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Oralchirurgische Maßnahmen während
der kieferorthopädischen Therapie
Eine Übersicht
Ein Beitrag von Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer 1,2 , Dr. Frank Kistler 1 , Dr. Dr. Martin Scheer 2 ,
Dr. Steffen Kistler 1 , Dr. Georg Bayer 1 und Univ.-Prof. Dr. Dr. Joachim E. Zöller 2 ,
1 Landsberg am Lech, 2 Köln
Der übliche Kontakt mit dem chirurgisch tätigen
Zahnarzt ergibt sich bei den meisten Kindern und
Jugendlichen erst im Alter von etwa 16 bis 18 Jahren
zur Entfernung der Weisheitszähne. Doch es
gibt eine ganze Reihe von Ursachen, die eine oralchirurgische
Intervention oder zumindest deren
Abklärung notwendig machen. Dies sind, neben
den am häufigsten auftretenden Entwicklungsstörungen,
auch durch Karies oder Trauma zerstörte
oder verletzte Zähne und in seltenen Fällen benigne
oder maligne Neubildungen.
Am häufigsten werden Entwicklungsstörungen des
Kiefers im Kindesalter durch den behandelnden
Kieferorthopäden diagnostiziert [8]. Sie manifestieren
sich zum einen in Durchbruchsstörungen der
Zähne [13], wie sie sich aufgrund eingeschränkter
Platzverhältnisse ergeben können, oder durch eine
ungünstige Formation des Weichgewebes (Abb. 1).
Bei einer Verzögerung des Zahndurchbruchs können
follikuläre Zysten entstehen, die sich im Bereich des
Hart- und Weichgewebes ausdehnen [5].
Die Zysten des Weichgewebes können durch eine
einfache Zystostomie therapiert werden, sodass hier
keine weitere Maßnahme notwendig ist (Abb. 2 und
3). Es sollte jedoch immer eine Probe zur pathohistologischen
Untersuchung entnommen werden, da
sich in seltenen Fällen auch tumoröse Veränderungen
hinter einer vermeintlichen Durchbruchszyste
Abb. 1: Livide Verfärbung der Schleimhaut kurz vor dem Durchtritt
des Zahns 27 (Spiegelaufnahme)
Abb. 2: Ausgeprägte follikuläre Zyste mit Spontanperforation bei einem
achtjährigen Jungen bei verzögertem Durchbruch des Zahns 21
Abb. 3: Remission nach Zystostomie mit nachfolgender spontaner
Einstellung des Zahns 21
verbergen können. Bei der Entfernung von retinierten
und verlagerten Zähnen empfiehlt sich heutzutage
für die Operationsvorbereitung die digitale
Volumentomografie [17]. Diese verursacht im Vergleich
zum CT eine deutlich geringere Strahlenbelastung
und zeigt die gleiche, wenn nicht sogar eine
günstigere Detaildarstellung der Strukturen im Mund-
Kiefer-Gesichtsbereich [15]. Für die radiologische Abklärung
bei Kindern eignen sich besonders Geräte
mit Bildverstärkertechnologie [14], da diese mit der
geringsten Strahlendosis arbeiten.
Entwicklungsstörungen manifestieren sich auch
durch Fehlbildungen der Zähne, die sich als Hyperoder
Hypoplasie darstellen. Bei der sogenannten
Gemination kommt es zu einer nicht vollständigen
Doppelanlage eines Zahns (Abb. 4 und 5), was in
der Regel im Rahmen der kieferorthopädischen Be-

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Abb. 4: Gemination bei 11 und hyperplastischer Zahn 21 Abb. 5: Radiologische Abklärung der Gemination. Da sich zwei
Pulpenlumina darstellen, besteht die Option der Hemisektion.
Abb. 6: Zustand nach Extraktion des geminierten Zahns vor extrakorporaler
Hemisektion und Replantation
Abb. 8: Kontrolle im Verlauf der kieferorthopädischen Einstellung
des hemisezierten Zahns 11
handlung eine symmetrische Ausformung der Zahnbögen
nicht zulässt [4]. Je nach Ausmaß der Fehlbildung,
die am besten durch eine dreidimensionale
radiologische Technik beurteilt werden kann,
stellt sich die Indikation zur Entfernung oder zur
Hemisektion des betroffenen Zahns (Abb. 6 bis 8).
