secuencia rápida de intubación - Urgencias de Pediatría

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ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gástrica, condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la posibilidad de regurgitación y aspiración. Siempre que se ventile con bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que se disminuye el riesgo de aspiración. 5. Premedicación En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evitan la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intubación (atropina, lidocaína, fentanilo, y las dosis de desfasciculación e impregnación de los BNM). No es necesario la utilización de todos. El fármaco más usado en este paso es la atropina. Con ella se intenta evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede acabar en bradicardia y parada cardíaca. Esta reacción vagal es mayor en niños que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adultos. Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia severa y asistolia, que también se evitaría con la atropina. También reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas vocales. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aquellos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina. La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máximo 1 mg). Se dará 1-2 minutos antes de la intubación. La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso, aunque su administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada protocolo. Cuando se administra, su acción es inhibir la hipertensión y taquicardia que también se pueden producir durante la intubación. También disminuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele administrar si hay hipertensión intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo efecto lo hace a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia. El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión. También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 µg/kg, de 1-3 minutos antes de la intubación. Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregnación y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).
Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpotasemia, rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intragástrica e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de desfasciculación que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succinilcolina, ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparezcan las fasciculaciones por tener mayor masa muscular. La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de acción sea más rápido. Sin embargo parece que la impregnación no tiene un gran beneficio en la SRI. En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acortar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usamos posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocaína, fentanilo y las dosis de impregnación no son indispensables. No usaremos la succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis desfasciculante (usaremos un BNM no despolarizante). 6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para ocluir la luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad de aspiración por regurgitación gástrica. Siempre que se esté ventilando al niño con ambú es necesaria esta maniobra, ya que también evitará el paso de aire al estómago y su distensión. La maniobra de Sellick se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mantener durante todo el tiempo hasta la intubación. 7. Sedación Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante. El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. El sedante que se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido, y con menos efectos secundarios.
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