

nicht sicher abgrenzen (angedeutet mit Pfeilen), man kann aber

durch die höhere Echogenität und Linienbildung die Schienung

der Trachea im Vergleich zu b erahnen.

e; Prätracheale Venen im Bereich des zweiten bis vierten Ringknorpels

(farbig).


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 27

Klinische Anwendungsmöglichkeiten Sonographie der Trachea

Die Sonographie der Trachea kann u.a. bei a) Planung und Durchführung der dilatativen

Tracheotomie, b) Beurteilung der Tubuslage und c) beim Teaching der Intubation eingesetzt

werden.

Dilatationstracheotomie: Bei vorbestehenden Schäden, nach Operationen oder bei großer

Struma wird das Auffinden der Trachea durch die sonographische Untersuchung erleichtert.

Auch Lageveränderungen oder Strikturen lassen sich auf diese Weise diagnostizieren. Außerdem

kann die Sonographie der Trachea bei der zur Bestimmung der Einstichstelle und -tiefe

und zum Nachweis prätracheal liegender Gefäße und Vermeidung von Blutungen hilfreich

sein (Abb. 20, aus Rudolph und Breitkreutz 2010).

Bedeutung des Luft-Mukosa-Übergangs: Intubation und Tubuslage

Der Luft-Mukosa-Übergang kann auch beobachtet werden, wenn der Ösophagus (etwa durch

einen Tubus) Luft enthält. Werden zwei Luft-Mukosa-Übergänge nach einer Intubation beobachtet,

spricht dies für eine ösophageale Fehlintubation (nach dem „Tracheal rapid ultrasound

exam“ [TRUE] Protokoll, Chou HC 2011, vgl. ERC Leitlinien 2015, Abb. 21b). Nota bene:

Es handelt sich hier nicht um die Beobachtung während des Intubierens!

Bemerkenswert ist dabei, dass mit 99,8%-iger Wahrscheinlichkeit die tracheale oder ösophageale

Tubuslage bereits während des Intubationsvorgangs und noch vor Beginn der Ventilation

erkannt werden kann. Anwendungsmöglichkeiten sind der „schnelle Blick“ mit dem Schallkopf

im Schockraum bei Eintreffen des Patienten oder nach Notfallintubationen. Die ösophageale

Lage ist eine Blickdiagnose.

Aus dieser Methode wurde ein „Airway Ultrasound Exam“ (AUE) abgeleitet (Abb. 22, 23).

Das AUE kombiniert TRUE mit dem Beurteilen von Lungengleiten beidseits und bestätigt

Tubuslage und Ventilation oder weist in Echtzeit auf ein Problem hin. Eine Anwendung kann

auch für die „Rapid Sequence Induction“ erfolgen und hat gegenüber Kapnometrie/ -graphie

den Vorteil, die Tubuslage ohne Ventilation beurteilen zu können und führt schneller zu einem

Ergebnis (Abb. 23). Neben der ösophagealen kann auch leicht die endobronchiale Fehlintubation

nachgewiesen werden (Abb. 22, 23). Hierbei wird Lungengleiten und Lungenpuls im

Seitenvergleich beurteilt (Zechner PM und Breitkreutz R, 2011). Diese Untersuchungsform

kann bei zügiger Abfolge ebenso als Stethoskop-artige Methode realisiert werden.

Eine Modifikation dieser Untersuchungsmethoden könnte für die Ausbildung (beim schwierigen

Atemweg oder Unerfahrenen) breit genutzt werden, wenn z.B. Ausbilder „bequem“ in

Echtzeit während der Intubation mit dem Linearschallkopf „beobachten“ würden, ob der Tubus

korrekt endotracheal plaziert wird, ohne nachlaryngoskopieren zu müssen und falls kein

Videolaryngoskop verwendet wird.


28

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Das AUE eignet sich damit z.B. auch für die Lagekontrolle des Doppellumentubus mit Variation

der Ventilation der Lungenhälften (nach Alan Sustic, Reijka, HR) und kann die Benutzung

von Bronchoskopen reduzieren. Die Beurteilung von Lungengleiten ist einfach, u.U.

aber nicht immer möglich (Breitkreutz R et al., 2012).

eine Trachea

„zwei“ Tracheae

a

Trachea

b

Schilddrüse

b

Oesophagus,

mit Tubus

Abb. 21a, b

Sonogramm von Trachea und Zeichen des „zweifachen Luftwegs“, „double tract sign“ (Überprüfung der Tubuslage nach Chou HC

et al.). Vgl. ERC Leitlinien Soar J et al. Resuscitation 2015. Einfache Mustererkennung. Hinweis für eine ösophageale Fehlintubation,

wenn zwei „Luftwege“ gesehen werden Trachea und Tubus befinden sich im Ösophaguslumen. Die Schilddrüse kann als

akkustisches Fenster genutzt werden.

B-Mode vorziehen

Abb. 22

Airway Ultrasound Exam: Nach (Notfall-) Intubation wäre dieses Vorgehen denkbar: 1) Zunächst Überprüfung der Tubuslage,

ob endotracheal oder ösophageal. Hier wird nach dem Double-Tract Sign gesucht. 2) Danach, wenn endotracheale Lage bestätigt,

Überprüfung, ob eine endobronchiale Lage vorliegen könnte. Hier macht man sich die Analyse der Pleurabewegung zu Nutze und

beobachtet Lungengleiten oder den Lungenpuls im 3) Seitenvergleich. Dies sollte immer im B-Mode erfolgen. Der M-Mode ist zur

Illustration gezeigt, weil druckbar, aber beobachtet nur 1 mm der Schallkopfauflagefläche und hat einen höheren Zeitbedarf für

die abschliessende Beurteilung des Befundes. Das Muster Lungenpuls würde auf eine endobronchiale Fehllage hinweisen. Diese drei

Schritte wären (nur) innerhalb von 30 Sekunden untersuchbar.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 29

Emergency Rapid Sequence Induction

Endotracheal Intubation

Preoxygenation

Intubation

Capnometry

Capnography

Tracheal and

Lung Ultrasound

Abb. 23

Zeitlicher Vergleich von Kapnometrie versus Airway Ultrasound Exam nach Notfallintubation. Vorteile beim Anwenden von

Ultraschall sind, dass erst beatmet wird, wenn die sichere endotracheale Lage nachgewiesen wurde und das schnellere Vorgehen.

Zudem kann man mit Kapnometrie weniger gut eine endobronchiale Tubuslage feststellen (Zechner u. Breitkreutz 2011).


30

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

3.7 Indikationen für die Lungensonographie in der Notfallmedizin

Lungensonographie ist für zeitkritische Szenarien in Akutsituationen als Point-of-Care Verfahren

gut einsetzbar, wenn das Ultraschallgerät mobil ist, bereits hochgefahren wurde, die Sonde

(Abdomen- oder Sektorschallkopf) angeschlossen sowie Tiefeneinstellung (z.B. 6 cm) und Gain

(Pleura sichtbar) voreingestellt sind. Dies kann mit einem sog. Preset erreicht werden. Die folgende

Tabelle zeigt Anwendungsmöglichkeiten und Ideen für die zeitliche Integration.

Tabelle 3.7 Reihenfolge der Indikationen Lungensonographie akut vertikal absteigend nach Art

der Dringlichkeit geordnet.

Indikationen Wann? Suche nach...

Akute (schwere) Dyspnoe,

SpO 2

< 92%, O 2-

-Bedarf, Zyanose

Schockraum/CPR

während der Aufnahmeuntersuchung,

schon auf RTW-Liege möglich!

-im EFAST /primary survey

-vor NIV oder Intubation

-nach Intubation

Notfalluntersuchungsgang:

B-Linien?, Erguss?, Konslidierungen?, Pneu?

Erguss?, B-Linien?, ggf. Pneu?

-Zwerchfellbewegungen?

-(endobronchial) fehlintubiert?

(Lungenpuls, cave Herzstillstand!)

Thoraxtrauma

V.a. Lungenkontusionen

während oder nach EFAST, vor einer CT-

Untersuchung!

bei Schmerzen, im Verlauf einer Überwachung

in der Notaufnahme/Überwachungsstation,

Ergussbildung?

B-Linien?

Pneu?

Konsolidierungen?

vor Verlegung

Verdacht auf Pneumothorax sofort Lungengleiten?, B-Linien?, Lungenpuls?

Sepsis/ARDS während der Aufnahmeuntersuchung,

oder im Verlauf der Überwachung

Stratosphärenzeichen (M-Mode)?

Lungenpunkt?

B-Linien?, Konsolidierungen?

typ. sonograph. Muster mit “spared areas”?

Verdacht auf Pneumonie während der Aufnahmeuntersuchung typ. sonograph. Muster?

Volumentherapie im Verlauf bei Luftnot, SpO 2 Abfall B-Linien?, Erguss?

a.p. Rö/Th unklar, z.B. Hautfalte

oder Pneumothorax?

Thoraxschmerz, (V.a. Pleuritis,

LAE, nach Trauma am punktum

maximum des Schmerzes)

Kinder/Schwangere/junge Menschen,

falls ein Rö/Th oder CT indiziert

wäre

Nieren-/Leberinsuffizienz

nach Röntgen, aber Sonographie in jedem

Fall vor CT!

während oder nach der klinischen- körperlichen

Untersuchung

immer vor Rö/Th oder CT

während Aufnahmeuntersuchung

während oder nach der

Aufnahmeuntersuchung

nach Frage: Erguss?, B-Linien?

Pneu?, Konsolidierungen?

Konsolidierungen?, Pneu?

Rippenfrakturen?

Pleurale Verdickungen?

nach klinischer Frage

nach Befund Röngten/CT-Indikation mit

Radiologen überprüfen

B-Linien?

