42-67.ps, page 10 @ Preflight ( Posters S2011ok ) - Societat ...

PÒSTERS
Al·lèrgia i Immunologia
Qüestionari CAN (control de l’asma en nens).
Traducció al català i validació
Marisa Ridao Redondo, Ramón Artigas Magriña, Marcel
Ibero Iborra
Consultori local Torrelles de Llobregat / Hospital de Terrassa
L’any 2008 l’Institut Català de la Salut (ICS) va publicar dins el seu projecte
de Guies de Pràctica Clínica, la Guia de l’asma infantil. El seu objectiu ha estat
unificar els criteris diagnòstics, terapèutics i de seguiment que utilitzen
tots els pediatres i metges de família que atenen infants en l’àmbit de l’atenció
primària. L’any 2010 aquesta guia s’ha informatitzat (GPC@asma infantil)
i es pot desplegar des de la història clínica informatitzada. Aquestes guies
permeten consultar i imprimir diferents documents i consells que el personal
sanitari pot utilitzar en l’assistència a infants asmàtics i les seves famílies.
L’any 2009 es va actualitzar la Guía española para el manejo del asma
(GEMA), que en el seu apartat pediàtric és el resultat del consens de les
societats científiques implicades en el tractament de l’asma infantil a l’Estat
espanyol.
Tant la GEMA com la GPC@asma infantil utilitzen per mesurar el control de
l’asma el qüestionari CAN. Aquest està validat únicament en castellà i és per
aquest motiu que ens ha semblat necessari fer-ne la traducció i la validació
al català.
Els passos seguits han estat:
Elaborar dues versions independents del castellà al català, una feta per una
filòloga i l’altra per un adolescent. El nostre equip ha elaborat una versió de
consens entre les dues traduccions. Aquesta versió s’ha utilitzat amb cinc
famílies (versió pares) i amb cinc nens de 9 a 14 anys (versió nens) que ja
havien utilitzat el qüestionari en castellà i amb cinc més de cada grup que
no l’havien utilitzat mai en una visita de seguiment.
Amb les aportacions i els dubtes de tots aquests pacients i famílies, hem
avaluat la comprensió de tots els termes i els resultats equiparables en les
dues llengües i l’equip ha fet la versió definitiva. El resultat d’aquest consens
és la versió del qüestionari CAN en català que presentem.
Són al·lèrgics els asmàtics de la nostra zona?
Núria Campa Falcón, M. Alba Gairí Burgués, Laura
Consuelo Minguell Domingo, Marc Villanueva Navarro 1 ,
Pilar Riu Villanueva, Jordi García Martí, Maria Chiné
Segura, Eduard Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova.
1 Metge de família. Consultori Linyola. Linyola (Lleida)
Introducció. L’asma al·lèrgic és molt freqüent. Més del 60% dels nens asmàtics
més grans de 4 anys tenen sensibilització a algun al·lergogen.
Objectius. Conèixer característiques clíniques i sensibilitzacions dels asmàtics
derivats a consultes externes (CE) d’al·lèrgia. Comparar els al·lergògens
més freqüents al nostre medi amb els resultats obtinguts.
Metodologia. Estudi descriptiu retrospectiu del total d’asmàtics derivats a
CE el 2009.
Variables: gènere, edat, edat de la primera crisi, clínica, estacionalitat i sensibilitzacions
(prova de la punxada).
Resultats. N = 231. Edat 5,6 anys (DE 3,6). Edat de la primera crisi 2,2
(DE 2,8).
Clínica: 48,05% únicament asma, 41,99% amb rinoconjuntivitis, 16,45%
amb dermatitis, 4,33% amb urticària-angioedema i 1,3% policlínica.
Més prevalença: asma episòdica freqüent (61,9%).
Proves de la punxada negatives 48,48%; positives 51,52%. Prevalença (de
més a menys): alternària, gramínies, àcars, epitelis, Salsola, arbres, aliments
i herbes.
Polisensibilitzats 31,17%; 20,35% monosensibilitzats (pel subgrup, de més
a menys prevalença: alternària, àcars, gramínies, aliments, epitelis i herbes,
arbres, Salsola).
S42
Estacionalitat (polisensibilitzats): alternària, mixta; herbes, mixta; arbres,
primavera; Salsola, primavera; gramínies, hivern i àcars, hivern. En monosensibilitzats
difereix en arbres, Salsola i herbes (no n’obtenim resultats).
Comentaris. Elevada associació asma i rinoconjuntivitis. L’asma més freqüent
correspon al tipus més lleu. Més del 50% estan sensibilitzats, predominantment
polisensibilitzats. Hi ha diferències de prevalença segons l’anàlisi
global o per monosensibilització. L’alternària és l’al·lergogen més
prevalent causant d’asma. Els arbres i les herbes no en són responsables directes.
Malgrat l’elevada presencia al calendari pol·línic de zona, no obtenim
monosensibilització per herbes, arbres i Salsola. L’elevada polisensibilització
explicaria les variacions en l’estacionalitat obtinguda als pol·lens, respecte
de l’esperat. Probablement, l’asma és atribuïble a l’al·lergogen associat.
Cardiologia
Cas clínic: nena amb aplàsia del cutis i coartació
d’aorta
Rosa Olivé Vilella, Anabel Salazar Garcia, Olga Ochoa
Gondar, Gemma Teixeiro López, Rosa Vilalta
ABS Sant Pere i Sant Pau. Tarragona
Cas clínic. Nen de 4 anys, fruit d’una gestació a terme controlada i ben tolerada.
Apgar: 9/10. Pes: 2,86 kg. Talla: 48 cm. PC: 35 cm. Cribratge neonatal:
normal.
Exploració en néixer: aplàsia del cutis a la regió parietal, resta compatible
amb la normalitat.
Lactància materna fins als 5 mesos. Alimentació complementària a partir del
5 mesos reglada i ben tolerada.
Antecedents personals:
- Als 7 mesos: infecció per CMV (febre, hepatoesplenomegàlia i elevació de
les transaminases).
- Als 15 mesos: diarrea crònica. Celiaquia (IgA antitransglutaminasa positiu,
HLA DQ2/DQ8: positius i biòpsia compatible).
- Als 3 anys: detecta buf cardíac. Ecocardiograma: coartació d’aorta moderada-greu.
Intervingut quirúrgicament als 4 anys sense incidències. Actualment
en tractament amb enalapril amb bon control de la tensió arterial.
Comentari. L’aplàsia del cutis congènita és una absència de pell localitzada
sovint al cuir cabellut (vèrtex), única o múltiple, de mida i forma variables
i d’aspecte divers: ulcerat, cicatricial... Entre el 20 i el 30% dels casos s’associen
a defectes del tancament del tub neural i amb menys freqüència a
anomalies de la línia mitjana: llavi leporí, cardiopaties (coartació d’aorta),
omfalocele.
Per això és important pensar en aquesta entitat en el nounat i poder detectar
possibles anomalies associades i tractar-les precoçment.
Cures intensives i urgències
Quist epiploic amb torsió: una causa poc freqüent
d’abdomen agut
Begoña Sánchez Vázquez, María Fanjul Gómez, Núria
Brun Lozano, Salvador Rigol Sanmartín, Begoña San
Vicente Vela, Pere Obiols Arderius, Carlos Bardají Pascual
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell
Introducció. Els quists epiploics són masses abdominals poc freqüents. En
la majoria dels casos són asimptomàtics o provoquen símptomes inespecífics,
com dolor abdominal difús o distensió abdominal. En alguns casos,
menys sovint, produeixen clínica d’obstrucció intestinal per compressió de
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
les nanses o debuten en forma d’abdomen agut, per trencament, hemorràgia
o torsió.
Es presenta el cas d’una nena amb un quist epiploic amb torsió.
Cas clínic. Nena de 22 mesos amb quadre d’irritabilitat de poques hores
d’evolució, amb defensa abdominal. Es fa analítica on destaquen leucocitosi,
anèmia i elevació de la PCR, i estudi d’imatge amb ecografia i TAC
abdominal que informen de massa quística abdominal amb septes. Sota
l’orientació diagnòstica de massa abdominal complicada s’intervé quirúrgicament
de manera urgent i es troba un quist epiploic gegant amb torsió. Es
fa resecció simple. L’evolució postoperatòria és favorable.
Conclusió. Els quists mesotelials (mesentèrics, retroperitoneals o epiploics)
complicats són una causa poc freqüent d’abdomen agut, però s’han d’incloure
en el diagnòstic diferencial dels casos dubtosos.
Riscos del tractament endovenós en les crisis de
paràlisi periòdica hipopotassèmica familiar
Rocío Mendívil Álvarez, Ana M. Pérez Benito,
Teresa Gili Bigatà, Concepció Escofet Soteras,
Sandra Moya Villanueva, Sergio Borlán Fernandez
Unitat d’Hospitalització Pediàtrica, UCI-P i Neurologia Pediàtrica. Hospital de Sabadell.
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell
Introducció. La paràlisi periòdica hipopotassèmica familiar (PPHF) és un
trastorn hereditari, infreqüent, causat per una alteració en la membrana
muscular. La hipopotassèmia en la PPHF és deguda a una fuga del K+ cap
a l’interior dels miòcits i, quan la crisi es resolt, el K+ retorna a la sang. És
per això que el tractament dels episodis, tot i que siguin greus, consisteix en
l’administració oral de potassi, a petits intervals, fins a arribar al llindar que
n’indueix la resolució.
Cas clínic. Noi de 14 anys diagnosticat de PPHF que presenta episodi de
paràlisi que només li permet moure musculatura facial, amb K+ de 2,1
mEq/L i disminució de l’ona T a l’ECG. S’inicia correcció endovenosa amb
KCl amb sèrum glucosat durant 4 hores, malgrat el qual la paràlisi empitjora
(K+ 1,8 mEq/L) i el pacient ha d’ingressar a la UCIP. En augmentar les aportacions
endovenoses presenta, de forma sobtada, menys d’una hora després,
ones T punxegudes, per la qual cosa se suspèn el tractament; en el
control analític s’objectiva hiperpotassèmia 5,5 mEq/L.
Comentaris. Les paràlisis periòdiques són trastorns musculars poc coneguts
pels pediatres, malgrat que solen debutar durant l’adolescència. Tot i que el
maneig de les crisis està ben establert no és infreqüent recórrer a la correcció
endovenosa amb el risc d’hiperpotassèmia posterior. L’administració
conjunta amb carbohidrats (inductor de les crisis) pot empitjorar la hipopotassèmia.
El coneixement de la fisiopatologia de les malalties, i no tan sols el
seu tractament simptomàtic, és de vital importància per garantir en tot moment
la seguretat del pacient.
Percepció i vivència dels episodis de violència
contra personal sanitari d’urgències hospitalàries
Maria Hernández Herrero, Cristina Vidal Tommasini,
Lusmey Fernández Antuña, Ester Castellarnau Figueras,
Pedro Gómez González, Natàlia Garcia Baiges, Olga
Calavia Garsaball, Xavier Batlle Caravaca
Urgències de Pediatria. Servei de Pediatria. Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona
Objectius. Conèixer la magnitud i caracteritzar les situacions de violència.
Descriure’n les vivències i l’impacte. Examinar la valoració sobre les mesures
de prevenció.
Material i mètodes. Estudi descriptiu de dades obtingudes per mitjà d’una
enquesta voluntària i anònima feta al personal d’urgències. Es recullen variables:
demogràfiques, professionals, experiència en episodis de violència,
conseqüències i mesures de prevenció.
Resultats. Dels 68 enquestats, l’edat mitjana és 35 anys, 67% dones, i experiència
laboral mitjana d’11 anys. La majoria ha patit o ha estat testimoni
d’algun episodi. Les agressions verbals de pacients (adults) i acompanyants
(pediatria) són les més freqüents, amb augment a tarda-nit. Les causes:
frustració per no satisfer demandes, manca d’informació, temps d’espera,
S43
mala educació i preocupació. Consideren que poden influir negativament,
amb afavoriment de la medicina defensiva, augment de la complaença de
demandes inapropiades, pèrdua d’empatia cap al malalt i límit del temps de
visita de pacients potencialment conflictius. Causen impacte emocional amb
sentiments de ràbia, desmotivació, impotència, etc. Les conseqüències
principals són psíquiques (ansietat, estrès i burnout). La majoria refereix no
saber si la reacció que va tenir va ser la més correcta. Les mesures de protecció
són percebudes com insuficients.
Conclusions. La violència a urgències és un fet habitual i preocupant. Els
joves (residents) i les dones són els que toleren pitjor l’agressivitat. Cal destacar
l’important impacte emocional que provoca. La violència és sempre
injustificable i inadmissible, per la qual cosa és necessari acordar les actuacions
pertinents per fer més segur el nostre lloc de treball.
Anàlisi del perfil de pacients segons el diagnòstic a
l’alta d’urgències de pediatria per nivell de triatge
Lusmey Fernández Antuña 1 , Cristina Vidal Tommasini 1 ,
Maria Hernández Herrero 1 , Ester Castellarnau Figueras 1 ,
Manel Jariod Pàmias 2 , Pedro Gómez González 1 , Natàlia
Garcia Baiges 1 , Xavier Batlle Caravaca 1
1 Urgències de Pediatria, Servei de Pediatria. 2 Unitat Funcional de Suport a la Qualitat.
Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona
Objectius. Estudiar el perfil de demanda d’assistència urgent pediàtrica segons
el diagnòstic a l’alta per nivell de triatge i avaluar l’adequació dels
diagnòstics a l’alta al nivell de triatge.
