FEEL und Reanimationsultraschall, Fokussiertes Echo im Life Support. Ihr Einstieg? (Online Auflage).

SonoABCD

Gibt es gedruckt bei SonoABCD-Kursen der Formate Notfallsonographie Teil 2 (DEGUM) und AFS Modul 4 (DGAI) - ALS-konforme Echokardiographie. Kann auch über www.SonoABCD-Verlag.org bestellt und in Social Media geteilt werden. FEEL und FoCUS in der Notfall- und Intensivmedizin sind neue, eigenständige Methoden, und unterscheiden sich von der klassischen TTE des Kardiologen. Das Dokument kann nicht heruntergeladen werden (Copyright).

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Akut- und

Intensivmedizin

Teil 2

FEEL - Fokussierte Echokardiographische

Evaluation im Life support

Ein Blended Learning Konzept

Raoul Breitkreutz (Hrsg.)


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Recker F, Schleifer J, Krick C, Breitkreutz R (2016)

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ISBN 978-3-96228-073-4


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Fokussierte Echokardiographische

Evaluation im Life support

Ein Blended Learning Konzept

Unter der Mitarbeit von

Dorothea Hempel, Ulf Hannemann, Holger Steiger

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Raoul Breitkreutz (Hrsg.)

7. Auflage

Copyright SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2019


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Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 5

Inhalt

Vorwort

1. Trans-thorakale Echokardiographie (TTE):

Schnittebenen und Funktionelle Anatomie 8

1.1 Grundlagen, Topographie des Herzens 8

1.2 Schallkopfpositionen (Anlotungen) 8

1.3 Standardschnittebenen 10

2. Pathologische Befunde 14

2.1. Was sollte man zuerst beurteilen? 14

2.1 Perikarderguss und -Tamponade 14

2.2. Kammerflimmern 16

2.3. PEA, EMD 16

2.4. Akute Rechtsherzbelastung 18

2.5 Hypovolämie 20

3. FEEL-und Integration in ALS-Algorithmus 22

4. Reanimationsultraschall: Resume Chest Compressions! 26

4.1. Subcostaler 4-Kammerblick 27

4.2. Sweep Subcostaler 4-Kammerblick V. cava inf. (SAX) 27

4.3. A- und B-Probleme: Das Airway Ultrasound Exam 28

Exkurs Eye-balling - Beurteilung der LV Funktion 29

5. Fallstricke 30

6. Zertifizierung und Weiterbildungswege in Echokardiographie 33

7. Literaturverzeichnis 35

Abschnitt Arbeitsbuch 42


6

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Vorwort

Die Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) haben 2015 die ALS-konforme Echokardiographie

zentral in die Empfehlungen aufgenommen. FEEL-GER ist ein Kurskonzept für

die Ausbildung in transthorakaler Echokardiographie für die Notfall- und Intensivmedizin

und insbesondere für die Peri-Reanimation. Dieses Manual wurde in Zusammenarbeit mit

FEEL-UK (British Society of Echocardiography) hergestellt und aufgrund der wissenschaftlichen

Arbeiten von PD Dr. Dr. med. Raoul Breitkreutz, Dr. med. Hendrik Ilper und

Dr. med. Holger Steiger am Universitätsklinikum Frankfurt entwickelt. In England werden

seit 2008 FEEL-UK- Kurse auf Basis des deutschen Kursmodells FEEL-GER für Studierende

und Ärzte aller Fachbereiche angeboten. Prof. F. H. Seeger, jetzt Ravensburg, diente als Berater.

Kursformat: Blended Learning

Dieses Kurshandbuch sollte mit “online”-Lerneinheiten (Pre-Learning, EmEchoSimTest,

Screencasts, Tests, Kurs- und Arbeitsbuch) und CME-Publikationen (Breitkreutz et al.,

Notfallmedizin up2date (2008) und Campo dell´ Orto et al., Der Kardiologe (2010)) sowie

dem FEEL-Tageskurs benutzt werden. Es handelt sich um ein Blended Learning Konzept

(Gewinn-bringende Verknüpfung von Internet-basiertem Lernen und Präsenzlernen). Der Tageskurs

besteht je zur Hälfte aus Theorie und Hands-on-Training (HOT) in Kleingruppen

(weniger als 5 Teilnehmer). Das Training und das HOT mit Probanden, ggf. Patienten, Simulatoren

und Computer-gestützter Ausbildung und Simulationen gestaltet werden.

Kursziele

Unsere Ziele sind, dass Sie eine Einführung in die Grundlagen der Echokardiographie für

die Intensiv- und Notfallmedizin erhalten. Der Schwerpunkt dabei ist, die FEEL-Untersuchung

praktisch und auch in Fallsimulationen zu trainieren.

Die Lernziele für Ihren ersten Lernabschnitt sind:

-Anwendung erlernen: Subcostaler (SC) 4-Kammerblick, parasternal lange Achse (PLAX), parasternal

kurze Achse (PSAX) und apikaler 4-Kammer-Blick (A4Ch), v.a. in Rückenlage

-Training der ALS-konformen Echokardiographie (FEEL Prozedur): Verzahnung des ALS mit

der Echokardiographie während eines verkürzten ALS –Trainings

-Diagnostik (und Therapie) potentiell behandelbaren Ursachen eines Schocks bzw. Herz/Kreislaufstillstandes

und Interpretation von typischen leicht erkennbaren, pathologischen Befunden

☑ Echte und Pseudo-Pulslose Elektrische Aktivität (PEA)

☑ Perikarderguss (PE)


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 7

☑ Akute Rechtsherzbelastung im Sinne einer Lungenarterienembolie (ARHB/LAEB)

☑ Hypovolämie

☑ Kammerflimmern

☑ Globale Herzinsuffizienz

- Interaktion und Kommunikation mit dem Reanimationsteam

- Fallstricke

- Kenntnis der Fort- und Ausbildungswege für die fokussierte TTE in der Peri-Reanimation

(„Focused Echo Entry-Level“)

Wer sollte sich fortbilden?

Der Kurs ist für Ärzte in der Akut-, Notfall und Intensivmedizin entwickelt worden. Der Basiskurs

setzt keine Vorkenntnisse in der Echokardiographie voraus.

Dabei ist der FEEL-GER Kurs als Ergänzung zum ALS-Training entwickelt worden und setzt

deshalb theoretische und praktische Kenntnisse des aktuellen ALS oder ACLS-Algorithmus

(ERC oder AHA) voraus.

Frankfurt am Main, April 2019

Ihr Raoul Breitkreutz

Benutzen Sie die kostenfreie Online-Lernplattform

SonoABCD I Wissen & Lernen auf Yumpu

www.yumpu.com/de/SonoABCD

dedicated to


8

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

1. Notfallechocardiographie in der Peri-Reanimation ist eine Sonderform

der TTE

1.1 Grundlagen, Topographie des Herzens

Das gesunde Herz ist ungefähr so groß wie die Faust dessen, der es in seinem Brustkorb trägt.

Im Brustkorb ist das Herz so ausgerichtet, dass die Herzspitze nach unten-vorne-links und die

Herzbasis nach oben-rechts-hinten zeigt. Umgeben ist das Herz von luftgefüllter Lunge, sowie

Rippen und Brustbein als knöcherne Strukturen. Luft und Knochen verhindern die Schallwellenausbreitung.

1.2 Schallfenster, Schallkopfpositionen (syn. Anlotungen)

Ein Schallfenster ermöglicht das Durchdringen der Ultraschallwellen zum Herz. Daraus ergeben

sich die Schallkopfpositionen. Um Untersuchungsbefunde der TTE zu standardisieren, wird

eine international festgesetzte Nomenklatur angewendet:

• subcostal - unterhalb des Processus xiphoideus, 1 Ebene

• parasternal - 2-6. Interkostalraum links, 2 Ebenen

• apikal - Herzspitze, 1 Ebene

Weitere Positionen werden für die Notfalluntersuchung nach FEEL nicht primär eingesetzt.

Abb. 1 : Schematische Darstellung der Herzachsen (von G. Via, Italien/Schweiz). Da die Zielstruktur betrachtet wird, unterscheidet

man ihre Darstellung in kurzer Achse (SAX, short axis) und langer Achse (LAX, long axis). Daraus ergeben sich die Schallebenen.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 9

Über diese drei Schallfenster im Thorax lässt sich das Herz in Standardschnittebenen

darstellen. Abhängig vom Schallfenster, Erfahrung des Untersuchers und klinischer

Situation kann die Qualität der Darstellung durch Lagerung des Patienten unterstützt

werden:

• subcostal

• parasternal

• apikal

- Rückenlage

- 60- bis 90°-Linksseitenlagerung, Rückenlage möglich

- 90°-Linksseitenlagerung, in Rückenlage schwer

Für den Anwendung der FEEL-Untersuchungsmethode sind die subkostale Anlotung

und parasternale Anlotungen diejenigen, die in der Regel zuerst versucht werden

sollten, da der Patient in der Peri-Reanimation zumeist auf dem Rücken liegt.

In Linksseitenlage lässt (wenn Zeit vorhanden ist oder in der Routine-Untersuchung)

sich das Schallfenster dadurch weiter optimieren, dass mit Führung des

linken Arms nach cranial die Intercostalräume (ICR) gestreckt werden.

Es kann ein Phased Array (Sektorschallkopf), Microconvex, Curved Phased Array

oder konvexer (Abdomenschallkopf) verwendet werden, wobei letzter mehr eine

„Notlösung“ wäre, falls der Phased Array nicht zur Verfügung steht.

Durch die genannten Schallkopfpositionen ergeben sich Standardschnittebenen,

die auch in der FEEL-Untersuchung dargestellt werden.

Praxistipp: Die richtige Ausrichtung des Sonogrammes, d.h. der echokardiografischen

Standardschnittebene, prägt man sich am besten ein (Abb. 2). Eine Hilfe, unabhängig

vom Thema der Markierung, ist die Ausrichtung der Richtung (wie ein Zeigestab)

in Richtung von anatomischen Landmarken (z.B. Schulter, Mammille etc.).