Zeichen der Überwässerung?, Ergüsse?


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 31

3.8. Indikationen für die Lungensonographie in der Intensivmedizin

Weitere Anwendungsmöglichkeiten der Lungensonographie bieten sich für die Intensivmedizin

an und ergänzt notfallmedizinische Indikationen.

Tabelle 3.8 Intensivmedizinische Indikationen für die Lungensonographie

Indikationen Wann? Suche nach....

Aufnahme von O 2

-pflichtigen oder beatmeten

Patienten und Verlauf

Akute Dyspnoe, Verschlechterung der

Beatmung

bei der körperlichen Untersuchung

bei positivem Befund täglich

sofort, Folgetag, täglich auf der ICU

B-Linien?, Erguss?

Konsolidierungen?, Pneu?

Notfalluntersuchungsgang:

B-Linien?, Erguss?, Konsolidierungen?,

Pneu?

Langzeitbeatmung täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?

Konsolidierungen?, Pneu?

Weaning

zu Beginn, währen der Routine z.B. täglich

auf der ICU

B-Linien?, Erguss?

Konsolidierungen?, Pneu?

Pneumonie während Aufnahmeuntersuchung Konsolidierungen

Linksherzinsuffizienz bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?

Thoraxtrauma, Lungenkontusionen bei Aufnahme, täglich (innerhalb von 72

Stunden auf der ICU)

B-Linien? Konsolidierungen?

Ergussbildung?

Sepsis, septischer Schock, V.a. ARDS bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Konsolidierungen?

Typ. sonograph.

Muster “spared areas”?

Volumentherapie täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?

Akutes Nierenversagen bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?

Leberinsuffizienz bei Aufnahme, Verlauf in der ICU B-Linien?, Erguss?

Operative Eingriffe an Lunge und Herz

postoperativ, regelmäßig auf der ICU bis

nicht mehr O 2

-pflichtig

B-Linien?, Erguss?

Konsolidierungen?, Pneu?

Zyanose, Hypoxämie sofort Notfalluntersuchungsgang:!

B-Linien?, Erguss? Konsolidierungen?,

Pneu?, BLUE Protokoll

Postpunktionelle Überwachung (nach

minimal-invasiven Eingriffen im Bereich

des Thorax)

Ausschluss oder V.a. Pneumothorax

nach invasiven Prozeduren (ZVK-Anlage,

interskalenäre Blockade oder Punktionen

im Kopf-/Hals oder Thorax)

Verlegung auf Normalstation bei Zustand

nach Pleuraergüssen oder Pneumothorax

sofort, zwei Stunden nach Punktion

(Pneumothorax?), vor Rö/Th-Aufnahme

immer bei Verdacht

im Verlauf bei invasiver Beatmung,

bekannter ventraler oder

apikaler Pneumothorax

2h nach Punktionen posttraumatisch

innerhalb

der ersten 72 Stunden

täglich bei konservativer Therapie

vor Verlegung mit Dokumentation im

Arztbrief (über Textbausteine)

Pneu?

Lungengleiten?

oder Lungenpuls?

oder B-Linien?

Strathosphärenzeichen?

Lungenpunkt?

Erguss?, Pneu?


32

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen

Die sonographische Analyse von Zwerchfellbewegungen

bietet eine Möglichkeit, die Funktionalität

des Diaphragmas z.B. nach interskalenärer

Plexusblockade oder in der Weaningphase

zu beurteilen. Das Zwerchfell kann von ventral,

lateral oder dorsal mit einem Abdomen- oder

Sektorschallkopf an beiden Thoraxhälften im

B-Mode erschöpfend untersucht werden. Ein

„anatomischer“ M-Mode kann zusätzlich genutzt

werden, die Zwerchfellbewegungen über

die Zeit sichtbar zu machen.

In tiefer Inspiration bei Gesunden wird die

Darstellung der Zwerchfellbewegung im M-

Mode unterbrochen, da die luftgefüllte Lunge

dem Zwerchfell folgend ins Schallfenster reicht

(Vorhangphänomen, Abb 24 a). Während noch

leichten Atemexkursionen wird ein Muster

ähnlich einer Sinuskurve erzeugt (Abb 24 b).

Bei Beatmung sind die Zwerchfellexkursionen

erheblich geringer ausgeprägt, als bei Spontanatmung.

Falls im M-Mode eine flache Linie abgeleitet

wird, zeigt dies bei Spontanatmung eine Paralyse

an (Abb. 24 c).

Klinische Anwendungsmöglichkeiten

a) Nicht-invasiver Beatmung, Klärung vorab,

ob noch ausreichend Mitatmung möglich

b) Geplante Extubation, zur qualitative Beurteilung

des muskulären Potentials

Abb. 24 a-c

Analyse von Zwerchfellbewegungen. B/M-Mode.

Anlotungen von lateral rechts am thorakoabdominellen

Übergang.

a: normale Zwerchfellbewegung

b: leichte diaphragmale Funktionseinschränkung

c: fehlende Zwerchfellbewegung (Paralyse).


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 33

c) Dyspnoe (postoperativ) nach Einsatz von Medikamenten (Muskelrelaxans oder

Lokalanästhetika bei zervikaler, interskalenärer oder supraclaviculärer Plexusblockade).

Diagnose einer damit verbundenen, temporären Phrenicusparese.

3.10 „Fluid Color Sign“

In der Diagnostik eines Pleuraergusses können kleinere echoarme oder echofreie Bezirke

zur unsicheren Einschätzungen führen, da auch pleurale Verdickungen hypoechogen

sein können. Aus der Echokardiographie oder Gefäßsonographie ist die Anwendung

der Farbdopplertechnologie (FD) bekannt, bei der turbulente Bewegungen

von Flüssigkeiten besser gesehen werden (Kalokairinou-Motogna, 2010).

Falls die Notwendigkeit der Punktion eines kleineren Pleuraergusses besteht (diagnostische

Punktion), ist es wichtig, sicherzustellen, das der fragliche Befund liquide

ist, insbesondere, wenn die B-Mode Sonographie nicht eindeutig ist.

Das FD-Signal ist leicht abzuleiten. Man legt eine Colorbox auf die hypo- oder anechogene

Region und beobachtet das FD-Signal. Dieses wird positiv, wenn Flüssigkeit

rhythmisch, synchron zum Herzschlag pulsiert bzw. durch Atembewegungen

in Bewegung kommt (Abb. 25). Bei nicht-liquiden Läsionen wird kein FD-Signal

gesehen. Interessant ist dies für kleinere Ergüsse, Fragen nach Fisteln und für die Erhöhung

der Diagnose- und Punktionssicherheit. Einschränkend für die Beurteilung

sind Bewegungsartefakte des Untersuchers / Thoraxbewegungen während der Untersuchung.

Die Differenzialdiagnose Lungenkonsolidierung sollte beachtet werden, da

auch Blut in Gefäßen innerhalb von Konsolidierungen oder Fluidbronchogramme

ein Farbdopplersignal abgeben können, welches aber zumeist nicht homogen ist.

Abb. 25 a, b Fluid Color Sign

Über eine hypoechogene Formation wird eine „Colorbox“ gelegt. Diese nimmt synchron zum Herzschlag ein positives

Farbdopplersignal auf. Ein homogenes Signal, dass durch die Gain-Funktion variiert werden kann, sichert

die Diagnose Pleuraerguss ab.


34

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

3.11 Algorithmus Lungensonographie für Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax

Algorithmen vereinfachen die Integration einer fokussierten Sonographie in die klinische Untersuchung

oder den Behandlungsablauf, ähnlich wie die Systematik bei der Untersuchung mit

dem Stethoskop. Beispielsweise wird beim Algorithmus FAST / EFAST innerhalb von 1-3 Minuten

eine fokussierte Ultraschalluntersuchug an Traumapatienten vorgenommen. Hierbei werden

in einer trainierbaren Reihenfolge bis zu sechs Anlotungspunkte des thorakoabdominellen

Übergangs und des Abdomens sowie das Perikard untersucht.

In Analogie kann - Stethoskop-artig trainiert werden, in kurzer Abfolge von Anlotungspositionen

eine Untersuchung des Thorax vorzunehmen, um einen PTX auszuschliessen oder nachzuweisen.

Hierzu eignet sich ein vorgeschlagener Ablauf in Anlehnung an die internationale

Lungenultraschall Konsensuskonferenz (Volpicelli et al.) (Abb. 26).

Zwischenzeitlich wurden weitere interessante (ggf. komplexere) Protokolle für den Point-of-

Care Ultraschall der Lunge entwickelt. Dabei wurde vermehrt die Integration in den klinischen

Kontext berücksichtigt und ein- oder mehrere fokussierte Sonographieprotokolle kombiniert

(z.B. Trachea- und Lungen- oder Lungen- und Beinvenensonographie oder V. cava inf. mit B-

Linien Diagnostik und dem kurzen Blick aufs Herz zur Klärung einer akuten Herzinsuffizienz).

Weitere Verfahren für die Differentialdiagnostik, sind z.B. das Kombinieren von Schallfenstern

bei Verdacht auf Lungenembolie (Blick auf Herz, Lunge und Venen), das BLUE-Protokoll nach

Lichtenstein (DD kardiales Lungenödem, COPD, Konsolidierungen) oder das Airway Ultrasound

Exam für den Atemweg/Tubuslage. Diese Point-of-Care Ultraschallverfahren zeichnen

sich durch kurze Untersuchungszeiten von 30-180 Sekunden bei Trainierten aus.