Material i mètode. Estudi descriptiu retrospectiu de la demanda d’assistència
urgent < 15 anys durant 2009. S’analitza: codificació diagnòstica,
diagnòstics a l’alta, classificació de pacients MAT, diagnòstics a l’alta per
nivell de triatge.
Resultats. Durant aquest període s’han emès 23.866 diagnòstics i han restat
sense codificar 4.513 episodis. ABC diagnòstics CIE-10: febre, nasofaringitis,
bronquitis, infecció respiratòria alta, gastroenteritis, virasi, amigdalitis,
dolor abdominal, otitis mitjana. La majoria de nivell IV (70,03%), el 84,1%
codificats, i com a diagnòstics: infecció respiratòria alta, bronquitis, febre,
gastroenteritis, amigdalitis. S’obté el 23,6% d’episodis de nivell V, el 84,3%
codificats, i com a diagnòstics: infecció respiratòria alta, febre, bronquitis,
GEA, amigdalitis. 1.735 episodis són de nivell III (6,1%), el 82,6% codificats,
i com a diagnòstics: bronquitis, febre, ferides, gastroenteritis, bronquiolitis.
Es troben 62 episodis de nivell II (0,2%), el 91,9% codificats, i com
a diagnòstics: epilèpsia, insuficiència respiratòria, lesió intracranial, ofegament,
bronquitis. Hi ha 8 episodis de nivell I (0,03%), tots codificats, i com a
diagnòstics: politraumatisme, bronquitis, apnea, aspiració cos estrany i aturada
cardiorespiratòria.
Conclusions. El perfil del pacient que demana assistència urgent és el que
es classifica de nivell IV amb diagnòstic a l’alta d’infecció respiratòria alta o
febre. Si bé la complexitat diagnòstica augmenta segons el nivell de triatge,
trobem tant inadequació de diagnòstics al nivell de triatge, com diferències
en percentatges d’episodis per nivell en referència a la literatura. Es constata
que un nivell que impliqui que l’assistència pot ser demorada no significa
que el diagnòstic final no pugui ser una malaltia greu.
Dermatologia
Nevus melanocític gegant. Diferents alternatives
terapèutiques
Núria Brun, Begoña Sánchez, María Fanjul, Salvador
Rigol, Begoña San Vicente, Pere Obiols, Carles Bardají
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell
Introducció. El nevus melanocític gegant (NMG) és una lesió present des del
naixement potencialment maligne i desfigurant. La majoria de professionals
recomanen eliminar el nevus com abans millor i sempre que sigui possible.
Presentem dos casos de NMG tractat amb dos tractaments diferents.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Cas 1. Pacient de 10 anys afectat de NMG localitzat a regió perineal, extremitats
inferiors i tronc, tractat amb cirurgia convencional. Se li han fet múltiples
exèresis parcials de nevus, empelts cutanis, col·locació d’expansors i
dermis artificials tipus «íntegra». Com a complicacions ha presentat diverses
infeccions de ferida i rebuig d’expansors.
Cas 2. Nounat afectat de NMG localitzat a cara, tronc i extremitats inferiors;
al 7è i al 17è dia de vida es va fer curetatge eliminant la capa de la dermis
superficial. Pendent de realització d’exèresi de nevus a l’extremitat inferior.
No ha presentat repigmentació ni infeccions de ferida.
Discussió. En el maneig del NMG es presenten dos problemes que s’han de
considerar. El primer és el potencial de malignització i, per tant, la necessitat
d’exèresi profilàctica, i el segon, la repercussió estètica, particularment en
nevus grans localitzats a la cara i al cap. Les opcions terapèutiques es classifiquen
en dos grups: l’exèresi completa, que és el mètode més curatiu, ja
que elimina el potencial oncogènic, tot i que no sempre és possible; l’alternativa
és l’eliminació més superficial reduint el nombre de melanòcits. S’ha
demostrat que en els nounats els melanòcits es localitzen a la dermis superficial
i posteriorment migren cap a capes més profundes. Hi ha un pla de
divisió natural que divideix la dermis superficial del profund durant les primeres
setmanes de vida; l’ablació primerenca d’aquesta capa elimina la
gran majoria de cèl·lules pigmentades. Els avantatges del curetatge són
nombrosos, ja que és una tècnica senzilla, un procediment relativament
atraumàtic amb mínimes pèrdues sanguínies. La recuperació és ràpida i els
resultats cosmètics són bons. D’altra banda, no hi ha una eliminació completa
dels melanòcits, només es redueix el risc de malignització i en alguns
casos hi ha repigmentació. La cirurgia convencional és més agressiva, amb
tècniques més complexes i múltiples intervencions, però més curativa.
Papulosi limfomatoide, un repte diagnòstic
Sophie Jullien, Enric Llistosella Llach, Isabel Sánchez
Bueno, Isabela Oltean, Montserrat Gispert-Saüch
Puigdevall, Lluís Mayol Canals
Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
Introducció. La papulosi limfomatoide és una entitat infreqüent, d’etiologia
desconeguda, caracteritzada per una erupció clínicament benigna però histològicament
maligna (limfoma cutani CD 30 + de baix grau).
Es presenta a qualsevol edat amb lesions polimorfes en diferents estadis
evolutius: papulonodulars (color marró vermellós) amb tendència a la ulceració
i necrosi, i de nombre variable. Es distribueix principalment pel tronc i
la zona proximal d’extremitats i les lesions cursen amb brots d’involució espontània,
que poden deixar cicatrius atròfiques hipo o hiperpigmentades.
La durada de les lesions és variable i el procés sol autolimitar-se en pocs
anys.
Cas clínic. Nena de 12 anys que acut a urgències de l’Hospital Trueta per
exantema no pruriginós de 15 dies d’evolució, iniciat a extremitats, amb extensió
troncal i augment progressiu de les lesions. Tractada amb ebastina
sense millora. No hi ha altra simptomatologia acompanyant. En l’exploració
física destaquen petites lesions maculopapuloses eritematoses en extremitats
i tronc, algunes de necròtiques (crosta negra). Inicialment s’orienta com
una pitiriasi liquenoide aguda (PLEVA).
Controlada per dermatologia, es fa una biòpsia que confirma una papulosi
limfomatoide.
S’inicia tractament amb pantomicina i exposició a UVA.
Comentaris.
- La papulosi limfomatoide és una entitat difícil de diagnosticar, on cal plantejar
el diagnòstic diferencial amb la pitiriasi liquenoide aguda (PLEVA), la
varicel·la i altres entitats de l’espectre de processos limfoproliferatius cutanis
CD 30 +.
- El diagnòstic de certesa s’obté amb l’estudi immunohistopatològic
(presència de cèl·lules atípiques CD 30+).
- És necessari un seguiment clínic, ja que entre un 10-20% d’aquests pacients
poden desenvolupar un segon procés limfoproliferatiu.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Síndrome de Melkersson-Rosenthal. Formes
oligosimptomàtiques o monosimptomàtiques com a
formes més freqüents de presentació
Sara González Pastor, Elisenda Cortès i Saladelafont,
Montse Montraveta Querol, Isabel Bielsa 1
Servei de Pediatria. 1 Servei de Dermatologia. Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona
Introducció. Presentem el cas d’un noi de 14 anys amb diagnòstic de
síndrome de Melkersson-Roshental de presentació monosimptomàtica.
Cas clínic. Noi de 14 anys amb antecedent d’acne facial que consulta per
tumoració malar dreta d’un mes d’evolució, amb augment progressiu de la
mida i al qual la darrera setmana s’afegeix edema palpebral inferior i llavi
superior, sense signes inflamatoris. Exploració de cavitat oral i parells cranials
normal. Afebril. Es fa ecografia de parts toves que mostra imatge compatible
amb cel·lulitis subcutània motiu pel qual s’inicia tractament antibiòtic
sense millora. Ingressa per la mala evolució, i es fa una TC que mostra afectació
del teixit subcutani sense trets d’especificitat. Es decideix biòpsia cutània
que mostra inflamació granulomatosa en derma reticular compatible
amb síndrome de Melkersson-Rosenthal. S’inicia tractament amb corticoides
i minociclina. Als 4 mesos de tractament el pacient segueix presentant
brots, per la qual cosa es decideix substituir la minociclina per hidroxicloroquina
amb bona resposta clínica.
Discussió. La paràlisi facial, l’edema facial recurrent i la llengua fissurada
constitueixen la tríada clínica que defineix la síndrome de Melkersson-Rosenthal.
Tot i així, aquesta es presenta en menys d’un 20% dels casos. La
forma de presentació mono o oligosimptomàtica (sobretot edema facial com
a únic signe), és la forma més freqüent. És important remarcar el curs crònic
de la malaltia, que pot evolucionar amb brots d’activitat. El diagnòstic és
clínic, però és aconsellable la biòpsia per confirmar-lo. Cal conèixer aquesta
entitat per tal de fer un diagnòstic precoç i evitar així exploracions i tractaments
innecessaris.
Mastocitoma solitari: presentació d’una lesió
ampul·losa
Cristina Pérez Saéz, Olga Salvadó Juncosa, Laura Rosell
Belmonte, Susana Morillo Lafuente, Milagros Jiménez
Salas, Ana Losilla Casanova
CAP Llibertat. Reus
Pòsters
Introducció. Les mastocitosis formen un conjunt de processos on hi ha infiltrats
mastocitaris en diferents òrgans i teixits, més freqüentment a la pell.
Poden aparèixer lesions aïllades o quadres generalitzats. El mastocitoma
solitari representa aproximadament el 10% de les mastocitosis cutànies en
la infància.
Observació clínica. Es presenta el cas d’un nen de 2 mesos que consulta
per l’aparició d’una lesió ovoïdal ampul·losa a la zona de l’aixella esquerra.
Es tracta inicialment com un impetigen, amb antibiòtics tòpics. Apareixen
altres lesions a la cara lateral del coll i l’abdomen, ovoïdals, palpables, de
consistència elàstica i color marró-ataronjat.
Es va fer el diagnòstic clínic de mastocitomes solitaris.
Conclusions. El mastocitoma solitari es presenta com una lesió nodular,
tumoral o en placa, de color ataronjat i consistència elàstica. Generalment
no té activitat de mediadors químics, encara que la lesió ampul·losa provocada
per estímuls és freqüent, com en el cas clínic que presentem. Es presenta
generalment com una lesió única, i excepcionalment hi pot haver 3 o
4 lesions en forma de nòduls o plaques marró-ataronjat. Pot aparèixer al
moment de néixer o durant els primers mesos i la localització preferent és el
tronc i les extremitats. És important fer-ne el diagnòstic diferencial, ja que
una lesió única de mastocitoma solitari es pot confondre amb lesions
d’impetigen ampul·lós, xantogranuloma juvenil, nevus, picadura d’insecte o
urticària bulbosa. El diagnòstic és principalment clínic i es pot confirmar
amb estudi histopatològic. La lesió té tendència a la resolució espontània.
S44

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Larva migrant. A propòsit d’un cas
Laura Rosell Belmonte, Cristina Pérez Sáez, Ana Losilla
Casanova, David Sabaté Lissner, Susana Morillo Lafuente,
Milagros Jiménez Salas
CAP Llibertat, Reus
Objectiu. Recordar una dermatosi poc freqüent al nostre medi.
Mètodes. Presentem el cas d’una nena de 3 anys, sense antecedents patològics
d’interès, que va consultar per una lesió a la part externa del peu d’uns
quants dies d’evolució, en forma d’eritema i amb alguna vesícula aïllada.
La lesió era altament pruriginosa. No tenia febre ni altres símptomes. La
resta de l’exploració física era normal. Inicialment orientat com a escabiosi,
va rebre tractament tòpic amb permetrina i antihistamínic oral sense millora
a la setmana següent. La lesió presenta característiques serpejants i en l’observació
de prop es visualitza un cert batec.
Com a antecedents personals, explica una estada al Brasil feia 2 setmanes,
per visitar uns familiars, on va estar jugant en una zona fangosa.
Amb la sospita diagnòstica de larva migrant cutània, s’inicia tractament amb
albendazol 10 mg/kg/dia durant 5 dies.
L’estudi per descartar afectació sistèmica va incloure analítica sanguínia que
mostrava xifres d’eosinòfils i IgE normals i la radiografia de tòrax que no va
mostrar infiltrats pulmonars.
L’evolució va ser favorable i les lesions van desaparèixer una setmana després
d’iniciar el tractament.
Conclusions. Amb aquest cas volem fer present una dermatosi poc freqüent
al nostre medi, però endèmica als països tropicals, causada per les larves
d’un cuc nematode, l’Ancylostoma, dels quals el brasiliensis és el més freqüent.
Repassem el diagnòstic diferencial amb altres dermatosis i valorem
la història detallada per al diagnòstic que és bàsicament clínic.
