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8 UNFÄLLE IM KLEINKINDALTER 56,2 Prozent unbeobachtet, 23,3 Prozent durch einen Sturz, 11,9 Prozent durch Spielen und Rutschen, 8,1 Prozent durch Schwimmen und Tauchen sowie 1,2 Prozent aufgrund von Krampfanfällen. In Tabelle 1 fin den sich Wassergefahren, Risikokonstellationen und Präventionsstrategien nach Unfallort sortiert (nach Nelson Textbook of Pediatrics). Circa 35 Prozent der Ertrinkungsunfälle ereignen sich auf privatem Gelände, allein 22 Prozent im Gartenteich. Therapie Klinischer Verlauf und Ergebnis hängen von Unfallumständen, Dauer des Untertauchens, Geschwindigkeit der Rettung und Effizienz vor allem der ersten Rettungsmaßnahmen ab. Aufgefundene Ertrinkungsopfer können in zwei Gruppen eingeteilt werden: 1. Das zeitnah gefundene Kind, das mit minimalen Maßnahmen spontan atmet und ein unbeeinträchtigtes Bewusstsein bietet. Diese Kinder sind zügig in ein Krankenhaus zu transportieren, es sind minimale Komplikationen und ein gutes Outcome zu erwarten. Eine stationäre Überwachung einschließlich eines Monitorings der Vitalzeichen und der Sauerstoffsättigung sowie neurologische und pulmonale Untersuchungen müssen erfolgen. Auch asymptomatische Kinder entwickeln zu etwa 50 Pro zent respiratorische Symptome innerhalb der ersten ein bis vier Stunden. 2. Kinder mit Herzstillstand, die eine sofortige und aggressive Wiederbelebung erfordern und ein hohes Risiko für Multiorganversagen, Tod und neurologische Defekte tragen. Das erste Ziel noch am Unfallort ist eine effiziente Unterbrechung der Anoxie, um posthypoxische Folgen zu verhindern. Jede Minute ohne suffiziente Beatmung und Zirku lation verschlechtern die Prognose. Unabhängig von der Wassertemperatur kommt es bei jedem Ertrinkungsunfall zur Unterkühlung. Die Körpertemperatur ist das Ergebnis aus Wassertemperatur, Untertauchzeit, klimatischen Verhältnissen, nasser Kleidung, Dauer der Bergung, Effektivität der Reanimation und des Transports zur Klinik. Kaltwasserunfälle haben nur initial einen protektiven Effekt. Folgende Hypothermiegrade werden unterschieden: Der Initiale Einschätzung der Situation Patient bei Bewusstsein Erregungszustand (33 – 35,9 °C) geht mit peripherer Vaso konstriktion, Kältezittern und erhöhtem Sauerstoffverbrauch einher. Im Erschöpfungsstadium (30 – 33 °C) sinkt der Sauer stoffverbrauch, der Stoffwechsel läuft redu ziert, es kommt zu Bewusstseins störungen, ab 30 °C zum Bewusst - seinsver lust, Brady arrythmie, Rigor und zu - nehmen der Immun defizienz. Unter 30 °C schließ lich treten therapierefraktäre Arrythmien auf, bei weiterem Absinken der Kerntemperatur droht Kammerflimmern, Asystolie, Atemstillstand und isoelektrisches EEG. Nasse Kleidung sollte daher zügig entfernt und die Temperatur überwacht werden, ge gebenenfalls sind Maßnahmen zur Er wärmung zu ergreifen. Entscheidend ist die Reperfusion des Gehirns für das Outcome. Eine Reanimation darf nur in warmem Zustand abgebrochen werden. In Fällen von langer Rea nimationszeit und anhaltendem komatösen Zustand kann eine therapeutische Hypothermie sekundär erwogen werden. Einheitliche Richtlinien stehen bei noch unklarer Datenlage nicht zur Verfügung. In der weiteren Behandlung wird kein Unterschied mehr zwischen Salzwasser- und Süsswasser-Ertrinken gemacht. Eine