3.12. SOP Fokussierte Lungensonographie bei Dyspnoe („akut“)

Für die klinische Integration der Lungensonographie sind von unserem Netzwerk Ultraschall in

der Notfall- und Intensivmedizin / www.SonoABCD.org einige Standard Operation Procedures

(SOPs) entwickelt worden. Sie sind graphisch als Flussdiagramme im Verständnis für den klinischen

Prozessablauf, der wichtigsten Differenzialdiagnosen und dazugehörigen Integration von

Ultraschall dargestellt.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 35


36

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lungengleiten

Kognitives Basisausbildung Differenzieren:

Notfallsonographie

Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax

oder

oder

B-Linien?

oder

oder

Lungenpuls?

nein

Lungenpunkt?

B-Mode vorziehen

KEIN

Pneumothorax

+ Notfall/Klinik

modifiziert nach Breitkreutz und Seibel, UEC &Partners I Medical Education (2012)

Film von Peter M. Zechner, Graz

Pneumothorax

Abb. 26

Einfacher Algorithmus der Pneumothoraxdiagnostik. Wenn Sie die Analyse von Lungengleiten, B-Linien und dem Lungenpuls

vornehmen, können Sie die Differentialdiagnosen stellen. Am häufigsten wird ein Pneumothorax ausgeschlossen. Verwenden Sie immer

zuerst den B-Mode. Da dieser nicht gedruckt werden kann, haben wir Ihnen M-Mode Sonogramme angezeigt. Das Vorgehen

entspricht dem Vorschlag der Internationalen Lungenultraschallkonsensuskonferenz für kritisch Kranke (Volpicelli G et al. 2012).

nein

3.13 Klinische Beispiele

Pleuraraerguss

Fall 1 Eine 50-jährige Frau mit einem bekannten Mammakarzinom, Zustand nach Ablatio

mammae bds., klagt über akut einsetzende Dyspnoe mit Orthopnoe im Sitzen und hat bei einer

O 2

-Insufflation von 15l/min eine periphere Sättigung von 88%. Es besteht der klinische Verdacht

auf ein kardiales Lungenödem. Nach einer orientierenden Echokardiographie erscheint

jedoch eine kardiale Genese unwahrscheinlich, da ein morphologisch normaler, hyperkontraktiler

Ventrikel gesehen wurde. Nebenbefundlich werden beidseitige Pleuraergüsse (Pl-E) diagnostiziert.

Der rechtsseitige Pl-E ist sehr ausgeprägt. Daraufhin wurden 1200ml einer trüben,

unblutigen Flüssigkeit (V. a. Exsudat) durch sonographisch gesteuerte Punktion abgelassen,

worauf eine deutliche subjektive Besserung der Luftnot eintrat und die drohende Intubation

umgangen werden konnte. Dementsprechend sank auch der O 2

-Bedarf nach Punktion (4L O 2

über Maske, SpO 2

95%). Durch die Differentialdiagnose mit fokussierter Echokardiographie

respektive Sonographie konnte neben der Ursachenklärung der Dyspnoe auch eine gezielte Therapie

eingeleitet werden.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 37

Fall 2 Bei einem 65-jährigen Mann wird wegen akutem anurischem Nierenversagen

ein Shaldon-Katheter in die linke V. subclavia eingelegt. Danach kommt es

zu einem Hämatothorax infolge einer Perforation der V. cava superior. Dieser wird

klinisch vermutet und durch eine Sonographie bestätigt. Zuvor waren Pleuraergüsse

als Zeichen der Überwässerung bei Nierenversagen ausgeschlossen worden.

Ohne Zeitverzug wurde eine Thoraxdrainage unter vorangehender sonographischer

Kontrolle im „richtigen“ Hemithorax angelegt.

Lungenkontusionen, Ausschluss Pneumothorax

Fall 3 Ein 2-jähriges Mädchen wird (schreiend) in Gegenwart des Vaters nach Überfahren

durch einen Lieferwagen in den Schockraum gebracht. Es hatte mit dem

Laufrad auf dem Parkplatz gespielt. Bei der ersten Inspektion zeigen sich Prellmarken

und Schürfwunden am Thorax. Das Kind sei nicht von den Rädern überrollt

worden. Sonographisch zeigt sich im eFAST keine freie Flüssigkeit, ein Pneumothorax

wurde ausgeschlossen. Allerdings finden sich ventral bds. in 2 Quadranten

multiple B-Linien, so dass von Lungenkontusionen ausgegangen werden musste.

Während 48h Stunden Überwachung mit Verlaufskontrollen auf der Intensivstation

waren diese rückläufig und das Kind wurde auf Normalstation verlegt. Eine

CT-Untersuchung wurde nicht durchgeführt. Es zeigten sich keine Folgeschäden.

Pneumothorax

Fall 4 Ein Patient mit einer COPD musste im Rahmen einer Notfallsituation

bei respiratorischer Globalinsuffizienz beatmet werden. Trotz suffizienter Narkose

stiegen die Beatmungsspitzendrucke an und es bestand der Verdacht auf einen

Spannungspneumothorax. Über beiden Lungenflügeln war kein differenzierbares

Atemgeräusch auskultierbar („silent chest“). Da ein portables Ultraschallgerät am

Einsatzort zur Verfügung stand, wurde die Seite des Pneumothorax im Vergleich

zur Gegenseite identifiziert, da weder Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien

gesehen wurden und die Drainage erfolgreich am „richtigen“ Hemithorax angelegt.

Darauf kam es zur Entspannung der Beatmungsparameter.

Zwerchfell

Fall 5 Eine junge Frau mit unklarer Bewußtlosigkeit wird mit Masken- und Beutelbeatmung

bei V.a. CO 2

-Retention in den Schockraum eingeliefert. Die Patientin

scheint unter Maskenbeatmung wacher zu werden und öffnet die Augen. Die

Atemexkursionen sind beim Auslassversuch ohne assistierte Beatmung nicht eindeutig.

Die Indikation NIV-Therapie wurde geprüft. Die Analyse der Zwerchfellbewegung

wurde noch im Schockraum vorgenommen. Sie zeigte eindeutig keine

diaphragmalen Bewegungen, so dass eine NIV-Therapie ausschiedt und eine Intubationsnarkose

erfolgte. Die Abschlussdiagnose lautete Harnwegsinfekt bei danach

durch Informationen von Angehörigen bekannt gewordener Myasthenia gravis.


38

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (eFAST)

Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Ordinarius für Unfallchirurgie am Universitätsklinikum

Magdeburg (und vormals am Universitätsklinikum Frankfurt am Main) ist der Entwickler des

p-FAST Konzeptes (2001) und stellte den Urtext für dieses Modul freundlicherweise für Sie zur

Verfügung. Hier werden das Konzept und die Standarduntersuchungseinstellungen des Fokussierten

Assessment mit Sonographie bei Trauma (FAST-Untersuchung) vorgestellt. Das Ziel der

FAST-Untersuchung ist freie abdominelle, thorakale und perikardiale Flüssigkeit aufzudecken.

Lungensonographie (PTX-Ausschluss oder Diagnose) und FAST ergaben die Extended-

FAST (eFAST) Untersuchung (Kirkpatrick AW 2004).

Abdominelle Sonographie im Schockraum

Die abdominelle Sonographie ist seit mehr als einem Jahrzehnt Standarduntersuchung im

Schockraum und hat die diagnostische Peritoneallavage zur Diagnostik freier abdomineller

Flüssigkeit in europäischen wie mittlerweile auch in anglo-amerikanischen Ländern abgelöst

[Arrillaga, Frezza, McKenney]. Die Sonographie wird von Unfallchirurgen, Visceralchirurgen,

Anästhesisten oder innerklinischen Notfallmedizinern oder Radiologen unmittelbar bei Aufnahme

des Patienten angewendet.

Der sonographische Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen

Patienten auf weitere Diagnostik zu verzichten und eine Notfalllaparotomie durchzuführen

[Wherrett]. Die Verifizierung einer positiven FAST-Sonographie mit abdomineller CT bei

instabilen Patienten ist wegen der hohen Sensitivität und Spezifität der Untersuchungsmethode

fragwürdig und kostet Zeit [Hoffmann]. Eine präklinische abdominelle Sonographie soll die

im Schockraum durchgeführte Sonographie nicht ersetzen, da der Chirurg im Schockraum für

die Indikationsstellung zur Laparotomie verantwortlich ist. Eine an einem Unfallort durchgeführte

Sonographie optimiert die präklinische und frühe klinische Logistik und kann helfen die

Laparotomie zügiger einzuleiten. Merke: Die „golden hour of shock“ beginnt nicht erst in der

Aufnahme/Schockraum!

Einsatz der Sonographie in der Triage

Durch die Einfachheit von FAST kann sieschnell als Screening-Methode zur Unterstützung

der Triage bei einem Unfall von zahlreichen Unfallverletzten mit konkurrierenden Verletzungen

angewendet werden [Sarkisian]. Insbesondere die Klärung der Transportpriorität bei Vorliegen

einer relevanten und dringend chirurgisch zu versorgenden abdominellen Blutung kann zügig

mit Hilfe der FAST-Sonographie geklärt werden.

Patienten, klinische Indikationen für FAST

Eine FAST-Sonographie sollte bei allen verunfallten Patienten durchgeführt werden, bei denen


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 39

aufgrund der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang und durch den klinischen

Untersuchungsbefund ein Thorax- und Abdominaltrauma nicht sicher ausgeschlossen

werden kann. Vor allem in der Beurteilung des stumpfen Thorax- und

Abdominaltraumas besteht bei der rein klinischen Untersuchung eine erhebliche

Diagnoseunsicherheit. Die FAST-Sonographie kann unabhängig von den Umgebungsbedingungen

in der Regel bei allen Patienten durchgeführt werden. Weder

Lagerung des Patienten noch extreme Lichtverhältnisse schränken die Bedingungen

derart ein, dass eine Beurteilbarkeit nicht möglich ist.

