Laktation_und_Stillen_2015-4 S1-11

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6 AUS DER PRAXIS › Auf der Wochenstation wissen wir, dass bei der Visite ärztliche Erklärungen und Anregungen zum Stillen erheblich dazu beitragen können, dass die Vorschläge von Schwestern und Hebammen akzeptiert und umgesetzt werden. In der Realität ist für die Wochenbettvisite („gesunde Frauen und gesunde Kinder“) in der Regel wenig Zeit vorhanden. Der einzige Kompromiss, den wir momentan finden können, ist zu akzeptieren, dass ärztliche Stillberatung auf der Wochenstation zum großen Teil „ehrenamtlich“ ist. Wir haben uns gefreut, dass es mittlerweile für die ausführliche Stillberatung im Rahmen des „Entbindungsfalles“ einen Prozeduren-Code gibt, der verschlüsselt werden kann, wenn die Frau insgesamt zwei Stunden oder länger zum Stillen beraten wird (egal durch wen: 9-500.0). In der Realität ändert dieser Code jedoch, auch wenn er verschlüsselt und der Krankenkasse übermittelt wird, weder die Fallpauschale (Statistik) noch die Vergütung des Klinikaufenthaltes. Auch hier ist der einzig mögliche Kompromiss: Stillberatung durch alle Berufsgruppen auf der Wochenstation ist zum großen Teil „ehrenamtlich“. Beispiele aus der Praxis: welche zusätzlichen Hürden erwarten den Gynäkologen, der dennoch fähig und bereit ist, zum Stillen zu beraten? Was bedeuten diese Hürden nun konkret in der täglichen Praxis? Verdeutlicht werden soll dies an zwei Beispielen aus der täglichen Praxis: › Off-label-use am Beispiel Domperidon mittels verstanden, d.h. wenn wir ein Medikament für etwas nutzen, für das es gar nicht zugelassen ist. Der off-label-use ist also keine „normale“ Rezeptierung eines Medikaments: › Er kann nicht auf Kassenrezept erfolgen, sondern die Patientin erhält ein Privatrezept und muss die Kosten selber tragen. Denn ein Medikament kann nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden, wenn es zur Behandlung von Erkrankungen eingesetzt wird, für die ein Pharmaunternehmen die Zulassung erworben hat. 3 › Die Haftung liegt jedoch nach wie vor beim Arzt. Der behandelnde Arzt haftet für die medizinische Richtigkeit bzw. für evtl. Nebenwirkungen. Es wird empfohlen, Off-Label-Use nur auf Basis von gültigen Leitlinien, Empfehlungen oder anerkannter wissenschaftlicher Literatur durchzuführen. Der Patient muss aufgeklärt werden. An die Aufklärung werden ebenfalls zusätzliche Anforderungen gestellt. › Off-label darf nur verschrieben werden, wenn die Krankheit schwerwiegend (lebensbedrohlich oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigend) ist und keine andere Therapie verfügbar ist (also kein label-use zur Verfügung steht bzw. schon versucht wurde und versagt hat). › Aufgrund der Datenlage muss berechtigte Hoffnung bestehen, dass ein Therapieerfolg erzielt werden kann. 4 haltens und Kontrolle der oralen Anatomie des Säuglings selbst für einen Gynäkologen mit IBCLC-Zertifikat schlichtweg unmöglich. Und bei zu kurzem Zungenband oder schlechtem Stillmanagement wird auch Domperidon keine Wunder bewirken – es ist immer nur ein Baustein in der Behandlung der Hypogalaktie oder der Gedeihstörung, der nur im Rahmen einer ausführlichen Beratung und Optimierung des Stillmanagements Erfolg bringen kann und dann aber oft auch wird. Zusammenfassend kann man sagen, dass die korrekte Anwendung von Domperidon off-label bei Hypogalaktie und Gedeihstörung durchaus oft indiziert ist und dazu auch eine ausreichende Datenlage besteht. Dies optimal zu eruieren und zu dokumentieren ist aber im normalen Praxisalltag kaum möglich. Zudem gibt es seit 2014 noch einen Rote Hand Brief zum Domperidon, der besagt (Auszüge): › „Das Nutzen-Risiko-Verhältnis von Domperidon bleibt nur positiv in der Indikation ‚Besserung der Symptome Übelkeit und Erbrechen‘“ › „Die Höchstdauer der Einnahme sollte nicht länger als eine Woche betragen.“ › „Risiko schwerwiegender kardialer Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Einnahme von Domperidon“ › „Dosierungsempfehlung: 10 mg bis zu 3x/d“ 5 (übliche Dosierungsempfehlungen zur Milchbildungssteigerung siehe Kasten). › Behandlung der Soormastitis mit Fluconazol Die meisten von uns kennen die Anwendung von Domperidon zur Steigerung der Milchbildung, immer wieder kommen Frauen mit diesem Anliegen in die Praxis und wünschen sich ein Rezept. Oft haben sie sich vorher im Internet informiert. Lesen wir dann den Beipackzettel von Domperidon, finden wir „Domperidon wird angewendet zur Symptomlinderung bei Übelkeit und Erbrechen.