Granuloma anular en la infància: a propòsit d’un cas
A. Sánchez Mateo, D. Vázquez Sánchez, S. Yévenes Ruiz,
M. Fernández Mateo, C. Saperas Pérez, S. Uriz Urzainqui
Consorci Sanitari de Terrassa
Objectiu. Posar de manifest patologies dermatològiques poc conegudes,
com el granuloma anular, que tot i no ser una entitat pròpia de la infància,
es presenta més sovint en infants que en adults.
Material i mètodes. Disposem del cas clínic d’un pacient visitat al nostre
centre que actualment segueix tractament amb els nostres professionals.
Hem fet una cerca i una revisió bibliogràfica de la manera més acurada possible
per conèixer la patologia més a fons.
Resultats. Presentem el cas d’un pacient de 3 anys que va acudir a urgències
per protuberàncies a diferents localitzacions. Els bonys eren sobreelevats,
indurats, amb fons eritematós, amb un lleuger dolor a la pressió, no
adherits a plans profunds, sense signes inflamatoris. Es va decidir biopsiar
una de les lesions.
El resultat de l’anatomia patològica fou el de granuloma anular profund,
una dermatosi inflamatòria, benigne i autoinvolutiva. La causa és desconeguda,
tot i que revisant la literatura es proposen diverses causes: picades
d’insecte, viriasis, berrugues vulgars, així com vacunacions. S’ha vist associat
a la diabetis mellitus, sense que hi hagi un bon nivell de correlació
científica.
És una entitat que no requereix tractament, però se n’han descrit diverses
opcions terapèutiques. En el nostre cas, es va tractar amb pomada de tacrolimús
al 0,3% sense resultat satisfactori.
Conclusions. L’important d’aquesta patologia és conèixer-ne la benignitat i la
història natural, per poder tranquil·litzar el pacient i la seva família. Cal tenirla
en ment en el moment de fer un diagnòstic diferencial amb altres tumoracions
subcutànies.
S45
Incontinència pigmentària en un mascle
Manuel Andrés Samper Anquela, Paola Pasquali Toledo,
Àngels Fortuño Mar, Asunción Clopés Estela, Rosa Maria
Rovira Guash, Pilar Terradas Mercader, Luis Enrique
Delgado Alvarado, Francisco Sanchis Morales,
Rita Pichardo 1 , Pablo de Unamuno Perez 2
Pius Hospital de Valls. 1 Wake Forest University North Caroline, USA. 2 Jefe de Servicio
Dermatología, Hospital Universitario de Salamanca
Presentem un cas clínic d’incontinència pigmentària (IP) en un nen mascle.
La incontinència pigmentària és una genodermatosi infreqüent, amb herència
autosòmica dominant lligada al cromosoma X, generalment letal prenatalment
en mascles. El gen implicat (NEMO) es troba a la regió Xq28 (casos
familiars) i a la Xp11-Xp21 (casos esporàdics).
Es tracta d’un nounat de sexe masculí de 3 dies de vida sense antecedents
familiars ni personals d’interès, que presenta unes lesions vesiculoses de
2-3 mm amb base eritematosa i trajecte lineal, localitzades a la cara posterior
de la cama dreta i al canell dret.
El diagnòstic inicial va ser de probable infecció per virus herpes simple
(VHS) i es va iniciar tractament amb aciclovir. L’estudi sanguini i de pell
(hemograma, hemocultiu, PCR VHS tipus 1,2 i virus varicel·la zòster, bacteriològic)
va ser negatiu.
Va presentar una evolució tòrpida amb recidives de les lesions, tractades
amb àcid fusídic i emol·lients tòpics. Pensant en altres malalties ampul·loses
neonatals (impetigen ampul·lós, mastocitosi, liquen estriat, incontinència
pigmentària, epidermòlisi ampul·losa hereditària...), es fa interconsulta amb
dermatologia. Es practica biòpsia cutània de les lesions amb pinça llevabocins,
que és compatible amb incontinència pigmentària (pustulosi eosinofílica
subcòrnia, espongiosi eosinofílica, disqueratosi, derma papil·lar amb
infiltrat d’eosinòfils).
Encara que té una herència lligada al cromosoma X, s’han publicat els casos
de més de 60 nens mascles afectats. La supervivència es pot explicar per
un d’aquests quatre mecanismes: cariotip 47 XXY, mosaïcisme somàtic,
mutacions hipomòrfiques, heterogenicitat genètica.
Resta pendent el diagnòstic definitiu amb estudi genètic. És interessant un
diagnòstic precoç que permeti detectar les possibles patologies associades
(neurològiques, oftàlmiques, dentals...), així com per fer un assessorament
genètic familiar correcte.
La peculiaritat d’aquest cas està en el sexe del nen, en la raresa de tractarse
d’un mascle. L’estudi genètic que ja disposarem en el moment de la presentació
ens confirmarà el diagnòstic i el motiu pel qual s’ha presentat la
malaltia tot i ser un pacient de sexe masculí.
Endocrinologia
Pubertat precoç per germinoma suprasellar secretor
de beta-HCG
Andreu Fenollosa Artés, Paula Casano Sancho, Jaume
Mora Graupera, Ofelia Cruz Martínez, Rubén Díaz Naderi,
Anna Guarro Garriga, Ernesto Ezequiel Mónaco
Consorci Sanitari Garraf - HR Sant Camil i Hospital Sant Joan de Déu
Introducció. Els tumors de cèl·lules germinals (GCT) del sistema nerviós
central són rars. Es classifiquen en germinomes, no germinomes i teratomes.
La localització principal és la suprasellar o en glàndula pineal. La
incidència màxima és als 10-12 anys. Sovint debuten amb canvis visuals
(síndrome de Parinaud), hipertensió intracranial o hipopituïtarisme; tanmateix,
la pubertat precoç és una forma possible de presentació en nois, ja que
alguns GCT poden secretar beta-HCG, similar a la LH en estructura i activitat
biològica.
Cas clínic. Nen de 6 anys que consulta per increment del penis i pubàrquia.
El volum testicular és de 2 cc. Els signes de virilització progressen molt
ràpidament.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Es practica RX al canell (edat òssia -2 anys), RX tòrax (normal) i ecografia abdominal-testicular
(normals). L’estudi hormonal mostra gran elevació de testosterona;
2100 ng/ml (VN < 25) amb eix gonadal suprimit (FSH < 0,05; LH
< 0,07) i hipopituïtarisme central (eixos tiroïdal i ACTH-cortisol). Androstendiona
2 ng/ml (VN 0,1-0,5), DHEA normal, 17 OHP 3,37 ng/ml (VN < 2,01).
A l’hospital terciari de referència es determina beta-HCG alta en sang; 232,5
U/L (VN < 1,2) i LCR; 166,5 U/L. La RMN revela tumoració suprasellar de
17x10 mm.
S’inicia tractament hormonal substitutiu amb L-T4 i hidrocortisona. S’aplica
protocol SIOP-CNS GCT 2003, amb normalització de beta-HCG al primer
cicle de quimioteràpia i de neuroimatge al tercer; no és necessària la intervenció
neuroquirúrgica. El pacient, d’ençà que va finalitzar radioteràpia fa 6
mesos, roman lliure de malaltia.
Comentaris. La pubertat precoç masculina és infreqüent i ens ha de fer sospitar
un origen orgànic. En aquest cas, la pubertat està singularment induïda
per la capacitat secretora del tumor.
Els GCT són altament quimio i radiosensibles i de bon pronòstic.
La col·laboració entre nivells assistencials ha estat clau per a un diagnòstic
ràpid i un abordatge multidisciplinari correcte.
Síndrome poliglandular autoimmunitària tipus 2
María Martínez Barahona, Irene Flores Prieto, Joan
Baptista Bel Comos, Anna Luengo Piqueras, María Jesús
Méndez Hernández
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona
Introducció. Presentem el cas d’un nen de 13 anys diagnosticat de síndrome
poliglandular autoimmunitària (PAS) tipus 2. Remarquem la dificultat del
maneig i la necessitat de fer controls per descartar altres malalties autoimmunitàries
amb el pas del temps.
Cas clínic. Nen de 13 anys, pakistanès, que ingressa per a estudi de PAS-1,
diagnosticat al seu país d’origen. Sense antecedents familiars de malaltia autoimmunitària.
Inicialment presenta debilitat i dificultat respiratòria de 5 mesos
d’evolució, acompanyada d’acidosi metabòlica, hiponatrèmia, hipoclorèmia,
hipocalcèmia i PTH baixa; s’hi afegeix cetoacidosi metabòlica una
setmana després. Es diagnostica de PAS-1 i es pauta tractament substitutiu
per hipoparatiroïdisme, malaltia d’Addison i DM1. No es fa estudi del gen
AIRE i mai no havia presentat candidiasi mucocutània. A l’ingrés, destaca en
l’exploració inicial talla baixa, fàscia cushingoide, gibositat i madarosi. Fa hipoglucèmies
asimptomàtiques. Es cursa analítica general amb estudi d’autoimmunitat
i es detecta hipotiroïdisme, amb anticossos antitiroglobulina, antiperoxidasa,
antiescorçasuprarenal, anti-GAD i anti-factor intrínsec positius, i
normalitat dels nivells de calci i PTH en ocasions repetides. Davant d’aquests
resultats, es descarta el diagnòstic d’hipoparatiroïdisme i PAS-1, i es diagnostica
de PAS-2 (malaltia d’Addison, tiroïditis de Hashimoto i DM1).
Discussió. El PAS-2 té lloc més sovint en dones adultes i és poc freqüent
que es presenti en infants. No obstant això, sempre s’ha de tenir en compte
el diagnòstic en pacients de qualsevol edat, especialment si presenten malaltia
d’Addison, ja que el 50% desenvoluparà una segona malaltia autoimmunitària
al llarg de la seva vida.
Bombament fontanel·lar com a forma inusual de
presentació d’un raquitisme carencial
Marc Tobeña Rué, Maria Clemente León, Francis Coll
Usandizaga, Antonio Carrascosa Lezcano
Hospital Maternoinfantil de la Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. Presentem el cas d’un lactant de 7 mesos diagnosticat de raquitisme
carencial que debutà amb bombament de la fontanel·la.
Pacient i mètode. Lactant de 7 mesos d’ètnia negra, alimentat amb lactància
materna exclusiva i sense antecedents, que consultà per bombament fontanel·lar
de 4 dies d’evolució i vòmits. En l’exploració física destacava una fontanel·la
àmplia i bombada, així com signes clínics de craniotabes. Davant la
sospita d’hipertensió intracranial es va fer punció lumbar de la qual s’obtingué
líquid clar amb citoquímica normal i cultiu negatiu. Es va fer analítica
sanguínia en què destacava hipofosforèmia (1,5 mg/dL). Amb la sospita de
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
dèficit de vitamina D, se sol·licità estudi del metabolisme fosfocàlcic, que
mostrà: PTH de 518 pg/mL (VN 7-82), 25-hidroxi-vitamina D 4 ng/mL (VN
6,6-46,4) i fosfatasa alcalina de 1.445 UI/L (VN 50-300). Es va fer una
radiografia de canell que mostrà eixamplament de les metàfisis i retard de la
maduració òssia. Amb el diagnòstic de raquitisme carencial, s’inicià tractament
substitutiu amb vitamina D amb posterior millora clínica i analítica.
Conclusió. El bombament de la fontanel·la a causa de l’augment de la
pressió endocranial no representa una forma clàssica de presentació del
raquitisme carencial, però s’ha de tenir en compte principalment en lactants
d’ètnia negra alimentats amb lactància materna i baixa exposició solar. El
mecanisme pel qual aquest dèficit produeix augment de la pressió endocranial
encara és desconegut.
Gastroenterologia
Cas de celiaquia atípica en nen de 12 anys
Laura Cuesta Herraiz, Pere Genaró Jornet, Emili Marqués
Solé, Lluís Pons Ferré, Neus Rodríguez Zaragoza,
Irene Insausti Fernández, Aina Maria Aguiló Sabatém,
Jaume Rosal Roig
Servei de Pediatria i d’Anatomia Patològica. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa
Introducció. Presentem el cas d’un noi amb una celiaquia de presentació
atípica.
Cas clínic. Noi de 12 anys amb antecedents personals i familiars d’al·lèrgies,
que ingressa a la nostra unitat per síndrome malabsortiva i abdominàlgies
de setmanes de durada. Fem cribratge de celiaquia amb anticossos que resulten
negatius, però amb marcadors genètics positius. Donada la persistència
de la clínica, ampliem el ventall diagnòstic sol·licitant endoscòpia digestiva
i determinació d’anticossos antienteròcit. El resultat anatomopatològic
de les biòpsies duodenals informa d’afectació discontínua d’un infiltrat limfocitari
amb hiperplàsia de criptes i atrofia vellositària. Els anticossos antienteròcit
són positius. Decidim fer estudi immunohistoquímic que confirma un
infiltrat amb CD típics de malaltia celíaca (CD8, CD4, FAS, perforina).
Aquest fet, i la bona resposta a la dieta exempta de gluten (confirmada amb
una segona biòpsia) ens permet afirmar que ens trobem davant d’un cas atípic
de malaltia celíaca amb anticossos antienteròcit, fet fins ara no descrit.
Comentari. El cribratge de la malaltia celíaca es fonamenta en la presència
d’autoanticossos típics en pacients amb una predisposició genètica determinada.
Avui per avui, el diagnòstic definitiu de malaltia celíaca s’assenta
sobre la demostració de lesions intestinals típiques (no patognomòniques).