Für Notfalluntersuchung ist das Orientieren an Markierungen umständlich und

zeitraubend. So kann man innerhalb von Bruchteilen einer Sekunde eine 90° oder

180° Rotation des Schallkopfs vornehmen, falls man nicht auf Anhieb die Standardausrichtung

getroffen hat. Bei Benutzen von Markierungen ist darauf zu achten,

dass auf dem Bildschirm passend die Markierung des Bildschirms angezeigt

wird, da bei vielen Geräten diese Ausrichtng verstellt werden kann.

Die Eindringtiefe der Schallwellen wird abhängig von der Anlotung unterschiedlich

voreingestellt (siehe die Zentimeter (cm) Angaben, meist rechts auf dem Bildschirm):

• subcostal 15 bis 25 cm (merke primär 20 cm einstellen)

• parasternal 12 bis 18 cm (merke 15 cm einstellen)

• apikal 15 bis 25 cm (merke primär 20 cm einstellen)

Die Zielstruktur soll zentral auf dem Bildschirm positioniert werden. Hierfür notwendige

Modifikationen der Anlotung werden erzielt durch z.B. Änderung des

ICR, Verschieben innerhalb des ICR, Drehen und Kippen des Schallkopfes.


10

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Abb. 2: Die Bildausrichtung entspricht einem typischen Standardmuster und kann schneller erlernt werden, als das Testen einer

etwaigen Kongruenz von Schallkopfmarkierung und Markierung im Ultraschallbild (Pfeil).

1.3 Standardschnittebenen für FEEL

Die Standardschnittebenen für die FEEL-Untersuchung werden im folgenden Abschnitt detailliert

beschrieben. Sie sind vergleichbar mit den Routine-TTE Anlotungen, allerdings wird die

Reihenfolge für Notfalluntersuchungen gewählt und die subcostale Anlotung hat eine zentrale

Bedeutung. Obwohl die suprasternale Anlotung z.B. bei Verdacht auf eine Aortendissektion

angewendet wird, wurde bei der FEEL-Untersuchung auf diese Anlotung verzichtet, da diese

weniger erfolgversprechend ist. Praxistipp: Unterscheiden Sie eine anatomische Betrachtung des

Sonogramms von einer (vielleicht besseren) funktionellen Betrachtung.

Subcostale Anlotung

Die subcostale Anlotung ist für den Notfall geeignet und weil Rückenlage vorliegt und sie schnell

eingestellt werden kann. Aber auch in Oberkörperhochlage („Herzbett“) und Linksseitenlage

gelingen gute Darstellungen.

Der Schallkopf wird flach auf dem Abdomen unterhalb des Processus xiphoideus platziert. Der

linke Leberlappen dient als akkustisches Fenster. Die Ausrichtung des Schallkopf wird so vorgenommen,

dass die Herzspitze nach rechts auf dem Bildschirm zeigt (Abb. 3). Die Schallkopfausrichtung

ist etwa in Richtung Übergang mediale zu mittlerem 1/3 der Clavicula. Dabei ist auf

eine vollständige Ankopplung des Ultraschallkopfes auf der Haut zu achten.

Ziel ist die abwechselnde Darstellung von Herz und VCI mit Sweep / Schwenk zwischen

4-Kammerblick und VCI in der kurzen Achse (s. Folgekapitel 4).

Nach Erreichen des Zwerchfells schließt sich die rechte Herzkammer (RV), das Kammerseptum

und die linke Kammer (LV) an. Ebenso zu erkennen sind der rechte (RA) und linke Vorhof (LA)

sowie die Mitral- (MV) und Trikuspidalklappe (TV).


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 11

Abb. 3: Fenster/Zugang, Schallkopfhaltung, Sonogramm und Organschnitt, subcostal-4 KB.

(Die Auflagefläche ist hier nicht vollständig und daher nicht optimal gewählt.)

Parasternale Anlotungen

Die parasternalen Anlotungen werden am besten in Linksseitenlage ausgeführt,

sind aber gerade auch in Rückenlage sehr gut möglich. Daher sind sie für Notfalluntersuchungen

zweite oder aber auch je nach BMI erste Wahl. Empfehlenswert ist

aus „taktischen Gründen“ zuerst die kurze Achse zu wählen, weil dort Erguss, aber

v.a. Zeichen der akute Rechtsherzbelastung erfasst werden können.

Der Schallkopf wird im Bereich des 2. bis 6. Intercostalraum links parasternal platziert.

Es werden zwei Einstellungen unterschieden: 1. parasternal kurze Achse (P-

SAX, Abb. 4, 5) und 2. parasternal lange Achse (P-LAX, Abb. 6). Man kann aus

praktischen Gründen einfach links parasternal den Schallkopf von cranial nach

caudal schieben, bis man etwas verwertbares sieht und hält dann an. Dies ist kombinierbar

als kontinuierliches Schieben auf einer Spur, in der Form des Buchstaben

L, bis nach links unterhalb der Mamille, so dass man auch den Apiex finden könnte

(Praxistipp von Dr. C. Schmitt, Universitätsklinikum Heidelberg).

Abb. 4 : Fenster/Zugang, Schallkopfhaltung, Sonogramm und Organschnitt, parasternale kurze Achse (P-SAX), Pfeile zeigen

L-Form, so dass eine kontinuierliche Schallkopfführung häufiger leichter zum Sonogramm führt, als ein „Abtippen“.


12

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Parasternal, kurze Achse (P-SAX)

Im Ultraschallbild zeigt sich das Herz quer getroffen. Der Ausschnitt (s. Abb. 4) zeigt den

muskelkräftigen linken Ventrikel (LV) knapp unterhalb der Mitralklappe (Sehnenfäden, Papillarmuskel).

Das Kammerseptum und der muskelschwächere rechte Ventrikel (RV) sind auch

zu erkennen. Einzelne Wandabschnitte des linken Ventrikels könnten beurteilt werden.

Wird aus dieser Position die Schallkopfebene Richtung Herzbasis gekippt zeigt sich die Mitralklappe

(Abb. 5, Bild MV, „Fischmaul“) und weiter dann die Aortenklappe (Abb. 5, Bild AoV,

„Mercedesstern“). Bei Kippen der Schallkopfebene nach apikal (Abb. 5, Bild LV), finden sich

die beiden Papillarmuskeln, Trabekel und schließlich der Apex.

AoV$ MV$ LV$

Abb. 5 : Veränderung der Schallkopfausrichtung durch Kippbewegung Richtung Herzbasis erzeugt unterschiedliche, definierbare

Schnittebenen des linken Ventrikels in der parasternal kurzen Achse. Sie sind für FEEL zunächst nachrangig, bekommen aber bei

weiterführender TTE und Funktionsbeurteilung eine wichtige Rolle.

Parasternal, lange Achse (P-LAX)

Ausgehend von der optimalen Schallkopfposition für die parasternal kurze Achse wird der

Schallkopf entlang seiner Längsachse gegen den Uhrzeigersinn um 90° gedreht, so dass die

Bildausrichtung den Apex vom Betrachter aus gesehen nach links zeigt. Diese „überraschende“

Abweichung von der anatomischen Lage ist vielleicht so zu erklären, dass man damit eine

funktionelle Ansicht hat, so dass man die Kammern nach Richtung des Blutflusses betrachtet.

Bei dieser Standardschnittebene findet sich (entsprechend dem Blutfluss) aufgelistet der linke

Vorhof (LA), die Mitralklappe (MV), die linke Kammer (LV), der linksventrikuläre Ausflusstrakt

(LVOT), die Aortenklappe (AV) und Teile der Aorta thorakalis ascendens (Abb. 6). Es kann unterhalb

der Herzbasis auch oft die Aorta thorakalis descendens gesehen werden (nicht in Abb. 6).

Praxistipp: Man kann mit einer kurzen 90°-Drehbewegung zwischen den beiden Schnitten

wechseln, ohne den Schallkopf abzusetzen. Es ist nicht notwendig, sich an Markierungen zu

orientieren, da das Training der Mustererkennung nach Standardausrichtung zu einem schnelleren

Ergebnis (= Darstellung des Sonogramm) führt. Dies ist für Notfällen einfacher umsetzbar.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 13

Abb. 6 : Fenster/Zugang, Schallkopfhaltung, Sonogramm und Organschnitt, parasternal lange Achse (P-LAX)

Apikale Anlotung

Für diese Anlotung ist die Linksseitenlagerung am günstigsten. In Rückenlage gelingt

seltener eine zufriedenstellende Darstellung. Sie ist für Notfalluntersuchungen

eher ungeeignet. Der Schallkopf wird über der Herzspitze platziert, die am besten

zuvor ertastet wurde (ungefähr 5. Intercostalraum im Bereich der Medioclavikular-/vorderen

Axillarlinie). Die Bildausrichtung zeigt rechts auf dem Bild den

linken Ventrikel (anatomisch korrekt). Praxistipp: Dies kann mit einer leichten

Kippbewegung bewiesen werden, wenn die Aorta („5-Kammerblick“) gezeigt wird.

Ziel dieser Schallkopfeinstellung ist die Darstellung des apikalen 4-Kammerblicks:

Es werden über die Herzspitze der linke Ventrikel (LV) und der kleinere rechte Ventrikel

(RV) gezeigt. Weiterhin sind die Mitralklappe (MV) mit darunter liegendem

linken Vorhof (LA) sowie die Trikuspidalklappe (TK) und rechten Vorhof (RA) zu

erkennen.

Abb. 7 : Fenster/Zugang, Schallkopfhaltung, Sonogramm und Organschnitt, apikaler Vier-Kammerblick, Strategie

des Aufsuchens, s. Informationen in Abb. 4


14

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

2. Pathologische Befunde bei Reanimation: Was sollte man zuerst beurteilen?

Mit Reanimationsultraschall können reversible Ursachen eines Herzstillstandes erkannt werden.