“ Domperidon ist also zur Steigerung der Milchbildung gar nicht zugelassen, d.h. diese Anwendung fällt unter den sogenannten off-label-use. Unter „Off-Label-Use“ wird der zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arznei- Ist zu wenig Muttermilch zu haben schwerwiegend? Für die Frau sicherlich, jedoch stehen in unserer Gesellschaft ausreichend Möglichkeiten zur Verfügung, ein Kind mit Formula (zusätzlich) zu ernähren. Hier könnte bereits jemand argumentieren, die Anwendung von Domperidon off-label sei nicht indiziert, da es im Endeffekt nicht lebensbedrohlich für das Kind sei. Die Lebensqualität einschränkend für Mutter und Kind ist ein Milchmangel mit Sicherheit. Aber woher soll ein Niedergelassener wissen, ob alle anderen notwendigen Maßnahmen bereits mit nicht ausreichendem Erfolg angewandt wurden (wenn ihm diese Maßnahmen überhaupt bekannt sind)? Bei besagten 10 Min pro Patientin ist eine ausführliche Stillanamnese mit Kontrolle des Saugver- DOSIERUNGSEMPFEHLUNGEN FÜR DOMPERIDON ZUR MILCHBILDUNGSSTEIGERUNG Embryotox: 30mg/d für 1-2 Wochen Quelle: embryotox.de ABM: 10-20mg 3-4x/d für 3-8 Wochen Quelle: ABM Protocol # 9 Dr. Jack Newman: Normale Dosierung 30mg 3x am Tag für 3-8 Wochen, bei Bedarf länger. Mitunter auch 4x 40mg. Quelle: breastfeedinginc.ca www.elacta.eu Laktation & Stillen 4 • 2015
AUS DER PRAXIS 7 Da ist eine ablehnende Haltung eines nicht-stillkundigen Gynäkologen quasi vorprogrammiert. Und auch für den stillkundigen Gynäkologen gibt es viel zu berücksichtigen. Ganz anders gelagert, aber nicht weniger anspruchsvoll ist das zweite Beispiel: Fluconazol bei Soormastitis Differentialdiagnostisch bekanntermaßen komplex. Was löst die Schmerzen aus? Schlechte Trinktechnik, Vasospasmen? Auch in diesem Fall ist eine ausführliche Anamnese, Kontrolle des Stillmanagements und Beobachtung eines kompletten Stillvorgangs von Anlegen bis Loslassen eigentlich essentiell. Und selbst wenn man sich als Arzt dann auf die Diagnose Soor einlässt - die empfohlene Therapie bei Soormastitis „Initialdosis von 200–400 mg Fluconazol gefolgt von einer mehrtägigen bis mehrwöchigen Einnahme von 100–200 mg Fluconazol täglich, einige Tage über die Beschwerdefreiheit hinaus“ kostet in dieser Form weit über 100 Euro, in diesem Fall auf Kassenrezept für die Patientin und in Zeiten reglementierter Budgets für den Gynäkologen hochgradig unrentabel. Dies sind nur zwei Beispiele aus der Praxis, es gäbe noch viele weitere. Bei vielen Ärzten bestehen bekanntermaßen große Wissenslücken im Bereich Laktation und Stillen. Doch auch den in diesem Bereich versierten Ärzten wird es schwer gemacht, der Patientin die Behandlung, die ihr zweifelsfrei zusteht, zukommen zu lassen und gleichzeitig dabei wirtschaftlich arbeiten zu können. Denkbare Lösungsansätze für das geschilderte Dilemma der ärztlichen Stillberatung in Klinik und Praxis könnten sein: › FrauenärztInnen stark machen durch maßgeschneiderte Fortbildungsangebote und Bereitstellung geeigneten Informationsmaterials › PatientInnenbindung fördern durch Optimierung verbaler und nonverbaler Kommunikation › Netzwerke fördern, um die Ressourcen aller Berufsgruppen optimal zu nutzen zum Wohle von Mutter und Kind. Hoffnung machen Nachrichten wie diese vom 13. 10. 2015: 6 Wie einer Presseinformation des Netzwerks Gesund ins Leben vom 13.10.2015 zu entnehmen ist, bietet das vor wenigen Wochen in Kraft getretene Präventionsgesetz Chancen für präventive Beratungen in Schwangerschaft und erstem Lebensjahr. Das Bündnis Frühkindliche Prävention aus den IN FORM Projekten „9+12 Gemeinsam gesund in Schwangerschaft und erstem Lebensjahr“ und „Gesund ins Leben – Netzwerk Junge Familie“, dem Berufsverband der Frauenärzte und dem Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte ist gestartet mit dem Ziel, das Bewusstsein für die Bedeutung der frühkindlichen Prävention zu den Themen Ernährung und Bewegung zu steigern und wichtige Vertreter des Gesundheitswesens für die Nutzung dieses wichtigen Präventionspotentials zu gewinnen. Die gesetzlich verankerten Vorsorgeuntersuchungen in Schwangerschaft und erstem Lebensjahr können um präventive Beratungen erweitert werden. Bevor aber ein verpflichtendes Beratungsangebot durch Gynäkologen und Pädiater eingeführt werden kann, sind Erprobungsstudien durch den G-BA (Gemeinsamer Bundesausschuss) denkbar, falls die Evidenz bereits vorgelegter Studien nicht ausreicht. QUELLEN › [1] Mothers‘ and Clinicians‘ Perspectives on Breastfeeding Counseling During Routine Preventive Visits, Taveras et al. Pediatrics Vol. 113 No- 5 May 2004 › [2] Do perceived attitudes of physicians and hospital staff affect breastfeeding decisions? Di Girolamo AM et al Birth 2003 Jun, 30 (2):94-100 › [3] G-BA 1/15 › [4] Frauenheilkunde up2date, 1/2010, Off-label-use: Konflikt zwischen medizinischer Notwendigkeit und Rechtssprechung. › [5] Rote Hand Brief 20.August 2014 › [6] www.gesund-ins-leben.de/ Fachtagung-Fruehkindliche- Praevention Elke Cramer, IBCLC Angestellte Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dr. med. Alexandra Glaß, IBCLC Angestellte Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Jeanette Vocht, IBCLC Angestellte Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe in der Praxis Joachim Kuhl in Hofgeismar sowie der gynäkologischgeburtshilflichen Belegabteilung der Kreisklinik Hofgeismar
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