Sonoskopie eFAST: Lungensonographie und FAST (Online Auflage).
eFAST ist wahrscheinlich die erste historische Grundlage der neuen Sonoskopie / Point-of-Care Ultraschall Verfahren. Das Buch ist als Kurs- und Arbeitsbuch für die SonoABCD-Kursformate Notfallsonographie Teil 1 (DEGUM) und AFS Modul 3 (DGAI). Kann gedruckt über www.SonoABCD-Verlag.org bestellt werden. Teilbar in Social Media, aber kein download (Copyright).
eFAST ist wahrscheinlich die erste historische Grundlage der neuen Sonoskopie / Point-of-Care Ultraschall Verfahren. Das Buch ist als Kurs- und Arbeitsbuch für die SonoABCD-Kursformate Notfallsonographie Teil 1 (DEGUM) und AFS Modul 3 (DGAI). Kann gedruckt über www.SonoABCD-Verlag.org bestellt werden. Teilbar in Social Media, aber kein download (Copyright).
Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.
YUMPU macht aus Druck-PDFs automatisch weboptimierte ePaper, die Google liebt.
<strong>Sonoskopie</strong> in<br />
Akut- <strong>und</strong><br />
Intensivmedizin<br />
Teil 1<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - <strong>Lungensonographie</strong> <strong>und</strong> <strong>FAST</strong><br />
Ein Blended Learning Konzept<br />
Raoul Breitkreutz (Hrsg.)
<strong>Sonoskopie</strong> - Point-of-Care Ultraschall<br />
Erweiterung der körperlichen Untersuchung.<br />
ISBN 978-3-96228-072-7
<strong>Sonoskopie</strong> - Teil 1 <strong>e<strong>FAST</strong></strong><br />
<strong>Lungensonographie</strong> <strong>und</strong> <strong>FAST</strong><br />
Ein Blended Learning Konzept<br />
Unter der Mitarbeit von<br />
Daniel Kiefl, Peter M. Zechner, Martina Dutiné <strong>und</strong> Felix Walcher<br />
®<br />
Ultraschall für Airway Breathing Circulation Disability/Dolor<br />
Besuchen Sie uns! www.SonoABCD.org<br />
Raoul Breitkreutz (Hrsg.)<br />
1. Neuauflage<br />
Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2020
4<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 5<br />
Inhalt<br />
1. Vorwort 6<br />
2. Thorax- <strong>und</strong> <strong>Lungensonographie</strong>: Artefakte <strong>und</strong> Normalbef<strong>und</strong>e 8<br />
2.1 Sonoanatomie <strong>und</strong> Artefakte 8<br />
3. Differentialdiagnosen: Pathologische Bef<strong>und</strong>e 11<br />
3.1 Sonographie des Pleuraerguss 11<br />
3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss <strong>und</strong> Diagnostik 15<br />
3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase 20<br />
3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien 21<br />
3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte <strong>und</strong> Phänomene 25<br />
3.6 Sonographie von Trachea <strong>und</strong> Kehlkopf-naher Strukturen 26<br />
3.7 Indikationen für die <strong>Lungensonographie</strong> in der Notfallmedzin 30<br />
3.8 Indikationen für die <strong>Lungensonographie</strong> in der Intensivmedizin 31<br />
3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen 32<br />
3.10 Fluid Color Sign: Diagnosesicherheit Pleuraerguss 33<br />
3.11 Algorithmus Diagnose oder Ausschluss eines Pneumothorax 34<br />
3.12 SOP Fokussierte <strong>Lungensonographie</strong> bei Dyspnoe 34<br />
3.13 Klinische Beispiele 36<br />
4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (<strong>e<strong>FAST</strong></strong>) 38<br />
5. Literatur 50<br />
6. Arbeitsbuch 56<br />
7. Lösungen 90<br />
dedicated to
6<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
1. Vorwort<br />
Liebe Kolleginnen <strong>und</strong> Kollegen,<br />
sehr geehrte Kursteilnehmerinnen <strong>und</strong> Kursteilnehmer,<br />
Akutmediziner, wie Anästhesisten, Internisten, Chirurgen, Neurologen, Pädiater, Intensiv- <strong>und</strong><br />
Notfallmediziner sind nahezu täglich mit Differentialdiagnosen zu Dyspnoe, mit Beatmunsgsproblemen<br />
oder der Versorgung von Traumapatienten betraut. Eine schnelle Diagnose oder der<br />
Ausschluss von pulmonaler Stauung, Pneumothorax oder Pleuraerguss oder Pneumonie, bzw.<br />
thorakaler oder abdomineller Blutungen ist erforderlich. Dabei werden auch Entscheidungen<br />
über invasive Maßnahmen wie etwa die Punktion von Ergüssen getroffen.<br />
In den vergangen Jahren hat sich die <strong>Lungensonographie</strong> <strong>und</strong> <strong>FAST</strong> zu einer starken Pointof-Care<br />
Ultraschall-Methode entwickelt. Die Erweiterung der körperlichen Untersuchung mit<br />
einer Art „visuellem Stethoskop“ für Akutmediziner kann u.a. die Anwendung von konventionellem<br />
Röntgen, CT sowie risikoreiche Transporte von beatmeten Patienten vermindern.<br />
Über wenige Anlotungspunkte kann man wichtige Informationen für die klinische Situation<br />
erhalten. Point-of-Care Ultraschall mit mobilen Geräten sollte für zeitkritische Szenarien etwa<br />
auf Intensivstationen <strong>und</strong> in Notaufnahmen verfügbar sein. Eine aussagekräftige <strong>Lungensonographie</strong><br />
ist in geübter Hand schon in weniger als 60 Sek<strong>und</strong>en realisierbar.<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie richtet sich an Sie als Ärztinnen <strong>und</strong> Ärzte, die in<br />
der Intensivmedizin oder in der klinischen <strong>und</strong> präklinischen Notfallmedizin arbeiten <strong>und</strong> die<br />
Point-of-Care Ultraschall von Thorax, Trachea <strong>und</strong> Lunge sowie die <strong>FAST</strong>-Untersuchung (Diagnose<br />
von cavitärer freier Flüssigkeit bei Trauma) erlernen wollen.<br />
Wir haben für den <strong>e<strong>FAST</strong></strong> Ultraschallkurs ein Blended-Learning Konzept entwickelt. Dies ist<br />
eine Gewinn-bringende Verknüpfung von E-Learning mit Präsenzzeiten <strong>und</strong> verfolgt das Ziel,<br />
Ihnen über den Kurstag hinaus weiter Zugriff auf interaktive Inhalte zu geben, so dass Sie das<br />
Erlernte vertiefen können.<br />
Dieses Buch gibt die wichtigsten Inhalte der Internationalen Konsensuskonferenz zu Lungenultraschall<br />
für kritisch Kranke, die von WINFOCUS zwischen 2008-11 organisiert wurde, wieder<br />
(Volpicelli G et al. International Evidence-based Recommendations for Point-of-Care Lung<br />
Ultraso<strong>und</strong>, Intensive Care Medicine 2012).<br />
Die Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) zertifiziert das Kurskonzept<br />
innerhalb der Ausbildung in der Notfallsonographie <strong>und</strong> dient zur Weiterbildung in Anästhesie<br />
<strong>und</strong> Intensivmedizin <strong>und</strong> beinhaltet das Curriculum des AFS Modul 5 der DGAI.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 7<br />
Prof. Dr. Dr. Raoul Breitkreutz entwickelte zusammen mit Dr. Martina Dutiné <strong>und</strong> PD Dr. Tim<br />
O. Hirche (Pneumologie, DKD Wiesbaden) einen Kursus zur Thorax-, Trachea- <strong>und</strong> <strong>Lungensonographie</strong><br />
(2007) inkl. Kursbuch. Magnus Barth programmierte das dazu gehörige E-Learning<br />
(2009) .<br />
Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Direktor der Unfallchirurgie des Universitätsklinikums<br />
Magdeburg (vormals Universitätsklinikum Frankfurt), ist der Entwickler des präklinischen Anwendungskonzeptes<br />
der <strong>FAST</strong>-Untersuchung (p-<strong>FAST</strong>, 2001) <strong>und</strong> stellt seine Materialien für<br />
dieses Buch fre<strong>und</strong>licherweise für Sie vollständig zur Verfügung. Sie wurden ebenso vollständig<br />
überarbeitet. Dieses Kurs- <strong>und</strong> Arbeitsbuch wurde teilweise in in fachlicher Zusammenarbeit<br />
mit Dr. Peter M. Zechner, Graz (Österreich) weiterentwickelt.<br />
Die 7. <strong>Auflage</strong> wurde um die Beurteilung der Zwerchfellfunktionalität <strong>und</strong> einer SOP für die<br />
Untersuchung bei Dyspnoe in Notfällen erweitert. Die 9. <strong>Auflage</strong> wurde überarbeitet <strong>und</strong> über<br />
den neuen SonoABCD-Verlag angeboten. Die 1. Neuauflage wurde modernisiert. Unser Sono-<br />
ABCD-Sandwich E-Learning TM mit Pre- <strong>und</strong> Postlearning System gehört zu diesem Kursbuch.<br />
Es dient der Nachhaltigkeit Ihres Lernweges (Eur J Em Med 2015, PubMed ID 25851331).<br />
Wir wünschen Ihnen Spass mit unseren Lernangeboten <strong>und</strong> wünschen Ihnen „Aha“-Erlebnisse,<br />
wenn Sie die thorakoabdominelle Sonographie ausprobieren.<br />
Frankfurt a.M., im Mai 2020<br />
Ihr Raoul Breitkreutz<br />
Benutzen Sie die kostenfreie <strong>Online</strong>-Lernplattform<br />
SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu<br />
www.yumpu.com/de/SonoABCD<br />
mit Daniel Lichtenstein,<br />
Pionier der <strong>Lungensonographie</strong><br />
März 2019 beim CAMP3US,<br />
Nationaler Kongress der SIAARTI<br />
Universität Mailand
8<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Wir haben aktuelle Publikationen zum Thema A-Probleme als Übersichtsarbeit<br />
sowie Fälle <strong>und</strong> Muster zur Covid-19 Pneumonie online<br />
<strong>und</strong> Empfehlungen zur Thorax- <strong>und</strong> <strong>Lungensonographie</strong>.<br />
https://www.yumpu.com/en/document/view/63299492/anterior-neck-and-airwayultraso<strong>und</strong>-a-practical-overview<br />
https://www.yumpu.com/de/document/view/63197788/covid-19-lungensonographie-untersuchungsmethoden-<strong>und</strong>-bef<strong>und</strong>e
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 9<br />
Pocket Cards für Point-of-Care Ultraschall<br />
Ein WissenSnack.....<br />
Wir spenden 50% des Gewinns an ein Bildungsprojekt (oder anderen Projekten).<br />
www.SonoABCD-Verlag.org
10<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
2. Lungen- <strong>und</strong> Thoraxsonographie: Artefakte <strong>und</strong> Normalbef<strong>und</strong>e<br />
2.1 Sonoanatomie <strong>und</strong> Artefakte<br />
Rippen bestehen aus Knochen <strong>und</strong>/oder Knorpel. Die knorpeligen Rippen leiten Ultraschall<br />
weiter. Knöcherne Rippen zeigen eine Absorption mit dorsaler Schallauslöschung. Weiterhin<br />
können Kutis, Subkutis <strong>und</strong> Intercostalmuskeln (oberhalb der Pleura, Abb. 1) sowie Recessus<br />
costodiaphragmaticus, Recessus costomediastinalis differenziert werden.<br />
Abb. 1a<br />
Knöcherne Rippe mit dorsaler Schallauslöschung,<br />
Pleura dorsal des Knochens nicht sichtbar.<br />
Abb. 1b<br />
Knorpeliger Anteil der Rippe. Daher nur partielle<br />
dorsale Schallauslöschung. Die Pleura (horizontal<br />
weiß) bleibt sichtbar.<br />
Pleura, Wiederholungsartefakte, Lungengleiten<br />
Die Pleura gliedert sich anatomisch in Pleura parietalis (Rippenfell) <strong>und</strong> Pleura visceralis (Lungenfell).<br />
Sonoanatomisch ergeben die Pleurablätter im Standbild eine echogene (weiße, helle) Linie.<br />
Die ges<strong>und</strong>e Pleura visceralis ist sehr dünn <strong>und</strong> als anatomische Struktur mittels Ultraschall<br />
kaum darstellbar. Im Sonogramm wird sie allerdings aufgr<strong>und</strong> der Totalreflexion der Schallwellen<br />
überzeichnet <strong>und</strong> verleitet zu der Annahme, dass sie dick <strong>und</strong> dicht sein könnte. Die interpleurale<br />
Flüssigkeit beträgt etwa 5 ml im Cavitum pleuralis. Im bewegten Bild kann als physiologischer<br />
Bef<strong>und</strong> regelrechtes Lungengleiten (atemsynchrones Gegeneinandergleiten der Pleura parietalis<br />
<strong>und</strong> viszeralis) beobachtet werden. Durch Totalreflexion der Schallwellen an der ges<strong>und</strong>en Lunge<br />
entstehen im Sonogramm unterhalb der Pleura sogenannte Wiederholungsartefakte (Reverberationen)<br />
der Pleura selbst <strong>und</strong> von Muskelfaszien <strong>und</strong> subkutanem Bindegewebe.<br />
Die diaphragmale Pleura kann vom Abdomen her von rechts mit der Leber <strong>und</strong> von links mit der<br />
Milz, die als Ultraschallfenster dienen, beobachtet werden.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 11<br />
B-Linien<br />
Bei In- <strong>und</strong> Exspiration können auch beim Ges<strong>und</strong>en einzelne B-Linien (früher: Kometenschweif-Artefakte<br />
oder Taschenlampenphänomene) auftreten. B-Linien sind<br />
im Ultraschallbild vertikale verlaufende Artefakte. Per Definition gehen sie immer<br />
von der Pleura aus <strong>und</strong> ziehen ohne Abschwächung bis zum unteren Bildende. Bei<br />
den B-Linie handelt es sich wahrscheinlich um Summationsphänomen von Signalverstärkungen<br />
<strong>und</strong> lokalisierten Reverberationen, die an den Grenzflächen von normal<br />
belüfteten <strong>und</strong> flüssigkeitsgefüllten, pleuranahen Alveolen oder ödematös verdickten<br />
Interlobärsepten entstehen. B-Linien können nicht im M-Mode untersucht werden.<br />
Notizen<br />
Vorhangphänomen, Zwerchfell <strong>und</strong> angrenzende abdominelle Organe<br />
Leber <strong>und</strong> Milz sind in der Regel gut abgrenzbar. Bei der Untersuchung dieser Organe<br />
wird durch die Atembewegung das sogenannte „Vorhangphänomen“ erzeugt.<br />
In der Inspiration werden Leber <strong>und</strong> Milz durch die Zwerchfellbewegung nach<br />
kaudal verschoben. Lunge mit Pleura „streichen“ wie ein Vorhang über Leber <strong>und</strong><br />
Milz hinweg, so dass beide Organe partiell verdeckt werden. Das Auftreten dieses<br />
Phänomens ist ein sicheres Zeichen für eine in den basalen Abschnitten entfaltete<br />
Lunge. Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat <strong>und</strong> dient zur Differentialdiagnose<br />
Pleuraerguss oder subphrenischer freier abdomineller Flüssigkeit.<br />
Artefakte <strong>und</strong> Strukturen, Normalbef<strong>und</strong><br />
Artefakte <strong>und</strong> Strukturen eines Normalbef<strong>und</strong>es in der <strong>Lungensonographie</strong> sind:<br />
Pleuralinie, Lungengleiten, Wiederholungsartefakte, eventuell vereinzelt vertikale<br />
B-Linien, dorsale Schallauslöschung (z.B. durch Rippen) <strong>und</strong> dorsale Schallverstärkung,<br />
z.B. durch Gefäße oder Pleuraerguss. Weiterhin können im B- <strong>und</strong> M-<br />
Mode Lungengleiten (M-Mode mit granuliertem Muster, sogenanntes „Seashore-<br />
Sign“) <strong>und</strong> Lungenpuls (passive rhythmische Mitbewegung der Lunge durch den<br />
Herzschlag) sichtbar gemacht werden. Der Lungenpluls ist die kleinste Form des<br />
Lungengleitens.<br />
Standarduntersuchungseinstellung, Normalbef<strong>und</strong>, „Bat sign“<br />
Als Standarduntersuchungseinstellung gilt es, den Ultraschallkopf so auf dem Thorax<br />
zu positionieren, dass die Rippen quer getroffen werden (kraniokaudale Ausrichtung).<br />
Der Thorax kann in Ober-, Mittel- <strong>und</strong> Unterfeld eingeteilt werden.<br />
Beginnen Sie z.B. im Oberfeld des Thorax, anterior, im Bereich des 3./4. ICR medioclavicular.<br />
Dabei sieht man zwei benachbarte Rippen, Pleuralinie <strong>und</strong> das atemabhängige<br />
Lungengleiten <strong>und</strong> damit das sog. Fledermauszeichen „Bat sign“ (Abb. 2).