Der Terminus Reanimationsultraschall beinhaltet im engeren Sinne die Fahndung nach

C-Problemen, wobei in den europäischen Leitlinien zur Reanimationsbehandlung ERC (European

Resuscitation Council) 2015 auch wissenaschaftlich überprüfte Methoden zu Atemweg

(A-Probleme) und Ventilation (B-Probleme) aufgeführt werden (Kapitel 3d). Bei einem „kurzen

Blick auf das Herz „im engeren Sinne kann und sollte man zunächst grobe Pathologien

versuchen anhand der typischen Muster zu erkennen oder auszuschliessen. Praktisch gesehen

kann sofort erkannt werden, ob das Herz schlägt oder nicht, und ob ein Perikarderguss vorliegt.

Mit wenig mehr Aufwand (zweite Schnittebene oder Sweep der Sonde) kann nachfolgend

auf Zeichen der akuten Rechtsherzdruckbelastung oder Zeichen der Hypovolämie untersucht

werden.

• Perikarderguss (Perikardtamponade)

• Rechtsherzbelastung: Dilatation mit oder ohne paradoxe Septumbewegung (Lungenembolie?)

• Hypovolämie

Es kann eine Differenzierung PEA vs. Pseudo-PEA, also elektromechanische Dissoziation

(EMD) oder nicht, erfolgen. Kammerflimmern kann nachgewiesen werden. Ein Pneumothorax

kann ausgeschlossen werden. Cave Versuchen Sie keine Diagnosen zu stellen, sondern

Befunde zu erheben. V.a. Vorsicht bei Diagnoseversuch Pneumothorax: bei Herzstillstand

oder Apnoe ist keine sichere Aussage möglich, da ohne Ventilation und bei Herzstillstand die

wesentlichen überprüfbaren Kriterien nicht untersuchbar sind und die Untersuchung nicht

innerhalb von 10 Sekunden passt (s. Lien et al. Resuscitation 2018)! Der Ausschluss PTX ist

aber bei Beatmung und bei Nachweis von Lungengleiten (oder Lungenpuls oder B-Linien)

möglich.

2.1 Perikarderguss und -tamponade

Ein Perikarderguss kann durch eine Vielzahl von Krankheiten verursacht werden. Die Schlüsselinformation

ist allerdings die hämodynamische Relevanz eines Perikardergusses. Diese läßt

sich durch die Entstehungsgeschwindigkeit einschätzen und sollte nicht aufgrund der Flüssigkeitsmenge

abgeleitet werden. Bei einem rasch auftretenden Perikardguss, z.B. bei Trauma,

reichen oft wenige Milliliter aus, um tamponierend zu wirken und eine hämodynamische Relevanz

zu haben. Das bindegewebige Perikard ist bei einem langsam enstehenden Perikardguss

dehnbar, sodass eine Tamponade oft erst nach Tagen bis Wochen aufritt.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 15

Das Hauptmerkmal einer Perikardtamponade in der Echokardiographie ist ein echofreier/-

armer Raum zwischen den Perikardblättern.

Einfache Merkmale für eine Tamponade unabhängig vom Atemzyklus sind:

- RA - diastolischer Kollaps (Invagination)

- RV - Höhlen Kompression/diastolischer Kollaps

- “Swinging heart“: frei bewegliches, hin- und herschwingendes Herz in einer Ergussmenge

- Vergrößert wirkendes, sich arrhythmisch bewegendes IVS

Komplexere Merkmale

- Mitralklappe: Pseudoprolaps, Pseudo-SAM (systolic anterior movement) und Öffnungsverzögerung

Komplexere Merkmale, hier auch abhängig vom Atemzyklus, sind:

- Reziproke Variation der Ventrikelgröße

- Erhöhung der Flussgeschwindigkeiten im rechten Herz bei Inspiration

- Verminderung der Flussgeschwindigkeiten im linken Herz bei Inspiration

- Pulsus paradoxus

Abb. 8 a-d

a+b Perikardtamponade im subkostalen 4-Kammerblick. Da der RV durch den Perikarderguss deutlich komprimiert wird,

spricht dieser Befund für eine Perikardtamponade.

c+d Zirkulärer Perikarderguss im subkostalen 4-Kammerblick, der den RV komprimiert. Kleiner Perikarderguss hinter dem LV.

LA; linker Vorhof, LV; linker Ventrikel, RA; rechter Vorhof, RV; rechter Ventrikel, PE; Perikarderguss


16

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

2.2 Kammerflimmern

„Fibrillierende“ Bewegung des Ventrikelmyokards ohne wesentliche Kontraktionsaktivität ist

in fast allen echokardiographischen Anlotungspositionen beobachtbar. Siehe auch Internetseiten

von Vlab (Literaturverzeichnis). Inwieweit „feines KF“ differenziert werden, um einen

Vorteil bez. des EKG zu haben, ist noch unklar. Da FEEL aber durchaus auch vor Anlage des

EKG angewendet werden kann, da es schneller geht, als Elektroden anlegen oder Pads aufkleben,

kann ggf. ein schockbarer Rhythmus auch so aufgedeckt werden.

2.3 Pulslose Elektrische Aktivität (PEA), elektromechanische Entkopplung (EMD)

2.3.1 PEA, „Echte“ und „Pseudo“-EMD

Die Diagnose PEA orientiert sich (aktuell noch Leitlinien-gerecht) am nicht-tastbaren Puls

und ist damit eine nach klinischer Untersuchung erhobene Diagnose. Ursachen einer PEA

können Hypovolämie, Perikardtamponade, akute RHB, hochgradig reduzierte LV-Funktion

und verschiedene Schocksituationen sein. Da bekannt ist, dass das Pulstasten sehr fehleranfällig

ist, bleibt die Diagnose PEA eher unscharf und unsicher, dient aber als Überbegriff. Mit

Hilfe der fokussierte Echokardiographie kann man daher präziser 2 Fälle der PEA differenzieren:

Eine “echte” EMD zeigt im EKG eine elektrische Aktivität, aber echokardiographisch

keine Wandbewegung der Ventrikel (Abb. 12a). Falls bei regelmäßigen EKG-Aktivität aber

auch myokardiale Wandbewegungen in der Echokardiographie zu sehen sind, muss von einer

Pseudo-EMD gesprochen werden (Abb. 12b). In beiden Fällen sollte nach behandelbaren Ursachen

gesucht werden (Melniker L et al. Crit Ultrasound Journal 2010).

2.3.2 Abgrenzung zur Pseudo-PEA

Der Begriff “Pseudo-PEA”, der klinisch erhoben wird, meint, dass bei nicht-tastbarem Puls

neben der elektrischen Aktivität offenbar eine funktionell Auswurfleistung des linken Ventrikels

vorliegen könnte, aber (gerade noch) nicht tastbar ist. Mittels Echokardiographie kann

man die Frage nach vorliegenden Wandbewegungen aber direkt klären, so dass der Begriff

überflüssig würde.

Für die Aktualisierung der Definitionen und Begrifflichkeiten der Fälle einer PEA in „Pseudo-

EMD und EMD“ danken wir Herrn Dr. Karsten Goltermann, Hildesheim.

Zusammengefasst können die Fragen „Schlägt das Herz“?, Gibt es Hinweise für einen Perikarderguss

/ -tamponade? und Liegen Wandbewegungen vor? mit einem Blick innerhalb von

weniger als 10 Sekunden beobachtet werden. Einzige Voraussetzung ist ein auswertbares, möglichst

standardisiertes Sonogramm, auf dem die Zielstrukturen zweifelsfrei erkannt werden.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 17

Abb. 9

Differentialdiagnose der pulslosen elektrischen Aktivität (PEA) durch Echokardiographie, parasternal langen Achse.

a. regelmäßige EKG-Aktivität ohne Wandbewegungen: echte EMD

b. regelmäßige EKG-Aktivität mit Nachweis von Wandbewegungen: Pseudo-EMD

Schwere Myokardfunktionsstörung bei Pseudo-PEA: Wann darf die Herzdruckmasssage

beendet werden?

Falls Wandbewegungen vorliegen, passt die beobachtete „LV-Funktion“ nicht in das semiquantitative

Modellschema einer Routine-TTE des Kardiologen. Es sollte keine Messung der Funktion in der Peri-

Reanimtation erfolgen, da „eye-balling“ und der „Blickbefund“ ausreichen. Man würde sagen, die EF

ist geschätzt bei unter 10%. Dieser Zustand muss aufgrund der besseren Chancen für eine erfolgreiche

Wiederbelebung konsequent behandelt werden. Das Spannungsfeld besteht darin, dass es eigentlich

um den cerebrale Blutfluss (eigentlich die cerebrale Gewebsoxygenierung!) geht, und wie lange die

CPR durchgeführt werden muss, damit man die Herzdruckmassagen unterbricht. Diese Entscheidung

kann nur mit einer (invasiven) Blutdruckmessung sicher abgeschätzt und entschieden werden.


18

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

2.4 Akute Rechtsherzbelastung (und -dilatation) (ARHB)

Es handelt sich um Zeichen einer akuten Druckbelastung des rechten Herzens im Niederdrucksystem.

Der erhöhte Druck führt zu typischen Zeichen im bewegten Sonogramm. Der

sicherste, wenn auch seltene, echokardiographische Befund, der die Diagnose einer Lungenembolie

zulässt, ist der direkte Thrombusnachweis im rechten Ventrikel.

Weitere Muster im Sonogramm sind die RV-Dilatation, die oft mit einer Größenveränderung

des rechten im Vergleich zum linken Ventrikel und/oder mit einer paradoxen Septumbewegung

einhergeht. Diese paradoxe Septumbewegung führt zu einer Abflachung/Geradestellung

des Septums, was dem linken Ventrikel systolisch in der parasternalen Kurzachsenanlotung

eine D-Form verleiht („D-sign“, Abb. 10a).

Die Diskriminierung eines akuten von einem chronischen Verlauf ist hierdurch jedoch nicht

möglich, weil sich das D-sign auch bei chronischer Druckbelastung des kleinen Kreislauf ausbildet.

Es kann im übrigen auch bei akuter Veränderung der intrathorakalen Drucke (Intubation,

positive Druckbeatmung) dazu verändern, ohne dass eine Lungenembolie vorliegt.