Nachweis freier Flüssigkeit

Ziel der abdominellen Sonographie beim Unfallverletzten ist der Ausschluss oder

der Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit. Die Diagnose von Parenchymverletzungen

ist nicht Gegenstand der Sonographie nach FAST. FAST gilt als Assessment

und kann gegebenenfalls auch andere Point-of-Care Ultraschall- Untersuchungen

im gleichen Zeitrahmen einschliessen.

Intraabdominelles Blut sammelt sich an den jeweils tiefsten Punkten im Abdomen

an. Die Räume, in denen sich Flüssigkeiten ansammelt, wird in Folgenden gezeigt.

Blut oder andere Flüssigkeiten sind echoarm und stellen sich im Ultraschallbild

dunkel beziehungsweise schwarz dar.

In den meisten Studien wird lediglich der Nachweis von freier Flüssigkeit in einer

der präformierten Räume als positiver Befund gewertet, ohne dass eine Quantifizierung

versucht wird. Eine Unterscheidung in moderaten und massiven Befund

kann nur semiquantitativ erfolgen [Wherrett]. Um jedoch in der Praxis eine Aussage

über die Dynamik einer intraabdominellen Blutung machen zu können, kann

bei Befundkontrolle eine Progression festgestellt werden. Voraussetzung hierbei ist

jedoch, dass der gleiche Untersucher die Ultraschalluntersuchung vornimmt.

Untersuchungsablauf

Die Untersuchung am Unfallort erfolgt in der Reihenfolge der in der folgenden

Abbildung gezeigten fünf Schallkopfeinstellungen. Der Untersuchungsgang richtet

sich nach dem allgemein praktizierten und häufig zitierten Prozedere, welches in

der anglo-amerikanischen Literatur als FAST (Focused Assessment with Sonography

for Trauma) bezeichnet wird (Abb. 27).

Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen in der FAST-Sonographie

Standardeinstellungen des Schallkopfes zur Erfassung freier abdomineller Flüssigkeit,

eines Pleuraergusses oder Blutung im Retroperitoneum.


40

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

eFAST - Konsequenzen

Entscheidungsmöglichkeiten nur bei positiver FAST

Abdominelles Trauma / Hinweis

stabil

instabil

keine freie

Flüssigkeit

Wdh. FAST?

freie

Flüssigkeit

keine freie

Flüssigkeit

Wdh. FAST?

freie

Flüssigkeit

klinische Einschätzung

Krankengeschichte

ggf. CT, wenn

Indikation

CT?

CT!

OP direkt oder

CT, abhängig

vom aktuellen Zustand

Royal College of Em Physicians Core Curriculum 2009

Die positive eFAST kann und sollte, abhängig von der klinischen Symptomatik Konsequenzen

nach sich ziehen. Prinzip: Observe (examine or diagnose) first, what kills first. Mit eFAST werden

Befunde erhoben und keine Diagnosen gestellt.

Schallkopfwahl: Es können Konvexe, Sektor- oder Microconvex-Schallköpfe genutzt werden. Für

kleinere Kinder kann der Linearschallkopf ausreichen und praktisch sein.

Abb. 27a

Anlotungspunkte für die FAST Untersuchung.

FAST kann neben der 6. Position (Herz) weitere

beinthalten (Vena cava) und als eFAST zum

Ausschluss eines Pneumothorax benutzt werden.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 41

Abb. 27b

eFAST-Anlotungen nach Regionen: rechte

Flanke (RUQ), linke Flanke (LUQ), suprapubisch,

subcostal und bds. anteriorer Thorax

aus Böer J, Breitkreutz R, in Notfallsonographie,

Thieme 2014

Standardeinstellungen des Schallkopfes. Eindringtiefe 20 (oder 25) cm.

1

2

3

4

5

Einstellung des Sekttorschallkopfes Untersuchte Strukturen Verdachtsdiagnose

Rechter oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler

Längsschnitt)

Rechter oberer Quadrant (lateral-caudaler

Längsschnitt rechts)

Linker oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler

Längsschnitt)

Linker oberer Quadrant (lateral-caudaler

Längsschnitt)

Suprapubische Region, medianer

Unterbauchschnitt, quer/ längs

Pleuraraum

Subphrenisch

Perihepatisch

Morison-Pouch

Paracolische Rinne und

Retroperitoneum (nur bedingt

zu FAST)

Pleuraraum

Subphrenisch

Perisplenisch

Koller-Pouch

Paracolische Rinne und

Retroperitoneum (nur bedingt

zu FAST)

retro- und paravesikal

Hämatothorax, Pleuraerguss

freie abdominelle Flüssigkeit

retroperitoneale Blutung durch

• Gefäßverletzung

• Nierenverletzung

• Beckenfraktur

• Wirbelsäulenfraktur

Hämatothorax, Pleuraerguss

freie abdominelle Flüssigkeit

subcapsuläres Milzhämatom, freie

abdominelle Flüssigkeit

freie abdominelle Flüssigkeit

retroperitoneale Blutung durch

• Gefäßverletzung

• Nierenverletzung

• Beckenfraktur

• Wirbelsäulenfraktur

freie abdominelle Flüssigkeit


42

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), FAST 1, 2

Der RUQ liegt etwa in Höhe des 8. bis 10. Intercostalraumes in der mittleren Axillarlinie.

Er kann in einen oberen Teil (Pleura, Zwerchfell, Leber) und unteren Teil (Leber, Niere)

unterteilt werden. Es wird eine Sweep-Bewegung, d.h. eine kombinierte Schiebe- und Kippbewegung

durchgeführt, um in die Pleurahöhle, den subphrenischen Bereich und den Zwischenraum

zwischen Leber und Niere (Morison) nach Flüssigkeit zu beurteilen. Aufgrund

der Rippenverläufe sollte das Schallfenster bis zu 45° gegen den Uhrzeigersinn auf dieser Seite

gedreht werden. Die Hand des Untersuchers kann in der rechten oberen Schallkopfposition

auf mehrere Arten gehalten werden. Hilfreich ist, dass die Hand des Untersuchers Kontakt

zum Körper des zu Untersuchenden hält, da sonst der Ultraschallkopf durch Gel und rutschige

Haut die Position unbemerkt ändern kann.

a

b

a

b

Abb. 28 a, b - FAST 1, 2 in der Region des rechten obereen Quadranten, Anlotungspunkte

Die „Rück- und Vorhandhaltung“ des Untersuchers. Beachte Kontakt der Hand zum Körper des zu Untersuchenden, um unbeabsichtigtes

Verschieben zu vermeiden. Eine beidhändige Bewergung kann helfen, die räumliche Orientierung zu wahren,

da zumeist der Bildschirm betzrachtet wird. Zunächst erlernt man die Schnittbildgebung an definierten Anlotungspositionen.

Merke - Durchmustern - Sonoskopie

Die eigentliche sonoskopische Bewegung des Schallkopfes ist innerhalb eines kontinuierlichen Ablaufs der eFAST aber das

„Durchmustern“ der Regionen in der rechten und linken Flanke sowie suprapubisch und subkostal (und nicht das Erzeugen

von Schnittbildern alleine!). Dieser kontinuierliche Ablauf wird mit einer kombinierten Kipp- / Schwenkbewegung („Sweep“)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 43

Man erkennt in der Position FAST 1 das Parenchym der Leber (und mit den in die V. cava

mündenden Lebervenen und die Verzweigungen der Portalvene sowie vereinzelte Gallengänge).

Die genaue Beobachtung der Sonoanatomie ist für die FAST-Untersuchung nicht erforderlich.

Das Zwerchfell zeigt sich als breite echoreiche, kräftige weiße Linie oberhalb der Leber.

Die Lunge kann aufgrund des intraalveolären Luftgehaltes nicht beurteilt werden. Bei Inspiration

gleitet die Lunge über die Leber und Zwerchfell (Vorhangphänomen).

Ein Hämatothorax ist analog zum Pleuraerguss eine schwarze Fläche oberhalb der Leber und

des Zwerchfells. Die durch den erhöhten interpleuralen Druck häufig komprimierte Lunge

kann als Kompressionsatelektase gesehen werden.

Pleura

t q Abb. 30, 31

Rechter oberer Quadrant, FAST 1, Neigung des Schallfensters

zur Pleura.

Leber

a

Zwerchfell und Pleura

q Abb. 31

Hier kann zwischen Zwerchfell und Leber freie Flüssigkeit

erkannt werden. Sonogramme eines Taschenultraschallgerätes

(Vscan, dual probe)

Flüssigkeit

subphrenisch

Leber

Zwerchfell


44

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), FAST 2

Um die FAST 2 zu erhalten wird im Untersuchungsablauf der Schallkopf ausgehend von

FAST 1, ohne die Richtung und Achse zu ändern, einen Intercostalraum nach caudal verschoben

(„Intercostalhopping“ oder „-surfen“) oder gekippt. Man erkennt nun gleichzeitig

das Leberparenchym wie auch caudal das Nierenparenchym. Man muss die rechte Niere im

Längsschnitt einstellen. Die Niere kommt in einer Art Bohnenform (Mustererkennung!) zur

Darstellung. Die zentral in der Niere sichtbare echoreiche Struktur ist der Markbereich der

Niere mit seinen Pyramiden. Das Parenchym des Rindenbereichs der Niere ist deutlich echoärmer

als das Mark. Umgeben wird die Niere gelegentlich von einer gut sichtbaren echoreichen

Kapsel beziehungsweise zum Teil von kräftigem perirenalem Fettgewebe. Zwischen dem

kaudalen Nierenpol und dem schallkopfnahen Leberunterrand befindet sich der sogenannte

Morison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation findet sich bei Aszites oder abdomineller

Blutung ein schwarzes Dreieck (Abb. 32-33). FAST 1 und FAST 2 können im RUQ

getrennt und je nach Schallkopflänge auch gleichzeitig betrachtet werden. Beachte, dass das

Durchmustern des Raumes notwenig ist.