12<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Die Standardanlotung mit dem typischen Muster (Abb. 2) vermittelt zu Beginn der Untersuchung<br />
einen guten Überblick, da nur durch die Darstellung der Rippen eine zweifelsfreie<br />
Identifikation der Pleura. Dies hilft insbesondere auch bei schweren Untersuchungsbedingungen,<br />
wie z.B. bei Adipositas, inkomplettem Hautemphysem <strong>und</strong> fehlendem Lungengleiten. In<br />
den lateralen Anlotungen auf Höhe des thorakoabdominellen Übergangs kann man Zwerchfell,<br />
Leber oder Milz einstellen <strong>und</strong> bei Atmung oder Beatmung das Vorhangphänomen als Normbef<strong>und</strong><br />
beobachten. Das Fledermauszeichen „bat sign“ dient als Merkhilfe (Mnemonic) für die<br />
typische Sonoantomie eines Schnittbildes über dem Thorax mit Lunge, da die Absorption der<br />
Rippen zusammen mit der Interkostalmuskulatur an Flügel <strong>und</strong> Körper einer Fledermaus erinnern<br />
können.<br />
Abb. 2<br />
Kranio-kaudale Anlotung am anteriorenThorax, sternumnah. Die Rippen (=Flügel) sind quer getroffen, noch knorpelig. Dazwischen<br />
ist die Interkostalmuskulatur (=Körper). Die horizontale helle Linie darunter ist der Reflex der Pleura. Fledermauszeichen,<br />
Normalbef<strong>und</strong> in der <strong>Lungensonographie</strong>.<br />
Unterscheide statische Artefakte der Lunge <strong>und</strong> dynamische Artefakte<br />
Statische Artefakte sind Reverberationen, dorsale Schallauslöschung oder Verstärkung, Echogene<br />
Linie der Pleura usw. Sie sind klinisch i.d.R. wenig nutzbar.<br />
Dynamische Artefakte - Zusammenfassung<br />
Die wichtigsten „dynamischen“ Artefakte sind die 3 Formen des Lungengleitens (Lungengleiten,<br />
Lungenpuls <strong>und</strong> in der Flanke das Vorhangphänomen) sowie die B-Linien. Alle sind im<br />
B-Mode untersuchbar. Der M-Mode kann davon nur Lungengleiten <strong>und</strong> den -puls darstellen.<br />
Mit diesen können im klinischen Kontext nutzbare Bef<strong>und</strong>e erhoben werden.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 13<br />
3. Differentialdiagnosen: Pathologische Bef<strong>und</strong>e<br />
3.1 Sonographie des Pleuraerguss<br />
Pleuraergüsse kommen in der Akut- <strong>und</strong> Intensivmedizin sehr häufig vor <strong>und</strong> können<br />
dabei Kontext-bezogen eine vitale Bedrohung <strong>und</strong> Behandlungsindikation für<br />
den Patienten sein. Als Pleuraerguss wird eine vermehrte Ansammlung von Flüssigkeit<br />
im Pleuraspalt bezeichnet. Ätiologie <strong>und</strong> Pathogenese umfassen vor allem<br />
entzündliche Ergüsse <strong>und</strong> kardial bedingte Pleuraergüsse (meist rechts mehr als<br />
links) oder traumatisch bedingte Blutungen (Hämatothorax) (Abb. 3).<br />
Artefakte <strong>und</strong> Phänomene (B-Mode)<br />
Ein Pleuraerguss ist im Sonogramm entweder gleichmäßig hypoechogen oder enthält<br />
innerhalb des Ergusses bewegte Binnenechos, die Fibrinfäden, Blutkoagel oder<br />
bereits organisiertem Gewebe entsprechen können. Kleine Ergüsse stellen sich sonographisch<br />
als „schwarze Sichel“ oder als eine kleine, umschriebene, meist ovale,<br />
hypoechogene (schwarze) Struktur dar. Größere Ergüsse sind leicht als umschriebene<br />
„schwarze“ Strukturen zu diagnostizieren. Das Lungengleiten ist aufgehoben.<br />
Dorsal des Ergusses kommt es zur dorsalen Schallverstärkung.<br />
Untersuchung <strong>und</strong> Lagerung des Patienten<br />
Patienten sind meist in in Rückenlage <strong>und</strong> sollten besser in 45-60° Oberkörperhochlage<br />
untersucht werden. Bei akuter Dyspnoe, Spontanatmung <strong>und</strong> kooperativen<br />
Patienten ist eine aufrechte Position („Herzbett“) am Besten, insbesondere<br />
für die Entlastungspunktion. Dabei wird der Arm auf der zu untersuchenden Seite<br />
abduziert <strong>und</strong> beispielsweise über Kopf gelagert, so dass die jeweilige Flanke frei<br />
wird. Die Untersuchung kann im Sitzen auch von dorsal vorgenommen werden.<br />
Bei beatmeten Intensivpatienten kann versucht werden, die Lagerung unter Berücksichtigung<br />
der vorliegenden Erkrankungen oder Verletzungen, Beatmungsschläuche,<br />
Katheter <strong>und</strong> aktuellen Hämodynamik auf eine Oberkörperhochlage<br />
bis 45° anzupassen.<br />
Vorteile der Sonographie<br />
Ein Pleuraerguss ist bereits ab 5 bis 20 ml Ergussmenge nachweisbar. Der Röntgenthorax<br />
<strong>und</strong> die CT erlauben eine Diagnose nur beim Vorhandensein von größeren<br />
Mengen (ab 100 bis 300 ml) Flüssigkeit. In der klinischen Diagnostik ist mit<br />
Perkussion eine Dämpfung erst ab etwa 500 ml zu hören, <strong>und</strong> der Stimmfremitus<br />
ist ebenfalls erst bei einer solchen Ergussmenge aufgehoben (Müller M, 2004).
14<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Anlotungspunkte in Rückenlage<br />
1. Oberhalb des Rippenbogens (7./8. ICR) in der hinteren Axillarlinie (lateral-diaphragmaler<br />
Längsschnitt (45°)). Es sollten sichtbar sein (Abb. 4; Quadrant 1)<br />
• rechts: Leber, Zwechfell, Erguss, Lunge<br />
• links: Milz, Zwechfell, Erguss, Lunge<br />
• DD Aszites bei einem Erguss unter dem Diaphragma<br />
• hintere Axillarlinie, cranial des 1. Punktes (3/4 ICR)<br />
• vordere Axillarlinie 7./8. ICR<br />
• vordere Axillarlinie, cranial 3./4. ICR<br />
Bei Nachweis von freier Flüssigkeit erfolgt noch die Anlotung am thorakoabdominellen Übergang<br />
mit hoher Tiefe, so dass hintere Axillarlinie, Leber, Milz, Zwerchfell sichtbar sind <strong>und</strong> freie<br />
abdominelle, subphrenische Flüssigkeit von thorakaler unterschieden werden kann.<br />
Abb. 3<br />
Pleuraerguss, mit dorsaler Schallverstärkung (Pfeile). Nebenbef<strong>und</strong>:<br />
Plattenatelektase, subphrenische Flüssigkeitsansammlung.<br />
Abb. 4<br />
Anlotungspunkt für Ausschluss oder Nachweis Pleuraergusses<br />
in liegender Position, Konvex- oder Sektorschallkopf.<br />
Differentialdiagnosen des Pleuraergusses<br />
Hypoechogenität kann auch durch mangelnde Ankopplung des Schallkopfes, die dorsale Schallauslöschung<br />
einer dem Schallkopf nahen ultraschallabsorbierenden Struktur (etwa EKG-Elektrode,<br />
Pflaster) oder durch eine knöcherne Rippe (dann echte dorsale Schallauslöschung) bedingt<br />
sein.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 15<br />
Differentialdiagnose Pleuraerguss oder freie abdominelle Flüssigkeit?<br />
Eine wichtige Differentialdiagnose ist die freie Flüssigkeit im Abdomen.<br />
(Bitte beachten Sie: bei Trauma am häufigsten subphrenisch!).<br />
Für die Diagnose „Pleuraerguss“ sollte daher immer das Diaphragma identifiziert<br />
werden, damit die Topologie der freien Flüssigkeit korrekt bestimmt wird.<br />
Notizen<br />
Zur Unterscheidung von Pleuraerguss <strong>und</strong> abdomineller Flüssigkeit sollten folgende<br />
Fragen beantwortet werden:<br />
• Ist der Anlotungspunkt korrekt?<br />
• Stellt sich Leber- bzw. Milzgewebe dar?<br />
• Ist das Diaphragma dargestellt?<br />
• Sieht man ein wanderndes oder ein ruhendes Schallphänomen?<br />
• Liegt eine Überlagerung einer Rippe vor?<br />
• Liegt die gef<strong>und</strong>ene Flüssigkeit zwischen Lunge <strong>und</strong> Zwerchfell?<br />
Gute Schallkopfpositionen zum Screening auf freie thorakale oder abdominell<br />
Flüssigkeit sind am Einfachsten oberhalb der Leber oder Milz zu finden (Abb. 5),<br />
s. a. dazu auch in Kapitel 4, die <strong>FAST</strong> Untersuchung.<br />
Abb. 5<br />
Schallkopfpositionen für das Screening nach Ergüssen oberhalb<br />
<strong>und</strong> unterhalb des Zwerchfells.
16<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Bedeutung der Sonographie für die Pleurapunktion bei Beatmung<br />
Pleuraergüsse sind bei beatmeten Patienten häufig behandlungsbedürftig, da sie die Beatmungstherapie<br />
oder die Respiratorentwöhnung erschweren (Abb. 6). Beim liegenden Patienten ist die<br />
klinische Untersuchung mit Auskultation <strong>und</strong> Perkussion zumeist nur eingeschränkt aussagekräftig.<br />
Die Röntgen-Thorax Aufnahme kann im a.p. Strahlengang im Liegen auf einen Pleuraerguss<br />
hinweisen. Dabei ist sie aber weder zur quantitativen Einschätzung der Flüssigkeitsmenge<br />
geeignet, noch kann sie zweifelsfrei Flüssigkeit von pathologisch verändertem Lungengewebe<br />
abgrenzen. Ein Transparenzminderung über großen Teilen des Hemithorax (röntgenologisch<br />
„weißer Hemithorax“) sollte immer sonographisch differenziert werden. Hier ermöglicht die<br />
Sonographie eine jederzeit verfügbare, sichere Diagnostik eines Pleuraergusses.<br />
Bei Intensivpatienten folgt der Erguss aufgr<strong>und</strong> der regelhaften Rückenlagerung der Schwerkraft<br />
<strong>und</strong> sammelt sich in den dorsalen Anteilen des Thorax. Daher muss hier vor allem entlang der hinteren<br />
Axillarlinie im Mittel- <strong>und</strong> Unterfeld der Hemithorax mit dem Schallkopf durchgemustert<br />
werden. Vor allem bei Patienten in der Beatmungsentwöhnung (Weaning) kann ein bislang unerkannter<br />
Pleuraerguss Ursache eines Weaningversagens sein. Es empfiehlt sich, spätestens in dieser<br />
Phase der Beatmungstherapie ein regelmäßiges sonographisches Screening <strong>und</strong> bei Vorliegen eines<br />
relevanten Ergusses die großzügige Indikationsstellung zur Entlastung. Ebenso ist dieses Screening<br />
bei großzügiger Volumentherapie (u.a. Sepsis) sinnvoll.<br />
Die sonographisch-gestützte Punktion gilt bei beatmeten Patienten im Vergleich zur „blinden“<br />
Punktion wegen der niedrigeren Inzidenz von Pneumothoraces als erheblich sicherer (Mayo, 2004).<br />
Abb. 6<br />
Großer Pleuraerguss rechts mit Kompressionsatelektase des Unterlappens, z.B. als potentielle<br />
Ursache eines Weaningversagens oder Dyspnoe oder Beatmungsproblemen.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 17<br />
3.2 Sonographie des Pneumothorax: Ausschluss <strong>und</strong> Diagnostik<br />
Der Pneumothorax (PTX) ist ein häufiges Problem in der Traumatologie, aber auch<br />
nach ärztlichen Interventionen (ZVK Anlage, Pleurapunktion, Reanimation) zu finden.<br />
Klinisch soll am häufigsten ein PTX ausgeschlossen werden. Eine Röntgen-Thoraxaufnahme<br />
ist bei kritisch Kranken in der Regel nicht vollständig diagnosesicher.<br />
Sie stellt meist den ventralen PTX nicht sicher dar <strong>und</strong> bedarf nach Anmeldung in<br />
der radiologischen Abteilung wenigstens fünf bis zehn Minuten bis zur Durchführung<br />
<strong>und</strong> dann nochmal einige Minuten bis zur Bef<strong>und</strong>ung.<br />
Der Goldstandard für die Diagnose eines PTX ist die Computertomographie<br />
(CT). Allerdings steht die CT nicht bettseitig zur Verfügung <strong>und</strong> ist bei beatmeten<br />
Patienten mit Risiken (Intensivtransport, Dauer, Strahlenbelastung) <strong>und</strong> längerer<br />
Personalbindung verb<strong>und</strong>en. In der Notaufnahme ist die CT aufgr<strong>und</strong> der Strahlenbelastung<br />
ungünstig für bestimmte Personengruppen (Kinder, Schwangere, junge<br />
Menschen). Die Sonographie bietet sich dagegen als schnelle <strong>und</strong> risikoarme<br />
Methode an <strong>und</strong> kann jederzeit zum Patienten gebracht werden.<br />
Vorteile der Sonographie<br />
Lungenultraschall bietet eine hohe Sensitivität <strong>und</strong> Spezifität für das Erkennen eines<br />
okkulten, ventralen PTX. Die Untersuchung steht zügig zur Verfügung, erzeugt<br />
keine Strahlenbelastung <strong>und</strong> ist beliebig oft wiederholbar. Im Falle einer notwendigen<br />
Entlastungspunktion kann die betroffene Thoraxseite wie auch die geeignete<br />
Punktionsstelle gut identifiziert werden. Vor allem der Ausschluss eines vermuteten<br />
PTX gelingt mit der <strong>Lungensonographie</strong> innerhalb kürzester Zeit.<br />
Die Sonographie sollte daher immer vor einer CT-Untersuchung durchgeführt werden.<br />
Abb. 7<br />
Vorschlag für ein Untersuchungschema<br />
zum Nachweis oder Ausschluss<br />
eines Pneumothorax nach Volpicelli<br />
et al.. Der anteriore <strong>und</strong> laterale Hemithorax<br />
wird in 4 Quadranten eingeteilt<br />
<strong>und</strong> durch “Quadrantenhopping”<br />
hin untersucht. Lungengleiten<br />
<strong>und</strong> weitere Artefakte werden beobachtet.<br />
Pro Anlotung bedarf es 3-10<br />
Sek<strong>und</strong>en, für die Untersuchung des<br />
Hemithorax bis zu 40 Sek<strong>und</strong>en <strong>und</strong><br />
für beide Thoraxhälften ca. 100 Sek<strong>und</strong>en.<br />
AAL: anteriore Ax-larlinie,<br />
PAL: posteriore Axillarlinie, PSL:<br />
parasternale Linie.
18<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Anlotungspunkte<br />
Die empfohlenen Anlotungspunkte (Abb. 7) liegen in der Medioclavicularlinie <strong>und</strong> zwischen der<br />
vorderen <strong>und</strong> hinteren Axillarlinie. Die Quadranten sind willkürlich nummeriert. Bei Verdacht<br />
auf einen Pneumothorax sollten zuerst die ventralen Quadranten, vorzugsweise den 3./4. ICR<br />
medioclavicular untersucht werden. Ein Seitenvergleich ist immer anzustreben, so dass ca. acht<br />
Anlotungen angewendet werden. Dieser Untersuchungsablauf eignet sich auch bei Zeitdruck<br />
(Abb. 7), nicht aber bei Reanimation. Pro Anlotungspunkt werden etwa sechs bis zehn Sek<strong>und</strong>en<br />
Zeit Beurteilung im B- oder M-Mode benötigt (mittlerer Zeitbedarf einer Atemexkursion<br />
inkl. Inspiration <strong>und</strong> Expiration bei einer Atemfrequenz von 10/min) zzgl. Bildspeicherung.<br />
Pneumothorax im B-Mode, M-Mode<br />
Die sonographische Zeichen zum Ausschluss eines Pneumothorax sind der Nachweis von<br />
Lungengleiten oder B-Linien oder des Lungenpulses, da jeder einzelne dieser drei spezifischen<br />
Artefakte ausnahmslos nur dann dargestellt werden kann, wenn beide Pleurablätter nicht durch<br />
Luft (= Pneumothorax) voneinander getrennt sind. Der Ausschluss ist das häufigste Verfahren,<br />
dass klinisch zur Anwendung kommt, insbesondere nach invasiven Prozeduren.<br />
Lungengleiten ist der Bewegungsartefakt der gegeneinandergleitenden Pleurablätter (Abb. 8).<br />
Dabei bewegt sich die Lunge, d.h. v.a. die Pleura viszeralis. Im B-Mode wird dies als horizontale<br />
Bewegung „flimmernde“ wahrgenommen. Der M-Mode ist bekannt als sog. „Seashore-Sign“<br />
(Abb. 9). Allerdings zeigt der B-Mode mit der gesamten <strong>Auflage</strong>fläche Gewebe an, dagegegen<br />
der M-Mode lediglich einen punktuellen Anteil. Der Nachweis von Lungengleiten ist Positionsabhängig,<br />
kann bei einigen pathologischen Zuständen (Emphysem, Pleuraadhäsion) <strong>und</strong> bei<br />
regelrechter lungenprotektiver Beatmung erschwert oder sogar unmöglich sein. Niedrige Tidalvolumina<br />
in Verbindung mit hohem PEEP führen zu geringer Volumenausdehnung der Lunge.<br />
Abb. 8<br />
Lungengleiten im B-Mode ist eine dynamische,<br />
horizontale Bewegung der viszeralen<br />
Pleura. Sie kann nicht abgedruckt,<br />
sondern nur im Echtzeitsonogramm beobachtet<br />
werden. Die Pfeile deuten die<br />
atemsynchrone Bewegungen beider Pleurablätter,<br />
insbesondere der Pl. visceralis,<br />
an. Das Bewegungsartefakt entsteht, wenn<br />
die unterschiedliche Impedanz der luftgefüllten,<br />
Pleura-nahen Alveolen der Pleura<br />
viszeralis an der Pleura parietalis entlang<br />
gleiten. Der Lungenpuls wäre ebenso im<br />
B-Mode beobachtbar, kann aber nicht gedruckt<br />
werden.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 19<br />
Abb. 9<br />
Lungengleiten im M-Mode „Seashore Sign“. Die helle Linie entspricht der Reflexion an der Pleura (Pfeile).<br />
Durch die Bewegung der Pleura viszeralis entsteht ein granuliertes Muster. Die Pleurabewegung<br />
kommt durch a) Lungengleiten <strong>und</strong> b) den Lungenpuls zustande.<br />
Lungenpuls, „Lung Pulse“<br />
Der Nachweis eines Lungenpulses gilt als sicheres Zeichen zum Ausschluss eines<br />
PTX. Er entsteht durch die Übertragung der mechanischen Herzkontraktionen<br />
auf die Pleura, die sonographisch als pulssynchroner Bewegungsartefakt sichtbar<br />
wird. Der Lungenpuls kann sowohl im Normalbef<strong>und</strong>, wie auch bei Atemstillstand,<br />
endobronchialer Fehlintubation oder Adhaesionen gut im B- oder M-Mode<br />
nachgewiesen werden (Abb. 10a). Der Lungenpuls ist quasi die kleinste Form des<br />
Lungengleitens.<br />
Klinisch nutzbar wird dieser Artefakt, da man z.B. fehlende Ventilation <strong>und</strong> PTX<br />
voneinander abgrenzen kann. Bei fehlender Ventilation (klinisch z.B. bei endobronchialer<br />
Fehlintubation) kommt es pulssynchron zur Bewegung der Pleura<br />
(positiver Lungenpuls). Im B-Mode wird der Lungenpuls als horizontaler, im M-<br />
Mode als vertikaler Bewegungsartefakt dargestellt, der von der Pleuralinie bis zum<br />
unteren Rand des Sonogramms zieht. Dies ist wichtig für die Interpretation des<br />
Artefaktes, da auch andere Bewegungsartefakte (unruhiger Patient oder Untersucherhand,<br />
Shivering, Bewegung der Interkostalmuskulatur) aufgezeichnet werden<br />
können. Letztere betreffen die Thoraxwand <strong>und</strong> überschreiten somit die Pleuralinie<br />
nach oben im Bild. Befindet sich Luft im Pleuraspalt, kann der Lungenpuls an der<br />
untersuchten Stelle nicht mehr übertragen werden <strong>und</strong> ist nicht sichtbar. Vergleichen<br />
Sie immer die Linienmuster oberhalb <strong>und</strong> unterhalb der Pleura miteinander.<br />
Cave: Bei Herzstillstand ist der Lungenpuls auch nicht mehr nachweisbar <strong>und</strong> die<br />
Differentialdiagnose PTX ist in diesem Zusammenhang nahezu unmöglich.