Quan la clínica, les proves de cribratge i les lesions intestinals no són concordants
ens trobem davant casos atípics que ens fan plantejar noves hipòtesis
diagnòstiques.
L’enteropatia autoimmunitària presenta unes característiques anatomopatològiques
molt similars a la celiaquia. Els anticossos antienteròcit se solen
aïllar a aquesta malaltia i, per contra, en la revisió de la literatura no es descriuen
casos de celiaquia amb la seva presència.
Invaginació intestinal com a primera manifestació
de malaltia celíaca
Alejandra Manchola Linero, Lorena Braviz Rodríguez,
Alberto Vicente Quesada, Albert Feliu Rovira,
Elizabet Guijarro, Gemma Castillejo, Joaquin Escribano,
Manuel Montero
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Pòsters
Introducció. La malaltia celíaca o enteropatia sensible al gluten és un trastorn
malabsortiu crònic de l’intestí prim, causat per l’exposició a una dieta
amb gluten en individus genèticament predisposats. Aquesta lesió de la mucosa
pot produir alteracions radiològiques i ecogràfiques que, no obstant
això, estan poc descrites a la literatura.
A continuació es presenta un cas de malaltia celíaca que va cursar com a
primera manifestació amb presència d’invaginacions intestinals i alteracions
mesentèriques.
S46

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Cas clínic. Nena magribina de 2 anys sense antecedents d’interès que ingressa
per pèrdua de 2 kg de pes associat a anorèxia i astènia d’un mes d’evolució
amb important afectació de l’estat general. Destaca pes per sota del
percentil 3, aspecte caquèctic i desnutrició amb franca distensió abdominal
i efecte massa a la palpació. La TAC abdominal evidencia dues imatges d’invaginació
a nivell d’intestí prim, abundant líquid en nanses i ingurgitació de
mesenteri amb adenopaties de menys d’1 cm, en absència de líquid lliure i
sense signes de patiment intestinal. El quadre es va resoldre espontàniament
i la positivitat d’anticossos i la biòpsia intestinal van establir el diagnòstic
de malaltia celíaca.
Conclusió. Les formes clàssiques de malaltia celíaca poden debutar com a
quadres d’invaginació intestinal, és per això que dins l’estudi de quadres
d’invaginació s’hauria d’incloure sempre el cribratge de celiaquia.
Estudi epidemiològic del casos de celiaquia a l’àrea
rural de l’ABS Salt
M. Carme Roura Cervià, M. Pilar Ruiz-Cuevas
ABS Salt
Introducció. La celiaquia és una malaltia genèticament induïda en la qual
existeix una intolerància permanent al gluten. Això provoca una lesió greu en
la mucosa duodenal amb una clínica molt variada. Aquesta clínica ha experimentat
un canvi, de manera que actualment predominen les formes amb
poca simptomatologia en infants amb mínima afectació pondoestatural.
Actualment la seva incidència en el nostre medi ha passat de ser d’1/300
(Catassi, Itàlia, 1988) a 1/80, com s’està suggerint darrerament. A aquest fet
hi ha contribuït la millora en les tècniques diagnostiques (IgA antitransglutaminasa,
HLA-DQ2 i DQ8, i la biòpsia a través de fibroscòpia esofagogastroduodenal).
Objectiu. Estudi dels casos de celiaquia a l’àrea rural de l’ABS Salt, que
comprèn Aiguaviva, Fornells de la Selva i Vilablareix, i que inclou un total
d’uns 870 infants menors de 15 anys, que es controlen als tres ambulatoris.
Material i mètodes. Revisió dels casos pediàtrics de celiaquia detectats en
els infants assignats a la nostra UBA, revisant la clínica i el desenvolupament
pondoestatural al debut i esbrinant, també, comorbiditats al diagnòstic.
En cada cas s’ha recollit els valors de IgA i IgATT, antiendomisi, HLA-
DQ2 i DQ8, el resultat de la biòpsia duodenal i, finalment, la clínica i els
nous paràmetres de pes i talla > 6-12 mesos d’iniciar la dieta sense gluten.
Resultats. En total s’han recollit 12 casos, amb el doble de nenes que nens
(8/4). L’edat al diagnòstic anava dels 15 mesos als 13 anys, si bé la majoria
de diagnòstics es van fer entre l’any i mig i els 3 anys. Només en 4 casos el
diagnòstic va ser > 8 anys.
En quatre casos hi havia anèmia ferropènica o ferropènia al diagnòstic, dos
tenien l’antecedent de giardiosi i també dos presentaven una al·lèrgia lleu a
la llet de vaca. Es va detectar un cas de dèficit de GH associat.
Tres casos només presentaven pèrdua d’un percentil pes al diagnòstic, en
tres casos hi havia pèrdua d’un percentil talla aïllada, tres tenien clínica de
GEA intermitent + pèrdua d’un percentil talla, un cas presentava una GEA
de tres mesos + canvi de caràcter. Una adolescent obesa presentava dolor
abdominal crònic d’un any i, finalment, una lactant de 18 mesos presentava
caiguda de cabell + pèrdua d’un percentil talla.
Quant a l’estat pondoestatural al diagnòstic, el 50% presentava un pes = o >
al percentil 50 i cap cas estava < percentil 25. El 66% tenien una talla = o >
al percentil 50 (2 estaven en el p 90) i només un una talla < p 3-10.
La IgA i la IgAAT al diagnòstic estava alterada en tots els casos i tenia un
valor mitjà de 131 (rang 9,5-337). El valor més baix corresponia a una noia
de 13 anys amb clínica de pèrdua d’un percentil talla i Marsh 3c (atròfia
total de vellositats). L’ATT es va normalitzar en tots, excepte en un cas, al
control analític dels 6 mesos.
En tots els casos, excepte un, l’HLA-DQ2 va ser positiu. No hi va haver cap
HLA-DQ8 positiu. En l’estudi familiar no es va detectar cap celíac.
El resultat de la biòpsia duodenal posava de manifest un Marsh 3b (atròfia
subtotal de vellositats) en el 66% dels casos. Dos casos presentaven un
Marsh 3c, un tenia un Marsh 2 i un altre un Marsh 1-2. Als 6 mesos de dieta
sense gluten tots van estar asimptomàtics, millorant el seu percentil pes i talla,
excepte l’adolescent que presentava un dèficit de GH associat. Actualment,
el 75% d’aquests infants tenen un pes i talla > percentil 50 (5 tenen
una talla = o > al p 90).
S47
Conclusions. La clínica de la celiaquia al diagnòstic és cada cop més anodina,
per la qual cosa és aconsellable demanar una IgA i una IgATT sempre
davant la mínima sospita o si es fa una analítica, i afegir també la IgA antigliadina
en els menors de 3 anys pels possibles falsos negatius.
El creixement pondoestatural al diagnòstic és actualment bo, a diferència
del que passava anys enrere. La clínica clàssica és poc freqüent.
Continua predominant en nenes.
Sempre s’han d’estudiar els familiars de primer grau i també descartar comorbiditats
associades o malalties autoimmunitàries.
Enteropatia perdedora de proteïnes com a forma de
debut d’una púrpura de Schönlein-Henoch
Jordi Fàbrega Sabaté 1 , Oscar Rosell Nebreda 1 ,
Gloria Ruiz Aragón 1 , Tatiana Valencia Ichazo 2 ,
Jaume Carrasco Colom 2 , Jordi Anton López 3
1 Pediatria dels Pirineus, SCCLP. Servei de Pediatria Fundació Sant Hospital de la Seu
d’Urgell. 2 Servei de Pediatria, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de
Llobregat. 3 Servei de Reumatologia, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Esplugues de
Llobregat
Introducció. La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) és una malaltia força
coneguda que pot presentar una multitud de complicacions. L’enteropatia
perdedora de proteïnes no és una manifestació gaire descrita, i menys com
a forma de debut de la vasculitis.
Cas clínic. Nen de 2 anys i 4 mesos amb vòmits i abdominàlgia de 6 dies
d’evolució, afebril. Presenta un estat general regular, postració, alguna petèquia
aïllada a la zona del mitjó sense altres lesions cutànies, hipoactiu però
reactiu, normohidratat i resta anodí. L’hemograma, la bioquímica i la gasometria
són normals, amb cetonúria. S’ingressa a dieta absoluta, seroteràpia,
ranitidina i analgèsia. L’ecografia abdominal mostra adenitis mesentèrica i
hipertròfia de les parets de budell prim i gros. El 2n dia d’ingrés s’inicia
tolerància oral que és correcta, i se suspèn la seroteràpia. 24 hores més
tard, tot i la millora clínica, presenta edemes a turmells i genoll dret, alguna
petèquia nova sense púrpura als turmells i hipoalbuminèmia (26,5 g/L) i hipoproteïnèmia
(50,1 g/L) sense proteïnúria i alfa-1-antitripsina en femta de
3,65 mg/g. Amb la sospita de gastropatia perdedora de proteïnes, es cursa
estudi de CMV i es trasllada per endoscòpia. A les 24 hores apareixen nombroses
lesions petequials i purpúriques a extremitats inferiors i natges, i reapareixen
els vòmits hemàtics i les melenes. Es manté 24 hores a UCI-P,
estable amb plaquetes i proves de coagulació normals. Amb la sospita de
PSH, s’inicia corticoteràpia. L’endoscòpia digestiva mostra esòfag i mucosa
gàstrica normal sense hipertròfia de plecs, mucosa duodenal des de bulb
d’aspecte engruixit, edematós, hiperèmic i friable i la biòpsia mostra duodenitis
aguda i crònica amb vasculitis aguda i gastritis crònica lleu inactiva
sense microorganismes. No presenta més sagnats digestius ni vòmits, l’abdominàlgia
i els edemes remeten i milloren les lesions purpúriques. Als 7 i
30 dies presenta xifres d’albúmina i proteïnes totals de 33 i 61 g/L i 42 i 70
g/L respectivament. La funció renal i hepàtica són normals, l’urocultiu, el coprocultiu,
el frotis faringi, l’Ac transglutaminasa IgA, la serologia CMV (IgM i
IgG), la càrrega viral, CMV i Helicobacter pylori en biòpsia gàstrica negatives.
Comentaris. La PSH pot presentar hipoproteïnèmia secundària a síndrome
nefròtica, però és rara la presència d’enteropatia perdedora de proteïnes, i
sobretot amb manifestacions cutànies tant tardanes (10è dia). És degut a
una vasculitis de petits vasos, generalment a jejú o ili. El tractament és controvertit,
però es recomana la corticoteràpia, tot i que pot requerir altres procediments
més agressius.
Hidrop agut de la bufeta biliar associat a infecció
per rotavirus
Javier Amadeo Álvarez Serra, Pere Sala Castellví,
Clara Vila Cerén, M. J. Elizari Saco, Sílvia Martínez Nadal,
Xavier Demestre Guasch, Frederic Raspall Torrent
Scias. Hospital de Barcelona
Fonament i objectiu. La dilatació aguda de la bufeta biliar, en absència de litiasi,
infecció, inflamació local o malformació, és una patologia poc freqüent
durant la infància. Presentem un cas d’hidrop agut de la bufeta biliar en el
curs d’una gastroenteritis aguda per rotavirus.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Cas clínic. Nen de 2 anys, sexe masculí, sense antecedents patològics d’interès
que consulta per un quadre de febre, dolor abdominal, vòmits i deposicions
diarreiques de 3 dies d’evolució. En l’exploració física d’ingrés es
constata un estat general conservat i estat d’hidratació correcte amb un abdomen
distès, tou i depressible, on es palpa massa dolorosa al quadrant superior
dret. En l’analítica destaca únicament una discreta elevació de l’aspartat
aminotransferasa (AST) a 68 U/L i la proteïna C reactiva de 12 mg/L,
amb la resta de paràmetres d’hematologia i bioquímica dins la normalitat. La
pràctica d’una ecografia abdominal va demostrar la presència d’una bufeta
biliar amb important distensió sense imatges de litiasi en el seu interior ni dilatació
de la via biliar.
La detecció de l’antigen de rotavirus va resultar positiva en femta. El pacient
va rebre tractament simptomàtic amb solució glucoelectrolítica per via endovenosa,
analgèsia i dieta absoluta. L’evolució posterior va ser favorable amb
millora progressiva del dolor abdominal, disminució del nombre de deposicions
i tolerància correcta en reintroduir l’alimentació per via oral. Es va fer
ecografia abdominal prèvia a l’alta que va demostrar una disminució significativa
del volum de la bufeta biliar. Al mes de l’alta hospitalària el pacient estava
asimptomàtic i l’ecografia abdominal de control va ser normal.
Comentaris. L’hidrop agut de la bufeta biliar s’ha descrit en l’edat pediàtrica
associat principalment a patologies sistèmiques, com la malaltia de Kawasaki
o a patologies d’etiologia infecciosa com la infecció per virus Epstein
Barr, la infecció estreptocòccica, sèpsia i infeccions del tracte gastrointestinal
per Salmonella spp o paràsits. Altres factors, com el dejuni perllongat i la
deshidratació, poden afavorir la presència de la dilatació de la bufeta. No
hem trobat cap cas descrit en la literatura d’associació a infecció per rotavirus.