Auch ein im Vergleich zum linken Ventrikel vergrößerter rechter Ventrikel (Abb. 10b, normales

Verhältnis: 0,6:1) kann in der Zusammenschau mit dem klinischen Kontext als Hinweis,

aber nicht als Beweis einer akuten Rechtsherzbelastung gewertet werden.

Beachten Sie die Pitfalls. Beim subkostalen 4-Kammerblick hängt die Größe des rechten Ventrikels

immer von dem Winkel der Anlotung (Schallkeule) ab. So erscheint dieser größer, je

flacher die Ebene ist, also je mehr „unter das Sternum geschaut wird“. Umgekehrt ist es, wenn

der Schallkopf aufgerichtet wird. Dann erscheint der RV zunehmend kleiner. Daher sollte bei

Verdacht auf eine ARHB immer eine 2. Schallkopfebene (am besten im Liegen pararsternal,

LAX oder - wenn Zeit vorhanden - in der Perireanimation, der apikale 4-Kammerblick gewählt

werden. Bei letzterem muss dann aber auch sichergestellt werden (über den LVOT, d.h.

Aortenwurzel im 5-Kammerblick), dass der LV korrekt zugeordnet wurde. Zusammengefasst

ist die Befunderhebung für die ARHB während 10 Sekunden unter Beachtung der Einschränkungen

möglich, aber „eher“ erschwert.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 19

p Abb. 10

Echokardiographischer Hinweis auf eine Lungenembolie mit (akuter) Druckbelastung des rechten Ventrikels.

a. Parasternal kurze Achse auf Mitralklappenebene. Durch die Druckerhöhung im RV wird das Septum komprimiert.

Der LV nimmt die Form eines „D“ an („D-Sign“).

b. Apikaler 4-Kammer Blick, der RV ist bereits größer als der LV. Cave: man muss den LV sicher dentifiziert haben.

LA; linker Vorhof, LV; linker Ventrikel, RA; rechter Vorhof, RV; rechter Ventrikel.


20

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

2.5 Hypovolämie: Beurteilen Sie die VCI

Die Hypovolämie ist durch reduziertes Volumen des rechten (oder auch linken) Ventrikel gekennzeichnet,

wobei die Ventrikelwände sich so nähern, dass man das Phänomen “kissing

trabecular muscles” nennt (Abb. 11 a/b). Die Beurteilung ist häufg erschwert, weil zumeist eine

Tachycardie vorliegt. Es ist ein historisches Verfahren, welches vermutlich aus der TEE kommt

weil dort gut, z.B. perioperativ in der Herzchirurgie das cardiale Volumen beurteilt werden

kann. Es darf nicht mit dem gemessenen Schlagvolumen verwechselt werden. Besser ist die

„eye-balling“ Beurteilung der VCI als Kapazitätsgefäß.

VCI: lange oder kurze Achse?

Kardiologisch wird zumeist ist die Untersuchung der VCI bei Patienten mit Stauuung (Herzinsuffizienz)

vorgenommen und ist der letzte Schnitt nach Funktionsbeurteilung der systematischen

TTE. Zudem wird die Untersuchung nach Empfehlung der Leitlinie zur Notfallechokardiographie

(Eur Heart J 2018, Neskovic AN et al.) in der langen Achse vorgenommen. Dies

sollte allerdings für die CPR wegen potenzielle Anlotungsfehlern, Dauer der Einstellung und

für Erkennen od. Ausschluss der behandelbaren Ursache „Hypovolämie“ reflektiert werden!

1. In der langen Achse kann nie genau gesagt werden, ob die VCI median angelotet wurde.

2. Mit dieser Unsicherheit wird die Einstellung, insbesondere bei CPR länger als 10 Sekunden

dauern, zudem 3. dadurch die Anwendung bei geringem Gefäßquerschnitt, also bei Hypovolämie,

noch unsicherer wird. Die Lösung des Problems ist die Untersuchung der VCI in der

kurzen Achse sowie in Kombination mit dem Sweep vom subkostalen 4-Kammerblick.

c

d

Abb. 11: Zeichen der Hypovolämie

a + b Subkostaler 4-Kammerblick. Aufeinandertreffen der rechtsventrikulären Wände (“kissing trabecular muscles”) bei deutlichem

Volumenmangel im RV und RA. Dies kann bei extremen Fällen beobachtet werden, hängt aber vom Anlotwinkel ab.

c + d VCI im subcostalen 4-Kammerblick mit Kalibersprung. Die kardiologische Darstellung kann um 180° rotiert sein., wobei

hier zumeist aus der ubkostalen, kurze Achse gedreht wird. Das Verfahren ist für eine CPR zu unsicher. LV; linker Ventrikel, RV;

rechter Ventrikel, VCI; Vena cava inferior.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 21

Die Frage ist, wie tief man die VCI nach caudal in der kurzen Achse verfolgt,

um den Kalibersprung und die bindegewebige Fixierung am Übertritt durch das

Zwerchfell zu beobachten. Es gäbe 2 Verfahren, die allerdings weniger für die Anwendung

während 10 Sekunden Unterbrechung geeignet sind: 1) Aufsuchen der

Lebervenen oder 2) zuerst in LAX, abschätzen, wo 2 cm distal des Zwerchfells ist

und dann 90° Drehung und Beurteilung / Messung in der kurzen Achse.

Bei CPR wird nur Durchmesser und ggf. Pulsatilität, wenn VCI, das B-Mode Herz schlägt, SAX: Hypovolämie: aber leichter

keine respiratorische Veränderung beurteilt! Letztere würde aufgrund des Zeitfensters

von mindestens 6 Sekunden pro In- und Expiration nicht mehr ALS-konform

sein, kann aber außerhalb der mechanischen CPR angewendet werden können.

VCI, B-Mode LAX: Hypovolämie vs. Stauung

schwer zu zeigen!

leicht zu zeigen!

Abb. 12: p Möglichkeiten der Anlotung Vena cava: Die kurze Achse „lügt nie“.

Links, lange Achse, Zeichen der Hypovolämie. Mitte, lange Achse: Zeichen einer Stauung. Problem: Wurde die VCI median

angelotet? In der kurzen Achse (Sonogramm rechts), kann die Beurteilung des Durchmessers weniger falsch gemacht werden. Es

könnten lediglich Kippfehler vorkommen.

Raoul Breitkreutz

Wenn die VCI bei Hypovolämie beobachtet wird, kann das Phänomen der „kissing

walls“ und am Einfachsten in der kurzen Achse, häufig gesehen werden.

Pitfalls: Eine ausgeprägte links-ventrikuläre Hypertrophie den Eindruck eines leeren

Ventrikel erwecken, ohne dass eine Hypovolämie vorliegt. Auch können oblique

Anlotungen fälschlicherweise eine Hypovolämie anzeigen (Abhängigkeit der

Größeneinschätzung des RV vom Kippwinkel der Schnittebene, s.a. Kapitel zur

akuten Rechtsherzbelastung). Daher sollte die VCI immer auch und in der kurzen

Achse mit untersucht werden (Abb. 12). Auch kann die VCI isoliert angelotet

werden, was in weniger als 5 Sekunden realisierbar ist, wenn der Schallkopf senkret

anatomisch korrekt aufgesetzt wird. Bei CPR ist es (zunächst) nicht erforderlich

die thorakalen Druckverhältnisse zu berücksichtigen, da die aktuelle Beobachtung

unter aktuellen Druckverhältnisssen bewertet werden soll. Es zählt dabei nur ein

extremer Befund und nicht eine Ein- oder Zuordnung zu Normalbefunden.


22

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

3 FEEL – Algorithmus und ALS-Konformität

Die fokussierte TTE kann in Phasen der Peri-reanimation (Hypotension, mechanische CPR

und Post-Reanimation) angewendet werden, um die Diagnose potentiell reversibler Ursachen

(Hypovolämie, Tamponade, akute Rechtsherzbelastung/Lungenembolie und schwere LV-

Dysfunktion) oder die Identifizierung von Kammerflimmern zu ermöglichen. Allerdings muss

dabei beachtet werden, dass die hands-off Zeiten hierfür unter 10 Sekunden liegen müssen.

Evidenz-basierte Daten aus aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften zeigen, dass eine kontinuierlich

durchgeführte Herzdruckmassage mit Minimierung von Unterbrechungen verbesserte

Überlebensergebnisse bewirkt. Auf der anderen Seite könnten behandelbare Ursachen

aufgedeckt werden. Die Entscheidung für oder gegen eine Echokardiographie ist in diesem

Spannungsfeld der Abwägung des behandelnden Arztes überlassen.

Wann kann FEEL angewendet werden? Wie kann eine FEEL Untersuchung ohne erhebliche

Verlängerungen der Herzdruckmassagen wahrgenommen werden?

Selbst innerhalb eines gut ausgebildeten Notfalleinsatzteams wird jede Diagnostik, Untersuchung,

und Behandlung Zeit in Anspruch nehmen. Die höchste Priorität muss daher immer

der BLS/ALS-konformen Reanimation des Patienten gegeben werden. Dazu gehören Monitoring,

Airway-Management, adäquate Beatmung, Herzdruckmassage und Defibrillation sowie

Medikamenten- und Flüssigkeitsgabe.

Bei Anwendung der ALS-konformen Echokardiographie sollte den Kernablauf der Reanimation

beachtet werden. Hands-off Zeiten dürfen nicht länger als 10 Sekunden andauern!

Nach Reanimationsbeginn kann (je nach Größe des Teams und Vorhandensein eines passenden

Gerätes) eine FEEL-Untersuchung in Erwägung gezogen werden.

Der Teamleiter sollte eine sonographisch kompetente Person festlegen und die Vorbereitung

und ggf. Verantwortlichkeit für die bevorstehende FEEL-Untersuchung delegieren. Allerdings

kann er die Untersuchung auch selbst durchführen (wird in Deutschland der Regelfall sein).

Ein mit dem Gerät vertrautes Teammitglied schaltet es während der laufenden Reanimation ein

und überprüft seine Funktionsfähigkeit. Wenn der passende Schallkopf angeschlossen ist, wird dieser

mit Gel versehen und in Position gebracht.