20<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lungenpunkt, „Lung-Point“ im B-Mode<br />
Abb. 10a<br />
Der Lungenpuls, hier im M-Mode kann<br />
in Apnoe beobachtet werden. Es ist ein<br />
vertikaler Artefakt synchron zum QRS<br />
<strong>und</strong> der Myocardbewegung <strong>und</strong> geht<br />
von der Pleura aus. Er ist neben dem<br />
Lungengleiten eine weitere Komponente<br />
der Lungen- bzw. Pleurabewegung.<br />
Bei bradykardem bis normofrequenten<br />
Sinusrhythmus können die Artefaktlinien<br />
des Lungenpulses den Vorhof- <strong>und</strong><br />
Kammeraktionen zugeordnet werden.<br />
Der Lungenpuls ist im bewegten B-Mode<br />
ist nicht druckbar, würde eine horizontale<br />
Bewegung zeigen <strong>und</strong> wäre immer<br />
ausreichend für die Beurteilung. Der M-<br />
Mode kann bei Bedarf <strong>und</strong> Unsicherheit<br />
die Lungenbewegung feiner darstellen.<br />
Der sonographische Nachweis eines PTX ist im Gegensatz zum Ausschluss schwerer <strong>und</strong> kann<br />
nur sicher gelingen, wenn der atemverschiebliche Grenzbereich der intrapleuralen Luftansammlung,<br />
d.h. ein Wendepunkt von an der Pleura anliegender Lunge zum Bereich mit Luft im Pleuraspalt,<br />
gef<strong>und</strong>en wird. Diese dynamische Stelle wird „Lungenpunkt“ genannt.<br />
Der Nachweis des Lungenpunktes hat eine fast 100%ige Spezifität für die Diagnose PTX (Lichtenstein<br />
D, 2005). Die Sensitivität ist geringer, da der Lungenpunkt bei ausgedehntem PTX mit<br />
ubiquitärer vollständiger Ablösung der Pleura viszeralis von der Thoraxwand nicht mehr auftreten<br />
kann. Auch bei Hautemphysem, offenen Thoraxverletzungen oder Verbänden kann die Darstellung<br />
des Lungenpunktes erschwert bis unmöglich sein. Vorteil des B-Modes ist die Nutzung<br />
der ganzen <strong>Auflage</strong>fläche des Schallkopfes, so dass der LP ggf. besser gef<strong>und</strong>en werden kann.<br />
Abb. 10b Lungenpunkt im B-Mode als Nachweis eines Pneumothorax. Der Pfeil zeigt die an die Thoraxwand anliegende Lunge<br />
an. Rechts davon ist bereits Luft im Pleuraspalt <strong>und</strong> die viszerale Pleura nicht mehr sichtbar. Im bewegten Bild noch besser zu<br />
sehen. Der M-Mode kann zwar besser gedruckt werden, würde aber faktisch nut den vertikalen Bildausschnitt am Pfeil anzeigen.
Pneumothorax <strong>und</strong> Lungenpunkt im M-Mode<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 21<br />
Aufgr<strong>und</strong> der Luft im Pleuraspalt wird die Pleurabewegung der Pleura viszerales<br />
nicht mehr aufgezeichnet. Stattdessen zeigen sich (auch im B-Bild) multiple Reverberationen.<br />
Es kommt zu einem „linienhaften“ Muster unterhalb der Pleura. Diese<br />
ähneln den Linien oberhalb der Pleura, die durch das subkutane Gewebe entstanden<br />
sind, sehr. Wenn diese sich mit dem granulierten Muster der Pleurabewegung<br />
abwechseln, sieht man den Lungenpunkt im M-Mode (Abb. 11).<br />
Ein Lungenpunkt kann gut an der Lungen/Lebergrenze „simuliert“ werden.<br />
Die Linie zeigt die<br />
akkustische M-Mode<br />
Achse<br />
I<br />
E<br />
I<br />
Abb. 11<br />
Lungenpunkte im M-Mode (Pfeile); Exspiration (E, granuliertes „Seashore-sign“, etwas Pleuraerguss) kann gut<br />
von der Inspirationsphase (I, „Stratosphere-sign“) unterschieden werden. Ein Lungenpunkt bezeichnet den Wendepunkt<br />
zwischen diesen anliegender Lunge <strong>und</strong> Luft im Pleuraspalt. Im Sonogramm sind 3 Wendepunkte zu<br />
sehen. Der B-Mode dient der systematischen Suche, da er die gesamte Schallkopflänge nutzt. Der M-Mode nutzt<br />
dagegen nur eine dünne akkustische Achse <strong>und</strong> sollte nachfolgend benutzt werden.<br />
t Abb. 12<br />
Schematische Darstellung für Luft im Pleuraspalt<br />
im CT (Hemithorax) zum Verständnis<br />
des Lungenpunkts. Mit einer ruhenden<br />
Sonde kann während In- <strong>und</strong> Expiration der<br />
Pneumothorax beobachtet werden, wenn der<br />
Wende-punkt „Lungenpunkt“ identifiziert<br />
wird. Dieser beweist den Pneumothorax.<br />
Inspiration<br />
Exspiration
22<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
3.3 Lungenkonsolidierungen - Atelektase<br />
Lungenkonsolidierungen sind Verdichtungen von Lungengewebe. Dazu gehören Atelektasen, die<br />
unbelüftet sind. Sie entstehen häufig durch einen erhöhten intrapleuralen Druck <strong>und</strong> werden beispielsweise<br />
als Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss (Abb. 13 a) oder als Obturationsatelektase<br />
bei Atemwegsverlegung (Abb. 13 b) vorgef<strong>und</strong>en. Ursachen einer Kompressionsatelektase sind in<br />
der Regel große Pleuraergüsse oder ein Hämatothorax.<br />
Atelektasen im Sonogramm<br />
Atelektasen zeigen im Ultraschall eine ähnliche Echogenität, wie parenchymatöse Organe, da der<br />
Luftgehalt der Lunge entweder durch Kompression des Lungengewebes oder durch Resorption bei<br />
Verschluss der zuführenden Bronchien so stark reduziert wurde, das Ultraschallwellen nicht mehr<br />
an der Pleuralinie vollständig reflektiert werden. Falls noch restbelüftetes Lungengewebe vorhanden<br />
ist, sieht man häufig auch B-Linien. Da die Kompression des Lungengewebes von der Spitze<br />
zur Basis her zunimmt, resultiert häufig eine bikonkave Form der Atelektase mit zur Spitze hin<br />
abnehmendem Restluftgehalt (Air-Bronchogramm).<br />
Obturationsatelektasen finden sich, wenn Anteile des Bronchialbaums verlegt sind (luminale Obstruktion<br />
durch Mukus, Malignominfiltration o.ä.). In den Bronchialabschnitten distal der Obstruktion<br />
nimmt der Luftgehalt durch Resorption kontinuierlich ab. Die Restluft im atelektatischen<br />
Bereich ist im Gegensatz zur Kompressionsatelektase zunächst relativ gleichmäßig verteilt, bevor<br />
sie resorbiert wird.<br />
Abb. 13a Kompressionsatelektase bei Pleuraerguss. Sie wird zu den Lungenkonsolidierungen<br />
gezählt. Es handelt sich um unbelüftetes Lungengewebe <strong>und</strong> erscheint im<br />
Ultraschallbild wie ein parenchymatöses Organ.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 23<br />
Abb. 13b<br />
Konsolidierung der Lunge führt zu einem Leber-ähnlichen Muster. Klinisch:<br />
z.B. bei Verlegung eines Hauptbronchus durch zähes Atemwegssekret.<br />
3.4 Interstitielle Flüssigkeit: Semi-quantitative Beurteilung mit B-Linien<br />
Zu den Lungenkonsolidierungen gehören neben der Atelektase <strong>und</strong> Pneumonie<br />
auch andere Differentialdiagnosen, bei denen interstitielle Flüssigkeitsansammlungen<br />
nachgewiesen werden können, sofern sie der Pleura anliegen. Zentrale Ansammlungen<br />
können nicht gesehen werden.<br />
Mit Hilfe der semiquantitativen Betrachtung von B-Linien können Lungenkonsolidierungen<br />
auch nach Schweregrad, also „weniger“ oder „viel“ interstitielle Flüssigkeit<br />
in der Lunge, eingeteilt werden. Die Verteilung von B-Linien (regional, unilateral<br />
oder bilateral) läßt weitere Rückschlüsse auf die Ursache der Konsolidierung (Lungenkontusionen,<br />
Pneumonie, ARDS, kardiales Lungenödem, peripherer Lungeninfarkt<br />
bei Lungenembolien) zu. Für Verdachtsdiagnosen muss der klinische Kontext<br />
beachtet werden (Abb. 14-17).
24<br />
a<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
b<br />
c<br />
d<br />
Abb. 14a-d<br />
Multiple B-Linien von a-c zunehmenden. d; Sonographisch fast „weiße Lunge“ bei pulmonal-venöser Stauung. Wenn die B-Linien<br />
bilateral auftreten ist eine extrapulmonale Genese wahrscheinlich. Ähnliche Bef<strong>und</strong>e können auch bei Lungenkontusion <strong>und</strong> anderen<br />
Diff.-Diagnosen erhoben werden. Daher immer den klinischen Kontext beachten. Ein Bef<strong>und</strong> mit weniger als 2 B-Linien<br />
würde einem Normalbef<strong>und</strong> entsprcehen<br />
Abb. 15a. B-Linien im Linearschallkopf.<br />
Cave: Bef<strong>und</strong> kann aufgr<strong>und</strong> der Aulösung quantitativ<br />
überbewertet werden.<br />
q<br />
t Abb. 15b. Muster für Lungenkontusion bei Trauma.<br />
Unter der Pleuralinie erkennt man das Nebeneinander<br />
von lokalen multiplen B-Linien (links nach<br />
unten ziehend, neben dem Pfeil) <strong>und</strong> normaler Lunge<br />
(rechts neben dem Pfeil). Die multiplen B-Linien zeigen<br />
den Bereich der Kontusion an.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 25<br />
B-Linien Diagnostik bei Linksherzinsuffizienz<br />
Normalerweise finden sich B-Linien beim Ges<strong>und</strong>en nur vereinzelt postero-basal.<br />
Wenn multiple B-Linien (Abb. 14) auftreten, dann ist dies Ausdruck einer pulmonalen<br />
Ödembildung. Falls multiple B-Linien ventral <strong>und</strong> bilateral auf beiden<br />
Thoraxhälften auftreten, dann korreliert die Anzahl der B-Linien mit dem Schweregrad<br />
der Stauung (Gargani L, 2008) <strong>und</strong> der Überlebenszeit (Frassi F, 2007) bei<br />
Herzinsuffizienz. Multiple B-Linien treten auch schon bei leichten Symptomen<br />
auf. Sie werden in der Notfallmedizin hier „Aha“-Erlebnisse haben. Die B-Linien<br />
Diagnostik eignet sich für ein Screening, gelingt schnell <strong>und</strong> liegt schon vor typischer<br />
Stauungszeichen in der radiologischen Bildgebung vor! Für die Diagnose<br />
„generalisiertes Lungenödem“ gilt eine homogene Verteilung der multiplen B-Linien<br />
über die gesamte Lunge als Ausdruck für eine Beeinträchtigung des gesamten<br />
Organs. B-Linien sind unspezifisch. Auch bei anderen extrapulmonalen Ursachen<br />
eines Lungenödems (Permeabilitätsödem bei Sepsis, Intoxikation, neurogen) finden<br />
sich vergleichbare Bef<strong>und</strong>e. Treten multiple B-Linien einseitig oder inhomogen<br />
verteilt auf, kann man von einer Ursache in der Lunge selbst ausgehen.<br />
Stadien der pulmonal-venösen Stauung<br />
Anhand der Anzahl der B-Linien kann man „sonographische Stadien“ eines Lungenödems<br />
einteilen (Abb. 14). Es kann auch zu einem Zusammentreffen von so vielen<br />
B-Linien kommen, dass sich sonographisch eine „weiße“ Lunge ergibt.<br />
Trauma - Lungenkontusionen<br />
Beachten Sie, dass frische Lungenkontusionen bei Trauma lokal begrenzt ähnliche<br />
Bef<strong>und</strong>e erzielen (Abb. 15) <strong>und</strong> der klinische Kontext einbezogen werden muss.<br />
Stethoskop-artige „Notfalluntersuchung“ für die B-Linien Diagnostik<br />
Für eine schnelle Untersuchung im Liegen oder Sitzen bei Frage nach pulmonal-venöser<br />
Stauung wird anterior medioclavicula rechts <strong>und</strong> links im Oberfeld begonnen.<br />
Danach folgen im zügigen Wechsel 2 weitere Anlotungspunkte links <strong>und</strong> rechts im<br />
Mittelfeld in der vorderen Axillarlinie paramammillär sowie rechts <strong>und</strong> links im Unterfeld<br />
posterobasal i.d. hinteren Axillarlinie. Eine Untersuchung im Seitenvergleich<br />
kann hilfreich sein. Ebenso sind dorsale Anlotungen (ähnlich Auskultation) möglich.<br />
Insgesamt sollten mindestens 2 Regionen (Quadranten) untersucht werden. Es<br />
handelt sich um eine Stethoskop-artige Untersuchungsmethode.<br />
Merke: Mit Hilfe der B-Linien Diagnostik kann eine „trockene“ <strong>und</strong> „feuchte“ Lunge<br />
unterschieden werden. Sie eignet sich für das Screening von Patienten mit leichter<br />
<strong>und</strong> schwerer Dyspnoe.
26<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lungenkonsolidierungen bei Pneumonie<br />
Ein pneumonisches Infiltrat erscheint im Sonogramm als unscharf begrenztes subpleurales Konsolidierungsareal<br />
mit oder ohne Fluido- oder Aerobronchogramm (Abb. 16). Sie können nur<br />
nachgewiesen werden, wenn sie bis zur Pleura reichen. Als Aerobronchogramm werden Lufteinschlüsse<br />
in pulmonalen Konsolidierungsarealen bezeichnet, die sich echogen, baumartig oder<br />
blitzförmigig darstellen. Ein Pleuraerguss kann als „Reizerguss“ bei Pneumonie zusätzlich gef<strong>und</strong>en<br />
werden. Darunter liegendes Lungengewebe kann zum Teil atelektatisch sein.<br />
Schwere Verlaufsformen einer Pneumonie stellen die betroffenen Lungenareale im Sonogramm<br />
als weitgehend unbelüftete parenchymatöse („hepatisierte“) Gewebe dar (Abb. 18).<br />
Weitere Beispiele für Lungenkonsolidierungen sind Lungeninfarkte nach peripheren Lungenarterienembolien<br />
(Abb. 17).<br />
Vorteile der Sonographie<br />
Periphere Infiltrate sind ebenso wie interstitielle Syndrome (etwa wie bei Lungenödem, ARDS)<br />
leicht zu erkennen. Großer Vorteil der Sonographie ist eine häufig wiederholbare Untersuchung<br />
mit dem Ziel des Therapiemonitorings ohne Strahlenbelastung.<br />
Abb. 16<br />
Beispiele für Lungenkonsolidierungen: Pneumonie mit Aerobronchogramm.<br />
Da auch noch belüftetes Lungengewebe vorhanden ist, werden<br />
mutiple B-Linien erzeugt.<br />
q Abb. 17<br />
Beispiel für Lungenkonsolidierungen: Peripherer Lungeninfarkt. Keilförmige<br />
Aussparung, hypoechogen bis anechogen.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 27<br />
Zwerchfell<br />
Milz (teilw.<br />
angeschnitten)<br />
Erguss<br />
Lungengewebe<br />
Abb. 18<br />
Vollständig konsolidiertes Lungengewebe des linken Unterlappens bei einer klinisch schweren<br />
Lobärpneumonie. Restbelüftung ist weitgehend resorbiert. Begleiterguss (echoarm).<br />
3.5 Frakturen des knöchernen Thorax: Artefakte <strong>und</strong> Phänomene<br />
Bei Frakturen von Rippen oder Sternum kann bei longitudinaler Anlotung die<br />
Unterbrechung der Corticalis im Sonogramm dargestellt werden (Abb. 19). Die<br />
Sonographie sollte bei besonderen Personengruppen (Kinder, junge Erwachsene<br />
<strong>und</strong> Schwangere) immer <strong>und</strong> am Schmerzpunkt versucht werden, bevor eine Röntgenuntersuchung<br />
indiziert wird. Auch der Ausschluss einer Fraktur ist nützlich.<br />
Abb. 19<br />
Rippen- <strong>und</strong> Sternumfrakturen sind durch Sonographie nachweisbar. Longitudinale Anlotung einer Rippenfraktur<br />
<strong>und</strong> Mustererkennung (rot). Unterbrechung der Kontinuität des Artefakts durch die Corticalis. Begleithämatom<br />
(Pfeil), kann interkostal oft betrachtet werden.
28<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
3.6 Sonographie von Trachea <strong>und</strong> Kehlkopf-naher Strukturen<br />
Bei der Sonographie der Trachea sind im Längsschnitt die Knorpelspangen gut vom umgebenden<br />
Gewebe abgrenzbar. Unterhalb der anterioren Tracheainnenwand werden Reverberationen<br />
beobachtet. Diese Stelle ist der Luft-Mukosa Übergang, ist formal eine Reverberation der Tracheawand<br />
<strong>und</strong> kann ebenso als „dorsale Schallauslöschung“ je nach „Gain“ der Geräteeinstellung<br />
imponieren (Abb. 20).<br />
a<br />
c<br />
Abb. 20<br />
Halssonographie<br />
a; Trachea, Transversale Anlotung; Sonogramm der Trachea (t)<br />
mit Luft-Mukosa Übergang, rechtem Lappen der Schilddrüse (sd)<br />
mit Isthmus (i) <strong>und</strong> trachealem Ringknorpel (Pfeil), Ösophagus<br />
(e). Reverberationen der Trachea<br />
b; Trachea, longitudinale Anlotung; Schild- (s) <strong>und</strong> Ringknorpel<br />
(r) sowie Trachealspangen (Pfeile), Normalbef<strong>und</strong><br />
c; Ligamentum conicum (kleiner weißer Bogen, Pfeil)<br />
d; gleiche Person wie in b, intubiert, der Tubus lässt sich formal<br />
nicht sicher abgrenzen (angedeutet mit Pfeilen), man kann aber<br />
durch die höhere Echogenität <strong>und</strong> Linienbildung die Schienung<br />
der Trachea im Vergleich zu b erahnen.<br />
e; Prätracheale Venen im Bereich des zweiten bis vierten Ringknorpels<br />
(farbig).
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 29<br />
Klinische Anwendungsmöglichkeiten Sonographie der Trachea<br />
Die Sonographie der Trachea kann u.a. bei a) Planung <strong>und</strong> Durchführung der dilatativen<br />
Tracheotomie, b) Beurteilung der Tubuslage <strong>und</strong> c) beim Teaching der Intubation eingesetzt<br />
werden.<br />
Dilatationstracheotomie: Bei vorbestehenden Schäden, nach Operationen oder bei großer<br />
Struma wird das Auffinden der Trachea durch die sonographische Untersuchung erleichtert.<br />
Auch Lageveränderungen oder Strikturen lassen sich auf diese Weise diagnostizieren. Außerdem<br />
kann die Sonographie der Trachea bei der zur Bestimmung der Einstichstelle <strong>und</strong> -tiefe<br />
<strong>und</strong> zum Nachweis prätracheal liegender Gefäße <strong>und</strong> Vermeidung von Blutungen hilfreich<br />
sein (Abb. 20, aus Rudolph <strong>und</strong> Breitkreutz 2010).<br />
Bedeutung des Luft-Mukosa-Übergangs: Intubation <strong>und</strong> Tubuslage<br />
Der Luft-Mukosa-Übergang kann auch beobachtet werden, wenn der Ösophagus (etwa durch<br />
einen Tubus) Luft enthält. Werden zwei Luft-Mukosa-Übergänge nach einer Intubation beobachtet,<br />
spricht dies für eine ösophageale Fehlintubation (nach dem „Tracheal rapid ultraso<strong>und</strong><br />
exam“ [TRUE] Protokoll, Chou HC 2011, vgl. ERC Leitlinien 2015, Abb. 21b). Nota bene:<br />
Es handelt sich hier nicht um die Beobachtung während des Intubierens!<br />
Bemerkenswert ist dabei, dass mit 99,8%-iger Wahrscheinlichkeit die tracheale oder ösophageale<br />
Tubuslage bereits während des Intubationsvorgangs <strong>und</strong> noch vor Beginn der Ventilation<br />
erkannt werden kann. Anwendungsmöglichkeiten sind der „schnelle Blick“ mit dem Schallkopf<br />
im Schockraum bei Eintreffen des Patienten oder nach Notfallintubationen. Die ösophageale<br />
Lage ist eine Blickdiagnose.<br />
Aus dieser Methode wurde ein „Airway Ultraso<strong>und</strong> Exam“ (AUE) abgeleitet (Abb. 22, 23).<br />
Das AUE kombiniert TRUE mit dem Beurteilen von Lungengleiten beidseits <strong>und</strong> bestätigt<br />
Tubuslage <strong>und</strong> Ventilation oder weist in Echtzeit auf ein Problem hin. Eine Anwendung kann<br />
auch für die „Rapid Sequence Induction“ erfolgen <strong>und</strong> hat gegenüber Kapnometrie/ -graphie<br />
den Vorteil, die Tubuslage ohne Ventilation beurteilen zu können <strong>und</strong> führt schneller zu einem<br />
Ergebnis (Abb. 23). Neben der ösophagealen kann auch leicht die endobronchiale Fehlintubation<br />
nachgewiesen werden (Abb. 22, 23). Hierbei wird Lungengleiten <strong>und</strong> Lungenpuls im<br />
Seitenvergleich beurteilt (Zechner PM <strong>und</strong> Breitkreutz R, 2011). Diese Untersuchungsform<br />
kann bei zügiger Abfolge ebenso als Stethoskop-artige Methode realisiert werden.<br />
Eine Modifikation dieser Untersuchungsmethoden könnte für die Ausbildung (beim schwierigen<br />
Atemweg oder Unerfahrenen) breit genutzt werden, wenn z.B. Ausbilder „bequem“ in<br />
Echtzeit während der Intubation mit dem Linearschallkopf „beobachten“ würden, ob der Tubus<br />
korrekt endotracheal plaziert wird, ohne nachlaryngoskopieren zu müssen <strong>und</strong> falls kein<br />
Videolaryngoskop verwendet wird.