És una entitat autolimitada que evoluciona favorablement amb la resolució
de la patologia associada. El tractament és simptomàtic amb control
del dolor i assegurar l’estat d’hidratació. L’hidrop agut de la bufeta biliar es
pot presentar en el curs d’una gastroenteritis aguda per rotavirus. El dolor
abdominal, en general de característiques còliques, amb la presència de
massa a la palpació de l’hipocondri dret ha de fer pensar en aquest tipus de
complicació i l’ecografia abdominal confirmarà el diagnòstic.
Hematooncologia
Anèmia de Diamond-Blackfan, una malaltia rara
potencialment greu
Laura Calvo Naharro, Montserrat Melo Valls,
Sandra Moya Villanueva, Ariadna Borràs Martínez,
Rocío F. Mendivil Álvarez
Servei de Medicina Pediàtrica. Hospital de Sabadell. Corporació Universitària Parc Taulí.
Sabadell (Barcelona)
Introducció i objectius. L’anèmia de Diamond-Blackfan és un tipus selectiu
d’insuficiència medul·lar anomenada també eritrogènesi imperfecta i anèmia
congènita crònica aregenerativa. És una malaltia rara amb una incidència
de 5-10 casos per un milió de nounats vius (400 casos descrits a la literatura).
Aportem la nostra experiència amb un cas clínic, ja que tot i ser una
malaltia poc freqüent és important conèixer-la i diagnosticar-la per la seva
potencial gravetat.
Cas clínic. Nen 5 mesos que presenta hemoglobina (Hb) 3,4 mg/dl i hematòcrit
(HCT) 10% amb VCM 97,2 fl en analítica feta per pal·lidesa des de
les primeres setmanes de vida. En l’exploració física destaca pal·lidesa intensa,
taquicàrdia, buf pansistòlic 2-3/6, pes al P3, resta d’exploració anodina.
Es cursa estudi d’anèmia i serologies per a virus causants d’anèmia
que resulten negatives. Ingressa a UCIP, on es fa una transfusió d’hematies
amb bona tolerància i bon rendiment (Hb posttransfusió 9 mg/dl). L’aspirat
de moll de l’os és compatible amb anèmia de Diamond-Blackfan. No
presenta malformacions, i el cariotip i la sèrie esquelètica són normals. Presenta
bona evolució clínica i es dóna d’alta als 8 dies. S’inicia corticoteràpia
oral als 3 mesos del diagnòstic. Actualment està asimptomàtic amb Hb 12,5
mg/dl i pauta descendent de corticoides.
Comentaris. L’anèmia de Diamond-Blackfan és una entitat caracteritzada per
anèmia macrocítica, reticulopènia i hipoplàsia medul·lar selectiva eritroblàstica.
Es manifesta abans dels 12 mesos de vida. Els pacients afectats
presenten anomalies congènites en el 30% dels casos i tenen risc augmentat
de neoplàsies hematològiques i tumors sòlids. El tractament d’elecció
són els corticoides, però el 20% no hi responen, depenen de transfusions i
necessiten trasplantament de progenitors hematopoètics.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Malaltia de Gaucher. A propòsit d’un cas clínic
Sergi Borlán Fernández, Montserrat Melo Valls, Laura
Marzo Checa, Sandra Moya Villanueva, Josefa Rivera
Luján, Roman Baraibar Castelló
Hospital de Sabadell. Corporació Universitària i Sanitària Parc Taulí. Sabadell
Introducció. La malaltia de Gaucher (MG) pertany al grup de les denominades
«malalties rares», atesa la seva baixa prevalença (1:100.000 hab.). Es
tracta d’una malaltia de dipòsit lisosòmic amb herència autosòmica recessiva.
Des del 1994 el nostre país disposa de tractament eficaç.
Cas clínic. Nen de 12 mesos, sense antecedents d’interès, derivat per esplenomegàlia
i pal·lidesa cutània. En l’exploració física destacava bon aspecte
general amb pal·lidesa mucocutània, esplenomegàlia de 3 travesses de dit
sense hepatomegàlia ni adenopaties, amb una analítica sanguínia on s’objectiva
anèmia microcítica hipocroma amb ferropènia sense altres alteracions.
S’orienta inicialment com anèmia ferropènica i esplenomegàlia, s’inicia ferroteràpia
substitutiva i l’estudi es completa posteriorment amb ecografia abdominal,
serologies, cribratge de celiaquia i tiroides, detecció de sang en femta,
estudi metabòlic del ferro i molecular de l’hemoglobina; tot resulta normal.
Després de 3 anys de seguiment amb anèmia persistent però estabilitzada,
tot i ferroteràpia, i esplenomegàlia en augment fins a fer-se massiva, es fa cribratge
de MG (activitat glucocerebrosidasa 11%) amb confirmació genètica
posterior (mutació en heterozigosi N370S 1q21). Actualment segueix tractament
enzimàtic substitutiu amb una dosi de 30 U/kg/15 d.
Comentaris. Cal sospitar MG davant de citopènies hematològiques, hepatoesplenomegàlia,
afectació òssia i quadre d’afectació general. És fonamental
el diagnòstic precoç i l’inici del tractament individualitzat, sobretot a l’edat
pediàtrica que és quan acostuma a debutar, per evitar les complicacions
irreversibles associades. Actualment es disposa d’un tractament eficaç i
segur, però crònic i de cost elevat. Els nous esforços terapèutics cerquen
reduir el preu i la dependència hospitalària dels tractaments actuals i, d’altra
banda, trobar teràpies etiològiques i definitives.
Hemangiomatosi neonatal difusa. Presentació d’un
cas i actualització
Maria Hernández Herrero 1 , Lusmey Fernández Antuña 1 ,
Cristina Vidal Tommasini 1 , Ester Castellarnau Figueras 1 ,
Olga Calavia Garsaball 1 , Pedro Gómez González 1 ,
Natàlia Garcia Baiges 1 , Pilar Turégano Fuentes 2 ,
Laia Pastor Jané 2 , Xavier Batlle Caravaca 1
1 Urgències de Pediatria (Servei de Pediatria). 2 Secció de Dermatologia. Hospital
Universitari Joan XXIII, Tarragona
Pòsters
Objectius. Presentar pacient amb troballes clíniques, radiològiques i histopatològiques
típiques d’hemangiomatosi neonatal difusa (HND) amb afectació
visceral i associada a fístula portosistèmica. Aprofitar per fer-ne revisió i
actualització.
Observacions clíniques. Nena de 8 dies que consulta per icterícia i lesions
cutànies. Aparició progressiva de lesions nodulars, vermelloses, múltiples i
generalitzades. Analítica sanguínia normal excepte bilirubina 14 mg/dl. Amb
sospita d’hemangiomatosi neonatal (HN) s’estudia per descartar afectació
visceral: radiografia tòrax, EKG, ecocardiografia, fons d’ull i ecografia cerebral
normals; ecografia abdominal amb fetge de mida normal i dues lesions
de 2 i 3 cm, hipodenses amb àrees anecoiques a l’interior que correspon a
vasos; Doppler color amb vascularització intensa a l’interior per fístula
venosa. Al centre de referència es fa: RMN cerebral normal; ecografia abdominal
que confirma dos hemangiomes i zona lacunar amb augment del flux
vascular procedent de vena porta que està dilatada i evacua a suprahepàtica,
constituint un shunt venovenós o portosistèmic; l’estudi histopatològic
mostra lesió circumscrita amb proliferació de cèl·lules endotelials que s’estenen
fins a derma reticular superficial; a més augment s’identifiquen llums
neoformades de mida petita. No es fa tractament. L’evolució és favorable
amb involució de la majoria d’hemangiomes cutanis, però amb persistència
de la fístula portosistèmica.
Comentaris. L’HN és una entitat poc freqüent que consisteix en l’aparició d’hemangiomes
cutanis miliars múltiples i creixents. Inclou afectació purament
cutània, l’HNB, amb pronòstic excel·lent, fins a l’afectació de múltiples
òrgans (fetge, digestiu, pulmons, SNC, ulls...), l’HND, amb morbiditat i mortalitat
elevades, per insuficiència cardíaca o síndrome de Kasabach-Merrit.
La majoria d’autors recomanen tractament quan hi ha compromís visceral
simptomàtic.
S48

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Atenció integral del retinoblastoma
David Regulo Medina Santamaria, Constantino Sábado
Álvarez, Nieves Martín Begué, Mónica Ramos Albiach,
Francisco Romero Vidal, Anna Llort Sales, Soledad
Gallego Melcón
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona
El retinoblastoma és el tumor intraocular més freqüent en la infància. L’objectiu
principal del tractament del retinoblastoma és salvar la vida del pacient;
en segon lloc, preservar el globus ocular i, en tercer lloc, la visió. El tractament
és complex i s’ha d’individualitzar en cada cas. Es basa en la quimioreducció
del tumor i aconseguir el control final amb tractaments locals conservadors.
La radioteràpia externa i l’enucleació són sovint inevitables.
El nostre hospital és centre de referència en el tractament del retinoblastoma
i inclou totes les modalitats terapèutiques. Disposem d’una sèrie històrica
de 136 casos. Revisem l’estratègia terapèutica utilitzada als 42 ulls dels
29 pacients atesos els últims 5 anys. La forma de presentació més freqüent
és la leucocòria, que com a mitjana apareix 4,5 mesos abans del diagnòstic.
Un pacient va morir per extensió de la malaltia al SNC i un altre va ser perdut
de seguiment (supervivència global: 96,4%). La quimioteràpia és el tractament
més utilitzat (64%). Divuit ulls (45%) van requerir enucleació. Tretze
pacients (41%) van rebre radioteràpia externa. En aquest període han aparegut
noves modalitats terapèutiques: quimioteràpia intraarterial mitjançant
cateterització superselectiva de l’artèria oftàlmica, braquiteràpia i l’administració
subconjuntival de quimioteràpia.
A causa de la baixa incidència i la gran variabilitat de presentació clínica és
difícil estandarditzar i protocolitzar el tractament. El retard del diagnòstic
segueix sent l’assignatura pendent, que en ocasions comporta la utilització
de teràpies més agressives. Les noves modalitats terapèutiques tenen com a
objectiu principal disminuir els efectes secundaris en un tumor amb supervivència
elevada.
Neurotoxicitat greu per ciclosporina: una patologia
reversible?
J. Betancourt, J. Ramis, M. Tirado, L. López-Granados,
B. Csányi, S. Brió, E. Carreras, I. Badell
Hospital de Sant Pau, Barcelona
Introducció. La incidència de complicacions neurològiques greus per ciclosporina
en pacients sotmesos a trasplantament de progenitors hemopoètics
(TPH) és del 4-11%. Presentem un cas de leucoencefalopatia secundària a
ciclosporina en pacient trasplantat afectat de talassèmia major i fem una
revisió de la fisiopatologia del quadre clínic.
Cas clínic. Nen de 7 anys afectat de talassèmia major, sotmès a al·lotrasplantament
de progenitors hemopoètics de medul·la òssia de donant no emparentat
amb identitat HLA 10/10. Ressonància magnètica i ecografia hepàtica
pretrasplantament normals. Ja amb implant total del donant, el dia +50
presenta un episodi de desconnexió del medi i crisi tònica clònica generalitzada.
Posterior a la crisi destaca hemiparèsia dreta i somnolència. La TAC i
la RM cerebral mostren lesions compatibles amb leucoencefalopatia secundària
a ciclosporina. Se substitueix la ciclosporina per micofenolat i s’inicia
tractament anticomicial. Va presentar millora neurològica progressiva.
Sobre la fisiopatologia d’aquest quadre s’han postulat hipòtesis com síndrome
de fugida capil·lar cerebral relacionat amb la hipertensió arterial, retenció
de fluids i el possible efecte citotòxic dels anticalcineurínics en l’endoteli
vascular. La toxicitat de la ciclosporina no és dosidependent. Com a
factors predisposants hi ha la hipocolesterolèmia, la hipomagnesèmia i dosis
altes de corticoides, entre altres.
Comentaris. La neurotoxicitat greu per ciclosporina és una entitat coneguda,
amb una incidència no menyspreable, principalment en pacients que han
estat sotmesos a TPH per una hemoglobinopatia. Davant la sospita diagnòstica
i una imatge compatible, és important la suspensió del fàrmac per obtenir
resultats satisfactoris.
S49
Malalties infeccioses
Lactant de 5 mesos amb leishmaniosi visceral
Rosa Maria Olivé Vilella, Anabel Salazar Garcia, Gemma
Teixeiro López, Olga Ochoa Gondar, Maribel Herreros
Martínez
ABS Sant Pere i Sant Pau. Tarragona
Cas clínic. Lactant de 5 mesos. Antecedents patològics: comunicació interventricular
perimembranosa amb normotensió pulmonar. No al·lèrgies. Immunització
correcta. No llar d’infants, no viatges. Tenen gos ben controlat.
Inicia febre i irritabilitat amb una exploració física, Rx tòrax, analítica sanguínia,
sediment orina i urocultiu: normal. Als 7 dies reinicia febre alta amb exploració
i estudi d’orina: normals. Als 5 dies ingressa per febre, malestar,
pal·lidesa i vòmits. En l’exploració destaca: buf sistòlic plurifocal 3/6 i hepatoesplenomegàlia.
