Ersthilfe – Therapie – Nachbehandlung - Ärztekammer Bremen

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UNFÄLLE IM KLEINKINDALTER
Vorstellung < 1 Woche nach Ereignis
Dringliche Tracheobronchoskopie
Tracheobronschoskopie zur FK­Extraktion in der Regel starr, evtl. flexibel,
insbesondere wenn Verdachtsabklärungen/zum Ausschluss FK­Aspiration
Rö­Thorax n. Bedarf, nicht zwingend
Abb. 5: Eigene Vorgehensweise bei Fremdkörperaspiration.
den Fremdkörper, insbesondere, wenn
schon eine Entzündungsreaktion oder ein
Infekt besteht, Infiltrate bei Infektion. Eine
normale Röntgen-Thorax-Aufnahme schließt
eine Fremdkörperaspiration keinesfalls
aus. Sie ist im Gegenteil häufig unauffällig
und daher nur indiziert, wenn sie zur
sicheren Beurteilung des pulmonalen Zu -
standes des Kindes z. B. vor der für die
Tracheobronchoskopie notwendigen Narkose
erforderlich ist, oder wenn ein schattengebender
Fremdkörper vermutet wird.
Andere bildgebende Verfahren (CT, MRT)
sind belastend und verzögern die Diagnose.
Demgegenüber ist auch in Zweifelsfällen
eine flexible Tracheobronchoskopie
unter guten Bedingungen deutlich
schonender und gewährleistet eine sichere
Aussage. Ebenso tragen Laboruntersuchungen
nicht zur Klärung der Fragestellung
bei und sind daher nur bei Bedarf individuell
anzuordnen.
Sicherheit durch
Tracheobronchoskopie
Bei Vorstellung des Kindes zeitnah nach
einem aspirationsverdächtigen Ereignis,
muss eine zügige und eindeutige Abklärung
und ggf. Extraktion des Fremdkörpers
durch Tracheobronchoskopie in Narkose
durchgeführt werden. Die Entfernung
des Fremdkörpers in möglichst kurzem Ab -
stand zum Aspirationsereignis vermindert
nicht nur das Risiko von Atemwegskomplikationen,
sondern ist auch technisch
einfacher, wegen der noch gerin geren in -
flammatorischen Reaktion und Veränderung
eines organischen Fremdkörpers. In
aller Regel ist eine starre Tracheobronchoskopie
erforderlich, weil nur durch ein
starres Gerät eine ausreichend dimensio-
Verdacht auf FK­Aspiration
Vorstellung > 1 Woche nach Ereignis
Ca. 48 h antibiot. Therapie i.v., dann
frühelektive Tracheobronschoskopie
nierte (optische) Fasszange eingebracht
werden kann. In Verdachtsfällen mit fehlender
hinweisender Symptomatik oder
nicht eindeutiger Anamnese kann sehr
scho nend über eine Larynxmaske mit
einem kleinen flexiblen digitalen (Video-)
Bronchoskop untersucht werden. Bei Fremdkörpernachweis
wird dann auf das starre
Endoskop gewechselt und über dieses
auch beatmet. Gelegentlich kann bei einem
geeigneten Fremdkörper auch die Extraktion
unter Sicht mit dem flexiblen Endoskop
gelingen. Bei verspäteter Vorstellung
(Ereignis über eine Woche her), ist eine
circa 48-stündige, intravenöse antibiotische
Vorbehandlung und erst dann die
Extraktion zu empfehlen. Andernfalls kann
es zu einer Exazerbation einer infektiösen
Reaktion kommen. Wir sind zu diesem
Vorgehen übergegangen, nachdem wir
vor einigen Jahren einen tödlichen Verlauf
nach Kürbiskernaspiration circa drei
Monate vor einer relativ problemlosen
Extraktion erleben mussten. Zum Zeitpunkt
der Extraktion bestanden laborchemisch
keine wesentlichen Entzündungszeichen
und kein Fieber. Zustand nach rezidivierenden
Lobärpneumonien, die jeweils passager
antibiotisch therapiert worden waren.
Distal des Fremdkörpers im linken Hauptbronchus
fand sich nach Extraktion reichlich
eitriges Sekret, es kam zu einer fulminanten
septischen Reaktion mit töd lichem
Verlauf. Am häufigsten findet sich der
Fremdkörper aus anatomischen Gründen
im rechten Bronchialsystem, im rechten
Hauptbronchus oder in den Lappenbronchien
des Unter- und (seltener) Mittellappens.
Selten finden sich auch beidseitig
im Bronchialtrakt Fremdkörper, so dass
stets beide Seiten zu inspizieren sind.
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Tracheobronchoskopie braucht
Erfahrung
Die Fremdkörperextraktion mit starrem
Tracheobronchoskop setzt ein hinreichend
erfahrenes Team voraus. Die Anästhesie
ist wegen der irritierten Luftwege, des
Alters und der diffizilen Beatmung über das
starre Endoskop anspruchsvoll. Die Tracheoskopie
und Fremdkörperextraktion muss
bei den kleinen und zarten Atemwegen
sehr schonend geschehen. Dabei ist die
notwendige Größe des Endoskoprohrs
und der Fasszange gerade bei den häufig
distal der Birfurkation in Haupt- oder Lappenbronchien
impaktierten Fremdkörpern
zu beachten. Perforieren de Verletzungen
sind bei einem er fahren en Team sehr selten.
Der Fremdkörper kann in der Regel
mit der optischen Fasszange komplett,
manchmal in mehreren Teilen, entfernt
werden. Die vollständige Fremdkörperentfernung
muss durch sorgfältige Kontroll-
Endoskopie in beiden Bronchialsystemen
verifiziert werden. Dabei muss da rauf ge -
achtet werden, keine Fremdkörperreste in
den gegenseitigen Hauptbronchus zu verschleppen.
Ein weiteres Vorschieben des
Fremdkörpers beim Versuch, diesen zu
entfernen, muss ebenfalls vermieden
werden. Sehr weit distal impaktierte
Fremdkörper können eine echte Herausforderung
darstellen und manchmal nur
mit weiteren Hilfsmitteln wie Fogartykathetern
geborgen werden. In der Klinik
für Kinderchirurgie und -urologie wurden
in den letzten drei Jahren jährlich acht,
zehn bzw. sechs Fremdkörper aus dem
Bronchialsystem endoskopisch entfernt,
im laufenden Jahr bereits fünf. Komplikationen
traten keine auf. Je nach Infektionsstatus
und Erholung des pulmonalen
Befundes können die Kinder nach ein bis
drei Tagen wieder entlassen werden. Bei
zeitnaher Extraktion des Fremdkörpers
nach Aspiration ist keine antibiotische
Behandlung erforderlich.
Dr. Heidrun Gitter,
Leitende Oberärztin der Klinik für
Kinderchirurgie und Kinderurologie,
Klinikum Bremen-Mitte, Bremen