prophylaktische antibiotische Behandlung ist umstritten. Im Falle von Sturz- oder Sprungunfällen muss das behandelnde Team speziell auf Wirbel verletzungen achten. Prognose In einer retrospektiven Studie aus Würzburg wurden 311 Kinderkliniken zu Ertrinkungs- Ja unauffällige Atmung, adäquate Ventilation? Ja Verdacht auf Aspiration? Abb. 2: Algorithmus Ertrinkungsfälle. Kreislauf instabil? Kreislaufstillstand Nein Ja Nein Ja Einweisung ins Krankenhaus zur weiteren Überwachung Intensivüberwachung und therapie unfällen befragt. Es wurden 743 Ertrinkungsunfälle aus 179 Kliniken über einen Zeitraum von zwei Jahren gemeldet. 79,1 Pro zent der Kinder wurden wieder gesund, vier Prozent blieben apallisch, 11,5 Prozent starben, 5,5 Prozent hatten umschriebene neurologische Defizite. Die Mortalitätsrate (13,3 Prozent) und Zahl der Apalliker (4,8 Prozent) war bei Kleinkindern am höchsten. Prävention als wichtigste Maßnahme Ein Ertrinkungsunfall ist immer ein po - tentiell lebensbedrohliches Ereignis. Das Über leben wird weniger durch pulmonale Probleme, sondern von der hypoxischischämi schen Enzephalopathie bedroht. Die wichtigsten Maßnahmen liegen in der Prävention. Von zentraler Bedeutung sind eine flächendeckende Aufklärung und Er - ziehung zur Wassererziehung sowohl von Eltern als auch von Kindern. Bessere Aufsicht, bauamtlich vorgeschriebene Sicherung von Gartenteichen sowie eine rasche und suffiziente Erstversorgung sollte ge - währleistet sein. Weitere Ansätze zur Prävention finden sich in Tabelle 1. Eine stationäre Überwachung muss ausreichend lang sein und auch bei gänzlich asymptomatischem Kind mindestens acht Stunden be - tragen. Dr. Heike Losch, Oberärztin, BREMER ÄRZTEJOURNAL 11| 12 Dr. Axel Renneberg, Ärztliche Leitung, Nein Kreislauf instabil? Intubation, Beatmung Erweiterte Reanimations massnahmen, Intensivtherapie, ggf. Klinik Am Bürgerpark, Bremerhaven
BREMER ÄRZTEJOURNAL 11| 12 UNFÄLLE IM KLEINKINDALTER 9 Fremdkörperaspiration: Häufiges Unfallereignis bei Kleinkindern Die Fremdkörperaspiration ist ein typisches Unfallereignis des Kleinkindalters. Etwa 80 Prozent der Fremdkörperaspirationen im Kindesalter betreffen Kinder unter drei Jahren und hier vor allem Kinder im zweiten Lebensjahr. Vielfach wird dies damit erklärt, dass die Kinder dieser Altersgruppe ihre Umwelt „über den Mund entdecken“ und alle gefundenen kleinen Teile in den Mund stecken. Sehr häufig werden allerdings verabreichte Nahrungsgegenstände – vor allem Nüsse und Ähnliches – von kleinen Kindern aspiriert. Typischerweise sind das harte kleine Nahrungsteile, welche das Kind grundsätzlich schlucken können müsste, jedoch noch nicht gut mit den vorhandenen Zähnen zerkleinern kann. Offenbar ist aber auch die Koordination der Trennung zwischen Luft- und Speiseweg im Mund noch nicht so ausgeprägt wie beim etwas älteren Kind. Dies hängt mit der noch anderen anatomischen Relation des Pharynx und Larynx und der Atemphysiologie des kleinen Kindes zu - sammen. Wegen des kleinen Atemwegsdurchmessers können auch kleine Teile eine erhebliche Obstruktion verursachen und in den Atemwegen steckenbleiben, sodass sie nicht mehr ausgehustet werden können. Zur Prävention sollten Kinder bis zum vierten Lebensjahr nach Möglichkeit keine Nüsse und Ähnliches erhalten. Dazu gehören auch