Abb. 32 a, b (oben)

Der rechte obere Quadrant, FAST 2, zeigt Leber, rechte Niere

und Morison-Pouch beim Normalbefund.

Abb. 33 a, b (unten)

Bei intraabdomineller Blutung kann am Unterrand der Leber

Flüssigkeit gefunden werden.

Morison-Pouch

Leber

Niere

Freie Flüssigkeit im

Morison-Pouch

Leber

Niere


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 45

Abb. 33 a, b, c, d

Bei massiver Blutung findet sich auch perihepatisch (reichlich), d.h. subphrenisch und subhepatisch (Morison)

Bei intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigt sich diese am Unterrand der Leber.

Bei weiterer Zunahme der Blutung findet sich ein breiter schwarzer Saum um die

Leber.

Im anglo-amerikanischen Sprachraum zählt man auch die parakolische Rinne

(„peri- oder paracolic gutter“) hinzu. Diese kann am Unterpol der Niere in Bezug

auf den M. psoas untersucht werden. Wichtigste Pitfalls sind dabei Luft im Darmlumen,

welche dann die Beurteilung einschränken und Flüssigkeit im Darmlumen,

die nicht mit freier Flüssigkeit verwechselt werden darf (Quelle: American Institute

of Ultrasound in Medicine und American College of Emergency Physicians, 2014).

Der wichtigste Bereich ist nach wie vor der subphrenische, RUQ, und die rechte

paracolische Rinne, da dort nach Lobo V et al. (Western Journal of Emergency

Medicine 2017;18(2)270-280) am häufigsten freie Flüssigkeit vorgefunden wird,

wenn eine positive FAST Untersuchung bei Trauma durchgeführt wurde. Cave:

Einen Eigennamen (Morison) in den Vordergrund stellen, könnte zu einem Fixierungsfehler

führen, und man würde den häufigeren positiven Befund, subphrenisch,

übersehen.

Ein Problem der FAST-Untersuchung ist, dass selbst bei Trauma sie nur in ca. 5%

der Fälle positive Befunde anzeigt. Die FAST-Untersuchung hat nur dann einen

Vorteil für Entscheidunge, wenn sie positiv ist. Nach Stengel D et al. ist die Sensitivität

gering (Radiology 2005; 236:102–111). Ist die FAST-Untersuchung negativ,

kann und sollte man keine Aussage dazu treffen, ob eine Blutung vorliegt. Der

Befund kann sich im Verlauf ändern.


46

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Linker oberer Quadrant (LUQ, left upper quadrant), FAST 3, 4

Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links liegt etwa einen Intercostalraum höher als FAST

1 auf der rechten Seite, d.h. zwischen dem 7. und 9. Intercostalraum, jedoch eher in der hinteren

Axillarlinie. Für eine ungehinderte Schallausbreitung sollte der Schallkopf etwa 45° in

der Achse im Uhrzeigersinn gedreht werden (Abb. 35-39).

a

b

Abb. 35 a, b:

FAST 3, 4. Durchmustern des linken oberen Quadranten im Liegen.

a

Milz

b

Milz

Zwerchfell

Koller-Pouch

Niere

Abb. 36:

Der LUQ (FAST 3, 4, lateral-diaphragmale Längsschnitt) liegt etwa einen Intercostalraum höher als die FAST 1, 2. 36 a:

FAST 3; keine freie Flüssigkeit, 36 b: FAST 4; keine freie Flüssigkeit. FAST 3 ist wahrscheinlich die schwierigste Anlotung.

Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat, da bei positiven Befunden eine Aussage darüber getroffen werden muss, ob freie

Flüssigkeit oberhalb oder unterhalb (oder beides) des Zwerchfells vorkommt.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 47

a

b

Freie Flüssigkeit

Milz

Zwerchfell

Abb. 37 a, b

Freie Flüssigkeit subphrenisch links.

a

b

Freie Flüssigkeit

Milz

Abb. 38 a, b

Subphrenisch und persiplenisch reichlich Flüssigkeit.

a

b

Milz

paracolische Rinne

Freie Flüssigkeit

im Koller-Pouch

Niere

Abb. 39 a, b

Freie Flüssigkeit im Koller-Pouch. Es handelt sich oft um diskrete Befunde.


48

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Der dazu gehörige lateral-caudale Längsschnitt links (FAST 4) liegt ein bis zwei Intercostalräume

tiefer als die FAST 3. Der Einfallswinkel („Insonation“) sowie Drehung des Schallkopfes

sind bei beiden Einstellungen nahezu gleich.

Suprapubische Region, FAST 5 a, b in kurzer und langer Achse

FAST 5 wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt. Hierzu hält der Untersucher mit

dem Schallkopf Kontakt zu den knöchernen Strukturen der Symphyse und stellt die Richtung

des Schallkopfes in der Medianlinie unmittelbar senkrecht. Die gefüllte Blase wird als Schallfenster

genutzt, so ohne weitere Artefaktbildung tief im retrovesikalen Raum auf freie Flüssigkeit

hin untersucht werden kann (Abb. 40-43). Im US-amerikanischen Sprachraum würde

bei leerer Harnblase auch eine retrograde Füllung über einen Einmalkatheter empfohlen.

a

b

Abb. 40 a, b

Beim medianen Unterbauchquer- und Längsschnitt wird der Schallkopf unmittelbar oberhalb der Symphyse

senkrecht gehalten.

a

b

Blase

Abb. 41 a, b

Medianer Unterbauchquerschnitt

Retrovesikal/paravesikal

ist freie Flüssigkeit


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 49

Abb. 42, 43 a, b

Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen „im Blut

schwimmen“.

Kontrolluntersuchungen, Verlauf

Die Beurteilung der Dynamik des sonographischen Befundes im Schockraum ist

eine Schlüsselinformation zur Relevanz der Verletzung. Selbst bei einem Erstbefund

mit geringer Menge muss bereits von einer abdominellen Verletzung ausgegangen

werden, so dass auch eine sonographische Kontrolle indiziert ist [Frezza].

Das Vorgehen hängt von der klinischen Symptomatik ab. Ist der Patient instabil

und hat eine postitive FAST, dann sollte eine Notfalllaparatomie in Erwägung

gezogen werden. Bei stabilen Patienten mit positiver FAST sollten Kontrollsonographien

geplant innerhalb von 15, spätestens nach 30 Minuten erfolgen. Sofern

bei einer präklinischen Kontrolluntersuchung eine Zunahme des Befundes zu erkennen

ist, muss von einer schweren lebensbedrohlichen abdominellen Blutung

ausgegangen werden. Auch bei zunächst unauffälligem sonographischem Befund

ist eine Kontrollsonographie durchzuführen, insbesondere wenn sich klinisch oder

anamnestisch ein Abdominaltrauma nicht sicher ausschließen lässt. Aus unserer

Erfahrung hat sich gezeigt, dass bei einer Parenchymverletzung der Leber oder Milz

aufgrund der initial am Unfallort häufig anzutreffenden hypotonen Kreislaufsituation

zunächst keine intraabdominelle Blutung nachzuweisen ist. Der durch Volumensubstitution

akzidentiell gehobene Blutdruck führt häufig zum verzögerten

Auftreten von Blutungen, die dann nur bei einer Kontrollsonographie im Verlauf

der Therapie erkannt werden können.


50

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Subkostale Region - Perikarderguss?

Die FAST soll um den kurzen Blick / Schwenk auf das Herzt ergänzt werden (Abb. 44). Je

nach Systematik handelt es sich um die Position FAST 6 oder (innerhalb der Systematik

mit den Regionen der RUQ, LUQ und der suprapubischen Region) um die 4. Region. Der

Blick richtet sich auf den Bereich zwischen Leber und Herz, wo das rechte Herz mit rechtem

Ventrikel und rechtem Vorhof der Leber anliegt. Bei einem Trauma kann es u.a. zu Kontusionsblutungen

oder Verletzungen der Coronariern oder herz-nahen Gefäße kommen. Dies

kann dann schnell zu einem Perikarderguss führen. Dies führt zumeist zu einem (anterioren)

Erguss, oder bei größeren Mengen auch zu zirkulären Ergüssen. Geringe Mengen können

bereits eine hämodynamische Relevanz auslösen. Bis zum Beweis des Gegenteils ist daher ein

bei Trauma gefundener Erguss eine Gefahr für eine Perikardtamponade und sollte je nach

klinischer Situation (Hypotonie?) durch Punktion und Entlastung behandelt werden. Eine

Katheteranlage mag von Interesse sein, verzögert aber die Zeit bis zur Entlastung. Daher sollte

immer die aktuelle klinische Situation bewertet werden. Ein einfaches Aufstellen (Kippbewegung)

des Schallkopfs ermöglicht die Vena cava inferior in der kurzen Achse zu beurteilen. Bei

fraglicher Hypovolämie ist die Beurteilung in der langen Achse unsicher, da man nie sicher

weiß, ob man den echten mittleren Durchmesser erfasst hat.