Ist alles bereit, kündigt der Anwender für die nächste Pulskontrolle die Druchführung einer fokussierten

Echokardiographie nach dem FEEL-Protokoll (Abb. 13) an. Ein vorher bestimmtes Teammitglied

zählt dann während der Pulskontrolle von 10 abwärts, um dem Untersucher eine Orientierung

für die Länge der Unterbrechung zu geben.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 23

Abb. 13: Integration von FEEL in den ALS-Algorithmus (ERC Leitlinien 2015)

In den ersten 5 Sekunden wird versucht, einen beurteilbaren subcostalen 4-Kammerblick zu

erzielen. Gelingt dies nicht, sollte die Echokardiographie zunächst abgebrochen werden, da

nach spätestens 10 Sekunden die Reanimation fortgesetzt werden muss (Priorität hat stets die

Reanimation/Herzdruckmassage und nicht die Echokardiographie!) und die verbleibende Zeit

nicht mehr für eine suffiziente Beurteilung ausreichen würde, selbst wenn doch nach nach 6

oder 7 sec. eine brauchbare Einstellung des Herzens gelingen würde. In diesen Fälle kann ein

erneuter Schallversuch, eventuell von einer anderen Anlotung aus, frühstens nach 5 weiteren

CPR-Zyklen unternommen werden.

Je nach Ultraschallgerät kann eine Speicherung von Bildmaterial erfolgen (Clip/Filmfunktion),

um während der wieder aufgenommenen Reanimation eine geordnete Interpretation vornehmen

zu können.


24

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Phase

Reguläre CPR

Information des

Teams

Vorbereitung

Schritte und praktische Hinweise

1. Die BLS/ALS-Maßnahmen nach dem aktuellen ERC/AHA/ILCOR-

Leitlinien werden durchgeführt. Die Reanimation sollte mindestens 5

Zyklen mit je 30 HDM und 2 Beatmungen andauern.

2. Teilen Sie dem Team eindeutig mit: „Ich bereite Ultraschall vor“

3. Bereiten Sie das mobile Ultraschallgerät vor / lassen Sie es vorbereiten

/ überprüfen Sie es auf Funktionsbereitschaft

4. Optimieren Sie die Untersuchungsbedingungen (Lagerung es Patienten,

Entkleiden etc.) und Ihre eigene Position.

Tab. 1 Kommudnikations- und Handlungsabläufe des FEEL-Algorithmus

Schlüsselfähigkeiten für FEEL

FEEL ist faktisch eine diagnostische Intervention in den ALS. Für den Ablauf der FEEL-

Methode ist es daher ratsam, dass trainiert wird.

Es ist dabei auf 2 Schlüsselfähigkeiten zu achten: 1) Kommunikation vor und für die Inervention

sowie 2) das rechtzeitige Kommando, spätestens nach 10 Sekunden Unterbrechung die

Herzdruckmassagen wiederaufzunehmen und fortzusetzen.

Es sollte der Befund aufgenommen (am besten Bildschleife) werden.

Praxistipp: Falls Clips oder Sonogramme nicht beurteilbar sind, sollte das Team ggf. eine

weitere Untersuchung (wiederholt subcostal oder mit einer anderen Schalllkopfeinstellung)

während der nächsten Pulskontrolle durchführen.

Folgende Fragen stehen im Vordergrund, es bedeutet ggf. Therapiekonsequenzen

Schlägt das Herz? ⇒ DD PEA: EMD oder Pseudo-EMD? Bei Pseudo-EMD: Katecholamine

und Fortsetzen der CPR

Kammerflimmern? ⇒ Defibrillation erwägen

Ist eine reversible/behandelbare Pathologie vorhanden?

• Perikarderguss / Herzbeuteltamponade? ⇒ Perikardpunktion erwägen

• Rechtsherzdilatation/thromboembolisches Geschehen im klinischen Kontext ⇒ Thrombolyse erwägen

• VCI klein, kissing walls (wenig gefüllte Ventrikel) ⇒ Hypovolämie? ⇒ 500ml Flüssigkeitsgabe erwägen


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 25

Indikation

Leitsymptom

Untersuchung Frage Schwierigkeitsgrad

und Limitation

Hypotonie Anlotung nach FEEL nach den wichtigsten Differentialdiagnosen:

Perikarderguss, hochgradig

eingeschränkte globale Pumpfunktion,

akute Rechtsherzinsuffizienz,

Hinweis für verminderten Durchmesser

VCI oder „leer schlagenden“

rechten oder linken Ventrikel

Akute schwere Dyspnoe

Akute schwere Dyspnoe

Blutdruck nicht messbar,

kein Signal für die

Pulsoxymetrie

CPR: PEA, EMD-

Pseudo-EMD, Asystolie

subkostal, lange Achse,

parasternale Anlotung

trans-thorakal, interkostal,

Nachweis

Lungenpunkt

kardiogene oder pulmonale Ursache?

Nachweis von Pleuraergüssen oder

Infiltration?

Pneumothorax?

einfache Differentialdiagnosen,

Training

erforderlich

leicht, Training erforderlich

etwas schwerer unter

Zeitdruck, besonderes

Zusatztraining erforderlich

Anlotung nach FEEL Nachweis von Wandbewegungen? leicht, Zusatztraining

erforderlich

Anlotung nach FEEL

Tab. 2 Indikationen und konkrete Fragen der FEEL-Untersuchung

Nachweis von Wandbewegungen?

Nachweis behandelbarer Ursachen?

(Perikarderguss etc.)?

leicht, Differentialdiagnose

möglich

Sie /das System sollten auf die Interventions- und Therapiekonsequenzen vorbereitet sein,

wenn Sie bei CPR Reanimationsultraschall einsetzen.

Beachten Sie bitte, dass Sie auch auf die Therapiekonsequenzen vorbereitet sind (z.B. Wo befinden

sich Ihre Lysemedikamente, das Punktionsset?, Katecholamine?, Trainingsmöglichkeiten?).


26

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

4. Reanimationsultraschall: Resume Chest Compressions!

Reanimationsultraschall unterscheidet sich elementar von einer Notfall-TTE und sollte davon

abgegrenzt werden (s. u. st. Tabelle). Die Wiederaufnahme der Herzdruckmassage steht IM-

MER im Vordergrund einer jeden möglichen Intervention. So ist die diagnostische Sonographie

nach FEEL eine kurze und begrenzte Intervention, die treibende Kraft jedoch ist der ALS

(Damjanovic D et al. Resuscitation 2018).

Resuscitation Ultrasound

„Notfallecho“ / TTE

Schwerpunkt einhalten der Pausen Funktion, Schnittbilder

Befunde

Pathologien (3) und „kinetic activity“

Pathologien (>10) und v.a. die

Funktionsbeurteilung

Anlotungen

weitere Regionen

2: Cardiac, Cava (Sweep subcostal)

A: Atemweg

B: Lungengleiten

5: parasternal LAX, SAX, apikal,

subkostal, Vena cava LAX

-

Methode,

Einschätzung

Screening, „Scannen“, einfache Befunde

/ Pathologien, binäre Zuordnung

Diagnosesicherheit, quantitativ

Dauer 400 PoCUS

zeitliche Spielräume

mehrwöchige Ausbildung beim

Spezialisten / Kardiolgen in TTE

Schnittführung

LA

RA

ventral

Subcostal, Lange Achse = 4-KB

RV

LV

tief

tief

Darstellung auf Sonomonitor

ventral

Muster / Leitstrukturen

Leber, 4-Kammern

RA

LA

RV

LV

tief

Richtung Wirbelsäule


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 27

4.1. C-Probleme: Subcostaler 4-Kammerblick oder P-SAX / LAX

Die subkostale Anlotung für den 4-Kammerblick soll hier noch einmal vertieft werden, da sie für

den liegenden bei CPR gut eingesetzt werden kann. In 80% der Fälle gelingt eine primäre Anlotung

beim Probanden, aber auch während der Reanimation (Price S et al. Resuscitation 2010).

Formal gesehen wird er „umgekehrt“ erzeugt, aber das Monitorbild wird immer so gezeigt, dass

das Schallfenster „oben“ beginnt.

4.2 C-Probleme: Sweep Subcostaler 4-Kammerblick V. cava inf. (SAX)

Statt einer einzelnen Schnittes soll das Herz kurz durchgemustert werden und anschliessend

die VCI beurteilt werden. Die Kombination aus dem subkostalen 4-Kammerblick und Sweep /

Schwenk zur VCI, SAX ist eine praktische Anwendung für die FEEL-Untersuchung, insbesondere,

wenn es Zeitdruck gibt und sollte trainiert werden. Diese Methode ist Stethoskop-ähnlich

anwendbar und gilt wäre ein praktisches „Standardwerkzeug“ im Methodenarsenal der Akutund

Intensivmedizin.

Abb. 14 : „Sweep / Schwenk“ - Wechsel zwischen VCI in der kurzen Achse und dem subcostalen 4-Kammerblick oder umgekehrt

kann als kombinierte Kipp- / Schiebebewegung zwischen den beiden Zielstrukturen angewendet werden Dabei dient der rechte

Vorhof bzw. der Übertritt der VCI am Zwerchfell als optische Fixierungshilfen während des Kippvorgangs.

Abb. 15 : Kippbewegung des Schallkopfs und Anlotwinkel von VCI zum subkostalen 4-KB oder umgekehrt. Beachte, dass der

Patient hier bereits 45° Oberkörperhochlage hatte (mit Dank an Dr. B. Adam, Frankfurt Höchst)


28

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

TRUE: Tracheal Rapid Ultrasound Exam

after Chou et al.; and Zechner P, Breitkreutz R (Resuscitation 2011)

1. ETT ösophageal: ja oder nein?

4.3 A- und B-Probleme: Das Airway Ultrasound Exam

Reanimationsultraschall beinhaltet zum möglichen Blick auf das Herz auch die Untersuchung

auf die Tubusfehllagen (ösophageal oder endobronchial), s. Abb. 16. Diese Untersuchungsoption

ist für CPR Evidenzbasiert (vgl. ERC Leitlinie 2015 sowie Lien WC et al. Resuscitation 2018).