30<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Das AUE eignet sich damit z.B. auch für die Lagekontrolle des Doppellumentubus mit Variation<br />
der Ventilation der Lungenhälften (nach Alan Sustic, Reijka, HR) <strong>und</strong> kann die Benutzung<br />
von Bronchoskopen reduzieren. Die Beurteilung von Lungengleiten ist einfach, u.U.<br />
aber nicht immer möglich (Breitkreutz R et al., 2012).<br />
eine Trachea<br />
„zwei“ Tracheae<br />
a<br />
Trachea<br />
b<br />
Schilddrüse<br />
b<br />
Oesophagus,<br />
mit Tubus<br />
Abb. 21a, b<br />
Sonogramm von Trachea <strong>und</strong> Zeichen des „zweifachen Luftwegs“, „double tract sign“ (Überprüfung der Tubuslage nach Chou HC<br />
et al.). Vgl. ERC Leitlinien Soar J et al. Resuscitation 2015. Einfache Mustererkennung. Hinweis für eine ösophageale Fehlintubation,<br />
wenn zwei „Luftwege“ gesehen werden Trachea <strong>und</strong> Tubus befinden sich im Ösophaguslumen. Die Schilddrüse kann als<br />
akkustisches Fenster genutzt werden.<br />
B-Mode vorziehen<br />
Abb. 22<br />
Airway Ultraso<strong>und</strong> Exam: Nach (Notfall-) Intubation wäre dieses Vorgehen denkbar: 1) Zunächst Überprüfung der Tubuslage,<br />
ob endotracheal oder ösophageal. Hier wird nach dem Double-Tract Sign gesucht. 2) Danach, wenn endotracheale Lage bestätigt,<br />
Überprüfung, ob eine endobronchiale Lage vorliegen könnte. Hier macht man sich die Analyse der Pleurabewegung zu Nutze <strong>und</strong><br />
beobachtet Lungengleiten oder den Lungenpuls im 3) Seitenvergleich. Dies sollte immer im B-Mode erfolgen. Der M-Mode ist zur<br />
Illustration gezeigt, weil druckbar, aber beobachtet nur 1 mm der Schallkopfauflagefläche <strong>und</strong> hat einen höheren Zeitbedarf für<br />
die abschliessende Beurteilung des Bef<strong>und</strong>es. Das Muster Lungenpuls würde auf eine endobronchiale Fehllage hinweisen. Diese drei<br />
Schritte wären (nur) innerhalb von 30 Sek<strong>und</strong>en untersuchbar.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 31<br />
Emergency Rapid Sequence Induction<br />
Endotracheal Intubation<br />
Preoxygenation<br />
Intubation<br />
Capnometry<br />
Capnography<br />
Tracheal and<br />
Lung Ultraso<strong>und</strong><br />
Abb. 23<br />
Zeitlicher Vergleich von Kapnometrie versus Airway Ultraso<strong>und</strong> Exam nach Notfallintubation. Vorteile beim Anwenden von<br />
Ultraschall sind, dass erst beatmet wird, wenn die sichere endotracheale Lage nachgewiesen wurde <strong>und</strong> das schnellere Vorgehen.<br />
Zudem kann man mit Kapnometrie weniger gut eine endobronchiale Tubuslage feststellen (Zechner u. Breitkreutz 2011).
32<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
3.7 Indikationen für die <strong>Lungensonographie</strong> in der Notfallmedizin<br />
<strong>Lungensonographie</strong> ist für zeitkritische Szenarien in Akutsituationen als Point-of-Care Verfahren<br />
gut einsetzbar, wenn das Ultraschallgerät mobil ist, bereits hochgefahren wurde, die Sonde<br />
(Abdomen- oder Sektorschallkopf) angeschlossen sowie Tiefeneinstellung (z.B. 6 cm) <strong>und</strong> Gain<br />
(Pleura sichtbar) voreingestellt sind. Dies kann mit einem sog. Preset erreicht werden. Die folgende<br />
Tabelle zeigt Anwendungsmöglichkeiten <strong>und</strong> Ideen für die zeitliche Integration.<br />
Tabelle 3.7 Reihenfolge der Indikationen <strong>Lungensonographie</strong> akut vertikal absteigend nach Art<br />
der Dringlichkeit geordnet.<br />
Indikationen Wann? Suche nach...<br />
Akute (schwere) Dyspnoe,<br />
SpO 2<br />
< 92%, O 2-<br />
-Bedarf, Zyanose<br />
Schockraum/CPR<br />
während der Aufnahmeuntersuchung,<br />
schon auf RTW-Liege möglich!<br />
-im E<strong>FAST</strong> /primary survey<br />
-vor NIV oder Intubation<br />
-nach Intubation<br />
Notfalluntersuchungsgang:<br />
B-Linien?, Erguss?, Konslidierungen?, Pneu?<br />
Erguss?, B-Linien?, ggf. Pneu?<br />
-Zwerchfellbewegungen?<br />
-(endobronchial) fehlintubiert?<br />
(Lungenpuls, cave Herzstillstand!)<br />
Thoraxtrauma<br />
V.a. Lungenkontusionen<br />
während oder nach E<strong>FAST</strong>, vor einer CT-<br />
Untersuchung!<br />
bei Schmerzen, im Verlauf einer Überwachung<br />
in der Notaufnahme/Überwachungsstation,<br />
Ergussbildung?<br />
B-Linien?<br />
Pneu?<br />
Konsolidierungen?<br />
vor Verlegung<br />
Verdacht auf Pneumothorax sofort Lungengleiten?, B-Linien?, Lungenpuls?<br />
Sepsis/ARDS während der Aufnahmeuntersuchung,<br />
oder im Verlauf der Überwachung<br />
Stratosphärenzeichen (M-Mode)?<br />
Lungenpunkt?<br />
B-Linien?, Konsolidierungen?<br />
typ. sonograph. Muster mit “spared areas”?<br />
Verdacht auf Pneumonie während der Aufnahmeuntersuchung typ. sonograph. Muster?<br />
Volumentherapie im Verlauf bei Luftnot, SpO 2 Abfall B-Linien?, Erguss?<br />
a.p. Rö/Th unklar, z.B. Hautfalte<br />
oder Pneumothorax?<br />
Thoraxschmerz, (V.a. Pleuritis,<br />
LAE, nach Trauma am punktum<br />
maximum des Schmerzes)<br />
Kinder/Schwangere/junge Menschen,<br />
falls ein Rö/Th oder CT indiziert<br />
wäre<br />
Nieren-/Leberinsuffizienz<br />
nach Röntgen, aber Sonographie in jedem<br />
Fall vor CT!<br />
während oder nach der klinischen- körperlichen<br />
Untersuchung<br />
immer vor Rö/Th oder CT<br />
während Aufnahmeuntersuchung<br />
während oder nach der<br />
Aufnahmeuntersuchung<br />
nach Frage: Erguss?, B-Linien?<br />
Pneu?, Konsolidierungen?<br />
Konsolidierungen?, Pneu?<br />
Rippenfrakturen?<br />
Pleurale Verdickungen?<br />
nach klinischer Frage<br />
nach Bef<strong>und</strong> Röngten/CT-Indikation mit<br />
Radiologen überprüfen<br />
B-Linien?<br />
Zeichen der Überwässerung?, Ergüsse?
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 33<br />
3.8. Indikationen für die <strong>Lungensonographie</strong> in der Intensivmedizin<br />
Weitere Anwendungsmöglichkeiten der <strong>Lungensonographie</strong> bieten sich für die Intensivmedizin<br />
an <strong>und</strong> ergänzt notfallmedizinische Indikationen.<br />
Tabelle 3.8 Intensivmedizinische Indikationen für die <strong>Lungensonographie</strong><br />
Indikationen Wann? Suche nach....<br />
Aufnahme von O 2<br />
-pflichtigen oder beatmeten<br />
Patienten <strong>und</strong> Verlauf<br />
Akute Dyspnoe, Verschlechterung der<br />
Beatmung<br />
bei der körperlichen Untersuchung<br />
bei positivem Bef<strong>und</strong> täglich<br />
sofort, Folgetag, täglich auf der ICU<br />
B-Linien?, Erguss?<br />
Konsolidierungen?, Pneu?<br />
Notfalluntersuchungsgang:<br />
B-Linien?, Erguss?, Konsolidierungen?,<br />
Pneu?<br />
Langzeitbeatmung täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?<br />
Konsolidierungen?, Pneu?<br />
Weaning<br />
zu Beginn, währen der Routine z.B. täglich<br />
auf der ICU<br />
B-Linien?, Erguss?<br />
Konsolidierungen?, Pneu?<br />
Pneumonie während Aufnahmeuntersuchung Konsolidierungen<br />
Linksherzinsuffizienz bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?<br />
Thoraxtrauma, Lungenkontusionen bei Aufnahme, täglich (innerhalb von 72<br />
St<strong>und</strong>en auf der ICU)<br />
B-Linien? Konsolidierungen?<br />
Ergussbildung?<br />
Sepsis, septischer Schock, V.a. ARDS bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Konsolidierungen?<br />
Typ. sonograph.<br />
Muster “spared areas”?<br />
Volumentherapie täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?<br />
Akutes Nierenversagen bei Aufnahme, täglich auf der ICU B-Linien?, Erguss?<br />
Leberinsuffizienz bei Aufnahme, Verlauf in der ICU B-Linien?, Erguss?<br />
Operative Eingriffe an Lunge <strong>und</strong> Herz<br />
postoperativ, regelmäßig auf der ICU bis<br />
nicht mehr O 2<br />
-pflichtig<br />
B-Linien?, Erguss?<br />
Konsolidierungen?, Pneu?<br />
Zyanose, Hypoxämie sofort Notfalluntersuchungsgang:!<br />
B-Linien?, Erguss? Konsolidierungen?,<br />
Pneu?, BLUE Protokoll<br />
Postpunktionelle Überwachung (nach<br />
minimal-invasiven Eingriffen im Bereich<br />
des Thorax)<br />
Ausschluss oder V.a. Pneumothorax<br />
nach invasiven Prozeduren (ZVK-Anlage,<br />
interskalenäre Blockade oder Punktionen<br />
im Kopf-/Hals oder Thorax)<br />
Verlegung auf Normalstation bei Zustand<br />
nach Pleuraergüssen oder Pneumothorax<br />
sofort, zwei St<strong>und</strong>en nach Punktion<br />
(Pneumothorax?), vor Rö/Th-Aufnahme<br />
immer bei Verdacht<br />
im Verlauf bei invasiver Beatmung,<br />
bekannter ventraler oder<br />
apikaler Pneumothorax<br />
2h nach Punktionen posttraumatisch<br />
innerhalb<br />
der ersten 72 St<strong>und</strong>en<br />
täglich bei konservativer Therapie<br />
vor Verlegung mit Dokumentation im<br />
Arztbrief (über Textbausteine)<br />
Pneu?<br />
Lungengleiten?<br />
oder Lungenpuls?<br />
oder B-Linien?<br />
Strathosphärenzeichen?<br />
Lungenpunkt?<br />
Erguss?, Pneu?
34<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
3.9 Analyse von Zwerchfellbewegungen<br />
Die sonographische Analyse von Zwerchfellbewegungen<br />
bietet eine Möglichkeit, die Funktionalität<br />
des Diaphragmas z.B. nach interskalenärer<br />
Plexusblockade oder in der Weaningphase<br />
zu beurteilen. Das Zwerchfell kann von ventral,<br />
lateral oder dorsal mit einem Abdomen- oder<br />
Sektorschallkopf an beiden Thoraxhälften im<br />
B-Mode erschöpfend untersucht werden. Ein<br />
„anatomischer“ M-Mode kann zusätzlich genutzt<br />
werden, die Zwerchfellbewegungen über<br />
die Zeit sichtbar zu machen.<br />
In tiefer Inspiration bei Ges<strong>und</strong>en wird die<br />
Darstellung der Zwerchfellbewegung im M-<br />
Mode unterbrochen, da die luftgefüllte Lunge<br />
dem Zwerchfell folgend ins Schallfenster reicht<br />
(Vorhangphänomen, Abb 24 a). Während noch<br />
leichten Atemexkursionen wird ein Muster<br />
ähnlich einer Sinuskurve erzeugt (Abb 24 b).<br />
Bei Beatmung sind die Zwerchfellexkursionen<br />
erheblich geringer ausgeprägt, als bei Spontanatmung.<br />
Falls im M-Mode eine flache Linie abgeleitet<br />
wird, zeigt dies bei Spontanatmung eine Paralyse<br />
an (Abb. 24 c).<br />
Klinische Anwendungsmöglichkeiten<br />
a) Nicht-invasiver Beatmung, Klärung vorab,<br />
ob noch ausreichend Mitatmung möglich<br />
b) Geplante Extubation, zur qualitative Beurteilung<br />
des muskulären Potentials<br />
Abb. 24 a-c<br />
Analyse von Zwerchfellbewegungen. B/M-Mode.<br />
Anlotungen von lateral rechts am thorakoabdominellen<br />
Übergang.<br />
a: normale Zwerchfellbewegung<br />
b: leichte diaphragmale Funktionseinschränkung<br />
c: fehlende Zwerchfellbewegung (Paralyse).
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 35<br />
c) Dyspnoe (postoperativ) nach Einsatz von Medikamenten (Muskelrelaxans oder<br />
Lokalanästhetika bei zervikaler, interskalenärer oder supraclaviculärer Plexusblockade).<br />
Diagnose einer damit verb<strong>und</strong>enen, temporären Phrenicusparese.<br />
3.10 „Fluid Color Sign“<br />
In der Diagnostik eines Pleuraergusses können kleinere echoarme oder echofreie Bezirke<br />
zur unsicheren Einschätzungen führen, da auch pleurale Verdickungen hypoechogen<br />
sein können. Aus der Echokardiographie oder Gefäßsonographie ist die Anwendung<br />
der Farbdopplertechnologie (FD) bekannt, bei der turbulente Bewegungen<br />
von Flüssigkeiten besser gesehen werden (Kalokairinou-Motogna, 2010).<br />
Falls die Notwendigkeit der Punktion eines kleineren Pleuraergusses besteht (diagnostische<br />
Punktion), ist es wichtig, sicherzustellen, das der fragliche Bef<strong>und</strong> liquide<br />
ist, insbesondere, wenn die B-Mode Sonographie nicht eindeutig ist.<br />
Das FD-Signal ist leicht abzuleiten. Man legt eine Colorbox auf die hypo- oder anechogene<br />
Region <strong>und</strong> beobachtet das FD-Signal. Dieses wird positiv, wenn Flüssigkeit<br />
rhythmisch, synchron zum Herzschlag pulsiert bzw. durch Atembewegungen<br />
in Bewegung kommt (Abb. 25). Bei nicht-liquiden Läsionen wird kein FD-Signal<br />
gesehen. Interessant ist dies für kleinere Ergüsse, Fragen nach Fisteln <strong>und</strong> für die Erhöhung<br />
der Diagnose- <strong>und</strong> Punktionssicherheit. Einschränkend für die Beurteilung<br />
sind Bewegungsartefakte des Untersuchers / Thoraxbewegungen während der Untersuchung.<br />
Die Differenzialdiagnose Lungenkonsolidierung sollte beachtet werden, da<br />
auch Blut in Gefäßen innerhalb von Konsolidierungen oder Fluidbronchogramme<br />
ein Farbdopplersignal abgeben können, welches aber zumeist nicht homogen ist.<br />
Abb. 25 a, b Fluid Color Sign<br />
Über eine hypoechogene Formation wird eine „Colorbox“ gelegt. Diese nimmt synchron zum Herzschlag ein positives<br />
Farbdopplersignal auf. Ein homogenes Signal, dass durch die Gain-Funktion variiert werden kann, sichert<br />
die Diagnose Pleuraerguss ab.