Letztere kann, je nach Form des Zahns, unter Erhalt
seiner Vitalität erfolgen (Abb. 9) [2,6].
Auch ein raumfordernder Prozess kann die Ursache
für einen gestörten Zahndurchtritt sein.
Abb. 7: Semipermanente Schienung für zehn Tage nach Replantation
des hemisezierten Zahns
Abb. 9: Röntgenbild 1,5 Jahre
nach der Hemisektion mit Erhalt
der Vitalität des Zahns
Weitere Entwicklungsstörungen
äußern sich
als retinierte obere Eckzähne,
untere Prämolaren
[3,18] oder auch
in Form zusätzlicher
Zahnanlagen (Abb. 10
bis 13) [16]. Je nach Position
des Zahns erfordert
dies eine weitergehende
chirurgische Intervention
die, je nach
Lage des Zahns, in Sedierung
oder in Intubationsnarkoseerfol-
gen sollte. Besonders die Präparation der derben,
empfindlichen Gaumenschleimhaut, wie sie etwa
bei der operativen Entfernung eines Mesiodens
erfolgt, erfordert eine Anästhesie am Foramen
incicivum (Abb. 14 bis 16). Damit die postoperativen
Beschwerden und auch das Risiko der Schädigung
der umliegenden Gewebestrukturen so gering
wie möglich ausfallen, eignet sich die Piezo -
chirurgie als besonders minimalinvasives Verfahren
(vgl. Abb. 11).

Abb. 10: Radiologische Darstellung eines Paramolars im rechten
Unterkiefer mittels digitaler Volumentomografie
Wenngleich sich zahlreiche
Veränderungen
der Mundschleimhaut
im Kindesalter in der
Regel unauffällig darstellen,
sollten diese
dennoch baldmöglichst
differenzialdiagnostisch
abgeklärt werden, da es
sich durchaus auch um
maligne Erscheinungen
handeln kann (Abb. 17
bis 20). Ein Zuwarten
über Monate ist auch
deshalb nicht angezeigt,
da dies zu weite-
ren Wachstumsstörungen mit entsprechend hohem
kieferorthopädischen Behandlungsaufwand führen
kann. Neben einem entwicklungsbedingten pathologischen
Geschehen zeigen sich auch entzündliche
Veränderungen in der Mundhöhle. Hier sollte die Indikation
zur chirurgischen Intervention sehr streng
gestellt werden, da gerade bei den jungen Patienten
eine Narbenbildung im wachsenden Gewebe für
die spätere zahnärztliche Therapie nachteilig sein
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Abb. 11: Gewebeschonende piezochirurgische Osteotomie von
lingual
Abb. 12: Vorsichtige Luxation des überzähligen Zahns Abb. 13: Osteotomierter Paramolar mit Anteilen des follikulären
Zystenbalgs
Abb.14: Bestimmung der Lage
eines Mesiodens mittels Oberkiefer-Aufbiss-Röntgenaufnahme
Abb. 15: Osteotomie von palatinal in Intubationsnarkose zur Entfernung
des Mesiodens
Abb. 16: Entfernter Mesiodens, eine Wurzel ist nicht ausgebildet.

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Abb. 17: Lingualstand des Zahns 31 bei derb strukturierter Raumforderung
vestibulär
Abb. 19: Operativ entferntes, histologisch gesichertes ameloblastisches
Fibro-Odontom
kann. Hier sind bei chirurgischen Eingriffen die
anatomischen Strukturen genau zu würdigen, sodass
es zu keinen permanenten Funktionsbeeinträchtigungen,
besonders der sensiblen Strukturen,
kommt. Da sich das jugendliche Gewebe oftmals
sehr grazil darstellt, muss zur Vermeidung
von Narben durch iatrogene Quetschwunden sehr
sorgfältig operiert werden.