Taquicàrdia i taquipnea. Hemograma: leucòcits: 3.530
(14,5% N, 80% L, 3,3% M, 0,3% E, 0,06% B). Hb: 7,42 g/dl, HCT: 23,4%.
Reticulòcits: 2,65%. Plaquetes: 94.000. VSG: 79 mm. TG: 329 mg/dl, AST:
126 U/L, LDH: 2.666 U/L, ferritina >1.650 U/L. Serologies: toxoplasma, HIV,
VHB, VHC, VHA, CMV, VEB, Salmonella, Brucella, parvovirus B19 i herpesvirus:
negatius. Hemocultiu, coprocultiu i hemocultiu: negatius. Punció de
moll de l’os: medul·la òssia amb alteracions reactives a quadre infecciós per
leishmània. PCR: positiva a leishmània. S’inicia tractament amb amfotericina
B liposòmica.
Comentari. La leishmaniosi és una zoonosi (reservori canins i rosegadors)
transmesa per un Phlebotomus que sol trobar-se a les costes mediterrànies,
entre altres zones. És una entitat poc freqüent, però mortal sense tractament,
i hem de pensar-hi quan fem el diagnòstic diferencial d’un nen amb
febre, hepatoesplenomegàlia i pancitopènia.
Cas clínic: espondilodiscitis
Isabel Sánchez Bueno, Sophie Jullien, Isabela Oltean,
Montserrat Gispert-Saüch Puigdevall, Lluís Mayol Canals
Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta. Girona
Introducció. L’espondilodiscitis infecciosa és una malaltia poc freqüent que
es presenta habitualment per sota dels sis anys. La regió més afectada és la
lumbar. La sospita clínica s’ha de confirmar amb proves complementàries, i
la ressonància magnètica nuclear (RMN) és la d’elecció. Només en el 50%
l’hemocultiu és positiu i l’estafilococ daurat és l’agent més freqüent. L’inici
del tractament antibiòtic precoç millora l’evolució clínica i pot evitar l’aparició
de seqüeles.
Cas clínic. Lactant de 13 mesos que acut a urgències per febre de 24 hores
d’evolució (màxima 38,5 ºC), rebuig de la sedestació i dolor abdominal no
còlic. Exploració física amb rebuig de la sedestació. Resta anodina.
Exploracions complementàries:
Radiografia de la columna lumbar amb disminució de l’espai intervertebral
L3-L4 i sospita de lesions lítiques a la zona cortical del cos vertebral L3.
Ecografia i analítica normals (PCR 2,12 mg/dL).
Hemocultiu positiu a Streptococcus pneumoniae.
PPD negatiu.
Antígens de brucel·losi negatius.
RMN lumbar amb contrast amb disminució greu de l’espai discal L3-L4.
Canvis inflamatoris osteocondrals a les plataformes somàtiques, amb realçament
de contrast associat. Component inflamatori infecciós paravertebral
sense evidenciar col·leccions.
La pacient va presentar bona resposta clínica i analítica al tractament antibiòtic
parenteral amb cloxacil·lina i cefotaxima.
Comentaris. L’espondilodiscitis infecciosa representa un repte diagnòstic per
la inespecificitat de la seva clínica. El diagnòstic requereix un alt grau de
sospita i la confirmació amb proves complementàries, amb la RMN com
d’elecció. El nostre cas és una espondilodiscitis confirmada per Streptotoccus
pneumoniae, que no és l’agent infecciós més habitual.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Piomiositis de l’obturador intern: cas clínic
L. Marzo, R. Baraibar, C. Martin 1 , V. Pineda, R. Bou,
C. Duran 1
Hospital de Sabadell. 1 UDIAT. Corporació Universitària Parc Taulí. Sabadell (Barcelona)
Introducció. Davant d’un nen que consulta a urgències de pediatria per
coixesa/coxàlgia i febre, hem de fer el diagnòstic diferencial amb patologies
freqüents com la sinovitis de maluc, l’osteomielitis o l’artritis sèptica de
maluc, i altres de menys freqüents, com l’artritis reumatoide juvenil, la discitis
o la piomiositis.
Cas clínic. Nen de 14 anys que consulta a urgències per febre de dotze hores
d’evolució, coxàlgia i postura antiàlgica de l’extremitat inferior esquerre:
està en rotació externa, flexió i abducció. Com a antecedent va presentar
una unglera al primer dit del peu esquerre set dies abans en fase de resolució.
El dia anterior va fer exercici físic, però no refereix traumatismes. En
l’analítica sanguínia inicial destaca: 13.000 leucòcits amb neutrofília (75%),
PCR 13,5 mg/dl i VSG 41 mm/1a h; bioquímica i CK dins la normalitat.
L’ecografia de maluc per via anterior va ser normal en dues ocasions, igual
que la radiografia de malucs i la gammagrafia òssia. L’hemocultiu va ser
positiu per S. aureus. Finalment, davant la negativitat de les proves, es fa
una ressonància magnètica que evidencia imatges de piomiositis i un abscés
al múscul obturador intern esquerre. Necessita tractament antibiòtic
endovenós amb bona resposta clínica i evolució favorable.
Comentaris. La piomiositis és una patologia poc freqüent al nostre medi i la
localització a l’obturador intern és excepcional. El diagnòstic és difícil si no
es té un alt índex de sospita (coxàlgia, febre, analítica sanguínia suggestiva
d’infecció bacteriana i gammagrafia òssia normal) o si no s’incorporen, en
una segona fase d’estudi, exploracions complementàries que analitzin la
musculatura pelviana profunda (RM).
Leishmaniosi cutània
Marisa Planells Mangado, Joaquim Alonso Ciruelos, Rosa
Clofent Vilaplana, Amparo Romero Tomás, Lluís Valerio
Sallent, Sílvia Roure Diez
Centre d’Atenció Primària Llefià
Introducció. La leishmaniosi és una malaltia endèmica en més de 80 països,
causada per la Leishmania, un protozou que es transmet per la picada d’un
insecte. N’hi ha diverses formes clíniques: cutània, mucocutània i visceral.
La leishmaniosi cutània (LC) és una malaltia granulomatosa crònica amb un
ample espectre clínic. Amb freqüència es confon amb lesions cutànies més
comunes i se n’endarrereix el diagnòstic. El diagnòstic precoç de la LC és
important per iniciar un tractament adequat i evitar la formació de cicatrius
o la propagació mucosa de la malaltia.
Cas clínic. Presentem el cas d’un pacient de 13 anys nascut al Marroc i que
viu a Catalunya des dels 3 anys. Presenta dues lesions indolores als canells,
ulcerades, de teixit granulomatós i marges sobreelevats, de dos mesos
d’evolució. Aquestes lesions van aparèixer en un viatge al Marroc i inicialment
eren nodulars. Davant la sospita de LC es deriva a la Unitat de Salut
Internacional on es fa una biòpsia cutània que confirma el diagnòstic i s’inicia
tractament amb antimoniat de meglumina 20 mg/kg/dia im 20 dies,
sense complicacions.
Conclusions. La LC està esdevenint una malaltia freqüent en zones no endèmiques
a causa de l’augment dels fluxos migratoris. La sospita clínica de LC
davant lesions granulomatoses en pacients que han viatjat a zones endèmiques
és essencial. Les condicions socials d’aquests pacients, en general
immigrants o fills d’immigrants, en dificulten el tractament i seguiment. És
important la col·laboració de professionals de diferents àmbits (centres
especialitzats, àrea bàsica de salut, escola) per poder-ne fer un seguiment
correcte.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Abscés renal per Escherichia coli en dos lactants
sans menors de tres mesos
Marcela Alarcón Gamarra 1 , Vanesa Fernández Díaz 1 ,
Mariona Fernández de Sevilla Estrach 1 , Eva Gargallo
Burriel 1 , Antonio Giménez Llort 2 , Juan José García García 1
1 2 Servei de Pediatria, Servei de Nefrologia. Hospital Sant Joan de Déu. Universitat de
Barcelona
Introducció. Els abscessos renals constitueixen una entitat poc freqüent en
pediatria, sobretot en lactants de menys de tres mesos. Les publicacions sobre
aquestes afectacions són escasses, amb cert desconeixement de la incidència
real i de les possibles seqüeles a llarg termini. Presentem els casos
clínics de dos lactants sans sense patologia nefrourològica concomitant que
ingressaren per abscés renal.
Casos clínics. Nounat de sexe masculí de 14 dies de vida amb síndrome
febril, que presentà urocultiu positiu a Escherichia coli i lactant masculí de 45
dies amb síndrome febril amb bacterièmia pel mateix germen. El diagnòstic
d’abscés renal únic es va obtenir mitjançant ecografia renal que mostrava
imatge hipoecoica amb vores gruixudes compatibles amb el diagnòstic. En
tots dos casos la cistouretrografia miccional i la funció renal a sang van ser
normals. Van rebre tractament endovenós amb cefotaxima durant un total
de 14 dies, que es va canviar posteriorment a cefixima oral en comprovar
bona resposta mitjançant control ecogràfic. Després de l’alta se’ls va fer una
gammagrafia renal que en el primer cas va mostrar una lesió residual focal
parenquimatosa a pol superior de ronyó esquerre, i en el segon cas va resultar
normal.
Comentaris. Malgrat que els abscessos renals són infreqüents en pediatria,
es presenten dos casos clínics que tingueren lloc en poc temps i en lactants
sans sense patologia de base. El diagnòstic i el seguiment evolutiu es fa
mitjançant ecografia. En tots dos casos l’agent etiològic fou E. coli. Presentaren
una evolució favorable amb antibioteràpia, i no van requerir drenatge
quirúrgic.
Osteomielitis vertebral multifocal en pacient sa
Alberto Vicente Quesada, Alejandra Manchola,
Albert Feliu, Elizabeth Guijarro, Joaquin Escribano,
Maria Rimblas, Raquel Ramos
Hospital Sant Joan de Reus
Pòsters
Introducció. L’osteomielitis és la inflamació de l’os causada per una infecció
bacteriana o fúngica, i menys freqüentment per paràsits o micobacteris. És
una entitat amb baixa incidència que afecta sobretot homes de menys de 5
anys i es localitza en ossos llargs d’extremitats inferiors. La localització vertebral
és poc habitual durant la infància, i l’agent principal és el S. aureus,
sense oblidar el M. tuberculosis. Encara és més excepcional la presentació
en forma de múltiples focus en pacients immunocompetents. A continuació
es presenta un cas d’osteomielitis cervical i lumbar en pacient sa.
Cas clínic. Nena d’onze anys que ingressa per dolor lumbar i febre. Refereix
antecedent de cervicàlgia les tres setmanes prèvies a l’hospitalització. Presenta
dolor a la palpació paravertebral lumbar sense dèficit neurològic i
coixesa antàlgica. A l’analítica destaca PCR 82 mg/L i VSG 62 mm/h, amb
estudi de tuberculosi, reumatològic, immunitari i aspirat de moll de l’os normal.
La gammagrafia mostra hipercaptació a nivell cervical i lumbar, i la
RMN, canvis de senyal als cossos vertebrals de C4, C7, T1 i L5-S1, compatibles
amb osteomielitis vertebral multifocal. S’inicia tractament empíric amb
cloxacil·lina i gentamicina endovenoses durant tres setmanes. Posteriorment
se segueix tractament amb amoxicil·lina-clavulànic oral durant cinc setmanes
amb bona evolució clínica i analítica.
Conclusió. L’afectació de diverses vèrtebres ens va orientar inicialment a
etiologies reumatològiques (osteomielitis multifocal crònica recurrent) o neoplàstiques.
Tant les dades clíniques, analítiques com evolutives ens han
portat al diagnòstic d’osteomielitis vertebral multifocal d’origen bacterià, que
és un cas excepcional en un pacient sa.
S50

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Empiema subdural com a complicació de sèpsia
meningocòccica per Escherichia coli en un nounat
M. Alsina 1 , D. Vila 1 , P. Corniero 1 , R. Pino 1 , A. Sangorrin 1 ,
C. Fortuny 2 , C. Launes 2 , J. J. García 2 , J. Pou 2 ,
Mariana Alamar 3 , G. García 3
Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
La meningitis bacteriana neonatal és una entitat amb una morbimortalitat
important, amb un ampli ventall de complicacions agudes intracranials com
ara la hidrocefàlia, la ventriculitis o altres manifestacions supuratives. La
subfusió subdural és una complicació descrita en l’11% dels casos amb
meningitis, amb més associació amb bacils gramnegatius com a agents
etiològics; la majoria es resolen espontàniament, tot i que una petita proporció
es poden infectar i derivar en un empiema subdural.
Es presenta un cas d’una nounada de cinc dies de vida que presenta com a
antecedent destacable dos cefalohematomes de proporcions importants secundaris
a un part distòcic amb necessitat d’instrumentació mitjançant fòrceps.
La pacient fou ingressada en el nostre centre amb el diagnòstic de
sèpsia i meningitis per Escherichia coli, en tractament parenteral amb cefotaxima
i amikacina. Presenta una evolució tòrpida del procés infecciós tot i
una adequada cobertura antibiòtica, per la qual cosa als 13 dies d’ingrés es
fa una ressonància magnètica cranial en què s’observaren dues col·leccions
extraaxials compatibles amb dos empiemes subdurals, que van requerir
drenatge quirúrgic.