Für die Bestätigung oder den Ausschluss einer A-Problematik wird sonoskopiert: Das Antippen

und Beurteilen, ob es einen oder 2 Luftwege gibt, dauert nicht einmal 3 Sekunden (Abb. unten).

Mehrwert: Dabei ist keine Beatmung erforderlich! Lediglich für den Nachweis einer endobronchialer

Fehlintubation ist Beatmung erforderlich, würde länger als 10 Sekunden dauern (Lien et

al.) und wäre damit nicht ALS-konform für die Phase der mechanischen Reanimation anwendbar.

B-Mode vorziehen

Abb. 16

Airway Ultrasound Exam: Nach (Notfall-) Intubation wäre dieses Vorgehen denkbar: 1) Zunächst Überprüfung der Tubuslage,

ob endotracheal oder ösophageal. Hier wird nach dem Double-Tract Sign gesucht. 2) Danach, wenn endotracheale Lage bestätigt,

Überprüfung, ob eine endobronchiale Lage vorliegen könnte. Hier macht man sich die Analyse der Pleurabewegung zu Nutze und

beobachtet Lungengleiten oder den Lungenpuls im 3) Seitenvergleich. Dies sollte immer im B-Mode erfolgen. Der M-Mode ist zur

Illustration gezeigt, weil druckbar, aber beobachtet nur 1 mm der Schallkopfauflagefläche und dauert länger. Das Muster Lungenpuls

(links) würde auf eine endobronchiale Fehllage hinweisen. Diese drei Schritte wären innerhalb von 30 Sekunden untersuchbar.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 29

Exkurs: Eye-balling Beurteilung der LV-Funktion in der Peri-Reanimation

Eye-balling

Im Gegensatz zur Routine-TTE steht bei Schock und Reanimation zunächst die Befunderhebung

zur Diagnose oder Ausschluss grober Pathologien (Perikarderguss, Akute RHB, Hypovolämie)

im Vordergrund und nicht die Funktionsbeurteilung. Es ist eine triviale Bemerkung, dass

bei CPR keine (zeitraubende) Funktionsbeurteilung durchgeführt werden kann. Durchgesetzt

hat sich für die Peri-Reanimation eine visuelle Einschätzung der Auswurfleistung („eye-balling“),

d.h. das geübte Auge des Untersuchers. Es soll vor allem das bewegte Muster einer „schlechten“

Funktion erkannt werden. Dazu betrachtet man die konzentrische Einwärtsbewegung, Wanddickenzunahme

sowie falls möglich die Bewegung des anterioren Mitralklappensegels und die

Bewegung der Klappenebene in Richtung Apex. Die letzteren beiden sind z.B. in der P-SAX

nicht möglich. Doch Vorsicht, beschäftigen Sie sich auch mit den Pitfalls.

Bei der Beurteilung des linken Ventrikels unterscheidet man die a) globale links-ventrikuläre von

der b) regionalen links-ventrikulären Funktion.

Messung der globalen linksventrikuläre Funktion in einer Routine-TTE

Die Messung der LV-Funktion gehört nicht zu einer FEEL-Untersuchung. Eine quantitative

Messung definiert die Auswurfleistung des linken Ventrikels und wird bestimmt über die Auswurffraktion,

die das Verhältnis von Schlagvolumen zu enddiastolischen Volumen beschreibt:

[(Enddiastolisches – Endsystolisches Volumen) / Endiastolisches Volumen]

Wird das Ergebnis mit 100 multipliziert kommt man zum etablierten Begriff der Ejection Fraction

(EF). Die aktuell gültige Einteilung ist

• erhalten oder normal > 50%

• moderat zwischen 40-49%

• hochgradig eingeschränkt


30

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

5. Fallstricke

Es gibt eine Reihe von Fehlern, die während einer FEEL-Untersuchung gemacht werden können

und damit den Einsatz der Methode auf geschultes Personal beschränken. Im Folgenden

werden zu den einzelnen Differenzialdiagnosen wichtige Fehlerquellen und deren Lösungsmöglichkeiten

besprochen.

Pitfalls bei der Geräteeinstellung und Ergonomie

Ein häufiger Fehler ist, dass die Eindringtiefe nicht a priori dem Patienten angepasst wird und

so das Herz nicht aufgefunden wird. Es wird empfohlen hier immer bei 20 cm zu beginnen.

Daher kommt es zu Verzögerungen, da die Eindringtiefe nachjustiert werden muss. Für die

Benutzung innerhalb der zeitkritischen Peri-Reanimation kann das Gerät zu spät hochgefahren

werden, ein wenig aufgeladener Akku oder automatischer „Freeze“ Modus oder die verpflichtende

Eingabe von Patientendaten die Untersuchung beeinträchtigen. Bei Patienten in

Rückenlage, die zusätzlich auf dem Boden liegen, wie es typischerweise bei Reanimationen

vorkommt, kann es zu schneller Ermüdung des Untersuchers kommen.

Pitfalls beim Anloten des subkostalen 4-Kammerblicks

Mangelnde Ankopplung (zu wenig Gel), Probleme der Schallleitung: Wundverbände, Drainagen

(Herzchirurgie) sowie Rippen (dorsale Schallauslöschung), Adipositas, post-prandialer

Zustand (Luft im Magen-Darm) und zu geringe Darstellung oder Fehlen der Darstellung

des linken Leberlappens (kein akkustisches Fenster) können dazu führen, dass der subkostale

4-Kammerblick nicht erreicht wird. Ebenso führt ein Verkippen (zu steiler Winkel zur

Hautoberfläche), Verdrehen oder falsches Angulieren des Schallkopfes unweigerlich zum Verfehlen

eines vollständigen subkostalen 4-Kammerblicks. Ein hoher Anpressdruck der Sonde

kann Wunden oder Hämatome verursachen.

Pitfalls bei der Integration des FEEL-Algorithmus in den ALS

Der wichtigste Anteil bei der FEEL-Untersuchung sind die Integration in den ALS und die Diagnosestellung

mit allen therapeutischen Konsequenzen innerhalb von Sekunden. Dabei könnte

das praktische Vorgehen den Gegensatz darstellen. Das Hauptinteresse des Arztes und des Notfallteams

sollte sein, den ALS korrekt durchzuführen und über das vorgeschlagene strikte zeitliche

Vorgehen zusätzliche Reanimationspausen oder die Verlängerung der „Hands-off-Zeiten“ zu vermeiden.

Daher erscheint es obligat, dass der Teamleader im ALS- und FEEL-Algorithmus geschult

ist.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 31

Pitfalls bei Verdachtsdiagnose „akute Rechtherzbelastung, Verdacht auf Lungenembolie“

Es ist theoretisch möglich, bei Verdrehung des Schallkopfs einen dilatierten rechten Ventrikel,

als linken Ventrikel fehlzudeuten und so einen falsch negativen Befund zu erheben. Ein Verkippen

(z.B. im subkostalen 4-Kammerblick) kann dazu führen, dass der rechte Ventrikel überproportional

dargestellt und fälschlicherweise eine Vergrößerung interpretiert wird. Daher ist

immer auf eine Darstellung aller 4-Kammern zu achten, auf ein Durchmustern durch Kippen

des Schallkopfes und wahlweise zusätzlicher Darstellung in einem anderen Fenster (parasternal

kurze Achse oder apikaler 4-Kammerblick). Ein vergrößerter rechter Vorhof und rechter

Ventrikel kann auch bei einer ganzen Reihe anderer Erkrankungen vorkommen, z. B. bei einer

chronischen Rechtsherzbelastung, bei einem ARDS und bei beatmeten Patienten. Diese Differentialdiagnosen

sollte man immer durch eine entsprechende Anamnese und die dazu passende

Klinik eingrenzen.

Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose „Hypovolämie“

Bei technisch falscher Anlotung (schief, nicht achsengerecht) oder Myokardhypertrophie sind

die qualitativen Parameter zur Bestimmung einer Hypovolämie ungenau und man sollte bei der

Diagnosestellung vorsichtiger sein. Bei ungenauer Schnittführung ist es schwierig, die Größenverhältnisse

der Kavitäten in Relation zu setzen. Aus diesem Grund wäre es ratsam, das Herz in

verschiedenen Schnittebenen durchzumustern, um so einen Gesamteindruck zu bekommen.

Die meisten Daten für die fokussierte Untersuchung mit dem Verdacht auf eine Hypovolämie

sind für nicht beatmete Patienten beschrieben. Bei kontrollierter Beatmung kehren sich diese

Verhältnisse wegen der durchweg positiven intrathorakalen Drücke um: Bei Inspiration steigen

die Beatmungsdrücke an und sind auch meist noch bei Exspiration mit PEEP wirksam. Daher

kann die VCI bei beatmeten Patienten in der Inspiration (ggf. unter Zuhilfenahme von PEEP

und Inspiration hold) normalerweise leicht angelotet werden. Ein Hinweis für eine Hypovolämie

bei Beatmung ist eine deutlich sichtbare Reduktion des Durchmessers der VCI auch bei

Exspiration mit PEEP.

Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose „Perikarderguss“

Ein größerer Perikarderguss ist auch für den Ungeübten als echofreie Zone um das Herz erkennbar.

Allerdings sollten weitere Differentialdiagnosen beachtet werden, da es leicht zu Verwechslungen

kommen kann: Als Differentialdiagnosen kommen ein physiologisch vorliegender

Flüssigkeitssaum, das epikardiale Fettgewebe, ein frisches Hämatom, der linksseitige Pleuraerguss

und Aszites in Betracht. Schwierig ist für einen Ungeübten die Entscheidung, ob ein neu

diagnostizierter Perikarderguss hämodynamisch relevant ist.


32

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Gelegentlich bereitet die Abgrenzung eines linksseitigen Pleuraergusses von einem

Perikarderguss differenzialdiagnostische Schwierigkeiten. Liegt ein Pleuraerguss

vor, erkennt man im B-Bild das Perikard als echoreichen, direkt dem Myokard

aufgelagerten Streifen. Die echofreie Zone dorsal davon entspricht dabei dem Pleuraerguss.