36<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
3.11 Algorithmus <strong>Lungensonographie</strong> für Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax<br />
Algorithmen vereinfachen die Integration einer fokussierten Sonographie in die klinische Untersuchung<br />
oder den Behandlungsablauf, ähnlich wie die Systematik bei der Untersuchung mit<br />
dem Stethoskop. Beispielsweise wird beim Algorithmus <strong>FAST</strong> / E<strong>FAST</strong> innerhalb von 1-3 Minuten<br />
eine fokussierte Ultraschalluntersuchug an Traumapatienten vorgenommen. Hierbei werden<br />
in einer trainierbaren Reihenfolge bis zu sechs Anlotungspunkte des thorakoabdominellen<br />
Übergangs <strong>und</strong> des Abdomens sowie das Perikard untersucht.<br />
In Analogie kann - Stethoskop-artig trainiert werden, in kurzer Abfolge von Anlotungspositionen<br />
eine Untersuchung des Thorax vorzunehmen, um einen PTX auszuschliessen oder nachzuweisen.<br />
Hierzu eignet sich ein vorgeschlagener Ablauf in Anlehnung an die internationale<br />
Lungenultraschall Konsensuskonferenz (Volpicelli et al.) (Abb. 26).<br />
Zwischenzeitlich wurden weitere interessante (ggf. komplexere) Protokolle für den Point-of-<br />
Care Ultraschall der Lunge entwickelt. Dabei wurde vermehrt die Integration in den klinischen<br />
Kontext berücksichtigt <strong>und</strong> ein- oder mehrere fokussierte Sonographieprotokolle kombiniert<br />
(z.B. Trachea- <strong>und</strong> Lungen- oder Lungen- <strong>und</strong> Beinvenensonographie oder V. cava inf. mit B-<br />
Linien Diagnostik <strong>und</strong> dem kurzen Blick aufs Herz zur Klärung einer akuten Herzinsuffizienz).<br />
Weitere Verfahren für die Differentialdiagnostik, sind z.B. das Kombinieren von Schallfenstern<br />
bei Verdacht auf Lungenembolie (Blick auf Herz, Lunge <strong>und</strong> Venen), das BLUE-Protokoll nach<br />
Lichtenstein (DD kardiales Lungenödem, COPD, Konsolidierungen) oder das Airway Ultraso<strong>und</strong><br />
Exam für den Atemweg/Tubuslage. Diese Point-of-Care Ultraschallverfahren zeichnen<br />
sich durch kurze Untersuchungszeiten von 30-180 Sek<strong>und</strong>en bei Trainierten aus.<br />
3.12. SOP Fokussierte <strong>Lungensonographie</strong> bei Dyspnoe („akut“)<br />
Für die klinische Integration der <strong>Lungensonographie</strong> sind von unserem Netzwerk Ultraschall in<br />
der Notfall- <strong>und</strong> Intensivmedizin / www.SonoABCD.org einige Standard Operation Procedures<br />
(SOPs) entwickelt worden. Sie sind graphisch als Flussdiagramme im Verständnis für den klinischen<br />
Prozessablauf, der wichtigsten Differenzialdiagnosen <strong>und</strong> dazugehörigen Integration von<br />
Ultraschall dargestellt.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 37
38<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lungengleiten<br />
Kognitives Basisausbildung Differenzieren:<br />
Notfallsonographie<br />
Ausschluss oder Diagnose Pneumothorax<br />
oder<br />
oder<br />
B-Linien?<br />
oder<br />
oder<br />
Lungenpuls?<br />
nein<br />
Lungenpunkt?<br />
B-Mode vorziehen<br />
KEIN<br />
Pneumothorax<br />
+ Notfall/Klinik<br />
modifiziert nach Breitkreutz <strong>und</strong> Seibel, UEC &Partners I Medical Education (2012)<br />
Film von Peter M. Zechner, Graz<br />
Pneumothorax<br />
Abb. 26<br />
Einfacher Algorithmus der Pneumothoraxdiagnostik. Wenn Sie die Analyse von Lungengleiten, B-Linien <strong>und</strong> dem Lungenpuls<br />
vornehmen, können Sie die Differentialdiagnosen stellen. Am häufigsten wird ein Pneumothorax ausgeschlossen. Verwenden Sie immer<br />
zuerst den B-Mode. Da dieser nicht gedruckt werden kann, haben wir Ihnen M-Mode Sonogramme angezeigt. Das Vorgehen<br />
entspricht dem Vorschlag der Internationalen Lungenultraschallkonsensuskonferenz für kritisch Kranke (Volpicelli G et al. 2012).<br />
nein<br />
3.13 Klinische Beispiele<br />
Pleuraraerguss<br />
Fall 1 Eine 50-jährige Frau mit einem bekannten Mammakarzinom, Zustand nach Ablatio<br />
mammae bds., klagt über akut einsetzende Dyspnoe mit Orthopnoe im Sitzen <strong>und</strong> hat bei einer<br />
O 2<br />
-Insufflation von 15l/min eine periphere Sättigung von 88%. Es besteht der klinische Verdacht<br />
auf ein kardiales Lungenödem. Nach einer orientierenden Echokardiographie erscheint<br />
jedoch eine kardiale Genese unwahrscheinlich, da ein morphologisch normaler, hyperkontraktiler<br />
Ventrikel gesehen wurde. Nebenbef<strong>und</strong>lich werden beidseitige Pleuraergüsse (Pl-E) diagnostiziert.<br />
Der rechtsseitige Pl-E ist sehr ausgeprägt. Daraufhin wurden 1200ml einer trüben,<br />
unblutigen Flüssigkeit (V. a. Exsudat) durch sonographisch gesteuerte Punktion abgelassen,<br />
worauf eine deutliche subjektive Besserung der Luftnot eintrat <strong>und</strong> die drohende Intubation<br />
umgangen werden konnte. Dementsprechend sank auch der O 2<br />
-Bedarf nach Punktion (4L O 2<br />
über Maske, SpO 2<br />
95%). Durch die Differentialdiagnose mit fokussierter Echokardiographie<br />
respektive Sonographie konnte neben der Ursachenklärung der Dyspnoe auch eine gezielte Therapie<br />
eingeleitet werden.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 39<br />
Fall 2 Bei einem 65-jährigen Mann wird wegen akutem anurischem Nierenversagen<br />
ein Shaldon-Katheter in die linke V. subclavia eingelegt. Danach kommt es<br />
zu einem Hämatothorax infolge einer Perforation der V. cava superior. Dieser wird<br />
klinisch vermutet <strong>und</strong> durch eine Sonographie bestätigt. Zuvor waren Pleuraergüsse<br />
als Zeichen der Überwässerung bei Nierenversagen ausgeschlossen worden.<br />
Ohne Zeitverzug wurde eine Thoraxdrainage unter vorangehender sonographischer<br />
Kontrolle im „richtigen“ Hemithorax angelegt.<br />
Lungenkontusionen, Ausschluss Pneumothorax<br />
Fall 3 Ein 2-jähriges Mädchen wird (schreiend) in Gegenwart des Vaters nach Überfahren<br />
durch einen Lieferwagen in den Schockraum gebracht. Es hatte mit dem<br />
Laufrad auf dem Parkplatz gespielt. Bei der ersten Inspektion zeigen sich Prellmarken<br />
<strong>und</strong> Schürfw<strong>und</strong>en am Thorax. Das Kind sei nicht von den Rädern überrollt<br />
worden. Sonographisch zeigt sich im <strong>e<strong>FAST</strong></strong> keine freie Flüssigkeit, ein Pneumothorax<br />
wurde ausgeschlossen. Allerdings finden sich ventral bds. in 2 Quadranten<br />
multiple B-Linien, so dass von Lungenkontusionen ausgegangen werden musste.<br />
Während 48h St<strong>und</strong>en Überwachung mit Verlaufskontrollen auf der Intensivstation<br />
waren diese rückläufig <strong>und</strong> das Kind wurde auf Normalstation verlegt. Eine<br />
CT-Untersuchung wurde nicht durchgeführt. Es zeigten sich keine Folgeschäden.<br />
Pneumothorax<br />
Fall 4 Ein Patient mit einer COPD musste im Rahmen einer Notfallsituation<br />
bei respiratorischer Globalinsuffizienz beatmet werden. Trotz suffizienter Narkose<br />
stiegen die Beatmungsspitzendrucke an <strong>und</strong> es bestand der Verdacht auf einen<br />
Spannungspneumothorax. Über beiden Lungenflügeln war kein differenzierbares<br />
Atemgeräusch auskultierbar („silent chest“). Da ein portables Ultraschallgerät am<br />
Einsatzort zur Verfügung stand, wurde die Seite des Pneumothorax im Vergleich<br />
zur Gegenseite identifiziert, da weder Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien<br />
gesehen wurden <strong>und</strong> die Drainage erfolgreich am „richtigen“ Hemithorax angelegt.<br />
Darauf kam es zur Entspannung der Beatmungsparameter.<br />
Zwerchfell<br />
Fall 5 Eine junge Frau mit unklarer Bewußtlosigkeit wird mit Masken- <strong>und</strong> Beutelbeatmung<br />
bei V.a. CO 2<br />
-Retention in den Schockraum eingeliefert. Die Patientin<br />
scheint unter Maskenbeatmung wacher zu werden <strong>und</strong> öffnet die Augen. Die<br />
Atemexkursionen sind beim Auslassversuch ohne assistierte Beatmung nicht eindeutig.<br />
Die Indikation NIV-Therapie wurde geprüft. Die Analyse der Zwerchfellbewegung<br />
wurde noch im Schockraum vorgenommen. Sie zeigte eindeutig keine<br />
diaphragmalen Bewegungen, so dass eine NIV-Therapie ausschiedt <strong>und</strong> eine Intubationsnarkose<br />
erfolgte. Die Abschlussdiagnose lautete Harnwegsinfekt bei danach<br />
durch Informationen von Angehörigen bekannt gewordener Myasthenia gravis.
40<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
4. Erweitertes Fokussiertes Assessment mit Sonographie bei Trauma (<strong>e<strong>FAST</strong></strong>)<br />
Prof. Dr. med. Felix Walcher, MME, Ordinarius für Unfallchirurgie am Universitätsklinikum<br />
Magdeburg (<strong>und</strong> vormals am Universitätsklinikum Frankfurt am Main) ist der Entwickler des<br />
p-<strong>FAST</strong> Konzeptes (2001) <strong>und</strong> stellte den Urtext für dieses Modul fre<strong>und</strong>licherweise für Sie zur<br />
Verfügung. Hier werden das Konzept <strong>und</strong> die Standarduntersuchungseinstellungen des Fokussierten<br />
Assessment mit Sonographie bei Trauma (<strong>FAST</strong>-Untersuchung) vorgestellt. Das Ziel der<br />
<strong>FAST</strong>-Untersuchung ist freie abdominelle, thorakale <strong>und</strong> perikardiale Flüssigkeit aufzudecken.<br />
<strong>Lungensonographie</strong> (PTX-Ausschluss oder Diagnose) <strong>und</strong> <strong>FAST</strong> ergaben die Extended-<br />
<strong>FAST</strong> (<strong>e<strong>FAST</strong></strong>) Untersuchung (Kirkpatrick AW 2004).<br />
Abdominelle Sonographie im Schockraum<br />
Die abdominelle Sonographie ist seit mehr als einem Jahrzehnt Standarduntersuchung im<br />
Schockraum <strong>und</strong> hat die diagnostische Peritoneallavage zur Diagnostik freier abdomineller<br />
Flüssigkeit in europäischen wie mittlerweile auch in anglo-amerikanischen Ländern abgelöst<br />
[Arrillaga, Frezza, McKenney]. Die Sonographie wird von Unfallchirurgen, Visceralchirurgen,<br />
Anästhesisten oder innerklinischen Notfallmedizinern oder Radiologen unmittelbar bei Aufnahme<br />
des Patienten angewendet.<br />
Der sonographische Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit reicht aus, um bei kreislaufinstabilen<br />
Patienten auf weitere Diagnostik zu verzichten <strong>und</strong> eine Notfalllaparotomie durchzuführen<br />
[Wherrett]. Die Verifizierung einer positiven <strong>FAST</strong>-Sonographie mit abdomineller CT bei<br />
instabilen Patienten ist wegen der hohen Sensitivität <strong>und</strong> Spezifität der Untersuchungsmethode<br />
fragwürdig <strong>und</strong> kostet Zeit [Hoffmann]. Eine präklinische abdominelle Sonographie soll die<br />
im Schockraum durchgeführte Sonographie nicht ersetzen, da der Chirurg im Schockraum für<br />
die Indikationsstellung zur Laparotomie verantwortlich ist. Eine an einem Unfallort durchgeführte<br />
Sonographie optimiert die präklinische <strong>und</strong> frühe klinische Logistik <strong>und</strong> kann helfen die<br />
Laparotomie zügiger einzuleiten. Merke: Die „golden hour of shock“ beginnt nicht erst in der<br />
Aufnahme/Schockraum!<br />
Einsatz der Sonographie in der Triage<br />
Durch die Einfachheit von <strong>FAST</strong> kann sieschnell als Screening-Methode zur Unterstützung<br />
der Triage bei einem Unfall von zahlreichen Unfallverletzten mit konkurrierenden Verletzungen<br />
angewendet werden [Sarkisian]. Insbesondere die Klärung der Transportpriorität bei Vorliegen<br />
einer relevanten <strong>und</strong> dringend chirurgisch zu versorgenden abdominellen Blutung kann zügig<br />
mit Hilfe der <strong>FAST</strong>-Sonographie geklärt werden.<br />
Patienten, klinische Indikationen für <strong>FAST</strong><br />
Eine <strong>FAST</strong>-Sonographie sollte bei allen verunfallten Patienten durchgeführt werden, bei denen
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 41<br />
aufgr<strong>und</strong> der anamnestischen Angaben zum Unfallhergang <strong>und</strong> durch den klinischen<br />
Untersuchungsbef<strong>und</strong> ein Thorax- <strong>und</strong> Abdominaltrauma nicht sicher ausgeschlossen<br />
werden kann. Vor allem in der Beurteilung des stumpfen Thorax- <strong>und</strong><br />
Abdominaltraumas besteht bei der rein klinischen Untersuchung eine erhebliche<br />
Diagnoseunsicherheit. Die <strong>FAST</strong>-Sonographie kann unabhängig von den Umgebungsbedingungen<br />
in der Regel bei allen Patienten durchgeführt werden. Weder<br />
Lagerung des Patienten noch extreme Lichtverhältnisse schränken die Bedingungen<br />
derart ein, dass eine Beurteilbarkeit nicht möglich ist.<br />
Nachweis freier Flüssigkeit<br />
Ziel der abdominellen Sonographie beim Unfallverletzten ist der Ausschluss oder<br />
der Nachweis freier abdomineller Flüssigkeit. Die Diagnose von Parenchymverletzungen<br />
ist nicht Gegenstand der Sonographie nach <strong>FAST</strong>. <strong>FAST</strong> gilt als Assessment<br />
<strong>und</strong> kann gegebenenfalls auch andere Point-of-Care Ultraschall- Untersuchungen<br />
im gleichen Zeitrahmen einschliessen.<br />
Intraabdominelles Blut sammelt sich an den jeweils tiefsten Punkten im Abdomen<br />
an. Die Räume, in denen sich Flüssigkeiten ansammelt, wird in Folgenden gezeigt.<br />
Blut oder andere Flüssigkeiten sind echoarm <strong>und</strong> stellen sich im Ultraschallbild<br />
dunkel beziehungsweise schwarz dar.<br />
In den meisten Studien wird lediglich der Nachweis von freier Flüssigkeit in einer<br />
der präformierten Räume als positiver Bef<strong>und</strong> gewertet, ohne dass eine Quantifizierung<br />
versucht wird. Eine Unterscheidung in moderaten <strong>und</strong> massiven Bef<strong>und</strong><br />
kann nur semiquantitativ erfolgen [Wherrett]. Um jedoch in der Praxis eine Aussage<br />
über die Dynamik einer intraabdominellen Blutung machen zu können, kann<br />
bei Bef<strong>und</strong>kontrolle eine Progression festgestellt werden. Voraussetzung hierbei ist<br />
jedoch, dass der gleiche Untersucher die Ultraschalluntersuchung vornimmt.<br />
Untersuchungsablauf<br />
Die Untersuchung am Unfallort erfolgt in der Reihenfolge der in der folgenden<br />
Abbildung gezeigten fünf Schallkopfeinstellungen. Der Untersuchungsgang richtet<br />
sich nach dem allgemein praktizierten <strong>und</strong> häufig zitierten Prozedere, welches in<br />
der anglo-amerikanischen Literatur als <strong>FAST</strong> (Focused Assessment with Sonography<br />
for Trauma) bezeichnet wird (Abb. 27).<br />
Reihenfolge der Schallkopfeinstellungen in der <strong>FAST</strong>-Sonographie<br />
Standardeinstellungen des Schallkopfes zur Erfassung freier abdomineller Flüssigkeit,<br />
eines Pleuraergusses oder Blutung im Retroperitoneum.