L’interès del cas rau en la baixa incidència d’aquesta complicació, la necessitat
de la neuroimatge en el diagnòstic de les complicacions de la meningitis
neonatal i la bona evolució clínica presentada després d’un abordatge
mèdic i quirúrgic.
Encefalomielitis aguda disseminada: patologia
emergent o brot epidèmic?
A. Aparicio 1 , M. Alsina 1 , B. Caurín 1 , J. Astete 1 , R. Pino 1 ,
A. Sangorrin 1 , E. Gargallo 1 , B. Pérez 2 , J. Pou 1
Hospital Sant Joan de Déu
L’encefalomielitis aguda disseminada (EMAD) és una malaltia inflamatòria
desmielinitzant immunomediada habitualment monofàsica, precedida habitualment
d’un episodi infecciós o vacunal, que afecta principalment la
substància blanca cerebral. És una malaltia poc freqüent, amb una incidència
entre 0,2-0,4 casos/100.000 habitants i any.
Es manifesta amb pròdroms inespecífics i antecedent d’infecció recent,
donant pas a l’inici de simptomatologia neurològica variable d’instauració
progressiva. La prioritat és descartar una malaltia infecciosa bacteriana o
viral i iniciar corticoteràpia endovenosa. La majoria de pacients presenten
una bona resposta, tot i que estan descrites seqüeles.
Presentem una sèrie de cinc casos diagnosticats en els últims quatre mesos,
d’edats entre 16 mesos i 7 anys. Tots van presentar un quadre inicial de
febre en context d’infecció, desenvolupant clínica neurològica en les setmanes
següents. Inicialment, amb sospita de possible meningoencefalitis infecciosa,
se’ls va fer una tomografia axial cranial (que van resultar normals) i
estudi de líquid cefaloraquidi amb presència de pleocitosi, i van rebre tractament
empíric amb antibiòtics i antivirals. A causa de la progressió de la clínica
neurològica i sospita clínica d’EMAD (destacant pèrdua de la marxa,
símptomes extrapiramidals i depressió del sensori amb necessitat d’ingrés a
UCI pediàtrica en dos dels casos), es va fer ressonància magnètica cranial i
medul·lar amb imatges compatibles. Posteriorment, van iniciar tractament
amb corticoteràpia a dosis altes amb una resposta excel·lent i resolució del
quadre neurològic.
L’interès de la comunicació rau en la concentració d’un nombre de casos no
negligible en un breu període de temps, i la bona resposta al tractament
mèdic amb corticoides.
S51
Osteomielitis aguda tibial complicada amb miositis,
fasciïtis i trombosi venosa profunda. Determinació
de factors de virulència de l’Staphylococcus aureus
María Martínez Barahona, Irene Flores Prieto, Elisenda
Cortés Saladefont, Sara González Pastor, María Jesús
Méndez Hernández, Sònia Molinos Obás 1
Servei de Pediatria, 1 Servei de Microbiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Badalona
Introducció. Presentem el cas d’un nen de 10 anys amb osteomielitis aguda
tibial que presenta com a complicacions miositis, fasciïtis i trombosi venosa
profunda, malgrat rebre tractament antibiòtic endovenós adequat. Volem
ressaltar la possibilitat de complicacions locals si el microorganisme infectiu
presenta certs factors de virulència.
Cas clínic. Nen de 10 anys que consulta per dolor progressiu en peu
esquerre, impossibilitat per la marxa i sensació distèrmica des de fa 24
hores. En l’exploració física presenta discrets signes inflamatoris locals
sense un punt dolorós selectiu. En l’analítica d’urgències destaca elevació
de paràmetres inflamatoris (PCR 319,8 mg/L i VSG 120 mm). Davant la confirmació
d’osteomielitis mitjançant gammagrafia òssia i prèvia recollida d’hemocultiu,
s’inicia tractament antibiòtic endovenós amb cloxacil·lina. Durant
l’ingrés augmenta de manera important el dolor i la inflamació local en tota
l’extremitat inferior, i es confirma mitjançant ecografia i ressonància magnètica
la presència de cel·lulitis, miositis i trombosi de la vena tibial posterior
esquerra, per la qual cosa s’afegeix al tractament clindamicina i heparina de
baix pes molecular. Necessita desbridament quirúrgic en dues ocasions,
amb evolució posterior favorable, i amb tractament antibiòtic durant 1 mes.
A l’hemocultiu s’aïlla un Staphylococcus aureus sensible a cloxacil·lina, i es
troba la leucocidina de Panton-Valentine (PLV) com a factor de virulència.
Discussió. La toxina PLV té una potent acció inflamatòria i citolítica a nivell
local, i augmenta la probabilitat de complicacions locals malgrat un tractament
antibiòtic precoç i correcte.
L’augment de la incidència de malària els últims
cinc anys en infants VFR (visiting friends and
relatives)
Sílvia Franch Salvadó, Mireia Vilella Sabaté,
Olga Calavia Garsaball, Clara Bras Boqueras,
Frederic Gómez Bertomeu, Toni Soriano Arandes
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
Objectiu. La malària és la malaltia importada més prevalent, considerada la
quarta causa mundial de mortalitat infantil. L’objectiu d’aquesta revisió és
demostrar la importància del consell mèdic per tal de recomanar la profilaxi
antimalàrica als fills d’immigrants que viatgen al seu país d’origen com a
VFRs (visiting friends and relatives).
Material i mètodes. Descrivim els casos de malària infantil diagnosticada al
nostre hospital en el període 2005-2010. Els pacients estudiats han nascut
a la província de Tarragona i han viatjat a Nigèria, amb una estada mínima
de 67,5 dies.
Resultats. Solament un dels casos va fer la profilaxi antimàlarica, però no la
va completar.
Les edats dels infants estan compreses entre els 4 i els 23 mesos. Els pacients
van presentar febre durant 3-7 dies (5,5 dies de mitjana) abans de
consultar.
Dos dels casos foren classificats com a malària complicada segons els criteris
de l’OMS, ja que presentaven una parasitèmia > 5% del 5 i el 20% respectivament.
En tots els casos la PCR per a Plasmodium falciparum resultà
positiva. El valor més baix d’hemoglobina detectat fou de 5,13 g/dL i el més
baix d’hematòcrit de 14,6%. Tots els casos foren tractats amb quinina i clindamicina
endovenoses; en un dels casos s’afegí tractament amb
amoxicil·lina-àcid clavulànic per pneumònia bacteriana associada i en un altre,
cefotaxima per clínica de sèpsia.
Conclusions. La malària en la població infantil s’ha incrementat en els anomenats
VFRs; té molta importància el consell mèdic abans del viatge per tal
d’oferir la profilaxi antimalàrica.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Conjuntivitis neonatal a urgències. Protocol
d’actuació
Stephanie Knaepper, Beatriz Valle, Nieves Martín,
Andrea Martín-Nalda, Pere Soler-Palacín,
Mónica Sancosmed, Esther Lera
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. La conjuntivitis neonatal és una entitat poc freqüent que depèn de
la prevalença d’infeccions maternes, de la profilaxi antibiòtica i del tipus de
part. L’objectiu és la presentació d’un protocol d’actuació enfront de la conjuntivitis
neonatal després d’una revisió bibliogràfica i la seva aplicació.
Material i mètodes. S’inclouen casos de conjuntivitis en nadons menors de
28 dies de vida des del juliol del 2010 fins al gener del 2011 atesos al Servei
d’Urgències. Els estudis microbiològics fets foren: tinció de Gram i cultiu
convencional de l’exsudat conjuntival, PCR i cultiu específic a Chlamydia
trachomatis i PCR a VHS 1 i 2 a l’exsudat conjuntival, així com cultiu de
frotis faringoamigdalí per descartar colonització. No es van fer estudis
sistèmics atesa l’absència d’afectació extraocular. Tots els pacients van ser
ingressats i valorats pel servei d’oftalmologia.
Resultats. S’han inclòs 5 nadons (4 nenes i 1 nen) entre 6 i 23 dies amb clínica
de conjuntivitis de 12-24 hores d’evolució, cap d’ells amb afectació
sistèmica. Dues mostres de PCR a Chlamydia trachomatis van ser positives
(una d’elles amb tinció de Gram dubtosa a Neisseria gonorrhoeae no confirmada
pel cultiu); un cultiu positiu a Klebsiella pneumoniae, un altre de positiu
a Haemophilus influenzae i un tercer amb flora comensal. Es va fer tractament
etiològic amb eritromicina oral en els dos primers casos i tractament
antibiòtic tòpic en els següents. Tres casos van rebre empíricament ceftriaxona
IM. Tots van presentar una evolució correcta.
Conclusions. L’aplicació d’un protocol consensuat permet un maneig adequat
d’aquesta entitat evitant l’ús innecessari de tractament antibiòtic endovenós
i descartant precoçment la malaltia gonocòccica.
Meningitis per Haemophilus influenzae no tipable
en una lactant prèviament sana
Griselda Vallès Cardona, Marc Tobeña Rué,
Francis Coll Usandizaga, Fernando A. Moraga Llop,
Nieves Larrosa Álvarez, Antonio Carrascosa Lezcano
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. Meningitis per H. influenzae no tipable (biotip II) com a cas excepcional
de malaltia invasiva greu en pacient sense factors de risc.
Mètodes. Presentació d’un cas clínic.
Resultats. Lactant de 9 mesos, correctament immunitzada, que consultà a
urgències per febre de 39 ºC, vòmits i postració d’una setmana d’evolució.
En l’exploració física destacava rigidesa cervical, fontanel·la bombada i
hipoactivitat. Exploracions complementàries: a l’analítica general destacaven
leucocitosi 17.600/μL amb 52% de neutròfils i 13% de formes immadures,
i una proteïna C reactiva de 20,29 mg/dL; al líquid cefaloraquidi (LCR)
destacava glucorràquia de 5 mg/dL (glicèmia plasmàtica 89 mg/dL), proteïnoràquia
113 mg/dL i leucoràquia 192/μL). Tinció de Gram positiva per a
bacil gram negatiu. S’obtingué cultiu de LCR positiu per a H. influenzae, que
després d’estudis d’aglutinació i PCR es catalogà de serogrup no tipable,
biotip II. La pacient presentà bona resposta al tractament antibiòtic amb
cefotaxima endovenosa durant 14 dies associat a dexametasona els primers
4 per aracnoïditis inflamatòria objectivada per ressonància magnètica cerebral.
Es va fer estudi de factors de risc d’infecció per germen de poca
virulència amb RM que descartà la presència de fístula de LCR, i estudi
immunitari amb complement, immunoglobulines, poblacions limfocitàries i
resposta vacunal a gèrmens encapsulats que fou normal.
Conclusió. Tot i ser una entitat poc freqüent en la infància, la malaltia invasiva
per serogrups no encapsulats d’Haemophilus influenzae es pot donar
en pacients sense factors de risc. No obstant això, cal descartar en aquests
pacients algun defecte anatòmic predisposant o immunodeficiència subjacent
per adequar les intervencions posteriors.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Sèpsia neonatal purpúrica fulminant per
Enterobacter cloacae
Georgina Moron Cazalilla, Elba Clots Figueras, Alberto
Vicente Quesada, Alejandra Manchola Linero, Lorena
Braviz Rodríguez, Maria Salvado Giné, Albert Feliu Rovira,
Joaquín Escribano Subias
Hospital Sant Joan de Reus
Introducció. La sèpsia es defineix com la resposta inflamatòria sistèmica a la
presència d’una infecció en l’organisme.
En el nounat, els agents etiològics responsables són principalment els Streptococcus
del grup B, Escherichia coli, Klebsiella spp, i l’Enterococcus faecalis
és un agent associat excepcionalment.
Els signes i símptomes de sèpsia neonatal acostumen a ser inespecífics. Inclouen
majoritàriament hipertèrmia, destret respiratori, vòmits, cianosi, irritabilitat,
distensió abdominal o apnees i rarament es manifesta com una
púrpura fulminant.
Presentem el cas d’un nounat de 3 dies de vida que desenvolupa una sèpsia
purpúrica fulminant per Enterobacter cloacae.
Cas clínic. Nounat a terme de pes adequat que ingressa per observació i
estudi a zona de mínims de la unitat neonatal per sospita d’alteracions en la
migració neuronal.
A les 72 hores de l’ingrés inicia livedo reticular fix, febrícula i lesions purpúriques
ràpidament progressives que es disseminen fins a afectar tota la
superfície corporal.
Malgrat les mesures generals, suport ventilatori, antibioticoteràpia, fàrmacs
inotròpics i transfusions d’hematies i plasma, la pacient és exitus 28 hores
després.
Els cultius foren positius per Enterobacter cloacae en sang, punta de catèter
i tub endotraqueal.
Conclusions. La púrpura fulminant és una manifestació freqüent de sèpsia
per meningococ, però rarament es manifesta en les sèpsies neonatals, i
l’Enterobacter cloacae com a agent etiològic és excepcional.
Tos ferina, hem de tenir-la present
Laura Minguell Domingo, Núria Campa Falcon,
Pilar Riu Villanueva, Teresa Vallmanya Cucurull,
Alba Gairí Burgués, Eduard Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Arnau de Vilanova de Lleida
Pòsters
Introducció. La tos ferina continua afectant la nostra població. El grup de
lactants petits són els més susceptibles de presentar formes greus i
complicades.