Nahrungsmittel mit harten Schalen und rohe Mohrrüben. Kleinteiliges Spielzeug und vergleichbare Ge - gen stände müssen ferngehalten werden. Typische Fremdkörper Die meisten aspirierten Fremdkörper sind Nüsse (Erdnüsse), Kerne, Samen, harte Schalen und (Spielzeug-)Kleinteile. Die Erdnüsse sind besonders problematisch, weil sie einen erheblichen Reiz auf die bronchiale Schleimhaut ausüben, passend zu ihrem hohen allergenen Potenzial. Zudem zerbröckeln sie auch schon nach kurzer Dauer und erschweren dadurch die vollständige Extraktion. Große, vor allem rundliche, Fremdkörper sind geeignet, die oberen Atemwege subtotal zu verlegen, sodass sich dann ein potenziell tödlicher respiratorischer Notfall ergibt. Gleichermaßen gefährlich sind weiche Gegenstände wie Luftballonteile, Folien oder Schaumstoff. Insbesondere beim sehr jungen Säugling muss man auch an ein nicht-akzidentelles Ereignis (Kindesmisshandlung) denken. Die früher häu - figeren gefährlichen Puderaspirationen sind durch Aufklärung und das weitgehende Verschwinden von Puder in der Babypflege glücklicherweise zur Seltenheit geworden. In aller Regel wird anamestisch ein akutes Hustenereignis im Zusammenhang mit dem Hantieren mit geeigneten Fremdkörpern bzw. Nahrungsmitteln geschildert. Dieses ist meistens sehr eindrucksvoll oder auch zunächst bedrohlich wirkend, sodass die meisten Kinder kurze Zeit nach dem Vorfall vorgestellt werden. Oft beruhigt sich die Situation nach dem akuten Ereignis, sodass die anfänglich deutlichen Symptome zum Zeitpunkt der Vorstellung schon nachgelassen haben können. Gelegentlich führt dieser Verlauf auch dazu, dass die Kinder nicht akut vorgestellt werden. Dann ist es Abb. 1: Aspiration einer Stickperle. Abb. 2: Blick durch die optische Faß- Abb. 3: Möhrenstück im zange: Fremdkörper in der Trachea. linken Hauptbronchus. sehr wichtig, dass bei der Behandlung eines Kindes wegen chronischem Husten und/oder rezidivierenden pulmonalen In - fekten, differentialdiagnostisch an ein zu - rückliegendes Aspirationsereignis gedacht und gezielt danach gefragt wird. Im Zweifel besteht die Indikation zum Aus schluss einer Fremdkörperaspiration auch wenn ein Ereignis nicht sicher erinnert wird, wenn andere Ursachen nicht sicher plausibel sind. Symptome und Befunde Ein beobachtetes Aspirationsereignis bzw. eine für ein solches Ereignis verdächtige Anamnese ist auch bei nicht mehr nachweisbaren Symptomen eine Indikation zur sicheren Abklärung. Dies gelingt nur durch eine Tracheobronchoskopie. Klinisch kann ein stridoröses Atemgeräusch auffallen. Die Lungenauskultation kann ein einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch ergeben, welches dann hinweisend ist. Akute Atemnot ist selten, kann aber bis zur Entfernung des Fremdkörpers jederzeit auftreten, sodass bei entsprechendem Verdacht nach akutem Ereignis auf jeden Fall eine stationäre Überwachung bis zum sicheren Ausschluss der Fremdkörperaspiration erfolgen muss. Die Röntgenaufnahme der Lunge kann ergänzende Hinweise geben: Überblähung einer Lunge oder von Lungenanteilen distal des Fremdkörpers durch Ventilmechanismus aufgrund des Fremdkörpers, Mediastinalverlagerung, Atelektase bei kompletter Ob struktion eines Lungenabschnittes durch Abb. 4: Aspiration einer Erdnuss.
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