Sweep subcostal-LAX - IVC

Abb. 44

Subkostale Region, FAST 6. Es soll ausschliesslich nach einem (traumatischen) Perikarderguss gesucht werden. Die Messung

der Funktion ist nicht Bestandteil einer eFAST Untersuchung und würde zu erheblicher Verlängerung der Untersuchungszeit

führen. Ein Schwenk (=kombinierte Kipp-/Schiebebewegung) hilft beim Durchmustern und danach ein „Vertikalisieren“ des

Schallkopfs kann die transhepatische Ansicht der Vena cava inferior ermöglichen.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 51

Zusätzliche Anlotungen / eFAST - die paracolische Rinne

Abb. 45 Die Untersuchung der parakolischen Rinne (gelber Pfeil) und des M. psoas kann bei eFAST primär

mituntersucht oder ergänzt werden. Sie ist historisch dabei gewesen, aber ggf. etwas in Vergessenheit geraten.

USA: Paracolic gutter = parakolische Rinne

Niere: Unterer Pol

Darm (Colon)

mit Luftartefakten

Psoas

Knochen / dorsale Schallauslöschung

Der Abschnitt FAST ist Dr. H. J. Koller gewidmet, nach dem der splenorenale Raum der

FAST-Untersuchung (LUQ, FAST 4) im deutsch-sprachigen Raum benannt wurde. Er hatte

an der MH Hannover über ein Thema zur Milz promoviert und im Zuge der Namensgebung

für den RUQ (FAST 2, Morison) wurde nach seinen Erinnerungen ein Namensgeber

gesucht und gefunden (...).


52

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Zusätzliche Anlotungen / eFAST - anteriorer Thorax und Vena cava inferior

Kirkpatrick hatte 2004 aufgrund einer Schockraumstudie herausgefunden, dass die Anlotung

des anterioren Thorax zu Befunden für einen Pneumothorax führen und der Röntgenuntersuchung

im ap-Strahlengang überlegen war.

Generell sollte eine Anlotung der anterioren Thoraxhälften erfolgen, um einen Pneumothorax

auszuschliessen. Die Anlotung links anterior erfolgt dabei eher „lateral“, da das Herz dort

liegt. Es wird nach Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien beobachtet (s. Algorithmus am

Ende des Kapitels Lungensonographie). Der Ausschluss ist der häufigste Befund.

Abb. 46

Anlotungen am anterioren Thorax. Der Blick wird auf die bewegte Pleura (Pfeile) oder das B-Linien Artefakt gerichtet (hier

B-Mode, da darauf hingewiesen werden soll, dass die vollständige Auflagefläche des Schallkopfes zur Untersuchung genutzt

wird. Im M-Mode wären es nur ca. 1mm).

Vena cava inferior (VCI)

Die VCI kann direkt oder durch Aufrichten des Schallkopfes im subkostalen Region gefunden

werden. Beachten Sie den Pitfall (Abb. 47) paramediane Anlotung, insbes. bei Hypovolämie.

VCI, LAX - Pitfall false Diameter (fD)!

- n o horizontal diameter

- vertical diameter: median or not?

fD

Idee Scheiermann P et al. Ultraschall in der A&I, Kapitel 7.2., DÄV (2007)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 53

Dokumentation

Um in der frühen klinischen Phase eine bessere Beurteilung der Blutungsdynamik

durchführen zu können, sollte ein Schockraumbefund oder etwaiger präklinische

Sonographiebefund mit Angabe der Uhrzeit, Bild für Bild, oder mit Clips für die

räumlichen Kipp-Schwenkbewegungen detailliert und nachvollziehbar dokumentiert

werden. Die Angabe der systemischen Kreislaufparameter zum Zeitpunkt der

Ultraschalluntersuchung erleichtert die spätere Interpretation des Befundes. Es gelten

die Qualitätsmassstäbe der Ultraschallvereinbarung mit der KBV. Im Gegensatz

zur Routinesonographie können und dürfen Schnittbilder qualitativ abweichen.

Ein Problem ist die Post-Prozessbearbeitung des Bildmaterials, da z.B. Name und

Piktogramm oft im Notfall nicht eingegeben werden können. Zwischenzeitlich

gibt es aber auch hier Lösungen bei Ultraschallgeräten.

Die Reihenfolge der eFAST Untersuchung sollte standardisiert erfolgen. Abweichungen

können aus praktischer Sicht (Schockraum, großes Abdomen) ergeben.

Akzeptieren Sie diese individuellen Modifikationen, auch wenn ein einheitlicher

Standard günstig wäre. Mit der neuen Generation von Point-of-Care Ultraschallgeräten

kann eine kontinuierliche und sequenzielle Speicherung der Bilder /Clips

erfolgen, die per Schnittstellen in PC, KIS oder PACS überspielt werden können.

Für die Ausbildungsnachweise (etwa DGAI oder DEGUM) oder für die Weiterbildung

wird oft gefordert, supervidierte Befunde nachzuweisen. Diese könnten

auch als selbst-hergestellte Musterbefunde ausgewählter Fälle für alle curriculär geforderte

Pathologien nachgewiesen werden. Die Dokumentation kann auch mit

standardisierten Logbüchern erfolgen.

Mustererkennung und Training. Wie sollen wir es gemeinsam machen?

Trainieren Sie unabhängig voneinander Schallkopfbewegungen und Sonogramme

bei Normalbefunden. Trainieren Sie getrennt von Schallkopfbewegungen die Mustererkennung

auf Sonogrammen für Normalbefunde und für pathologische Befunde.

Erst wenn Sie beides erlernt haben, lohnt sich ein weiteres Training innerhalb

von Szenarien. Beachten Sie, ein positiver Befund ein eher nüchterner schwarzweiß

Befund ist, der nicht „rot-leuchtend, Alarm-ähnlich“ angezeigt wird, aber eine

dramatische Gefahr für den Patienten, ähnlich wie bei einer Reanimation darstellt.

Daher ist nach dem Training der Perzeption und dem kognitiven Differenzieren

von Befunden das Kommunikationstraining für Abläufe und für die mögklichen

Konsequenzen, vor allem bei Vorliegen einer positiven FAST erforderlich. Die

Absprache der trainierenden Teams / und Führung der Schockraum- oder Notfallbehandlungen

(Wie sollen wir es gemeinsam machen?) über die Prozesse und

Abfolgen nach einer postitiven FAST ist ein Schlüssel der klinischen Umsetzung.


54

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

5. Literatur

Literatur zur Lungen- und Thoraxsonographie

Barth M, Breitkreutz R. E-Learning Thoraxsonographie, über www.yumpu.com/de/SonoAB-

CD (Zugriff 1/2019)

Breitkreutz R, Seeger F, Grau T et al., Kapitel 7.1, Teil III Sonographie von Pleura und Lunge

in der Intensivmedizin, Spezieller Teil / klinische Einsatzmöglichkeiten. Buch Ultraschall in der

Anästhesie und Intensivmedizin, Deutscher Ärzteverlag.

Breitkreutz R, Zechner PM. (Editorial) Ultrasound-guided evaluation

of lung sliding for wide-spread use? Resuscitation (2012)

Delorme S, Debus J. Thoraxwand und Pleurahöhle. In: Bob A, Bob K, editors. Duale Reihe

Sonographie. Stuttgart: Thieme, 2005: 189-193.

Frassi F, Gargani L, Tesorio P, Raciti M, Mottola G, Picano E. Prognostic value of extravascular

lung water assessed with ultrasound lung comets by chest sonography in patients with dyspnea

and/ or chest pain. J Card Fail. 2007; 13(10): 830-5.

Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultrasound lung comets for

the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides.

Eur J Heart Fail (2008); 10(1): 70-7.

Kummer T, Scheiermann P, Zechner PM, Breitkreutz R Fokussierte ultraschallgestützte Diagnostik

und Prozeduren. Basiswissen für die Intensivmedizin. In: Intensivmedizin (Eckart J, Forst

H, Briegel HJ, Hrsg.), XV – 4 (2012), 47. Erg.-Lfg. 2/12, 1-28

Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N et al. Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax.

Crit Care Med 2005; 33(6): 1231-1238.

Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling

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60

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

SonoABCD - Sandwich E-Learning

Präkurslernen - Kurs - Postkurslernen

Ihr Mehrwert

• Selbstbestimmter Lernweg

• Strukturierter Wissenserwerb

• freie Zeiteinteilung

Inhalte

• 120 min Prä- und Postkurslernen über 3 Monate

• 5 min Fallpräsentationen, Postkurslernen mit online-Tests und

Lösungen, Postings (E-Mail, Twitter, Facebook)

• nach Curricula DEGUM/DGAI

Besondere Hinweise - Technik

• online auf PC/Mac, Tablets, Phones, alle Browser

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eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 61

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Besondere Hinweise - Technik

online PC/Mac, Internetzugang,

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Lizenz für 3 Monate

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* Volpicelli G et al. Intensive Care Med (2012)

EmEchoSimTest TM


62

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Abschnitt

Arbeitsbuch

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

im folgenden Abschnitt finden Sie das Arbeitsbuch zu eFAST.

Dabei können Sie das am Kurstag Gehörte und Gelernte noch

einmal durch Bearbeitung von Illustrationen vertiefen.

Durch Ihr selbstständiges Fortsetzen ihres Lernvorgangs „Aktivierung“

kann nach der Methode des sog. Neuen Lernens die

Nachhaltigkeit für das Behalten der neuen Lerninhalte verstärkt

werden. Dank an Dr. A. Seibel für einen Teil der Aufgaben

/ Sonogramme.

Dieser Arbeitsanteil gehört zum Post‐Kurslernen, welches unser

„Blended Learning“ Angebot vervollständigt.

Wir wünschen Ihnen sehr viel Freude bei der Bearbeitung der

Aufgaben!

Ihr

Raoul Breitkreutz


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 63

Aufgabe 1

Umranden und beschriften Sie im rechten Bild alle sonoanatomischen

Strukturen und Artefakte, die Sie erkennen!


