Humane Listeriose durch geringgradig kontaminierte Brühwurst in ...
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<strong>Humane</strong> <strong>Listeriose</strong> <strong>durch</strong> <strong>ger<strong>in</strong>ggradig</strong><br />
<strong>kontam<strong>in</strong>ierte</strong> <strong>Brühwurst</strong> Br <strong>Brühwurst</strong> hwurst <strong>in</strong> der<br />
Krankenhausverpflegung<br />
E<strong>in</strong> Fallbericht aus der Praxis<br />
Heike Roloff1 , Andrea Kuhm3 , Christian W<strong>in</strong>ter2 , Stefan Brockmann2 ,<br />
Isolde Piechotowski2 , Rita Prager4 , Thomas Stegmanns1 Heike Roloff1 , Andrea Kuhm3 , Christian W<strong>in</strong>ter2 , Stefan Brockmann2 ,<br />
Isolde Piechotowski2 , Rita Prager4 , Thomas Stegmanns1 1 Landeshauptstadt Stuttgart, Amt für öffentliche Ordnung, Dienststelle Lebensmittelüberwachung,<br />
Verbraucherschutz und Veter<strong>in</strong>ärwesen, 2 1 Landeshauptstadt Stuttgart, Amt für öffentliche Ordnung, Dienststelle Lebensmittelüberwachung,<br />
Verbraucherschutz und Veter<strong>in</strong>ärwesen, Regierungspräsidium Stuttgart, Landesgesundheitsamt,<br />
3 Chemisches und Veter<strong>in</strong>äruntersuchungsamt Stuttgart, 4 Robert-Koch-Institut, Außenstelle Wernigerode<br />
2 Regierungspräsidium Stuttgart, Landesgesundheitsamt,<br />
3 Chemisches und Veter<strong>in</strong>äruntersuchungsamt Stuttgart, 4 Robert-Koch-Institut, Außenstelle Wernigerode<br />
Landeshauptstadt Stuttgart – Amt für öffentliche Ordnung<br />
1
Listeria monocytogenes / <strong>Listeriose</strong><br />
� Ubiquitär vorkommender bakterieller Erreger<br />
� Häufig Lebensmittel(LM)-assoziiert:<br />
(Roh-)Milchprodukte, (Fertig-)Salate, Fleischprodukte,<br />
Räucherfisch, fast immer verzehrsfertige LM<br />
� 13 Serovare von L. m., davon drei für den Menschen<br />
besonders pathogen<br />
� M<strong>in</strong>imale Infektionsdosis <strong>in</strong> LM-assoziierten <strong>Listeriose</strong>n:<br />
>10 5 bei gesunden Menschen<br />
10 2 -10 4 bei immunsupprimierten Patienten???<br />
� Inkubationszeit bis zu 70 Tage<br />
� Risikogruppen mit hoher Sterblichkeit (9-30%):<br />
Schwangere, Neugeborene, immunsupprimierte Patienten,<br />
Menschen über 65 Jahre<br />
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2
Inzidenz der <strong>Listeriose</strong><br />
<strong>in</strong> Deutschland 2001-2009<br />
Quelle: Robert-Koch-Institut, SurvStat, http://www3.rki.de/Survstat, Datenstand 16.09.2009<br />
Landeshauptstadt Stuttgart – Amt für öffentliche Ordnung<br />
3
Inzidenz der <strong>Listeriose</strong><br />
<strong>in</strong> Deutschland 2001-2009<br />
� Gleiche Tendenz <strong>in</strong> anderen europ. Ländern<br />
� Zunahme vor allem bei Immunsupprimierten<br />
� bei Personen über 60 Jahren deutlich höher<br />
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4
Ausgangslage<br />
�� Großes Krankenhaus von regionaler Bedeutung mit<br />
Großküche für mehrere tausend Essen täglich<br />
�� Mitte 2007 Umzug der Küche <strong>in</strong> e<strong>in</strong>en Neubau, baulichtechnisch<br />
neuer Stand, dabei auch Umstellung von<br />
Cook-and-Hold auf Cook-and-Chill<br />