Möglich ist auch, die Unterscheidung im M-Mode festzustellen, da der

Pleuraerguss unabhängig vom Herzzyklus seine Abgrenzung kaum verändert [11].

Auch aus diesem Grund ist die Indikation zur Perikardpunktion wirklich nur bei

CPR zu stellen.

Pitfalls bei der echokardiographischen Verdachtsdiagnose „hochgradig eingeschränkte

Pumpfunktion“

Die Ejektionsfraktion (EF), insbesondere die „eyeballing EF“, ist kein robuster

Parameter für die Kontraktionsfähigkeit des Myokards, da sie sowohl auf Änderungen

der Vorlast (enddiastolische Füllung) als auch der Nachlast (systemischer

Blutdruck) empfindlich reagiert. Bei normaler Myokardkontraktilität erhöht eine

mäßige Mitralinsuffizienz durch die höhere Vorlast (höheres enddiastolisches Volumen)

und niedrigere Nachlast die EF. Umgekehrt kann eine Aortenstenose durch

die höhere Nachlast – wiederum bei normaler Myokardkontraktilität – die EF senken.

Eine EF an der unteren Normgrenze muss daher bei Mitralinsuffizienz schon

als Ausdruck einer Myokardschädigung aufgefasst werden und lässt nach operativer

Korrektur eine herabgesetzte EF erwarten, während eine herabgesetzte EF

sich nach Beseitigung einer Aortenklappenstenose regelmäßig verbessert. Die oben

beschriebenen Klappenvitien mit Auswirkung auf die EF stellen damit eine wichtige

Limitation des FEEL-Verfahrens dar, da eine Beurteilung der Klappe in der

Akutsituation nicht zum Untersuchungsalgorithmus gehört und eine normale EF

kein höhergradiges Klappenvitium ausschließt. Im Extremfall könnte eine normale

linksventrikuläre Pumpfunktion vorliegen, aber der Patient auch eine hochgradige

Aortenklappenstenose haben, die im speziellen Kontext (Peri-Reanimation) in

der FEEL-Untersuchung unerkannt bliebe, obgleich sie der geübte Kardiologe mit

zusätzlichen echokardiographischen Informationen oder Messungen leicht diagnostizieren

würde. Eine differenzielle Klappendiagnostik kann nach Erfahrung der

Autoren nicht in FEEL eingepasst werden, da die „Hands-off-Zeiten“ sich wahrscheinlich

zu sehr verlängern würden.

Darüber hinaus sollte die Klappenbewegung bei CPR nicht als Wiedererlangen des

Spontankreislaufes gewertet werden, da eine passive Bewegung der Klappen und

von Blutfluss sich bereits durch eine Beatmung auch ohne das Vorhandensein von

Herzwandbewegungen auslösen lässt.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 33

6. Bildungswege in Reanimationsultraschall / Notfall-TTE

Die Echokardiographie in der Peri-Reanimation repräsentiert die Anwendung nach FEEL durch

einen minimal ausgebildeten Anwender (Price et al. 2008). FEEL-Anwender sind aber durch

diese Minimalfortbildung keine „akkreditierten“ Echokardiographie-Anwender. Die Fortbildung

ist der Einstiegt / erste Schritt und beschränkt auf Ausschluss oder Nachweis einer möglichen

reversiblen Ursache eines Herzstillstands. Allerdings kann sie diese Minimalausbildung

die hohen Anforderungen an die Echokardiographie, z.B. TTE des Kardiologen, nicht ersetzen.

Auch muss sich ein Kardiologe dem FEEL-Ablauftraining unterziehen und verstanden haben,

dass bei CPR nicht der apikale Schnitt und eine Reduktion der möglichen Befundabfrage im

Vordergrund steht und dabei keine differenzierte Funktiosnbeurteilung erfolgen soll. Selbst

scheinbar einfache Fragen wie “Liegt eine Perikardtamponade vor?”, “Sind Zeichen einer akuten

Rechtsherzbelastung im Sinne einer Lungenembolie nachweisbar?” und “Liegt eine Hypovolämie

vor?” und Wie (gut) ist die ventrikuläre Funktion bei PEA / Pseudo-EMD?” sind oft auch

vom Experten schwer zu beantworten.

Nach dem Abschluss dieses Kurses sollten Sie Grundkenntnisse und Fähigkeiten erlangt haben,

um eine fokussierte Ultraschalluntersuchung subkostal und parasternal durchzuführen (Schallkopfeinstellungen

/ Bildinterpretation). Ihre Fähigkeiten werden sich mit jeder Untersuchung

verbessern. Weiterhin wird am Kurstag erlernt werden, ob Sie die Verzahnung des FEEL-Algorithmus

mit dem ALS realisiert haben und anwenden können, ALS-kompetent sind, sowie den

subkostalen 4-Kammerblick innerhalb von 10 Sekunden einstellen können oder noch etwas

trainieren sollten.

Ihre Kursteilnahme am FEEL-Kurs ist der erste Schritt für das Verständnis der Notfallechokardiogrpahie,

allerdings sollte danach weitere Fort- oder Ausbildung erfolgen.

Sie benötigen nach Kursfortbildungen auf Ihrem Lernweg in der Klinik TTE-kompetente Ausbilder

– Notfallmediziner, evtl. Kardiologen. Die meisten Ultraschallgeräte heutzutage haben

die Möglichkeit zur Bildaufnahme. Es sollten alle Bilder ordnungsgemäß aufgenommen und

Befunde (auch Normalbefunde) dokumentiert werden. Sie sollten ein einfaches Logbuch mit

Untersuchungen und Befunden führen. Für das Zertifikat Notfallsonographie der DEGUM benötigen

Sie mindestens 80 dokumentierte fokussierte Echokardiographien, von denen 20 einen

pathologischen Befund nachweisen sollten.

Der beste Lernweg ist innerhalb einer klinischen Einrichtung mit einem Ultraschalllabor, wo

regelmäßig in hoher Zahl Sonographien durchgeführt werden. Bei Kursfortbildungen ist das

Hands-on Training von hohem praktischen Nutzen. Praktische Fähigkeiten sind durch Kurspräsentationen

kaum erlernbar, wenn auch Einführung in neue Themen und Anregungen oder

strukturiertes Bildertraining einen Mehrwert darstellt.


34

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Weiterbildung in trans-thorakaler Echokardiographie (TTE)

Die FEEL-Zertifizierung versteht sich als eine Einführung in die (Notfall-)Echokardiographie

und stellt die Besprechung der Grundlagen der Technik für wenig erfahrene Anwender dar.

Als „Entry Level“ dient es für den Einsteiger in das verfahren als erste Orientierung eine TTE

zu benutzen.

In Deutschland kommt es zum Paradigmenwechsel: Der Anästhesist / „perioperative Mediziner“

wendet eigene TTE an, definiert das Verfahren für seine Zwecke und ordnet die Priorität

der Schnitte und Funktionsbeurteilungen neu (Brcic A, Universitätsklinkum Heidelberg). In

der Zukunft wird er die peri-operative TTE Fortbildung selbst und neu ausgestalten (Pracht K

et al., Sektion Anästhesie, DEGUM 2018/19).

Weiterführende Echokardiographiekurse z.B. für die Klappenbeurteilung, Doppleranwendung

usw. werden durch z.B. die Kardiologie angeboten. Hierzu besuchen Sie z.B. den Arbeitskreis

Echokardiographie der DEGUM (www.degum.de) oder die British Society of Echocardiography

(BSE) für weitere Informationen.

Cave: Ein Kursus (=Fortbildung) kann ihnen lediglich das Werkzeug/Methode vermitteln,

wohingegen supervidierte Untersuchungen in Zeiten einer Ausbildung erforderlich sind, dass

Sie diese Technik weiter fundiert erlernen können.

Abb. 14 : Empfohlene Kompetenzstufen für Echokardiografie in der Akut- und Intensivmedizin bzw. für Nicht-Kardiologen

aber auch für Kardiologen, die nicht in Reanimationsultraschall fortgebildet sind. FEEL ist die Basis für Reanimationsultraschall

und das einzige Verfahren, welches wissenschaftlich dafür validiert wurde. FATE ist eine veraltete

und v.a. statische Form der systematischen Schnittbildgebung für periop. Fragen.

(nach Price S et al. Cardiovascular Ultrasound 2008).


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 35

7. Literaturverzeichnis

Übersichten und Editorials

ICU echocardiography - should we use it in a heartbeat? Chest 2002

Portable echocardiography is essential for the management of acutely ill patients. BMJ 2006

Echocardiography for the intensivist. Care of the Critically ill 2003

Bedside Ultrasonography in the ICU. Chest 2005

Echo in ICU - time for widespread use! Intensive Care Medicine 2005

Weiterführende Literatur

1. A position statement: echocardiography in the critically ill. On behalf of a Collaborative

Working Group of the British Society of Echocardiography (BSE); JICS Volume 9, Number 2,

July 2008. www.journal.ics.ac.uk/pdf/0902197.pdf

2. Price S, Via G, Sloth E, Guarracino F, Breitkreutz R, Catena E et al. World Interactive Network

Focused On Critical UltraSound ECHO‐ICU Group. Echocardiography practice, training

and accreditation in the intensive care: document for the World Interactive Network Focused

on Critical Ultrasound (WINFOCUS). Cardiovasc Ultrasound 2008;6:49. www.cardiovascular

ultrasound.com/contents/6/1/49

3. Breitkreutz R, Walcher F, Seeger F. Focused echocardiographic evaluation in resuscitation

management: Concept of an advanced life support–conformed algorithm.

Crit Care Med 2007;35:S150‐S161.