Bei tiefer Karies und schwierigen endodontischen
Verhältnissen stellt die Transposition eines retinierten
Weisheitszahns, auch im Zeitalter der Implantologie,
durchaus eine Therapieoption dar [12], da
so noch in der Wachstumsphase die Lücke ohne Beeinträchtigung
der Nachbarzähne therapiert werden
kann und die Kosten für den aufwendigeren
Lückenschluss, zum Beispiel durch ein Implantat,
entfallen (Abb. 21 bis 23).
Die Betreuung der jungen Patienten erfordert neben
der chirurgischen Ausbildung auch Erfahrung,
damit die Erwartungshaltung des Patienten über
den chirurgischen Eingriff richtig eingeschätzt werden
kann und die Mitarbeit des Patienten gewährleistet
ist. Das Selbstbestimmungsrecht der kleinen
Abb. 18: Die radiologische Kontrolle des Befunds zeigt in regio 31
eine abgekapselte, radioopake Struktur von 4 mm Durchmesser.
Abb. 20: Spontane Einstellung des Zahns 31, sechs Wochen nach
der Entfernung des Odontoms
Patienten ist zu beachten, um keine Traumatisierung
und eine damit verbundene, spätere Behandlungsunwilligkeit
zu riskieren [11]. Daher kommt
der Wahl des geeigneten Narkoseverfahrens eine
hohe Bedeutung zu. Je nach Umfang der geplanten
Intervention können oralchirurgische Eingriffe, auch
bei jungen Patienten, durchaus in Lokalanästhesie
durchgeführt werden, wodurch das Risiko einer
Intubationsnarkose entfällt. Bei der Lokalanästhesie
sollte hoher Druck vermieden werden, um möglichst
wenig Schmerzen zu erzeugen. Daher finden
computergestützte Verfahren zur Lokalanästhesie zunehmend
Verwendung, da sie weitgehend schmerzfrei
sind [1]. Als ablenkende Begleitmaßnahme hat
sich das Hören von Musik über Kopfhörer etabliert.
Es ist durch die inzwischen sehr kleinen Geräte auch
für den Behandler nicht störend [10]. Auf der anderen
Seite sollte ein oralchirurgischer Eingriff, zur
Vermeidung einer Prädisposition von Zahnarztangst,
nur bei direkter Zustimmung durch den Patienten
erfolgen. Nicht nur für den Patienten, sondern
auch für den Behandler stellt bei einem bereits
begonnenen chirurgischen Eingriff übermä-
++

Abb. 21: Postoperative Kontrolle nach Extraktion des nicht erhaltungswürdigen
Zahns 36 und Transposition des verlagerten Zahns
38 in die Extraktionsalveole, bei entsprechender, bereits zuvor erfolgter
Transposition im rechten Unterkiefer
Abb. 23: Klinischer Befund sechs Jahre nach Transposition der
Zähne 38 und 48
ßige Angst des Patienten eine hohe psychologische
Belastung dar [9]. Je nach geplanter Dauer des Eingriffs
sollte dieser in solchen Fällen unter Sedierung
oder in Intubationsnarkose erfolgen [7]. Durch die
modernen Narkoseverfahren ist dies in den meisten
Fällen auch ambulant möglich.
Wissenschaft,
Fachwissen
und Fortbildung
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Abb. 22: Röntgenkontrolle nach sechs Jahren. Die transponierten
Zähne 38 und 48 sind vital.
Da eine ganze Reihe von chirurgischen Maßnahmen
bei Kindern notwendig werden kann, ist es
wichtig, dass diese kontrolliert und unter Routinebedingungen
erfolgen und eine effiziente Behandlung
gewährleisten. Dies erfordert auch das Training des
Personals, damit es auf den Umgang mit Kindern
eingestellt ist. Zur Erfüllung der Erwartungshaltung
der jungen Patienten und der Angehörigen und um
das bestmögliche Ergebnis zu erzielen, sollten sich
die kooperierenden Kollegen über die Möglichkeiten
und den Umfang der Behandlung sowie über die Art
der Anästhesie im Vorfeld absprechen.
Literatur bei den Verfassern
Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer
Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis
Dres. Bayer, Kistler, Elbertzhagen und Kollegen
Von-Kühlmann-Straße 1, 86899 Landsberg am Lech
Telefon: 08191 947666-0
neugebauer@implantate-landsberg.de
www.implantate-landsberg.de
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