Laktation_und_Stillen_2015-4 S1-11

AUS DER PRAXIS
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Abb. 3:
Wartezimmerposter
der AAFP
(American Academy of
Family Physicians)
Was sind nun die Gründe, warum FrauenärztInnen
in Deutschland dem vorhandenen
Bedarf ihrer Patientinnen nicht gerecht
werden?
Zunächst einmal stehen FrauenärztInnen
in dem generellen Spannungsfeld,
dass die ärztlichen Leistungen vor, während
und nach der Schwangerschaft sich
auf die Pathologie der Brust konzentrieren
und wenig geeignet sind, das Vertrauen der
Mutter in ihren Körper zu stärken.
In der gynäkologischen Praxis zeigt
sich dies an folgenden Stellen besonders
markant:
Wir wissen, dass es sowohl vor als auch
während der Schwangerschaft wichtig ist,
die potentiellen Mütter über das Stillen aufzuklären.
In der Realität ist im Rahmen der
Vorsorgeuntersuchungen kein Gespräch
über das Stillen vorgesehen und wird auch
nicht vergütet. Bei der Wochenbettuntersuchung
6–8 Wochen post partum ist es
häufig schon zu spät für Stillberatung, viele
Mütter haben zu diesem Zeitpunkt bereits
zugefüttert oder abgestillt, oft aufgrund
mangelnder Unterstützung.
Wir wissen, dass Stillberatung Zeit und
Ruhe braucht. In der Realität bedeutet Zeitdruck
in der Praxis, dass für eine Patientin
exakt 10 Minuten Zeit zur Verfügung stehen,
um wirtschaftlich arbeiten zu können.
In der Regel rechnen die Krankenkassen
pauschal pro Quartal ab, viele Besuche
einer Patientin „rentieren“ sich nicht. Wer
gut und gründlich berät, tut dies also größtenteils
„ehrenamtlich“.
Der Zeitaufwand, den die eigene Fortund
Weiterbildung zu Fragen der Laktation
umfassen würde und den eine kompetente
Beratung der Frau mit Stillwunsch oder
Stillproblemen fordern würde, wird im
fachärztlichen Abrechnungssystem nicht
angemessen vergütet: Nach Abrechnungsziffern
für Stillberatung sucht man in der
ärztlichen Praxisgebührenordnung vergeblich.
Unter 20€ kann der Gynäkologe
im Quartal für alle Kontakte derselben Patientin
in seiner Praxis zulasten derselben
Krankenkasse abrechnen (Leistungsziffer
Breastfeeding
is welcome here.
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08211 und 08220 als Zuschlag zur gynäkologischen
Grundversorgung). Die zusätzliche
Position 01770 für die Betreuung einer
Schwangeren im Laufe eines Quartals kann
nur von einem Vertragsarzt abgerechnet
werden, auch dann, wenn durch Vertretung,
Notfall oder bei Mit- und Weiterbehandlung
mehrere Vertragsärzte in die
Betreuung eingebunden sind. Wenn diese
Ziffer auch im auf die Entbindung folgenden
Quartal abgerechnet werden kann bei
Stillproblemen, Brustentzündung oder
Rückbildungsstörung, kann die Vergütung
in Höhe von knapp 100 € nur der erste im
rechtlich zulässigen Zeitraum abrechnende
Arzt in Anspruch nehmen. Andernfalls
besteht die gesetzliche Verpflichtung, die
Abrechnungsdaten auf Plausibilität zu prüfen
und den zweiten abrechnenden Arzt in
Regress zu nehmen. Dieser müsste also,
um am Ende nicht „leer“ auszugehen, die
beratene Patientin eine Erklärung unterschreiben
lassen, dass er im Falle eines Regresses
privat mit ihr abrechnen darf. Dem
Gesundheitssystem in Deutschland ist also
eine umfassende ärztliche Begleitung und
Beratung der stillwilligen Patientin durch
einen speziell ausgebildeten Arzt max.
etwa 120 € pro Quartal wert, d.h. einen
finanziellen Anreiz, sich als Gynäkologe
weiterzubilden und zu spezialisieren auf
dem Gebiet der Laktationsmedizin, gibt es
nicht. Darüber hinaus erfordert eine kompetente
Beratung, sowohl im Vorfeld als
auch bei konkreten Stillhindernissen einen
Zeitaufwand, der in der täglichen Sprechstunde
bei nahezu fehlender Vergütung
nicht zu leisten ist.
In dem Spagat zwischen Wissen und
Realität können wir jedoch einige Kompromisse
finden:
Im Rahmen der Krebsvorsorge können
wir bei der regulären Tastuntersuchung
der Brust und Anleitung zur Selbstuntersuchung
die Frauen über Bau und Funktion
der Brust bzw. die werdenden Mütter
über die Veränderungen der Brust in der
Schwangerschaft und das Stillen aufklären.
Bei den 3 Ultraschalluntersuchungen
können wir den häufig anwesenden Vater
mit einbeziehen und versuchen, dabei auch
das Stillen anzusprechen, z.B. wenn wir beobachten,
dass das Kind am Daumen saugt
oder schluckt.
Vor der Geburt existiert die Möglichkeit,
die Schwangere über die Abrechnungsziffer
01780 vorgeburtlich in der Entbindungsklinik
vorzustellen: Zum einen zur
Geburtsplanung bei Risikofaktoren (Z.n.
Sectio, Makrosomie, BEL, Gemini…) mit
Untersuchung und Ultraschall, aber auch
zum vorgeburtlichen Gespräch ohne Ultraschall
beim Fehlen von Risikofaktoren.
Bei der Überweisung zu dieser Vorstellung
können wir die Schwangere sensibilisieren,
in der Klinik Routinen im Kreißsaal und
auf der Wochenstation zu erfragen und auf
ihre Stillfreundlichkeit zu überprüfen.
Auch in der Klinik ergeben sich ähnliche
Spannungsfelder:
Ein Teil der Frauen, die zur Geburt
kommen, hat keinen Geburtsvorbereitungskurs
besucht und ist nicht informiert
über die Abläufe im Kreißsaal und auf der
Wochenstation.
Es ist hilfreich, diese Abläufe bereits in
der Schwangerschaft bei der Kreißsaalführung,
beim Infoabend oder bei stationären
Aufenthalten durch speziell geschulte Hebammen,
Pflegekräfte und Ärzte zu thematisieren,
wofür in der Praxis wenig Zeit bleibt.
Einzig im Kreißsaal ist der ärztliche
Beitrag zur Förderung von Stillen und Bonding
überschaubar, er beschränkt sich in
der Regel auf das Nicht-Stören und
ermutigendes Interesse. ›