42<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Konsequenzen<br />
Entscheidungsmöglichkeiten nur bei positiver <strong>FAST</strong><br />
Abdominelles Trauma / Hinweis<br />
stabil<br />
instabil<br />
keine freie<br />
Flüssigkeit<br />
Wdh. <strong>FAST</strong>?<br />
freie<br />
Flüssigkeit<br />
keine freie<br />
Flüssigkeit<br />
Wdh. <strong>FAST</strong>?<br />
freie<br />
Flüssigkeit<br />
klinische Einschätzung<br />
Krankengeschichte<br />
ggf. CT, wenn<br />
Indikation<br />
CT?<br />
CT!<br />
OP direkt oder<br />
CT, abhängig<br />
vom aktuellen Zustand<br />
Royal College of Em Physicians Core Curriculum 2009<br />
Die positive <strong>e<strong>FAST</strong></strong> kann <strong>und</strong> sollte, abhängig von der klinischen Symptomatik Konsequenzen<br />
nach sich ziehen. Prinzip: Observe (examine or diagnose) first, what kills first. Mit <strong>e<strong>FAST</strong></strong> werden<br />
Bef<strong>und</strong>e erhoben <strong>und</strong> keine Diagnosen gestellt.<br />
Schallkopfwahl: Es können Konvexe, Sektor- oder Microconvex-Schallköpfe genutzt werden. Für<br />
kleinere Kinder kann der Linearschallkopf ausreichen <strong>und</strong> praktisch sein.<br />
Abb. 27a<br />
Anlotungspunkte für die <strong>FAST</strong> Untersuchung.<br />
<strong>FAST</strong> kann neben der 6. Position (Herz) weitere<br />
beinthalten (Vena cava) <strong>und</strong> als <strong>e<strong>FAST</strong></strong> zum<br />
Ausschluss eines Pneumothorax benutzt werden.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 43<br />
Abb. 27b<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong>-Anlotungen nach Regionen: rechte<br />
Flanke (RUQ), linke Flanke (LUQ), suprapubisch,<br />
subcostal <strong>und</strong> bds. anteriorer Thorax<br />
aus Böer J, Breitkreutz R, in Notfallsonographie,<br />
Thieme 2014<br />
Standardeinstellungen des Schallkopfes. Eindringtiefe 20 (oder 25) cm.<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
5<br />
Einstellung des Sekttorschallkopfes Untersuchte Strukturen Verdachtsdiagnose<br />
Rechter oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler<br />
Längsschnitt)<br />
Rechter oberer Quadrant (lateral-caudaler<br />
Längsschnitt rechts)<br />
Linker oberer Quadrant (lateraldiaphragmaler<br />
Längsschnitt)<br />
Linker oberer Quadrant (lateral-caudaler<br />
Längsschnitt)<br />
Suprapubische Region, medianer<br />
Unterbauchschnitt, quer/ längs<br />
Pleuraraum<br />
Subphrenisch<br />
Perihepatisch<br />
Morison-Pouch<br />
Paracolische Rinne <strong>und</strong><br />
Retroperitoneum (nur bedingt<br />
zu <strong>FAST</strong>)<br />
Pleuraraum<br />
Subphrenisch<br />
Perisplenisch<br />
Koller-Pouch<br />
Paracolische Rinne <strong>und</strong><br />
Retroperitoneum (nur bedingt<br />
zu <strong>FAST</strong>)<br />
retro- <strong>und</strong> paravesikal<br />
Hämatothorax, Pleuraerguss<br />
freie abdominelle Flüssigkeit<br />
retroperitoneale Blutung durch<br />
• Gefäßverletzung<br />
• Nierenverletzung<br />
• Beckenfraktur<br />
• Wirbelsäulenfraktur<br />
Hämatothorax, Pleuraerguss<br />
freie abdominelle Flüssigkeit<br />
subcapsuläres Milzhämatom, freie<br />
abdominelle Flüssigkeit<br />
freie abdominelle Flüssigkeit<br />
retroperitoneale Blutung durch<br />
• Gefäßverletzung<br />
• Nierenverletzung<br />
• Beckenfraktur<br />
• Wirbelsäulenfraktur<br />
freie abdominelle Flüssigkeit
44<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), <strong>FAST</strong> 1, 2<br />
Der RUQ liegt etwa in Höhe des 8. bis 10. Intercostalraumes in der mittleren Axillarlinie.<br />
Er kann in einen oberen Teil (Pleura, Zwerchfell, Leber) <strong>und</strong> unteren Teil (Leber, Niere)<br />
unterteilt werden. Es wird eine Sweep-Bewegung, d.h. eine kombinierte Schiebe- <strong>und</strong> Kippbewegung<br />
durchgeführt, um in die Pleurahöhle, den subphrenischen Bereich <strong>und</strong> den Zwischenraum<br />
zwischen Leber <strong>und</strong> Niere (Morison) nach Flüssigkeit zu beurteilen. Aufgr<strong>und</strong><br />
der Rippenverläufe sollte das Schallfenster bis zu 45° gegen den Uhrzeigersinn auf dieser Seite<br />
gedreht werden. Die Hand des Untersuchers kann in der rechten oberen Schallkopfposition<br />
auf mehrere Arten gehalten werden. Hilfreich ist, dass die Hand des Untersuchers Kontakt<br />
zum Körper des zu Untersuchenden hält, da sonst der Ultraschallkopf durch Gel <strong>und</strong> rutschige<br />
Haut die Position unbemerkt ändern kann.<br />
a<br />
b<br />
a<br />
b<br />
Abb. 28 a, b - <strong>FAST</strong> 1, 2 in der Region des rechten obereen Quadranten, Anlotungspunkte<br />
Die „Rück- <strong>und</strong> Vorhandhaltung“ des Untersuchers. Beachte Kontakt der Hand zum Körper des zu Untersuchenden, um unbeabsichtigtes<br />
Verschieben zu vermeiden. Eine beidhändige Bewergung kann helfen, die räumliche Orientierung zu wahren,<br />
da zumeist der Bildschirm betzrachtet wird. Zunächst erlernt man die Schnittbildgebung an definierten Anlotungspositionen.<br />
Merke - Durchmustern - <strong>Sonoskopie</strong><br />
Die eigentliche sonoskopische Bewegung des Schallkopfes ist innerhalb eines kontinuierlichen Ablaufs der <strong>e<strong>FAST</strong></strong> aber das<br />
„Durchmustern“ der Regionen in der rechten <strong>und</strong> linken Flanke sowie suprapubisch <strong>und</strong> subkostal (<strong>und</strong> nicht das Erzeugen<br />
von Schnittbildern alleine!). Dieser kontinuierliche Ablauf wird mit einer kombinierten Kipp- / Schwenkbewegung („Sweep“)
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 45<br />
Man erkennt in der Position <strong>FAST</strong> 1 das Parenchym der Leber (<strong>und</strong> mit den in die V. cava<br />
mündenden Lebervenen <strong>und</strong> die Verzweigungen der Portalvene sowie vereinzelte Gallengänge).<br />
Die genaue Beobachtung der Sonoanatomie ist für die <strong>FAST</strong>-Untersuchung nicht erforderlich.<br />
Das Zwerchfell zeigt sich als breite echoreiche, kräftige weiße Linie oberhalb der Leber.<br />
Die Lunge kann aufgr<strong>und</strong> des intraalveolären Luftgehaltes nicht beurteilt werden. Bei Inspiration<br />
gleitet die Lunge über die Leber <strong>und</strong> Zwerchfell (Vorhangphänomen).<br />
Ein Hämatothorax ist analog zum Pleuraerguss eine schwarze Fläche oberhalb der Leber <strong>und</strong><br />
des Zwerchfells. Die durch den erhöhten interpleuralen Druck häufig komprimierte Lunge<br />
kann als Kompressionsatelektase gesehen werden.<br />
Pleura<br />
t q Abb. 30, 31<br />
Rechter oberer Quadrant, <strong>FAST</strong> 1, Neigung des Schallfensters<br />
zur Pleura.<br />
Leber<br />
a<br />
Zwerchfell <strong>und</strong> Pleura<br />
q Abb. 31<br />
Hier kann zwischen Zwerchfell <strong>und</strong> Leber freie Flüssigkeit<br />
erkannt werden. Sonogramme eines Taschenultraschallgerätes<br />
(Vscan, dual probe)<br />
Flüssigkeit<br />
subphrenisch<br />
Leber<br />
Zwerchfell
46<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Rechter oberer Quadrant (RUQ, right upper quadrant), <strong>FAST</strong> 2<br />
Um die <strong>FAST</strong> 2 zu erhalten wird im Untersuchungsablauf der Schallkopf ausgehend von<br />
<strong>FAST</strong> 1, ohne die Richtung <strong>und</strong> Achse zu ändern, einen Intercostalraum nach caudal verschoben<br />
(„Intercostalhopping“ oder „-surfen“) oder gekippt. Man erkennt nun gleichzeitig<br />
das Leberparenchym wie auch caudal das Nierenparenchym. Man muss die rechte Niere im<br />
Längsschnitt einstellen. Die Niere kommt in einer Art Bohnenform (Mustererkennung!) zur<br />
Darstellung. Die zentral in der Niere sichtbare echoreiche Struktur ist der Markbereich der<br />
Niere mit seinen Pyramiden. Das Parenchym des Rindenbereichs der Niere ist deutlich echoärmer<br />
als das Mark. Umgeben wird die Niere gelegentlich von einer gut sichtbaren echoreichen<br />
Kapsel beziehungsweise zum Teil von kräftigem perirenalem Fettgewebe. Zwischen dem<br />
kaudalen Nierenpol <strong>und</strong> dem schallkopfnahen Leberunterrand befindet sich der sogenannte<br />
Morison-Pouch. In dieser anatomischen Lokalisation findet sich bei Aszites oder abdomineller<br />
Blutung ein schwarzes Dreieck (Abb. 32-33). <strong>FAST</strong> 1 <strong>und</strong> <strong>FAST</strong> 2 können im RUQ<br />
getrennt <strong>und</strong> je nach Schallkopflänge auch gleichzeitig betrachtet werden. Beachte, dass das<br />
Durchmustern des Raumes notwenig ist.<br />
Abb. 32 a, b (oben)<br />
Der rechte obere Quadrant, <strong>FAST</strong> 2, zeigt Leber, rechte Niere<br />
<strong>und</strong> Morison-Pouch beim Normalbef<strong>und</strong>.<br />
Abb. 33 a, b (unten)<br />
Bei intraabdomineller Blutung kann am Unterrand der Leber<br />
Flüssigkeit gef<strong>und</strong>en werden.<br />
Morison-Pouch<br />
Leber<br />
Niere<br />
Freie Flüssigkeit im<br />
Morison-Pouch<br />
Leber<br />
Niere
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 47<br />
Abb. 33 a, b, c, d<br />
Bei massiver Blutung findet sich auch perihepatisch (reichlich), d.h. subphrenisch <strong>und</strong> subhepatisch (Morison)<br />
Bei intraperitonealer Flüssigkeitsmenge zeigt sich diese am Unterrand der Leber.<br />
Bei weiterer Zunahme der Blutung findet sich ein breiter schwarzer Saum um die<br />
Leber.<br />
Im anglo-amerikanischen Sprachraum zählt man auch die parakolische Rinne<br />
(„peri- oder paracolic gutter“) hinzu. Diese kann am Unterpol der Niere in Bezug<br />
auf den M. psoas untersucht werden. Wichtigste Pitfalls sind dabei Luft im Darmlumen,<br />
welche dann die Beurteilung einschränken <strong>und</strong> Flüssigkeit im Darmlumen,<br />
die nicht mit freier Flüssigkeit verwechselt werden darf (Quelle: American Institute<br />
of Ultraso<strong>und</strong> in Medicine <strong>und</strong> American College of Emergency Physicians, 2014).<br />
Der wichtigste Bereich ist nach wie vor der subphrenische, RUQ, <strong>und</strong> die rechte<br />
paracolische Rinne, da dort nach Lobo V et al. (Western Journal of Emergency<br />
Medicine 2017;18(2)270-280) am häufigsten freie Flüssigkeit vorgef<strong>und</strong>en wird,<br />
wenn eine positive <strong>FAST</strong> Untersuchung bei Trauma durchgeführt wurde. Cave:<br />
Einen Eigennamen (Morison) in den Vordergr<strong>und</strong> stellen, könnte zu einem Fixierungsfehler<br />
führen, <strong>und</strong> man würde den häufigeren positiven Bef<strong>und</strong>, subphrenisch,<br />
übersehen.<br />
Ein Problem der <strong>FAST</strong>-Untersuchung ist, dass selbst bei Trauma sie nur in ca. 5%<br />
der Fälle positive Bef<strong>und</strong>e anzeigt. Die <strong>FAST</strong>-Untersuchung hat nur dann einen<br />
Vorteil für Entscheidunge, wenn sie positiv ist. Nach Stengel D et al. ist die Sensitivität<br />
gering (Radiology 2005; 236:102–111). Ist die <strong>FAST</strong>-Untersuchung negativ,<br />
kann <strong>und</strong> sollte man keine Aussage dazu treffen, ob eine Blutung vorliegt. Der<br />
Bef<strong>und</strong> kann sich im Verlauf ändern.
48<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Linker oberer Quadrant (LUQ, left upper quadrant), <strong>FAST</strong> 3, 4<br />
Der lateral-diaphragmale Längsschnitt links liegt etwa einen Intercostalraum höher als <strong>FAST</strong><br />
1 auf der rechten Seite, d.h. zwischen dem 7. <strong>und</strong> 9. Intercostalraum, jedoch eher in der hinteren<br />
Axillarlinie. Für eine ungehinderte Schallausbreitung sollte der Schallkopf etwa 45° in<br />
der Achse im Uhrzeigersinn gedreht werden (Abb. 35-39).<br />
a<br />
b<br />
Abb. 35 a, b:<br />
<strong>FAST</strong> 3, 4. Durchmustern des linken oberen Quadranten im Liegen.<br />
a<br />
Milz<br />
b<br />
Milz<br />
Zwerchfell<br />
Koller-Pouch<br />
Niere<br />
Abb. 36:<br />
Der LUQ (<strong>FAST</strong> 3, 4, lateral-diaphragmale Längsschnitt) liegt etwa einen Intercostalraum höher als die <strong>FAST</strong> 1, 2. 36 a:<br />
<strong>FAST</strong> 3; keine freie Flüssigkeit, 36 b: <strong>FAST</strong> 4; keine freie Flüssigkeit. <strong>FAST</strong> 3 ist wahrscheinlich die schwierigste Anlotung.<br />
Die Darstellung des Zwerchfells ist obligat, da bei positiven Bef<strong>und</strong>en eine Aussage darüber getroffen werden muss, ob freie<br />
Flüssigkeit oberhalb oder unterhalb (oder beides) des Zwerchfells vorkommt.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 49<br />
a<br />
b<br />
Freie Flüssigkeit<br />
Milz<br />
Zwerchfell<br />
Abb. 37 a, b<br />
Freie Flüssigkeit subphrenisch links.<br />
a<br />
b<br />
Freie Flüssigkeit<br />
Milz<br />
Abb. 38 a, b<br />
Subphrenisch <strong>und</strong> persiplenisch reichlich Flüssigkeit.<br />
a<br />
b<br />
Milz<br />
paracolische Rinne<br />
Freie Flüssigkeit<br />
im Koller-Pouch<br />
Niere<br />
Abb. 39 a, b<br />
Freie Flüssigkeit im Koller-Pouch. Es handelt sich oft um diskrete Bef<strong>und</strong>e.
50<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Der dazu gehörige lateral-caudale Längsschnitt links (<strong>FAST</strong> 4) liegt ein bis zwei Intercostalräume<br />
tiefer als die <strong>FAST</strong> 3. Der Einfallswinkel („Insonation“) sowie Drehung des Schallkopfes<br />
sind bei beiden Einstellungen nahezu gleich.<br />
Suprapubische Region, <strong>FAST</strong> 5 a, b in kurzer <strong>und</strong> langer Achse<br />
<strong>FAST</strong> 5 wird unmittelbar oberhalb der Symphyse eingestellt. Hierzu hält der Untersucher mit<br />
dem Schallkopf Kontakt zu den knöchernen Strukturen der Symphyse <strong>und</strong> stellt die Richtung<br />
des Schallkopfes in der Medianlinie unmittelbar senkrecht. Die gefüllte Blase wird als Schallfenster<br />
genutzt, so ohne weitere Artefaktbildung tief im retrovesikalen Raum auf freie Flüssigkeit<br />
hin untersucht werden kann (Abb. 40-43). Im US-amerikanischen Sprachraum würde<br />
bei leerer Harnblase auch eine retrograde Füllung über einen Einmalkatheter empfohlen.<br />
a<br />
b<br />
Abb. 40 a, b<br />
Beim medianen Unterbauchquer- <strong>und</strong> Längsschnitt wird der Schallkopf unmittelbar oberhalb der Symphyse<br />
senkrecht gehalten.<br />
a<br />
b<br />
Blase<br />
Abb. 41 a, b<br />
Medianer Unterbauchquerschnitt<br />
Retrovesikal/paravesikal<br />
ist freie Flüssigkeit
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 51<br />
Abb. 42, 43 a, b<br />
Bei fulminanter Massenblutung kann der gesamte Bauchraum mit Blut ausgefüllt sein, so dass die Darmschlingen „im Blut<br />
schwimmen“.<br />
Kontrolluntersuchungen, Verlauf<br />
Die Beurteilung der Dynamik des sonographischen Bef<strong>und</strong>es im Schockraum ist<br />
eine Schlüsselinformation zur Relevanz der Verletzung. Selbst bei einem Erstbef<strong>und</strong><br />
mit geringer Menge muss bereits von einer abdominellen Verletzung ausgegangen<br />
werden, so dass auch eine sonographische Kontrolle indiziert ist [Frezza].<br />
Das Vorgehen hängt von der klinischen Symptomatik ab. Ist der Patient instabil<br />
<strong>und</strong> hat eine postitive <strong>FAST</strong>, dann sollte eine Notfalllaparatomie in Erwägung<br />
gezogen werden. Bei stabilen Patienten mit positiver <strong>FAST</strong> sollten Kontrollsonographien<br />
geplant innerhalb von 15, spätestens nach 30 Minuten erfolgen. Sofern<br />
bei einer präklinischen Kontrolluntersuchung eine Zunahme des Bef<strong>und</strong>es zu erkennen<br />
ist, muss von einer schweren lebensbedrohlichen abdominellen Blutung<br />
ausgegangen werden. Auch bei zunächst unauffälligem sonographischem Bef<strong>und</strong><br />
ist eine Kontrollsonographie durchzuführen, insbesondere wenn sich klinisch oder<br />
anamnestisch ein Abdominaltrauma nicht sicher ausschließen lässt. Aus unserer<br />
Erfahrung hat sich gezeigt, dass bei einer Parenchymverletzung der Leber oder Milz<br />
aufgr<strong>und</strong> der initial am Unfallort häufig anzutreffenden hypotonen Kreislaufsituation<br />
zunächst keine intraabdominelle Blutung nachzuweisen ist. Der durch Volumensubstitution<br />
akzidentiell gehobene Blutdruck führt häufig zum verzögerten<br />
Auftreten von Blutungen, die dann nur bei einer Kontrollsonographie im Verlauf<br />
der Therapie erkannt werden können.
52<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Subkostale Region - Perikarderguss?<br />
Die <strong>FAST</strong> soll um den kurzen Blick / Schwenk auf das Herzt ergänzt werden (Abb. 44). Je<br />
nach Systematik handelt es sich um die Position <strong>FAST</strong> 6 oder (innerhalb der Systematik<br />
mit den Regionen der RUQ, LUQ <strong>und</strong> der suprapubischen Region) um die 4. Region. Der<br />
Blick richtet sich auf den Bereich zwischen Leber <strong>und</strong> Herz, wo das rechte Herz mit rechtem<br />
Ventrikel <strong>und</strong> rechtem Vorhof der Leber anliegt. Bei einem Trauma kann es u.a. zu Kontusionsblutungen<br />
oder Verletzungen der Coronariern oder herz-nahen Gefäße kommen. Dies<br />
kann dann schnell zu einem Perikarderguss führen. Dies führt zumeist zu einem (anterioren)<br />
Erguss, oder bei größeren Mengen auch zu zirkulären Ergüssen. Geringe Mengen können<br />
bereits eine hämodynamische Relevanz auslösen. Bis zum Beweis des Gegenteils ist daher ein<br />
bei Trauma gef<strong>und</strong>ener Erguss eine Gefahr für eine Perikardtamponade <strong>und</strong> sollte je nach<br />
klinischer Situation (Hypotonie?) durch Punktion <strong>und</strong> Entlastung behandelt werden. Eine<br />
Katheteranlage mag von Interesse sein, verzögert aber die Zeit bis zur Entlastung. Daher sollte<br />
immer die aktuelle klinische Situation bewertet werden. Ein einfaches Aufstellen (Kippbewegung)<br />
des Schallkopfs ermöglicht die Vena cava inferior in der kurzen Achse zu beurteilen. Bei<br />
fraglicher Hypovolämie ist die Beurteilung in der langen Achse unsicher, da man nie sicher<br />
weiß, ob man den echten mittleren Durchmesser erfasst hat.<br />
Sweep subcostal-LAX - IVC<br />
Abb. 44<br />
Subkostale Region, <strong>FAST</strong> 6. Es soll ausschliesslich nach einem (traumatischen) Perikarderguss gesucht werden. Die Messung<br />
der Funktion ist nicht Bestandteil einer <strong>e<strong>FAST</strong></strong> Untersuchung <strong>und</strong> würde zu erheblicher Verlängerung der Untersuchungszeit<br />
führen. Ein Schwenk (=kombinierte Kipp-/Schiebebewegung) hilft beim Durchmustern <strong>und</strong> danach ein „Vertikalisieren“ des<br />
Schallkopfs kann die transhepatische Ansicht der Vena cava inferior ermöglichen.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 53<br />
Zusätzliche Anlotungen / <strong>e<strong>FAST</strong></strong> - die paracolische Rinne<br />
Abb. 45 Die Untersuchung der parakolischen Rinne (gelber Pfeil) <strong>und</strong> des M. psoas kann bei <strong>e<strong>FAST</strong></strong> primär<br />
mituntersucht oder ergänzt werden. Sie ist historisch dabei gewesen, aber ggf. etwas in Vergessenheit geraten.<br />
USA: Paracolic gutter = parakolische Rinne<br />
Niere: Unterer Pol<br />
Darm (Colon)<br />
mit Luftartefakten<br />
Psoas<br />
Knochen / dorsale Schallauslöschung<br />
Der Abschnitt <strong>FAST</strong> ist Dr. H. J. Koller gewidmet, nach dem der splenorenale Raum der<br />
<strong>FAST</strong>-Untersuchung (LUQ, <strong>FAST</strong> 4) im deutsch-sprachigen Raum benannt wurde. Er hatte<br />
an der MH Hannover über ein Thema zur Milz promoviert <strong>und</strong> im Zuge der Namensgebung<br />
für den RUQ (<strong>FAST</strong> 2, Morison) wurde nach seinen Erinnerungen ein Namensgeber<br />
gesucht <strong>und</strong> gef<strong>und</strong>en (...).