�� Mittel für Verpflegung sehr knapp (ca. € 4,60/Tag und<br />
Person)<br />
�� Basishygiene gut<br />
�� HACCP-Konzept von Fremdfirma erarbeitet, oberflächlich<br />
und unzureichend, Nachbesserung gefordert, erfolgt sehr<br />
schleppend<br />
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5
� Zur E<strong>in</strong>sparung werden zahlreiche Lebensmittel<br />
verzehrsfertig zugekauft und nur <strong>durch</strong>gereicht<br />
� Ke<strong>in</strong>e Lieferantenspezifikationen für diese LM erstellt<br />
� Speiseplan wiederholt sich alle 3-4 Wochen<br />
� zahlreiche Listerien-verdächtige Komponenten s<strong>in</strong>d<br />
enthalten (Räucherfisch, Rohkostsalat,…)<br />
� Wissensdefizite der Humanmediz<strong>in</strong>er der Kl<strong>in</strong>ik über<br />
Listerienvorkommen <strong>in</strong> Lebensmitteln<br />
� Anteil Essensteilnehmer mit erhöhtem<br />
<strong>Listeriose</strong>risiko ca. 50%<br />
� Nur Patienten mit starker Neutropenie (< 500/µl)<br />
erhalten keimarme Kost<br />
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6
Ablauf<br />
� Zwischen Dezember 2006 und Oktober 2007 wird bei<br />
11 Patienten des Krankenhauses <strong>in</strong>vasive <strong>Listeriose</strong> (teils<br />
tödlich verlaufend) festgestellt und nach IfSG gemeldet<br />
� Die Fälle treten e<strong>in</strong>zeln mit e<strong>in</strong>- bis mehrwöchigem Abstand<br />
<strong>in</strong> verschiedenen Stationen auf<br />
� Die Zahl ist deutlich gegenüber dem Landes<strong>durch</strong>schnitt<br />
erhöht (>20% aller Fälle <strong>in</strong> BW <strong>in</strong> 2007)<br />
� Vom Hygiene<strong>in</strong>stitut der Kl<strong>in</strong>ik wird ke<strong>in</strong>e Quelle ermittelt,<br />
Verdacht e<strong>in</strong>es E<strong>in</strong>trags <strong>durch</strong> Lebensmittel<br />
� Gesundheitsamt und LGA ermitteln <strong>in</strong> Patientenakten<br />
Geme<strong>in</strong>samkeiten: ältere Personen, schwere<br />
Grunderkrankung, Corticosteroide und / oder<br />
Protonenpumpen<strong>in</strong>hibitor (PPI) erhalten<br />
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� Lebensmittelüberwachungsbehörde (LMÜ) wird<br />
Ende Oktober 2007 verständigt<br />
� Hygieneüberprüfung o.b.B. und Tupferproben <strong>in</strong> der<br />
Krankenhausküche s<strong>in</strong>d Listeria monocytogenes<br />
(L.m.)-negativ<br />
� Ke<strong>in</strong>e Rückstellproben zu den Fällen mehr erhältlich<br />
� Nachbesserung des HACCP-Systems angeordnet<br />
(Berücksichtigung mäßig Immunsupprimierter)<br />
� LGA <strong>in</strong>itiiert parallel Typisierung und PFGE-<br />
Stammabgleich sämtlicher erhältlicher Patientenund<br />
Lebensmittelisolate aus BW 2006-2008 im<br />
nationalen Referenzlabor (RKI, Außenstelle<br />
Wernigerode)<br />
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8
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??<br />
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9
Ablauf<br />
�� 46 Lebensmittel (Rohkost, div. Salate, Wurst, Käse,<br />
Räucherfisch,…) aus der laufenden Verpflegung werden<br />
von November 2007 bis März 2008 mit negativem Ergebnis<br />
beprobt.<br />
�� Ende Februar 2008: LGA meldet Übere<strong>in</strong>stimmung des<br />