64

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 2 „Seashore sign“

Zeichnen Sie schematisch das M-Mode Signal zu Lungengleiten

(Normalbefund inkl. Lungenpuls und EKG) auf!


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 65

Aufgabe 3

Umranden und beschriften Sie im rechten Bild alle

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte, die Sie

erkennen!


66

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 4

Identifizieren Sie Pleurabewegung und

Lungenpuls. Markieren Sie im unteren Bild!


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 67

Aufgabe 5

Skizzieren Sie die Sonoanatomie des

Morison- und des Kollerpouch und beschriften

Sie die Organe des FAST-Algorithmus!


68

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 6

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sono-anatomischen Strukturen und Artefakte,

die Sie erkennen!


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 69

Aufgabe 7

Umranden und benennen Sie die Artefakte.

Wieviele können Sie erkennen

Name und Anzahl der Artefakte: ______________________


70

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 8

Zeichnen Sie schematisch einen Lungenpunkt

als M-Mode Sonogramm auf!


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 71

Aufgabe 9

Markieren Sie die im Bild dargestellten Artefakte

und bewerten Sie die klinische Bedeutung!

Artefaktkonstellation?

Ihre Beurteilung?


72

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 10

Beschriften Sie die Abschnitte des Atemzyklus und

die markierten Bereiche (Pfeile)!

Welche Diagnose stellen Sie?

Ihre Diagnose?


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 73

Aufgabe 11

Umranden und markieren Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte!


74

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 12

Umranden Sie alle Strukturen und Artefakte im unteren

Bild und stellen Sie anhand des Sonographiebefundes eine

Diagnose! (Klinischer Zustand nach Abdominaltrauma,

„stabiler, wacher Patient“ mit Flankenschmerzen)

Ihre Diagnose?


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 75

Aufgabe 13

Bitte informieren Sie sich hier über die klinische Situation!

Neurochirurgischer Patient (Z.n. SAB), kontrolliert beatmet,

analgosediert, Adipositas per magna,

Z.n. Aneurysma-Coiling (2.Tag), Nimodipin-Dauerinfusion,

GEDI / ELWI-kontrollierte HHH-Therapie

(BGA bisher trotz ELWI 14 ml/kg sehr gut)


Im Nachtdienst: nach Pflegemaßnahmen (waschen,

rasieren) Verschlechterung der Beatmungssituation

Aktuelle Klinische Situation

BiPAP

Beatmungsparameter

vorher

BiPAP

Beatmungsparameter

nachher

Pmax 25 mbar Pmax 25 mbar

PEEP 10 mbar PEEP 10 mbar

AZV 560 ml AZV 340 ml

paO2 125 mmHg paO2 80 mmHg

paCO2 37 mmHg paCO2 65 mmHg

FiO2 0,4 FiO2 0,4


76

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 13a

Sie sehen die Befunde der Lungensonographie.

Welches ist Ihre Diagnose?

anteriorer Thorax rechts

Pleura

anteriorer Thorax links

Ihre Diagnose?


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 77

Aufgabe 13b

Es wurde eine „Therapie“ vorgenommen.

Was erkennen Sie dazu in diesem Originalbefund?

Markieren Sie die Änderung im M-Mode.

Pleura

anteriorer Thorax links

Ihre Antwort?


78

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 14

Bitte informieren Sie sich hier über diesen Fall!

Diagnose:

septischer Schock bei Staphylokokken-Sepsis;

Z.n. gefäßchirurgischer OP (aortobifemorale Prothese)


bisheriger Verlauf:

seit 4 Tagen Antibiose mit Vancomycin+Meropenem;

Kreislauftherapie mit Noradrenalin und Dobutamin;

Infektparameter jetzt nur noch gering erhöht;

Analgosediert und kontrolliert beatmet

Hämodynamik Oxigenierung Infektion

MAD 74 mmHg ScVO2 73 % Leukos 10,2 tsd

ZVD 18 mmHg FiO2 0,4 CRP 17,9 mg/dl

CI 3,2 l/min/m 2 paO2 109 mmHg Temp. 37,8 °C

GEDI 742 ml/m 2 Ox.ind. 272,5 mmHg PCT 0,38 ng/ml

ELWI 25 ml/kg PEEP 12 mbar Trachealsekret ohne

SVRI 2070 dyn*s*cm*m 2 kontrolliert beatmet Keimnachweis

SVV 4 %


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 79

Aufgabe 14a

In der Visite kommt es zur Diskussion....

Kann man den Patienten ins Weaning nehmen?


Pro: hämodynamisch stabil, Blutgase und

Röntgenbild zufriedenstellend, Infektsituation unter

Antibiose undramatisch


Contra: Blutgase nur gut bei PEEP 12; ELWI 25 !


Offene Frage: Ist das ELWI glaubhaft?

(scheint nicht kongruent zur restlichen Klinik)


80

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 14b

Zum erhöhten ELWI erheben Sie diese

Sonographiebefunde, die beidseitig darstellbar waren.

Wie interpretieren Sie die Befunde?

Abdomensonde

6 MHz

Linearer Schallkopf

12 MHz

Skizzieren Sie einen Befund mit Interpretation


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 81

Aufgabe 15

Zeichnen Sie Pfeile zur jeweiligen Diagnose!

Pneumothorax

unklar

kein

Pneumo-­‐

thorax


82

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 16

Vervollständigen Sie bitte den Entscheidungsbaum mit

„JA“ und „NEIN“ in den Rauten!

Pleuragleiten

Lungengleiten

(Lungengleiten)

B-­‐Linien

Lungen-­‐

punkt

kein

Pneumo-­‐

thorax

Pneumothorax

Lungenpuls


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 83

E-FAST Kreuzworträtsel

Copyright 2012 MedUServ, Wilnsdorf

Alle Rechte vorbehalten

www.notfallsono.de

1 2

1

3 4

5

6

7

8

9 10

11

2

12

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3

4

13

15

16

17

18

19 20

21

5 6


84

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

zu Aufgabe 17

TIKLSARPGTFEEAE NEULUNLGPS NOTIGUNPL EGRLAERPSUUS NLIEBIN

BUINLLITEPMELIN ADPNTUYKOSEE LEGNGNNLIEUET ERNLIGKPO NTBSGSRIEH

INMOTO VREI LGBIESRUTCAOTDN LTTCNEHIESIN ASTF SEMNSEASST JA

NISOHTTAIEAP LGNTEGNEUINEL OLLREK RMNOISO

? Wer hat experimentell als Erster den Ring-down Artefakt beschrieben? _ _ _ _ _ _

Waagerecht

1. Wie heißt das sonographische Zeichen für

eine ösophageale Fehlintubation?

3. Was bedeutet das "A" in FAST?

5. Eine sonomorphologische Veränderung der

Lunge bei Pneumonie wird _______genannt.

7. Eine wichtige Indikation für die

Lungensonographie ist

9. Was bedeutet das "B" in B-Mode?

12. Name des Pouches zwischen Milz und Niere

14. Anechogen oder echofrei ist oft ein...

16. Beim kardialen Lungenödem findet man

bilateral sonographisch über dem Thorax

17. Beweisend für einen Pneumothorax ist der

Nachweis eines...

18. Was ist die wichtigste Bewegung in der

Lungensonographie im Normalfall? Das...

19. Gehört der subkostale 4-Kammerblick zur

Traumasonographie?

20. Wie heißt das Kürzel für den

Traumasonographiealgorithmus? (Adjunkt in

der Erstuntersuchung des ATLS)

21. Welcher Franzose gilt als führender Experte in

der Lungensonographie (Nachname)?

Senkrecht

2. Die passive Bewegung der Lunge, die im B-

und M-Mode gesehen werden kann heißt?

4. Was bedeutet das "M" in M-Mode?

6. Name des Pouches zwischen Leber und Niere

8. Sternumnah sind Rippen...

10. Was ist eine Reverberation?

11. Wieviele Anlotungspunkte sollte man für den

Pneumothoraxnachweis am anterioren Thorax

im Seitenvergleich mindestens untersuchen?

13. Schließt Pneumothorax an dieser Stelle aus

15. Kometenschweifartefakte heißen auch...


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 85

Aufgabe 18

Ein Patient trifft beatmet nach Crush-Intubation im

Schockraum ein, kreislaufstabil, SpO 2


86

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 19

Markieren und schraffieren Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen und Artefakte!


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 87

Aufgabe 20

Ordnen Sie die Ultraschallbilder den Positionen des

EFAST-Algorithmus numerisch zu, benennen Sie die

Schnittführung und den anatomischen Bereich, der

eingesehen wird!


88

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 21

Markieren Sie bitte eine gute Punktionsstelle für die dilatative

Tracheotomie und schätzen Sie die minimale Punktionstiefe!

(Skala in cm)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 89

Aufgabe 22

An welcher Position messen Sie die Größe des Pleuraergusses

und wie groß wäre in etwa das Volumen des Ergusses?

(Skala in cm)

0

2

4

6

8

0

2 4 6 8 10

10

0

2

4

6

8

10


90

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 23

Wie interpretieren Sie die horizontalen Linien (mit

Pfeilen markiert)? Wie entstehen diese Linien?


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 91

Aufgabe 24

Sie sehen hier ein thoraxsonographisches Schnittbild in

der rechten Axilla. Welche Artefakte sehen Sie und wie

lautet Ihre Diagnose?

Name der Artefakte?

Befund?

Ihre Diagnose?


92

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Aufgabe 25

Umranden Sie die pathologischen Befunde jeweils im

rechten Bild und bennenen Sie die jeweilige Position im

FAST-Algorithmus! Welche Organe sind dargestellt?