4. Cholley BP, Vieillard‐Baron A, Mebazaa A; Echocardiography in the ICU: time for widespread

use! Intensive Care Med (2005) 32:9–10

5. Breitkreutz R, Uddin S, Steiger H, Ilper H, Steche M, Walcher F, Via G, Price S. Focused

echocardiography entry level: new concept of a 1‐day training course

Minerva Anestesiol 2009;75(5):285-92

6. Jones AE, Tayal VS, Sullivan DM, Kline JA. Randomized controlled trial of immediate versus

delayed goal‐directed ultrasound to identify the cause of nontraumatic hypotension in emergency

department patients. Crit Care Med 2004; 32:1703‐8.

7. Jensen MB, Sloth E, Larsen KM, Schmidt MB. Transthoracic echocardiography for cardiopulmonary

monitoring in intensive care. Eur J Anaesthesiol 2004; 21:700‐7.


36

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

8. Joseph MX, Disney PJ, Da Costa R, Hutchison SJ. Transthoracic echocardiography

to identify or exclude cardiac cause of shock. Chest 2004; 126:1592‐7.

9. Neri L, Storti E, Lichtenstein D. Toward an ultrasound curriculum for critical

care medicine. Crit Care Med 2007; 35:S290‐S304

10. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P et al.

Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the

Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of

the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008; 29:2276‐315.

11. Breitkreutz R, Price S, Steiger HV, Seeger FH, Ilper H, Ackermann H, Rudolph

M, Uddin Sh, Weigand MA, Müller E, Walcher F Focused echocardiographic

evaluation in life support and peri-resuscitation of emergency patients: a prospective

trial. Resuscitation 81 (2010) 1527–1533

12. Price S, Ilper H, Uddin Sh, Steiger HV, Seeger FH, Schellhaas S, Heringer

F, Rüsseler M, Ackermann H, Via G, Walcher F, Breitkreutz R Peri-resuscitation

Echocardiography: training the novice practitioner.

Resuscitation 81 (2010) 1534–1539

13.Breitkreutz R, Ilper H, Seeger FH, Walcher F. Ultraschall für Notfälle: Anwendungen

im Rettungsdienst. Notfallmedizin up2date 3, 2008, 275-293

14. Campo dell´ Orto M, Hamm C, Rolf A, Dill T, Seeger FH, Walcher F, Breitkreutz

R (Review) Echokardiographie als Wegweiser in der Peri-Reanimation: Ein

Advanced Life Support-konformes Konzept. Der Kardiologe 2010 (4) 5:407-24

Webseiten (Zugriff 10.3.2019)

1. Sie wollen das Herz verstehen? „Atlas of human cardiac anatomy“: http://www.

vhlab.umn.edu/atlas/index.shtml

2. P Barbier. Echobyweb http://www.echobyweb.com

3. WINFOCUS: World Interactive network focused on critical care ultrasound.

www.winfocus.org

4. DEGUM: www.degum.de (AK Notfallsonographie, Sektion Anästhesie, AK

Echokardiographie)

5. DGAI: www.ak-ultraschall.dgai.de/

6. Wissenschaftliches Netzwerk Point-of-Care Ultraschall www.SonoABCD.org


Notizen

Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 37


38

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Notizen


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 39

SonoABCD - Sandwich E-Learning

Präkurslernen - Kurs - Postkurslernen

Ihr Nutzen

• selbstbestimmter Lernweg

• strukturierter Wissenserwerb

• freie Zeiteinteilung

Inhalte

• 120 min Prä- und Postkurslernen über 3 Monate

• 5 min Fallpräsentationen, Postkurslernen mit online-Tests und Lösun

gen, Postings (E-Mail, Twitter, Facebook)

• nach Curricula DEGUM/DGAI

Besondere Hinweise - Technik

• online auf PC/Mac, Tablets, Phones, alle Browser

• E-Mail Adresse erforderlich

• Lizenzen: individuell, Gruppen / Veranstalter

Postkurslernen

Kurs

Praktisches

Training

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buchbar über www.SonoABCD-Verlag.org


40

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

SonoABCD E-­‐Learning Thorax, Lunge, Trachea

Ihr Nutzen

Einführung Lungenultraschall für kriBsch Kranke

Inhalte

Inhalte der internaBonalen Konsensus-­‐Konferenz*

23 interakBve Kapitel, 7 Übungen, 90 min Lernzeit, Abschlusstest

für Akut-­‐ und Intensivmedizin

Besondere Hinweise - Technik

online PC/Mac, Internetzugang,

Browser mit FlashfunkBon

Lizenz für 3 Monate

Individuelle E-­‐Mail Adresse

* Volpicelli G et al. Intensive Care Med (2012)

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Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 41

EmEchoSimTest TM

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www.yumpu.com/de/SonoABCD


42

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Fokussierte Echokardiographie

im Life Support

(FEEL-GER Konzept)

Arbeitsbuch

Mit Bildern von D. Hempel und U. Hannemann


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 43

Dieses Arbeitsbuch gehört

Liebe Kollegin, lieber Kollege,

Mit diesem Arbeitsbuch können Sie die kardiale Sonoanatomie und

das am Kurstag Gehörte und Gelernte durch Bearbeitung von Illustrationen

vertiefen.

„Neues Lernen“: Durch Aktivierung kann in Ihrem Lernvorgang das

Behalten der neuen Lerninhalte mit Nachhaltigkeit erreicht werden.

Es vervollständigt das Konzept des „Blended Learning“. Wir haben es

in 3 Stufen eingeteilt:

Grundlagen 1, Grundlagen 2 und Fortgeschrittene.

Wir wünschen Ihnen sehr viel Freude bei den Aufgaben!

Ihr

Raoul Breitkreutz


44

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Grundlagen 1


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 45

Welche Schallkopfbewegungen werden durchgeführt?

Ordnen Sie Begriffe wie Rotation, Angulation etc. zu.

B

A

C

D

A_________________

B_________________

C_________________

D_________________


46

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Ordnen Sie durch Verbindungslinien die Darstellung

der Zielstruktur in SAX; short axis (kurze Achse)

oder LAX, long axis (lange Achse) zu!

SAX

LAX


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 47

Benennen Sie die Schnittebenen und Anlotungen!

Ordnen Sie SAX, LAX, subcostal, parasternal und apikal zu.

Abbildung von G. Via, Pavia, Italien


48

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Ordnen Sie durch Verbindungslinien

Anlotungsposition und mögliche Sonogramme zu.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 49

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen!


50

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen!


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 51

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen!


52

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen!


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 53

Umranden und beschriften Sie im unteren Bild alle

sonoanatomischen Strukturen!


54

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Grundlagen 2


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 55

Gezeigt wird eine__________Anlotung,________blick.

Bitte benennen Sie alle sonoanatomischen Strukturen.


56

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Gezeigt wird eine__________Anlotung,________Achse.

Bitte benennen Sie alle sonoanatomischen Strukturen.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 57

Gezeigt wird eine__________Anlotung,________Achse.

Bitte benennen Sie alle sonoanatomischen Strukturen.


58

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Gezeigt wird ein__________________Blick.

Bitte benennen Sie die gekennzeichneten

sonoanatomischen Strukturen.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 59

Gezeigt wird ein__________________Blick.

Bitte benennen Sie die gekennzeichneten

sonoanatomischen Strukturen.


60

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Zeichnen Sie bitte einen subkostalen 4-Kammerblick und

benennen Sie alle sonoanatomischen Strukturen.

Quelle: http://www.medison.ru/uzi/eho246.htm


Fortgeschritten

Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 61


62

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Sonoanatomie

Bitte zeichnen Sie in das Schallfenster alle sonoanatomischen

Strukturen eines subkostalen 4-Kammerblicks ein und beschriften

Sie diese. Welche Eindringtiefe wählen Sie für einen Erwachsenen

Patienten ?


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 63

Bitte zeichnen Sie in das Schallfenster alle sonoanatomischen

Strukturen einer parasternalen kurzen Achse ein und beschriften

Sie diese.


64

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Bitte zeichnen Sie in das Schallfenster alle sonoanatomischen

Strukturen einer parasternalen langen Achse ein und beschriften

Sie diese.


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 65

Bitte zeichnen Sie in das Schallfenster alle sonoanatomischen

Strukturen eines apikalen 4-Kammerblicks ein und beschriften

Sie diese.


66

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Zeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 67

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Kennzeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?

right left

RV LV

Short axis


68

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Zeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 69

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Zeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?


70

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Zeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 71

Übung zur Orientierung in den Wandabschnitten

Zeichnen und beschriften Sie die Wandabschnitte.

Welche Schnittebene liegt vor?


72

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Klinische Fälle


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 73

Fall 1

Frau Tann wird plötzlich hypoton:

Welche Anlotung wird gezeigt? Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund des Sonogramms

und warum?


74

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Fall 2

Herr Kaiser stellt sich mit zunehmender Belastungsdyspnoe vor, er habe schon seit Jahren

„Herzprobleme“. Welche Anlotung und welchen pathologischen Befund erkennen

Sie im Sonogramm? Erwarten Sie eine normale LV-Funktion?


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 75

Fall 3

Herr Schmidt fühlt sich seit einigen Tagen „schlapp“, heute ist er kollabiert und seine

Ehefrau hat Sie gerufen. Der aktuelle Blutdruck ist 70/30, Patient somnolent, Puls 100/

min. Welche Anlotung haben Sie gewählt und welche Verdachtsdiagnose stellen Sie aufgrund

des Sonogramms? Wie gehen Sie weiter vor?


76

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)

Fall 4

Herr Schuster stellt sich bei Ihnen mit akuter Dyspnoe in der Notaufnahme vor. Er gibt

Husten, Schwindel und Luftnot seit 1-2 Tagen an. Die Koronarangiographie vor 6 Monaten

war unauffällig. Sie führen eine fokussierte Notfallecho-kardiographie durch. Welche

Anlotungen und Pathologien erkennen Sie? Was ist Ihre klinische Verdachtsdiagnose

unter Berücksichtigung der Sonogramme?

In Inspiration


eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie 77


78

Fokussierte Echokardiographie (FEEL)


Fokussierte Echokardiographie (FEEL) 79


80

eFAST - Thorakoabdominelle Sonographie

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© SonoABCD-Verlag, Fischbachtal, 2019

ISBN 978-3-96228-073-4

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