54<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Zusätzliche Anlotungen / <strong>e<strong>FAST</strong></strong> - anteriorer Thorax <strong>und</strong> Vena cava inferior<br />
Kirkpatrick hatte 2004 aufgr<strong>und</strong> einer Schockraumstudie herausgef<strong>und</strong>en, dass die Anlotung<br />
des anterioren Thorax zu Bef<strong>und</strong>en für einen Pneumothorax führen <strong>und</strong> der Röntgenuntersuchung<br />
im ap-Strahlengang überlegen war.<br />
Generell sollte eine Anlotung der anterioren Thoraxhälften erfolgen, um einen Pneumothorax<br />
auszuschliessen. Die Anlotung links anterior erfolgt dabei eher „lateral“, da das Herz dort<br />
liegt. Es wird nach Lungengleiten, Lungenpuls oder B-Linien beobachtet (s. Algorithmus am<br />
Ende des Kapitels <strong>Lungensonographie</strong>). Der Ausschluss ist der häufigste Bef<strong>und</strong>.<br />
Abb. 46<br />
Anlotungen am anterioren Thorax. Der Blick wird auf die bewegte Pleura (Pfeile) oder das B-Linien Artefakt gerichtet (hier<br />
B-Mode, da darauf hingewiesen werden soll, dass die vollständige <strong>Auflage</strong>fläche des Schallkopfes zur Untersuchung genutzt<br />
wird. Im M-Mode wären es nur ca. 1mm).<br />
Vena cava inferior (VCI)<br />
Die VCI kann direkt oder durch Aufrichten des Schallkopfes im subkostalen Region gef<strong>und</strong>en<br />
werden. Beachten Sie den Pitfall (Abb. 47) paramediane Anlotung, insbes. bei Hypovolämie.<br />
VCI, LAX - Pitfall false Diameter (fD)!<br />
- n o horizontal diameter<br />
- vertical diameter: median or not?<br />
fD<br />
Idee Scheiermann P et al. Ultraschall in der A&I, Kapitel 7.2., DÄV (2007)
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 55<br />
Dokumentation<br />
Um in der frühen klinischen Phase eine bessere Beurteilung der Blutungsdynamik<br />
durchführen zu können, sollte ein Schockraumbef<strong>und</strong> oder etwaiger präklinische<br />
Sonographiebef<strong>und</strong> mit Angabe der Uhrzeit, Bild für Bild, oder mit Clips für die<br />
räumlichen Kipp-Schwenkbewegungen detailliert <strong>und</strong> nachvollziehbar dokumentiert<br />
werden. Die Angabe der systemischen Kreislaufparameter zum Zeitpunkt der<br />
Ultraschalluntersuchung erleichtert die spätere Interpretation des Bef<strong>und</strong>es. Es gelten<br />
die Qualitätsmassstäbe der Ultraschallvereinbarung mit der KBV. Im Gegensatz<br />
zur Routinesonographie können <strong>und</strong> dürfen Schnittbilder qualitativ abweichen.<br />
Ein Problem ist die Post-Prozessbearbeitung des Bildmaterials, da z.B. Name <strong>und</strong><br />
Piktogramm oft im Notfall nicht eingegeben werden können. Zwischenzeitlich<br />
gibt es aber auch hier Lösungen bei Ultraschallgeräten.<br />
Die Reihenfolge der <strong>e<strong>FAST</strong></strong> Untersuchung sollte standardisiert erfolgen. Abweichungen<br />
können aus praktischer Sicht (Schockraum, großes Abdomen) ergeben.<br />
Akzeptieren Sie diese individuellen Modifikationen, auch wenn ein einheitlicher<br />
Standard günstig wäre. Mit der neuen Generation von Point-of-Care Ultraschallgeräten<br />
kann eine kontinuierliche <strong>und</strong> sequenzielle Speicherung der Bilder /Clips<br />
erfolgen, die per Schnittstellen in PC, KIS oder PACS überspielt werden können.<br />
Für die Ausbildungsnachweise (etwa DGAI oder DEGUM) oder für die Weiterbildung<br />
wird oft gefordert, supervidierte Bef<strong>und</strong>e nachzuweisen. Diese könnten<br />
auch als selbst-hergestellte Musterbef<strong>und</strong>e ausgewählter Fälle für alle curriculär geforderte<br />
Pathologien nachgewiesen werden. Die Dokumentation kann auch mit<br />
standardisierten Logbüchern erfolgen.<br />
Mustererkennung <strong>und</strong> Training. Wie sollen wir es gemeinsam machen?<br />
Trainieren Sie unabhängig voneinander Schallkopfbewegungen <strong>und</strong> Sonogramme<br />
bei Normalbef<strong>und</strong>en. Trainieren Sie getrennt von Schallkopfbewegungen die Mustererkennung<br />
auf Sonogrammen für Normalbef<strong>und</strong>e <strong>und</strong> für pathologische Bef<strong>und</strong>e.<br />
Erst wenn Sie beides erlernt haben, lohnt sich ein weiteres Training innerhalb<br />
von Szenarien. Beachten Sie, ein positiver Bef<strong>und</strong> ein eher nüchterner schwarzweiß<br />
Bef<strong>und</strong> ist, der nicht „rot-leuchtend, Alarm-ähnlich“ angezeigt wird, aber eine<br />
dramatische Gefahr für den Patienten, ähnlich wie bei einer Reanimation darstellt.<br />
Daher ist nach dem Training der Perzeption <strong>und</strong> dem kognitiven Differenzieren<br />
von Bef<strong>und</strong>en das Kommunikationstraining für Abläufe <strong>und</strong> für die mögklichen<br />
Konsequenzen, vor allem bei Vorliegen einer positiven <strong>FAST</strong> erforderlich. Die<br />
Absprache der trainierenden Teams / <strong>und</strong> Führung der Schockraum- oder Notfallbehandlungen<br />
(Wie sollen wir es gemeinsam machen?) über die Prozesse <strong>und</strong><br />
Abfolgen nach einer postitiven <strong>FAST</strong> ist ein Schlüssel der klinischen Umsetzung.
56<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
5. Literatur<br />
Literatur zur Lungen- <strong>und</strong> Thoraxsonographie<br />
Barth M, Breitkreutz R. E-Learning Thoraxsonographie, über www.yumpu.com/de/SonoAB-<br />
CD (Zugriff 1/2019)<br />
Breitkreutz R, Seeger F, Grau T et al., Kapitel 7.1, Teil III Sonographie von Pleura <strong>und</strong> Lunge<br />
in der Intensivmedizin, Spezieller Teil / klinische Einsatzmöglichkeiten. Buch Ultraschall in der<br />
Anästhesie <strong>und</strong> Intensivmedizin, Deutscher Ärzteverlag.<br />
Breitkreutz R, Zechner PM. (Editorial) Ultraso<strong>und</strong>-guided evaluation<br />
of lung sliding for wide-spread use? Resuscitation (2012)<br />
Delorme S, Debus J. Thoraxwand <strong>und</strong> Pleurahöhle. In: Bob A, Bob K, editors. Duale Reihe<br />
Sonographie. Stuttgart: Thieme, 2005: 189-193.<br />
Frassi F, Gargani L, Tesorio P, Raciti M, Mottola G, Picano E. Prognostic value of extravascular<br />
lung water assessed with ultraso<strong>und</strong> lung comets by chest sonography in patients with dyspnea<br />
and/ or chest pain. J Card Fail. 2007; 13(10): 830-5.<br />
Gargani L, Frassi F, Soldati G, Tesorio P, Gheorghiade M, Picano E. Ultraso<strong>und</strong> lung comets for<br />
the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: a comparison with natriuretic peptides.<br />
Eur J Heart Fail (2008); 10(1): 70-7.<br />
Kummer T, Scheiermann P, Zechner PM, Breitkreutz R Fokussierte ultraschallgestützte Diagnostik<br />
<strong>und</strong> Prozeduren. Basiswissen für die Intensivmedizin. In: Intensivmedizin (Eckart J, Forst<br />
H, Briegel HJ, Hrsg.), XV – 4 (2012), 47. Erg.-Lfg. 2/12, 1-28<br />
Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N et al. Ultraso<strong>und</strong> diagnosis of occult pneumothorax.<br />
Crit Care Med 2005; 33(6): 1231-1238.<br />
Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P et al. The comet-tail artifact: an ultraso<strong>und</strong> sign ruling<br />
out pneumothorax. Intensive Care Med 1999; 25(4): 383-388.<br />
Lichtenstein DA, Lascols N, Prin S et al., The „lung pulse“: an early ultraso<strong>und</strong> sign of complete<br />
atelectasis. Intensive Care Med 2003; 29(12): 2187-2192.<br />
Mathis G. Bildatlas der Lungen- <strong>und</strong> Pleurasonographie, Springer Verlag, 4. Aufl., 2007.<br />
Kalokairinou-Motogna M et al. Application of color Doppler ultraso<strong>und</strong> in the study of small<br />
pleural effusion Med Ultrasonography 2010; 12(1), 12-16
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 57<br />
Müller M., Thoraxchirurgie. Chirurgie für Studium <strong>und</strong> Praxis. Medizinische Verlags- <strong>und</strong> Informationsdienste,<br />
2004: 93-94.<br />
Röhrig S, Zechner PM, Steigerwald M, Kummer T, Groesdonk HV, Armbruster W, Breitkreutz<br />
R. DGAI-zertifizierte Seminarreihe Anästhesie Fokussierte Sonographie Modul 5: Thorakoabdominelle<br />
Sonographie (E-<strong>FAST</strong> plus). Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011:<br />
46, 772-80.<br />
Röhrig S, Breitkreutz R. Respiratorisches Versagen in der Akut- <strong>und</strong> Intensivmedizin - Was kann<br />
die <strong>Lungensonographie</strong> leisten? http://www.clinotel-journal.de/article-id-009.html<br />
Rudolph M, Breitkreutz R. Notfallsonographie: Damit Licht ins Dunkle kommt. Intensiv <strong>und</strong><br />
Notfallbehandlung 2010, 35(4), 165–177.<br />
Zechner PM, Breitkreutz R. Ultraso<strong>und</strong> instead of capnometry for confirming trachal tube<br />
placement in an emergency? Resuscitation (2011)82(10):1259-61.<br />
Zechner PM, Aichinger G, Steigerwald M, Dorr K, Scheiermann P, Schellhaas S, Cuca C, Breitkreutz<br />
R. Thorax, Trachea- <strong>und</strong> <strong>Lungensonographie</strong> in der Anästhesie <strong>und</strong> Intensivmedizin<br />
(CME Beitrag). Der Anästhesist (2012), 61(7):608-17.<br />
Internationale Konsensuskonferenz zu Lungenultraschall von WINFOCUS (2009-2011)<br />
Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, Lichtenstein DA, Mathis A, Kirkpatrick AW, Melniker<br />
LA, Gargani L, Noble VE, Via G, Dean A, Tsung JW, Soldati G, Copetti R, BouhemadB,<br />
Reissig A, Agricola E, Rouby JJ, Arbelot C, Liteplo A, Sargsyan A, Silva F,<br />
Hoppmann R, Breitkreutz R, Neri L, Storti E, Petrovic T International Evidence-based Recommendations<br />
for Point-of-Care Lung Ultraso<strong>und</strong>. Intensive Care Med 2012, 38(4):577-91
58<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Literatur zu <strong>FAST</strong><br />
Arrillaga A, Graham R, York J, Miller R (1999) Increased efficiency and cost effectiveness in the<br />
evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultraso<strong>und</strong>. Am Surgeon 65:<br />
31-35.<br />
Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL (1994) Immediate<br />
versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating injuries. N Engl<br />
J Med 331: 1105-1109.<br />
Blaivas M, Sierzenski P, Theodoro D. (2002) Significant hemoperitoneum in blunt trauma<br />
victims with normal signs and clinical examination. Am J Emerg Med 20: 218-221.<br />
Brooks A, Davies B, Smethhurst M, et al. (2004) Prospective evaluation of nonradiologist performed<br />
emergency abdominal ultraso<strong>und</strong> for haemoperitoneum. Emerg Med J. 21:580-581.<br />
Brooks A, Davies B, Connolly J (2002) Prospective Evaluation of Handheld Ultraso<strong>und</strong> in the<br />
Diagnosis of Blunt Abdominal Trauma. J R Army Med Corps 148: 19-21.<br />
Clarke J, Trooskin S, Doshi P, Greenwald L, Mode C (2002) Time to laparotomy for intraabdominal<br />
bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 52:<br />
420-425.<br />
Enderson B, Maull K (1991) Missed injuries: the trauma surgeon’s nemesis. Surg Clin North<br />
Am 71: 399-417.<br />
Frezza E, Ferone T, Martin M (1999) Surgical residents and ultraso<strong>und</strong> technician accuracy and<br />
costeffectiveness of ultraso<strong>und</strong> in trauma. Am Surgeon 65: 289-291.<br />
Frezza E, Solis R, Silich R, Spence R, Martin M (1999) Competency-based instruction to improve<br />
the surgical technique and accuracy of the trauma ultraso<strong>und</strong>. Am Surgeon 65: 884-888.<br />
Hatoum O, Bashenko Y, Kirsh M, Krausz M (2002) Continous fluid resuscitation and splenectomy<br />
for treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury. J Trauma<br />
52: 253-258.<br />
Heegaard W, Plummer D, Dries D, et al. (2004) Ultraso<strong>und</strong> for the air medical clinician. Air<br />
medical Journal 23:20-23.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 59<br />
Hoffmann R, Nerlich M, Muggia-Sullamm, Pohlemann T, Wippermann B, Regel G, Tscherne<br />
H (1992) Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography: a<br />
prospective analysis of 291 patients. J Trauma 32: 452-458.<br />
Kirschning T, Brenner F, Stier M, Weber C, Walcher F (2008) Präklinische Notfallsonographie<br />
beim traumatologischen Patienten (p<strong>FAST</strong>). Der Anästhesist 58: 51-60.<br />
Kowalenko T, Stern S, Dronen S, Wang X (1992) Improved outcome with hypotensive resuscitation<br />
of uncontrolled hemorrhagic shock in a swine model. J Trauma 33: 149-353.<br />
Krausz M, Bar-Ziv M, Rabinovici R, Gross D (1992) ‚Scoop and Run‘ or stabilized hemorrhagic<br />
shock with normal saline or small-volume hypertonic saline? J Trauma 33: 6-10.<br />
Ma J, Mateer J, Ogata M, Kefer M, Wittmann D, Aprahamian C (1995) Prospective analysis<br />
of a rapid trauma ultraso<strong>und</strong> examination performed by emergency physicians. J Trauma 38:<br />
879-885.<br />
Marzi I, Mutschler W (1996) Strategie, operativer Versorgung des Polytraumas. Zentralbl Chir<br />
21: 950-962.<br />
McKenney M, Martin L, Lentz K, Lopez C, Sleemann D, Aristide G, Kirton O, Nunez D,<br />
Najjar R, Namias N, Sosa J (1996) 1,000 consecutive ultraso<strong>und</strong>s for blunt abdominal trauma.<br />
J Trauma 40: 607-610.<br />
McKenney K, McKenney M, Cohn S, Compton R, Nunez D, Dolich M, Namias N (2001) Hemoperitoneum<br />
score helps determine need for therapeutic laparotomy. J Trauma 50: 650-654.<br />
Nast-Kolb D, Waydhas C, Kastl S, Duswald K-H, Schweiberer L (1993) Stellenwert der Abdominalverletzung<br />
für den Verlauf des Polytraumatisierten. Chirurg 64: 552-559.<br />
Rozycki G, Feliciano D, Schmidt J, Cushman J, Sisley A, Ingram W, Ansley J (1996) The role<br />
of surgeon-performed ultraso<strong>und</strong> in patients with possible cardiac wo<strong>und</strong>s. Ann Surg 223: 737-<br />
744.<br />
Rozycki G, Shackford S (1996) Ultraso<strong>und</strong>, what every trauma surgeon should know. J Trauma<br />
40: 1-4.
60<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Russeler M, Kirschning T, Breikreutz R, Marzi I, Walcher F (2009) Prehospital and Emergency<br />
Demartment Ultraso<strong>und</strong> in blunt abdominal trauma. European Journal of Trauma and Emergency<br />
Surgery 4: 341-346.<br />
Sarkisian A, Khoudkarian R, Amirbekian N, Bagdasarian N, Khojayan R, Oganesian Y (1991)<br />
Sonographic screening of mass casualties for abdominal and renal injuries following the 1988<br />
Armenian earthquake. J Trauma 31: 247-50.<br />
Schlotterbeck K, Fraunhofer J, Hübner H, Moshage W (2003) Einsatz eines tragbaren Echokardiographiegerätes<br />
bei Notfallpatienten. Intensivmed 40: 124-129.<br />
Shackford S, Rogers F, Osler T, Trabulsy M, Clauss D, Vane D (1999) Focused abdominal sonogram<br />
for trauma: The learning curve of nonradiologist clinicans in detecting hemoperitoneum.<br />
J Trauma 46: 553-562.<br />
Smith S, Kern S, Fry W, Helmer S (1998) Institutional learning curve of surgeon performed<br />
trauma ultraso<strong>und</strong>. Arch Surg 133: 530-535.<br />
Thomas B, Falcone R, Vasquez D, Santanello S, Townsend M, Hockenberry S, Innes J, Wanamaker<br />
S (1997) Ultraso<strong>und</strong> evaluation of blunt abdominal trauma: Program implementation,<br />
initial experience, and learning curve. J Trauma 42: 384-388.<br />
Walcher F, Kortum S, Kirschning T, Weihgold N, Marzi I (2002) Optimierung des Traumamanagements<br />
durch präklinische Sonographie. Unfallchirurg 105: 986-994.<br />
Walcher F (2003) Präklinische Sonographie. Notfall- <strong>und</strong> Rettungsmedizin 6: 476-488.<br />
Walcher F, Weinlich M, Conrad G, Schweigkofler U, Breitkreutz R, Kirschning T, Marzi I<br />
(2006) Prehospital ultraso<strong>und</strong> imaging improves management of abdominal trauma. British<br />
Journal of Surgery, 93: 238-242.<br />
Walcher F, Kirschning T, Muller M, Byhahn C, Stier M, Russeler M, Brenner F, Braun J, Marzi<br />
I, Breitkreutz R (2010) Accuracy of prehospital focused abdominal sonography for trauma after<br />
one day hands-on training. Emergency Medicine Journal 27: 345-349.<br />
Walcher F, Breitkreutz R. P-<strong>FAST</strong>-Kurs Manual (2001-2011).
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 61<br />
Walcher F, Brenner F, Nieuwkamp N, Braun J, Kirschning T, Marzi I, Breitkreutz R, Prehospitalultraso<strong>und</strong>:<br />
Perspectives from four countries: Germany. In: Emergency Ultraso<strong>und</strong>, Ma OJ,<br />
Matteer JR, Blaivas M, eds., 2nd edition, 2008, McGraw Hill, NY, Chapter 4, 65-76.<br />
Wherett L, Boulanger B, McLellan B, Brenneman F, Rizoli S, Culhane J, Hamilton P (1996)<br />
Hypotension after blunt abdominal trauma: The role of emergent abdominal sonography in<br />
surgical triage. J Trauma 41: 815-820.
62<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
SonoABCD - Sandwich E-Learning<br />
Präkurslernen - Kurs - Postkurslernen<br />
Ihr Mehrwert<br />
• Selbstbestimmter Lernweg<br />
• Strukturierter Wissenserwerb<br />
• freie Zeiteinteilung<br />
Inhalte<br />
• 120 min Prä- <strong>und</strong> Postkurslernen über 3 Monate<br />
• 5 min Fallpräsentationen, Postkurslernen mit online-Tests <strong>und</strong><br />
Lösungen, Postings (E-Mail, Twitter, Facebook)<br />
• nach Curricula DEGUM/DGAI<br />
Besondere Hinweise - Technik<br />
• online auf PC/Mac, Tablets, Phones, alle Browser<br />
• E-Mail Adresse erforderlich<br />
• Lizenzen: individuell, Gruppen / Veranstalter<br />
Postkurslernen<br />
Kurs<br />
Hands-on<br />
Präkurslernen<br />
Ein wissenschaftlich überprüftes<br />
Konzept von www.SonoABCD.org
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 63<br />
SonoABCD E-‐Learning Thorax, Lunge, Trachea <br />
Ihr Nutzen<br />
Einführung Lungenultraschall für kriBsch Kranke<br />
Inhalte<br />
Inhalte der internaBonalen Konsensus-‐Konferenz* <br />
23 interakBve Kapitel, 7 Übungen, 90 min Lernzeit, Abschlusstest <br />
für Akut-‐ <strong>und</strong> Intensivmedizin <br />
Besondere Hinweise - Technik<br />
online PC/Mac, Internetzugang, <br />
Browser mit FlashfunkBon <br />
Lizenz für 3 Monate <br />
Individuelle E-‐Mail Adresse <br />
* Volpicelli G et al. Intensive Care Med (2012) <br />
EmEchoSimTest TM
64<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Abschnitt<br />
Arbeitsbuch<br />
Liebe Kollegin, lieber Kollege,<br />
im folgenden Abschnitt finden Sie das Arbeitsbuch zu <strong>e<strong>FAST</strong></strong>.<br />
Dabei können Sie das am Kurstag Gehörte <strong>und</strong> Gelernte noch<br />
einmal durch Bearbeitung von Illustrationen vertiefen.<br />
Durch Ihr selbstständiges Fortsetzen ihres Lernvorgangs „Aktivierung“<br />
kann nach der Methode des sog. Neuen Lernens die<br />
Nachhaltigkeit für das Behalten der neuen Lerninhalte verstärkt<br />
werden.<br />
Dieser Arbeitsanteil gehört zum Post‐Kurslernen, welches unser<br />
„Blended Learning“ Angebot vervollständigt.<br />
Wir wünschen Ihnen sehr viel Freude bei der Bearbeitung der<br />
Aufgaben!<br />
Ihr<br />
Raoul Breitkreutz
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 65<br />
Aufgabe 1<br />
Umranden <strong>und</strong> beschriften Sie im rechten Bild alle sonoanatomischen<br />
Strukturen <strong>und</strong> Artefakte, die Sie erkennen!