Stammes von vier Patienten mit dem e<strong>in</strong>er überlagerten<br />
Wurstsalatprobe aus e<strong>in</strong>er Gaststätte (Untersuchung vom<br />
Sommer 2006 !)<br />
�� Ermittlung des Herstellers <strong>durch</strong> LMÜ<br />
�� Hersteller = Fleischwarenlieferant des Krankenhauses, Sitz<br />
im Nachbarkreis<br />
�� Nachbar-LMÜ wird verständigt<br />
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10
Ausgangslage<br />
Fleisch- und Wurstlieferant<br />
�� kle<strong>in</strong>er mittelständischer Betrieb, alte<br />
Bausubstanz, frisch zugelassen, wöchentliche<br />
amtliche Kontrollen, Hygiene optisch i.O., Mibi-<br />
Eigenkontrollen o.B., ke<strong>in</strong>e Listerien bei<br />
Eigenkontrollen<br />
�� Beliefert bevorzugt Krankenhäuser,<br />
Altenheime u.ä. E<strong>in</strong>richtungen<br />
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11
Ablauf<br />
�� Betriebskontrolle beim Hersteller ergibt Re<strong>in</strong>igungsfehler<br />
�� Mehrere Listerienfunde und –stämme im Betrieb und<br />
besonders <strong>in</strong> geschnittener <strong>Brühwurst</strong>/ Wurststreifen<br />
�� Fast zeitgleich Wurstsalatproben aus Krankenhaus<br />
ebenfalls positiv befundet<br />
�� Sofortiger Lieferstopp<br />
�� Mehrwöchige Des<strong>in</strong>fektionsmaßnahmen bis<br />
Listerienfreiheit im Herstellerbetrieb herrscht<br />
�� PCR/PFGE identischer Stamm bei:<br />
- 7 Betriebsproben (2008),<br />
- 4 Patienten (2007)<br />
- 4 x Wurststreifen aus Krankenhausküche (2008)<br />
- 1 x Wurststreifen aus Gaststätte (2006)<br />
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Konsequenz der Kl<strong>in</strong>ik<br />
�� Verlangt Zusicherung von<br />
Listerienmonitor<strong>in</strong>g/Listerienfreiheit für alle Produkte,<br />
die nicht mehr erhitzt werden<br />
�� Personal für HACCP-Konzept wird e<strong>in</strong>gestellt<br />
�� Erstellt Lieferantenspezifikationen bezüglich Listerien<br />
�� Lieferantenaudits e<strong>in</strong>geführt<br />
�� Mibi-Eigenkontrollen von Speisen<br />
�� Seither nur e<strong>in</strong> nachweislich bereits <strong>in</strong>fiziert<br />
e<strong>in</strong>gelieferter <strong>Listeriose</strong>patient<br />
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Weiterer Ablauf<br />
�� Nachträglich wird der Stamm beim PFGE-Abgleich bei<br />
weiteren Fällen im E<strong>in</strong>zugsgebiet des Wurstherstellers<br />
gefunden (2 Schwangerschaftslisteriosen, 1 Patient, der<br />
mit bestehender <strong>Listeriose</strong> <strong>in</strong> e<strong>in</strong> anderes Krankenhaus<br />
e<strong>in</strong>geliefert wird)<br />
�� Staatsanwaltschaft wird den Vorwurf „fahrlässige<br />
Tötung“ voraussichtlich nicht weiterverfolgen, weil ke<strong>in</strong><br />
lückenloser Beweis des Verzehrs <strong>kontam<strong>in</strong>ierte</strong>r Wurst<br />
und der Todesursache (Obduktion) vorliegen<br />
- Vorwurf wg. Verstoß Art. 14 VO EG 178/2002 bei<br />
den Proben noch offen<br />
- Verletzung der Sorgfaltspflicht steht im Raum<br />
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Patientenstämme<br />
�� Nur von 6 der 11 Patienten im Krankenhaus<br />