FAST Position:

FAST Position:


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 93

Aufgabe 26

Markieren Sie alle sonoanatomischen Strukturen und pathologischen

Befunde, die Sie erkennen, im unteren Bild!


94

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Arbeitsbuch

eFAST

Lösungen


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 95

Lösung zu Aufgabe 1

Subku:s mit Septen im Fe


96

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 2

(„Seashore sign“ inkl. Lungenpuls und EKG)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 97

Lösung zu Aufgabe 3

Haut

Subcutis

B-Linie

(Kometenschweifartefakt

A-Linie/

Spiegelartefakt


98

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 4

Pleura

horizontale Linie (Pfeile):

Spiegelartefakte der Pleura

vertikale Schraffur: Lungenpuls


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 99

Lösung zu Aufgabe 5


100

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 6

Pleuraerguss

Atelektase

Diaphragma

Drainage

Leber

dorsale Schallverstärkung


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 101

Lösung zu Aufgabe 7

Es sind 4 B-Linien und die Pleura gut zu erkennen und

damit 5 Artefakte vorhanden!


102

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 8


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 103

Lösung zu Aufgabe 9

* * * * * *

Artefaktkonstellation:

Multiple B-Linien (ca. 6), teilweise konfluierend.

Beurteilung: Da mehr als 2 B-Linien im Sektor vorhanden

sind, ist der Flüssigkeitsgehalt der Lunge erhöht. Dies spricht

z.B. für eine Lungenkontusion bei Trauma oder im klinischen

Kontext, falls bilateral, für ein kardiales Lungenödem.


104

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 10

Inspira(on

Exspira(on

Lungenpunkt

Diagnose: Pneumothorax


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 105

Lösung zu Aufgabe 11

Es handelte sich um Ascites und nicht um einen Pleuraerguss!

Der Untersucher fehlinterpretierte den Befund und

punktierte die Lunge (Luft in der Spritze).

Entscheidender Befund: Position des Diaphragmas!

Freie abdominale

Flüssigkeit

subcostal

Milz

Milz

Luft im

Darm

Diaphragma

Diaphragma


106

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 12

Milzkapsel-

hämatom

Milz

Koller Pouch

Linke Niere

Darm mit Luft und dorsale

Schallverstärkung

Diagnose: Milzkapselhämatom.

Hier besteht die Gefahr einer zweitzeitigen Milzruptur.

Der Befund muss engmaschig kontrolliert werden.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 107

Lösung zu Aufgabe 13a

anteriorer Thorax rechts

Pleura

anteriorer Thorax links

Pleura

Diagnose: Endobronchiale Fehlintubation (in den rechten Hauptbronchus). Der

Tubus war beim Neufixieren zu tief plaziert worden.

Oben: Normalbefund mit Lungengleiten der rechten Thoraxhälfte.

Unten: Im M-Mode ist ein Lungenpuls auf der linken Thoraxseite zu sehen, aber

kein volles Lungengleiten). Im Seitenvergleich liegt daher in der linken Thoraxhälfte

kein Ventilation vor. Nebenbei wurde ein ein PTX ausgeschlossen.


108

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 13b

Korrektur des ETT, bis die linke Lunge wieder ventiliert wurde.

Der Pfeil im M-Mode markiert das Einsetzen der Beatmung.

Nach dem Pfeil wird wieder normales Lungengleiten aufgezeichnet.

Dieses Vorgehen ist eine elegante und das Stethoskop

ergänzende Option für die Beurteilung der ETT-Lage.

Pleura


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 109

Lösung zu Aufgabe 14

Es handelt sich um bilaterale, multiple B-Linien, so dass der

ELWI-Wert glaubhaft erscheint. Die Konsequenzen sind

hier dargestellt, ein Transport zur CT-Untersuchung wurde

vermieden.

- Fortsetzung der kontrollierten Beatmung

- negative Flüssigkeitsbilanz (unter Berücksichtigung

von SVV und Vorlast)

1 Tag später: serologischer Nachweis von AK gegen

Chlamydia pneumoniae => Eskalation der AB-

Therapie mit Clarithromycin

2 Tage später: Tracheotomie

6 Tage später: erfolgreiches Weaning

Fazit

Lungensonographie ist hilfreich:!

- zur qualitativen Bewertung pulmonaler Stauung

- zur Evaluierung statischer Messparameter (ELWI)

- zur Steuerung der Beatmungstherapie

- zur Steuerung der Volumentherapie (i.V. mit Echo)


Anzahl der B-Linien korreliert eng mit Werten des

erweiterten hämodynamischen Monitorings


110

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 15

Pneumothorax

unklar

kein

Pneumo-­‐

thorax


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 111

Lösung zu Aufgabe 16

Pleuragleiten

Lungengleiten

(Lungengleiten)

Nein

B-­‐Linien

Nein

Ja

Ja

Lungen-­‐

punkt

Ja

kein

Pneumo-­‐

thorax

Nein

Pneumothorax

Lungenpuls

Nein

Dies ist übrigens das

Ergebnis der

internationalen

Dies

Lungenultraschallist

übrigens das Ergebnis der

Internationalen Lungenultraschall-

Konsensuskonferenz

Konsensuskonferenz für kritisch

Kranke

(Volpicelli

(Volpicelli

G et

G

al

et

2011)

al 2012).


Ja


112

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 17

9

B

3

A

1

D

O U B 2 L E T R A C T S I G N

U

S S E S S M E N T 4

M

6

M

O

R

5

H

G

E P A T I S A T I O N

N

P

7

A K U T E D Y S P N O E

8

K L

R I G H T N E 10 S S

12

K

S O P 11

V

O L L E R I I 13

L

N

16

M

14 P L E U R A E R G U S S

E G R N 15

B

L E G L

U L T I P L E B L I N I E N I

18

L

21

L

G A N N

R

O

I

O

17

L U N G P O I N T

T L E

U N G E N G L E I T E N N

19

J

F

A

K

20 F A S T

I C H T E N S T E I N

I

E


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 113

Lösung zu Aufgabe 18

Tubus endotracheal

atemsynchrone

Pleurabewegung

und Lungenpuls

seashore sign

Lungenpuls, keine

atemsynchrone

Pleurabewegung

Diagnose: endobronchiale Fehlintubation rechts

Ablauf: Zurückziehen des ETT, bis „Seashore sign“

beidseitig nachweisbar.


114

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 19

subcostales Fe,gewebee

Muskelgewebe und Faszien (hell)

Muskelgewebe

Knöcherne Rippe mit

dorsaler Schallauslöschung

Spiegelartefakte (Pfeile)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 115

Lösung zu Aufgabe 20

1. Lateral-­‐diaphragmaler Längsschni5, rechts: Recessus costodiaphragma;cus dexter,

R. subphrenicus dexter

2. Lateral-­‐kaudaler Längsschni5, rechts: Recessus hepatorenalis (Morison)

3. Lateral-­‐diaphragmaler Längsschni5, links: Recessus costodiaphragma;cus sinister,

R. subphrenicus sinister

4. Lateral-­‐kaudaler Längsschni5, links: Recessus splenorenalis (Koller)

5. Medianer Unterbauchschni5, quer und längs: Spa;um paravesicale,

Sp. retrovesicale (Douglas)

(6. subcostaler 4-­‐Kammerblick, nicht immer zu FAST gehörend)

1

6?

3

2

4

5


116

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 21

Punktionstiefe hier:

0.5 cm

SK

RK 1.TK 2. 3. 4.


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 117

Lösung zu Aufgabe 22

Ergussmenge (ml)= Abstand Lungenspitze-Recessus (mm)

+ Lungenbasis-Zwerchfell (mm) x 7

EM = (70 + 55) x 7 = 975 ml

0

2

4

6

8

0

2 4 6 8 10

10

0

subcostales Fettund

Muskelgewebe

Diaphragma

2

4

Platten-

Atelekta

se

dorsale

6

8

Schallverstärkung

10


118

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 23

Die Versuchung ist groß, diese Linien als „A-Linien“ zu

bezeichnen.

A-Linien werden aber

1. nur im B-Bild definiert und

2. sind als Wiederholungsartefakte der Pleuralinie nur in

einem Abstand von der Pleura nach unten zu erwarten,

der genau dem Abstand der Pleura zum Schallkopf entspricht.

3. Der Terminus „A-Linien“ erzielte keinen Konsensus.

In jedem Fall handelt es sich hier aber um Wiederholungsartefakte

(Reverberationen), die durch Reflexion an

den Grenzflächen oberhalb der Pleura entstanden sind.

Wenn Sie diese Feinheit erklären können, dann sind sie

bereits im Verständnis über die Lungensonographie sehr

weit fortgeschritten!

(Glückwunsch dazu!)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 119

Lösung zu Aufgabe 24

Die punktförmigen, echogenen („hellen“) Stellen entsprechen

Lufteinschlüssen in den Bronchiolen. Es handelt sich um eine

Lungenkonsolidierung. Die Lunge ist echoarm („dunkel“), da

Flüssigkeit enthalten ist. Der Befund nennt sich auch Aerobronchogramm.

Diagnose: Peripheres pneumonisches Infiltrat rechts


120

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

Lösung zu Aufgabe 25

Leber

Niere

FAST Position 2, lateral-kaudaler Längsschnitt rechts,

Recessus hepatorenale (Morison), positiver Befund.

Leber

VCI

FAST Position 1, lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts,

subphrenische Darstellung von freier Flüssigkeit, aber

auch supraphrenischer Nachweis! Das Zwerchfell grenzt

beide Anteile ab. (VCI, Vena cava inferior)


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 121

Lösung zu Aufgabe 26

Freie abdominale

Flüssigkeit subvesikal

Harnblase

Dorsale

Schallverstärkung

Prostata

Samenblasen


122

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 123


124

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 125

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