66<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 2 „Seashore sign“<br />
Zeichnen Sie schematisch das M-Mode Signal zu Lungengleiten<br />
(Normalbef<strong>und</strong> inkl. Lungenpuls <strong>und</strong> EKG) auf!
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 67<br />
Aufgabe 3<br />
Umranden <strong>und</strong> beschriften Sie im rechten Bild alle<br />
sonoanatomischen Strukturen <strong>und</strong> Artefakte, die Sie<br />
erkennen!
68<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 4<br />
Identifizieren Sie Pleurabewegung <strong>und</strong><br />
Lungenpuls. Markieren Sie im unteren Bild!
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 69<br />
Aufgabe 5<br />
Skizzieren Sie die Sonoanatomie des<br />
Morison- <strong>und</strong> des Kollerpouch <strong>und</strong> beschriften<br />
Sie die Organe des <strong>FAST</strong>-Algorithmus!
70<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 6<br />
Umranden <strong>und</strong> beschriften Sie im unteren Bild alle<br />
sono-anatomischen Strukturen <strong>und</strong> Artefakte,<br />
die Sie erkennen!
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 71<br />
Aufgabe 7<br />
Umranden <strong>und</strong> benennen Sie die Artefakte.<br />
Wieviele können Sie erkennen<br />
Name <strong>und</strong> Anzahl der Artefakte: ______________________
72<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 8<br />
Zeichnen Sie schematisch einen Lungenpunkt<br />
als M-Mode Sonogramm auf!
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 73<br />
Aufgabe 9<br />
Markieren Sie die im Bild dargestellten Artefakte<br />
<strong>und</strong> bewerten Sie die klinische Bedeutung!<br />
Artefaktkonstellation?<br />
Ihre Beurteilung?
74<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 10<br />
Beschriften Sie die Abschnitte des Atemzyklus <strong>und</strong><br />
die markierten Bereiche (Pfeile)!<br />
Welche Diagnose stellen Sie?<br />
Ihre Diagnose? (markieren Sie Lungengleiten)<br />
Beachten Sie: M-Mode nur hier, weil Sonogramm gedruckt.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 75<br />
Aufgabe 11<br />
Umranden <strong>und</strong> markieren Sie im unteren Bild alle<br />
sonoanatomischen Strukturen <strong>und</strong> Artefakte!
76<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 12<br />
Umranden Sie alle Strukturen <strong>und</strong> Artefakte im unteren<br />
Bild <strong>und</strong> stellen Sie anhand des Sonographiebef<strong>und</strong>es eine<br />
Diagnose! (Klinischer Zustand post-op.,<br />
„stabiler, wacher Patient“ mit Flankenschmerzen)<br />
Ihre Diagnose?
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 77<br />
Aufgabe 13<br />
Zeichnen Sie Pfeile zur jeweiligen Diagnose!<br />
Pneumothorax <br />
unklar <br />
kein <br />
Pneumo-‐ <br />
thorax
78<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 14<br />
Vervollständigen Sie bitte den Entscheidungsbaum mit<br />
„JA“ <strong>und</strong> „NEIN“ in den Rauten!<br />
Pleuragleiten <br />
Lungengleiten<br />
(Lungengleiten) <br />
B-‐Linien <br />
Lungen-‐ <br />
punkt <br />
kein <br />
Pneumo-‐ <br />
thorax <br />
Pneumothorax <br />
Lungenpuls
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 79<br />
E-<strong>FAST</strong> Kreuzworträtsel<br />
Copyright 2012 MedUServ, Wilnsdorf<br />
Alle Rechte vorbehalten<br />
www.notfallsono.de<br />
1 2<br />
1<br />
3 4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9 10<br />
11<br />
2<br />
12<br />
14<br />
3<br />
4<br />
13<br />
15<br />
16<br />
17<br />
18<br />
19 20<br />
21<br />
5 6
80<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
zu Aufgabe 15<br />
TIKLSARPGTFEEAE NEULUNLGPS NOTIGUNPL EGRLAERPSUUS NLIEBIN<br />
BUINLLITEPMELIN ADPNTUYKOSEE LEGNGNNLIEUET ERNLIGKPO NTBSGSRIEH<br />
INMOTO VREI LGBIESRUTCAOTDN LTTCNEHIESIN ASTF SEMNSEASST JA<br />
NISOHTTAIEAP LGNTEGNEUINEL OLLREK RMNOISO<br />
? Wer hat experimentell als Erster den Ring-down Artefakt beschrieben? _ _ _ _ _ _<br />
Waagerecht<br />
1. Wie heißt das sonographische Zeichen für<br />
eine ösophageale Fehlintubation?<br />
3. Was bedeutet das "A" in <strong>FAST</strong>?<br />
5. Eine sonomorphologische Veränderung der<br />
Lunge bei Pneumonie wird _______genannt.<br />
7. Eine wichtige Indikation für die<br />
<strong>Lungensonographie</strong> ist<br />
9. Was bedeutet das "B" in B-Mode?<br />
12. Name des Pouches zwischen Milz <strong>und</strong> Niere<br />
14. Anechogen oder echofrei ist oft ein...<br />
16. Beim kardialen Lungenödem findet man<br />
bilateral sonographisch über dem Thorax<br />
17. Beweisend für einen Pneumothorax ist der<br />
Nachweis eines...<br />
18. Was ist die wichtigste Bewegung in der<br />
<strong>Lungensonographie</strong> im Normalfall? Das...<br />
19. Gehört der subkostale 4-Kammerblick zur<br />
Traumasonographie?<br />
20. Wie heißt das Kürzel für den<br />
Traumasonographiealgorithmus? (Adjunkt in<br />
der Erstuntersuchung des ATLS)<br />
21. Welcher Franzose gilt als führender Experte in<br />
der <strong>Lungensonographie</strong> (Nachname)?<br />
Senkrecht<br />
2. Die passive Bewegung der Lunge, die im B-<br />
<strong>und</strong> M-Mode gesehen werden kann heißt?<br />
4. Was bedeutet das "M" in M-Mode?<br />
6. Name des Pouches zwischen Leber <strong>und</strong> Niere<br />
8. Sternumnah sind Rippen...<br />
10. Was ist eine Reverberation?<br />
11. Wieviele Anlotungspunkte sollte man für den<br />
Pneumothoraxnachweis am anterioren Thorax<br />
im Seitenvergleich mindestens untersuchen?<br />
13. Schließt Pneumothorax an dieser Stelle aus<br />
15. Kometenschweifartefakte heißen auch...
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 81<br />
Aufgabe 16<br />
Ein Patient trifft beatmet nach Crush-Intubation im<br />
Schockraum ein, kreislaufstabil, SpO 2<br />
82<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 17<br />
Markieren <strong>und</strong> schraffieren Sie im unteren Bild alle<br />
sonoanatomischen Strukturen <strong>und</strong> Artefakte!
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 83<br />
Aufgabe 18<br />
Ordnen Sie die Ultraschallbilder den Positionen des<br />
E<strong>FAST</strong>-Algorithmus numerisch zu, benennen Sie die<br />
Schnittführung <strong>und</strong> den anatomischen Bereich, der<br />
eingesehen wird!
84<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 19<br />
Markieren Sie bitte eine gute Punktionsstelle für die dilatative<br />
Tracheotomie <strong>und</strong> schätzen Sie die minimale Punktionstiefe!<br />
(Skala in cm)
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 85<br />
Aufgabe 20<br />
An welcher Position messen Sie die Größe des Pleuraergusses<br />
<strong>und</strong> wie groß wäre in etwa das Volumen des Ergusses?<br />
(Skala in cm)<br />
0<br />
2<br />
4<br />
6<br />
8<br />
0<br />
2 4 6 8 10<br />
10<br />
0<br />
2<br />
4<br />
6<br />
8<br />
10
86<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 21<br />
Wie interpretieren Sie die horizontalen Linien (mit<br />
Pfeilen markiert)? Wie entstehen diese Linien?
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 87<br />
Aufgabe 22<br />
Sie sehen hier ein thoraxsonographisches Schnittbild in<br />
der rechten Axilla. Welche Artefakte sehen Sie <strong>und</strong> wie<br />
lautet Ihre Diagnose?<br />
Name der Artefakte?<br />
Bef<strong>und</strong>?<br />
Ihre Diagnose?
88<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Aufgabe 23<br />
Umranden Sie die pathologischen Bef<strong>und</strong>e jeweils im<br />
rechten Bild <strong>und</strong> bennenen Sie die jeweilige Position im<br />
<strong>FAST</strong>-Algorithmus! Welche Organe sind dargestellt?<br />
<strong>FAST</strong> Position: <br />
<strong>FAST</strong> Position:
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 89<br />
Aufgabe 24<br />
Markieren Sie alle sonoanatomischen Strukturen <strong>und</strong> pathologischen<br />
Bef<strong>und</strong>e, die Sie erkennen, im unteren Bild!
90<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Arbeitsbuch<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong><br />
Lösungen
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 91<br />
Lösung zu Aufgabe 1<br />
Subku:s mit Septen im Fe
92<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 2<br />
(„Seashore sign“ inkl. Lungenpuls <strong>und</strong> EKG)
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 93<br />
Lösung zu Aufgabe 3<br />
Haut<br />
Subcutis<br />
B-Linie <br />
(Kometenschweifartefakt<br />
A-Linie/<br />
Spiegelartefakt
94<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 4<br />
Pleura <br />
horizontale Linie (Pfeile):<br />
Spiegelartefakte der Pleura <br />
vertikale Schraffur: Lungenpuls
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 95<br />
Lösung zu Aufgabe 5
96<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 6
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 97<br />
Lösung zu Aufgabe 7<br />
Es sind 4 B-Linien <strong>und</strong> die Pleura gut zu erkennen <strong>und</strong><br />
damit 5 Artefakte vorhanden!
98<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 8
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 99<br />
Lösung zu Aufgabe 9<br />
Artefaktkonstellation:<br />
Multiple B-Linien (ca. 6), teilweise konfluierend.<br />
Beurteilung: Da mehr als 2 B-Linien vorhanden sind, ist<br />
der Flüssigkeitsgehalt der Lunge erhöht. Dies spricht z.B. für<br />
eine Lungenkontusion bei Trauma oder im klinischen Kontext,<br />
falls bilateral, für ein kardiales Lungenödem.
100<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 10<br />
Diagnose: Pneumothorax<br />
Bef<strong>und</strong>: Sie sehen im M-Mode mehrere Wechsel zwischen seashore<br />
<strong>und</strong> stratosphere - also Lungenpunkte (Pfeile).<br />
Beachten Sie aber: Sie benötigen den M-Mode nicht. Das sieht<br />
man auch gut im B-Mode.<br />
Hier nur M-Mode, weil das Sonogramm gedruckt worden ist!<br />
Übrigens: nach „unkomplizierter“ ZVK-Anlage prä-op....;-)
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 101<br />
Lösung zu Aufgabe 11<br />
Es handelte sich um Ascites (Pfeile) peri-splenisch<br />
<strong>und</strong> nicht um einen Pleuraerguss!<br />
Der Untersucher fehlinterpretierte den Bef<strong>und</strong> <strong>und</strong> punktierte<br />
die Lunge (Luft in der Spritze).<br />
Beachten Sie die Position des Diaphragmas!<br />
As<br />
As<br />
As
102<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 12<br />
Bef<strong>und</strong>: freie Flüssigkeit im Abdomen<br />
Hinweis auf die Gefahr einer zweitzeitigen Milzruptur.<br />
Der Bef<strong>und</strong> muss engmaschig kontrolliert<br />
werden.<br />
Milzkapselhämatome können manchmal freie<br />
Flüssigkeit imitieren.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 103<br />
Lösung zu Aufgabe 13<br />
Pneumothorax <br />
unklar <br />
kein <br />
Pneumo-‐ <br />
thorax
104<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 14<br />
Pleuragleiten <br />
Lungengleiten<br />
(Lungengleiten) <br />
Nein <br />
B-‐Linien <br />
Nein <br />
Ja <br />
Ja <br />
Lungen-‐ <br />
punkt <br />
Ja <br />
kein <br />
Pneumo-‐ <br />
thorax <br />
Nein <br />
Pneumothorax <br />
Lungenpuls <br />
Nein <br />
Dies ist übrigens das<br />
Ergebnis der<br />
internationalen<br />
Dies<br />
Lungenultraschallist<br />
übrigens das Ergebnis der<br />
Internationalen Lungenultraschall-<br />
Konsensuskonferenz<br />
Konsensuskonferenz für kritisch<br />
Kranke<br />
(Volpicelli<br />
(Volpicelli<br />
G et<br />
G<br />
al<br />
et<br />
2011)<br />
al 2012).<br />
<br />
Ja
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 105<br />
Lösung zu Aufgabe 15<br />
9<br />
B<br />
3<br />
A<br />
1<br />
D<br />
O U B 2 L E T R A C T S I G N<br />
U<br />
S S E S S M E N T 4<br />
M<br />
6<br />
M<br />
O<br />
R<br />
5<br />
H<br />
G<br />
E P A T I S A T I O N<br />
N<br />
P<br />
7<br />
A K U T E D Y S P N O E<br />
8<br />
K L<br />
R I G H T N E 10 S S<br />
12<br />
K<br />
S O P 11<br />
V<br />
O L L E R I I 13<br />
L<br />
N<br />
16<br />
M<br />
14 P L E U R A E R G U S S<br />
E G R N 15<br />
B<br />
L E G L<br />
U L T I P L E B L I N I E N I<br />
18<br />
L<br />
21<br />
L<br />
G A N N<br />
R<br />
O<br />
I<br />
O<br />
17<br />
L U N G P O I N T<br />
T L E<br />
U N G E N G L E I T E N N<br />
19<br />
J<br />
F<br />
A<br />
K<br />
20 F A S T<br />
I C H T E N S T E I N<br />
I<br />
E
106<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 16<br />
Tubus endotracheal <br />
atemsynchrone <br />
Pleurabewegung <br />
<strong>und</strong> Lungenpuls <br />
seashore sign <br />
Lungenpuls, keine <br />
atemsynchrone <br />
Pleurabewegung <br />
Diagnose: endobronchiale Fehlintubation rechts<br />
Ablauf: Zurückziehen des ETT, bis „Seashore sign“<br />
beidseitig nachweisbar.
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 107<br />
Lösung zu Aufgabe 17<br />
subcostales Fe,gewebee <br />
Muskelgewebe <strong>und</strong> Faszien (hell) <br />
Muskelgewebe <br />
Knöcherne Rippe mit <br />
dorsaler Schallauslöschung <br />
Spiegelartefakte (Pfeile)
108<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 18<br />
1. Lateral-‐diaphragmaler Längsschni5, rechts: Recessus costodiaphragma;cus dexter, <br />
R. subphrenicus dexter <br />
2. Lateral-‐kaudaler Längsschni5, rechts: Recessus hepatorenalis (Morison) <br />
3. Lateral-‐diaphragmaler Längsschni5, links: Recessus costodiaphragma;cus sinister, <br />
R. subphrenicus sinister <br />
4. Lateral-‐kaudaler Längsschni5, links: Recessus splenorenalis (Koller) <br />
5. Medianer Unterbauchschni5, quer <strong>und</strong> längs: Spa;um paravesicale, <br />
Sp. retrovesicale (Douglas) <br />
(6. subcostaler 4-‐Kammerblick, nicht immer zu <strong>FAST</strong> gehörend) <br />
1<br />
6?<br />
3<br />
2<br />
4<br />
5
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 109<br />
Lösung zu Aufgabe 19<br />
Punktionstiefe hier: <br />
0.5 cm <br />
SK<br />
RK 1.TK 2. 3. 4.
110<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 20<br />
Ergussmenge (ml)= Abstand Lungenspitze-Recessus (mm)<br />
+ Lungenbasis-Zwerchfell (mm) x 7<br />
EM = (70 + 55) x 7 = 975 ml<br />
0<br />
2<br />
4<br />
6<br />
8<br />
0<br />
2 4 6 8 10<br />
10<br />
0<br />
Cave: Es gibt keine eindeutige Messmethode.<br />
Ist es klinisch erforderlich?<br />
Indikation wären klinische Symptome.<br />
2<br />
4<br />
6<br />
8<br />
10
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 111<br />
Lösung zu Aufgabe 21<br />
Die Versuchung ist groß, diese Linien als „A-Linien“ zu<br />
bezeichnen.<br />
A-Linien<br />
1. können nur im B-Bild definiert werden<br />
2. sind als Wiederholungsartefakte der Pleuralinie nur in<br />
einem Abstand von der Pleura nach unten zu erwarten,<br />
der dem Abstand der Pleura zum Schallkopf entspricht.<br />
3. Der Terminus „A-Linien“ erzielte keinen Konsensus.<br />
In jedem Fall handelt es sich hier aber um Wiederholungsartefakte<br />
(=Reverberationen), die durch Reflexion<br />
an den Grenzflächen oberhalb der Pleura entstanden<br />
sind.<br />
Wenn Sie diese Feinheit erklären können, dann sind Sie<br />
bereits im Verständnis über die <strong>Lungensonographie</strong> sehr<br />
weit fortgeschritten!<br />
(Glückwunsch dazu!)
112<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 22<br />
Die punktförmigen, echogenen („hellen“) Stellen entsprechen<br />
Lufteinschlüssen in den Bronchiolen. Es handelt sich um eine<br />
Lungenkonsolidierung. Die Lunge ist echoarm („dunkel“), da<br />
Flüssigkeit enthalten ist. Der Bef<strong>und</strong> nennt sich auch Aerobronchogramm.<br />
Diagnose: Peripheres pneumonisches Infiltrat rechts
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 113<br />
Lösung zu Aufgabe 23<br />
Leber <br />
Niere <br />
<strong>FAST</strong> Position 2, lateral-kaudaler Längsschnitt rechts,<br />
Recessus hepatorenale (Morison), positiver Bef<strong>und</strong>. <br />
Leber <br />
VCI <br />
<strong>FAST</strong> Position 1, lateral-diaphragmaler Längsschnitt rechts,<br />
subphrenische Darstellung von freier Flüssigkeit, aber<br />
auch supraphrenischer Nachweis! Das Zwerchfell grenzt<br />
beide Anteile ab. (VCI, Vena cava inferior)
114<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Lösung zu Aufgabe 24
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 115
116<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie 117
118<br />
<strong>e<strong>FAST</strong></strong> - Thorakoabdominelle Sonographie<br />
Benutzen Sie die kostenfreie<br />
<strong>Online</strong>-Lernplattform<br />
SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu<br />
www.yumpu.com/de/SonoABCD
®<br />
Ultraschall für Airway Breathing Circulation Disability/Dolor<br />
Besuchen Sie uns! www.SonoABCD.org<br />
Wissenschaftliches Netzwerk Point-of-Care Ultraschall<br />
www.SonoABCD.org, www.SonoABCD-Verlag.org<br />
© SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2020<br />
ISBN 978-3-96228-072-7