waren Isolate asserviert<br />
�� 4 der Patienten waren mit dem selben Stamm<br />
<strong>in</strong>fiziert, der auch <strong>in</strong> den Wurststreifen gefunden<br />
wurde (Serotyp 4b, PFGE: AscI 17a/ApaI 10)<br />
�� Dieser Stamm wurde bei fünf weiteren<br />
Patienten <strong>in</strong> der Region im Zeitraum Juli 2006 -<br />
Juli 2007 isoliert<br />
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Positive Lebensmittelproben<br />
�� <strong>Brühwurst</strong>streifen aus Gastronomie August<br />
2006: 3 Wochen nach Ablauf des MHD L.m. nur<br />
<strong>in</strong> ger<strong>in</strong>ger Zahl (2 x 10² KbE/g)<br />
�� <strong>Brühwurst</strong>streifen beim Hersteller: 1x 100 KbE/g im Betrieb/ vor Ablauf<br />
MHD<br />
�� <strong>Brühwurst</strong>streifen im Kl<strong>in</strong>ikum: 4 Proben<br />
<strong>in</strong>nerhalb 8 Tagen 2x
Folgerungen<br />
�� Fleischwarenlieferant hatte m<strong>in</strong>destens seit<br />
Sommer 2006 unerkanntes Listerienproblem<br />
�� Zu entdecken nur <strong>in</strong> verzehrsfertigen,<br />
re<strong>kontam<strong>in</strong>ierte</strong>n <strong>Brühwurst</strong>-Produkten<br />
�� Ke<strong>in</strong> epidemiologischer H<strong>in</strong>weis auf<br />
Gruppenerkrankung, daher stets ger<strong>in</strong>ge<br />
Keimzahl angenommen<br />
�� Ger<strong>in</strong>ge Keimzahl dennoch ausreichend, um<br />
e<strong>in</strong>zelne Risikopatienten zu schädigen<br />
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17
Bisherige Beurteilung<br />
� WHO/FAO1 � WHO/FAO sowie EFSA² sehen<br />
E<strong>in</strong>trittwahrsche<strong>in</strong>lichkeit e<strong>in</strong>er Infektion bei<br />
hohen Keimzahlen > 100 KbE/g<br />
1 sowie EFSA² sehen<br />
E<strong>in</strong>trittwahrsche<strong>in</strong>lichkeit e<strong>in</strong>er Infektion bei<br />
hohen Keimzahlen > 100 KbE/g<br />
�� Im Modell ke<strong>in</strong> großer Unterschied zwischen<br />
Grenzwert 0 KbE/25g bzw. 100 KbE/g<br />
( 1 ( Risk assessment of L.m. <strong>in</strong> ready-to-eat foods (2004),<br />
²EFSA Journal (2007) 599, 1-42 )<br />
1Risk assessment of L.m. <strong>in</strong> ready-to-eat foods (2004),<br />
²EFSA Journal (2007) 599, 1-42 )<br />
�� Risiko für Immunsupprimierte für möglich<br />
gehalten, aber bisher ke<strong>in</strong>e Fallbeispiele für<br />
≤100 KbE/g nachgewiesen<br />
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Rechtliche Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
�� VO EG 2073/2005: LM für Säugl<strong>in</strong>ge oder besondere<br />
mediz<strong>in</strong>ische Zwecke: 0 KbE/25g, sonst bis 100 KbE/g<br />
L.m. zum MHD zulässig, Maßnahmen im Rahmen der<br />
Eigenkontrollen<br />
�� Beurteilung amtlicher Proben: ke<strong>in</strong> offizieller<br />
bundese<strong>in</strong>heitlicher Grenzwert!<br />
≤ 100 KbE/g maximal „nicht sicher“ gem. Art. 14 (2) b)<br />
VO EG 178/2002, bis 2007 erst über 1000-3000 KbE/g<br />
als „gesundheitsschädlich“ unter Berücksichtigung der<br />
Verwendung, Aufmachung, Etikettierung etc.<br />
Grenzwert <strong>in</strong> BW per Erlass 2007 auf ≥100 KbE/g<br />
gesenkt. ALTS 2008: im besonderen E<strong>in</strong>zelfall auch<br />
Rechtliche Rahmenbed<strong>in</strong>gungen<br />
�� VO EG 178/2002, Art. 14 (4)<br />
Bei der Entscheidung der Frage, ob e<strong>in</strong><br />
Lebensmittel gesundheitsschädlich ist, s<strong>in</strong>d zu<br />
berücksichtigen…<br />
�� c) die besondere gesundheitliche<br />
Empf<strong>in</strong>dlichkeit e<strong>in</strong>er bestimmten<br />
Verbrauchergruppe, falls das Lebensmittel für<br />
diese Gruppe von Verbrauchern bestimmt ist.<br />
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Besondere Empf<strong>in</strong>dlichkeit von<br />
Krankenhauspatienten?<br />
�� Zahlreiche Krankheiten disponieren für <strong>Listeriose</strong>, z.B.<br />
Transplantation, Diabetes mellitus, Bluterkrankungen, Krebs,<br />
Hepatosen… Risiko bis zu 2500fach erhöht<br />
�� Häufig angewandte Therapien disponieren für <strong>Listeriose</strong>:<br />
Corticosteroide, PPI, Chemotherapie…<br />
�� Physiologische Immunsuppression bei Schwangerschaft<br />
�� Ca. 50% aller Patienten s<strong>in</strong>d über<strong>durch</strong>schnittlich <strong>Listeriose</strong>gefährdet<br />
�� Kl<strong>in</strong>iken können aufgrund ständig wechselnder<br />
Diagnoseerkenntnisse und Therapie nicht täglich nach<br />
Risikopatienten filtern und gezielt ernähren<br />
�� Keimarme Spezialnahrung von der DGHO nur bei extremer<br />
Neutropenie empfohlen<br />
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Forderung<br />
�� Krankenhausverpflegung sollte bezüglich<br />
Listerien Anforderungen an „Lebensmittel für<br />
besondere mediz<strong>in</strong>ische Zwecke“ genügen<br />
�� Lieferanten verzehrsfertiger<br />
Nahrungskomponenten sollten entsprechende<br />
Spezifikationen erhalten<br />
�� Hersteller verzehrsfertiger LM für Krankenhäuser<br />
müssen besondere Hygienestandards erfüllen<br />
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Weitere Erkenntnisse<br />
�� Aufklärung nur <strong>durch</strong> enge Kooperation aller<br />
beteiligten Behörden und Institutionen möglich<br />
�� Ohne Stammtypisierung noch längere Suche<br />
nach Ursache; Datenbank s<strong>in</strong>nvoll<br />
�� Auch „sporadische“ Fälle können zu e<strong>in</strong>em<br />
größeren Ausbruch gehören<br />
�� Ausmaß des Geschehens nur <strong>durch</strong><br />
Typisierung erkennbar<br />
�� Wissen um <strong>Listeriose</strong>gefahr muss im Bereich<br />
Krankenhausverpflegung ausgebaut werden<br />
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Vielen Dank für Ihre<br />
Aufmerksamkeit !<br />
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P.S.:<br />
Die Aufklärung dieses Falles wurde fast zeitgleich mit<br />
der DVG-Tagung veröffentlicht. Interessierte f<strong>in</strong>den mehr<br />
Details unter:<br />
W<strong>in</strong>ter CH, Brockmann SO, Sonnentag SR, Schaupp T,<br />
Prager R, Hof H, Becker B, Stegmanns T, Roloff HU,<br />
Vollrath G, Kuhm AE, Mezger BB, Schmolz GK, Klittich<br />
GB, Pfaff G, Piechotowski I. Prolonged hospital and<br />
community-based listeriosis outbreak caused by readyto-eat<br />
scalded sausages. J Hosp Infect. 2009<br />
Oct;73(2):121-8. Epub 2009 Aug 28.<br />
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