Material i mètodes. Estudi descriptiu i retrospectiu dels infants diagnosticats
de tos ferina (del 01/01/00 al 31/12/10). Variables: edat, sexe, agent etiològic,
mètode de diagnòstic, motiu i dies d’ingrés, immunitzacions, tractament
i complicacions.
Resultats. Dels 16 casos diagnosticats, 14 són confirmats per determinació
de PCR i 2 ho són per serologia. L’agent etiològic és la Bordetella pertussis
en tots els casos, excepte un, per Bordetella parapertussis.
El rang d’edat és de 17 dies a 4 anys, i el 68,7% és ≤ a 2 mesos.
El motiu d’ingrés més prevalent és la tos quintosa persistent, van presentar
una mitjana de 14 dies d’ingrés, amb un rang de 3-81. El 93,75% presentaven
cobertura vacunal absent o parcial. El tractament rebut va ser eritromicina
(62,5%), azitromicina (18,75%), claritromicina (12,5%) i azitromicina i
eritromicina (6,25%).
Tres nens (d’1 i 2 mesos) van necessitar atenció a la Unitat de cures intensives
perquè presentaven clínica de tos ferina maligna (trombocitosi i leucocitosi
i insuficiència respiratòria aguda que va necessitar ventilació mecànica).
Comentaris. Tenint en compte la cobertura vacunal absent o parcial, els lactants
petits són els més afectats i els que presenten més complicacions. En
l’ambient epidèmic estan implicats adolescents, adults joves o bé gent gran
com a transmissors de la malaltia. És important assegurar la immunitat
d’adolescents i d’adults joves. Els canvis epidemiològics de la tos ferina
plantegen modificar les recomanacions del calendari vacunal.
S52

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Hipoacúsia sobtada com a manifestació d’una
infecció viral en una adolescent
Maria Escolà Llop, Olga Calavia Garsaball, Clara Bras
Boqueras, Francesc Xavier Avilés Jurado, Esther
Domènech Vadillo, Francesc Xavier Batlle Caravaca
Hospital Joan XXIII. Tarragona
Introducció. La hipoacúsia sobtada és una entitat poc freqüent en infants i
sovint resulta complicat establir-ne l’etiologia. La hipoacúsia greu inicial, el
vertigen associat i la corba audiomètrica amb caiguda en aguts són factors
de mal pronòstic. Es presenta una pacient amb hipoacúsia sobtada acompanyada
de síndrome vestibular, en què s’acaba identificant el citomegalovirus
com a agent etiològic.
Cas clínic. Pacient de 14 anys amb clínica de 48 hores d’hipoacúsia i acúfens
a l’orella esquerra, inestabilitat, nàusees i vòmits. L’otoscòpia bilateral
fou normal, amb Rinne positiu bilateral i Weber lateralitzat a la dreta. Presentava
nistagme horitzontal rotatori amb component ràpid a la dreta, inestabilitat
de la marxa amb desviació a l’esquerra i Romberg positiu esquerre;
resta d’exploració neurològica normal.
L’audiometria confirmà la hipoacúsia neurosensorial amb llindar auditiu
tonal de 44 dB afectant totes les freqüències, i la ressonància magnètica cerebral
identificà una imatge nodular a tàlem esquerre, considerada troballa
casual. S’inicià tractament amb metilprednisolona endovenosa, amb millora
subjectiva de la hipoacúsia i remetent la síndrome vertiginosa als 5 dies;
continuà amb pauta descendent de corticoides.
A les 2 setmanes el control audiomètric objectivà una recuperació auditiva
completa i les serologies van demostrar infecció aguda per citomegalovirus,
que es considerà l’agent etiològic del quadre.
Conclusions. La hipoacúsia sobtada és una entitat poc freqüent en infants.
Davant la sospita cal confirmar el diagnòstic amb audiometria i iniciar precoçment
el tractament empíric amb corticosteroides. Es recomana completar
l’estudi pensant en etiologia infecciosa, patologia autoimmunitària i, en
cas de factors de risc cardiovascular, causa tromboticohemorràgica.
Meningitis meningocòccica en el lactant. N’ha
canviat l’evolució?
Sofía Antonella Luraghi, Alba Pérez, Ana Rioja,
María Vives, Marina Álvarez, Fernando Moraga-Llop,
María Espiau, Ignacio Delgado, Gemma Codina
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Objectius. Neisseria meningitidis és el microorganisme més freqüent en la
meningitis bacteriana del lactant. L’objectiu d’aquest estudi és descriure les
complicacions en els lactants ingressats per aquesta causa al nostre centre,
en haver observat una pitjor evolució en l’últim any.
Mètodes. Anàlisi retrospectiva dels menors de 12 mesos amb meningitis
meningocòccica ingressats entre el 2001 i 2011. S’han establert dos períodes:
A (2001-2009) i B (2010-2011). S’han recollit dades clíniques, microbiològiques
i terapèutiques, i s’ha fet una anàlisi comparativa entre els dos
períodes.
Resultats. S’han inclòs a l’estudi 19 casos, 14 del període A i 5 del B, que
representen un 20% de tots els casos confirmats de malaltia meningocòccica
en menors de 16 anys. Tretze pacients eren homes i 6 dones. Tots els
meningococs pertanyien al serogrup B. Deu pacients van rebre dexametasona
amb una durada mitjana d’1,6 dies al període A i de 17,2 al B. L’estada
hospitalària mitjana resultà de 13,1 i 19,4 dies als períodes A i B, respectivament.
La TC i/o la RM cranial fetes per mala evolució clínica (12), estaven
alterades en 8 (4 al període A i 4 al B), i es va trobar: aracnoïditis (6), infarts
isquèmics (2), higromes subdurals (2), ventriculitis (1) i endoftalmitis (1).
Conclusions. Durant l’últim any la incidència de complicacions va ser més
elevada, la qual cosa va originar una estada mitjana hospitalària més perllongada
i una durada més llarga del tractament amb dexametasona. L’augment
de gravetat de la meningitis meningocòccica observada en el lactant
s’haurà de monitorar i pot ser deguda a l’agressivitat de noves soques de
meningococ.
S53
Brot epidèmic d’onicomadesi postviral. Revisió de la
literatura
Maria Escolà Llop, Marta Durán-Ballén Gómez,
Emma Duran Duque, Ester Castellarnau Figueras,
Natàlia Garcia Baiges, Pedro Gómez González,
Olga Calavia Garsaball, Xavier Batlle Caravaca
Hospital Joan XXIII. Tarragona
Objectius. Descrita tant l’associació entre onicomadesi i malaltia boca-màpeu
(MBMP) com alguns brots epidèmics, es comunica l’observació de 13
casos d’onicomadesi postviral amb les seves característiques clinicoepidemiològiques
i es revisa la literatura.
Material i mètodes. Es recullen dades clinicoepidemiològiques de 12 nens i
de la mare d’un d’ells diagnosticats d’onicomadesi a Urgències de Pediatria
entre octubre i desembre 2010.
Resultats. En 3 mesos s’observen 13 casos. La majoria són nens (75%), d’edat
entre 9 i 69 mesos (mitjana 26) i procedents de la nostra ciutat o barris
(83%). Una és mare d’una nena. Només 1 cas no escolaritzat. El 42% conviu
amb animals. Cap té antecedents patològics. El 92% s’ha diagnosticat
de MBMP entre 17 i 45 dies abans (mitjana 27), 1 d’herpangina, i la mare
convivent no té cap antecedent infecciós. El nombre d’ungles afectades varia
entre 2 i 14 (mitjana 7). La majoria (62%) afecta només ungles de mans,
1 als peus, i 4 en mans i peus. Tots han iniciat la recuperació unguial.
Conclusions. El quadre clínic d’onicomadesi es descriu com despreniment
de la matriu unguial, en nens de 9 mesos a 5 anys, amb antecedent d’infecció
per coxsackievirus, la majoria MBMP, i tendència a la resolució espontània.
Malgrat ser una patologia banal, s’han descrit brots epidèmics a escoles
i llars d’infants. És important conèixer-la per fer-ne un diagnòstic correcte i
en cas d’identificar un procés infecciós recent valorar la possible associació
etiològica, i tenir en compte la possible presentació en convivents. Arran
d’aquest brot, s’investiguen possibles casos a atenció primària.
Infecció per Influenza A al nostre centre
E. Herrero Crespo, N. Pociello Almiñana, P. Riu
Villanueva, R. Garcés Bordegé, E. Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Objectius. Conèixer l’impacte que el virus Influenza ha tingut aquest any al
nostre hospital i les seves característiques clinicoepidemiològiques. Comparació
amb l’epidèmia 2009-2010.
Material i mètode. Estudi descriptiu prospectiu de l’epidèmia de grip 2010-
2011. Criteris d’inclusió: pacients pediàtrics hospitalitzats, diagnosticats de
síndrome gripal, amb estudi viral positiu, mitjançant PCR/detecció d’antigen
en frotis nasal. Període d’estudi: 1 de setembre de 2010 - 31 de gener de
11. Es comparen els resultats amb els de l’epidèmia de 2009-2010.
Resultats. Aquest any el virus Influenza ha comportat 11 ingressos. Els
casos van aparèixer a partir de la setmana 50 (63,6% en la setmana 1). A
data de tancament del període observat, segueixen apareixent alguns casos
esporàdics. En tots es va fer detecció antigènica, només es va fer PCR per
Influenza A H1N1v en dos. Cap dels ingressats presentava factors de risc.
L’estada mitjana va ser de 5,8 dies (rang 1-11). Respecte a la clínica, cinc
casos van associar bronquitis/bronquiolitis, un cas OMA i dos casos sobreinfecció
respiratòria. En el 81,8% s’utilitzà antibioteràpia, només en 27,3%
antiviral. No es van apreciar complicacions greus, cap pacient va necessitar
UCI-P i no hi va haver exitus.
Durant l’epidèmia de 2009-2010, el virus Influenza A H1N1v comportà 34
ingressos. Es va presentar entre les setmanes 38 i 55 (75,5% entre 44 i 48).
Tots van ser confirmats mitjançant PCR. Tres tenien factors de risc. L’estada
mitjana fou de 4,9 dies (rang 1-12). El 15% presentaren complicacions. El
53,4% van rebre antibioteràpia i el 75,3% oseltamivir. Dos van necessitar
UCI, sense exitus ni seqüeles.
Conclusions. Aquest any la grip ha comportat un nombre més baix d’ingressos.
L’epidèmia vigent ha començat més tard i s’ha prolongat més en el
temps. Hem objectivat una taxa més baixa de complicacions. S’han utilitzat
menys antivirals, però l’ús d’antibioteràpia continua sent elevat.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Meningitis per estreptococ del grup B i parèsia del
VI parell cranial, una associació poc habitual
Laura Martí Cosconera, Laura Minguell Domingo,
Evelyn Berbel Palau, Alba Gairí Burgués,
Jordi Garcia Martí, Eduard Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Introducció. Tot i les recomanacions sobre el cribratge i la profilaxi de la infecció
perinatal per estreptococ del grup B (EGB), publicades el 2003 per
les principals societats científiques implicades, l’EGB continua sent el principal
causant de la sèpsia neonatal precoç amb una incidència que se situa
entre l’1,9 i 3,3 per 1.000 nounats vius.
Cas clínic. Nounat de 44 hores de vida remès per sospita clínica de sèpsia.
Història perinatal sense factors de rics. Gestació a terme controlada, cultiu
vaginorectal estèril tres setmanes prèvies al part, amniorrexi poques hores
abans de l’expulsiu, no febre intrapart. Clínica inicial: afectació de l’estat general,
mala perfusió perifèrica, hipertonia generalitzada i fontanel·la plena a
la palpació. L’analítica de sang mostra augment de reactants de fase aguda i
la citoquímica del líquid cefaloraquidi (LCR) és suggestiva d’infecció bacteriana.
El cultiu microbiològic en LCR i sang és positiu a EGB. Es detecta a la
setmana de l’ingrés paràlisi del VI parell cranial esquerre. Les exploracions
de neuroimatge van ser normals. Posterior a l’alta, els controls evolutius
mostren resolució de l’afectació neurològica als 6 mesos de vida.
Conclusions. Tot i les recomanacions de prevenció d’infecció per EBG publicades
el 2003, la incidència per sèpsia precoç per EBG continua sent elevada.
El cultiu vaginorectal és el mètode d’elecció per identificar el risc d’infecció
per EGB, però hi ha falsos positius. La paràlisi del VI parell cranial és
una complicació excepcional en la meningitis per EGB, que no hem trobat
descrita en la literatura mèdica. En el nostre cas l’evolució va ser satisfactòria,
amb tractament conservador als 6 mesos de vida.
Ull vermell: el diagnòstic no sempre és una
conjuntivitis
Laura Martí Cosconera, Marta Belén Gómez García de la
Banda, Alicia Traveset Maeso, Mariano Plana Fernández,
Zaira Ibars Valverde, Eduard Solé Mir
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Introducció. L’ull vermell és un motiu de consulta freqüent que pot constituir
el signe d’un procés banal i autolimitat o ser un procés que pot implicar
greus efectes secundaris oculars. La uveïtis s’ha de tenir en compte en el
moment de fer el diagnòstic diferencial.
Cas clínic. Nena d’11 anys, sense antecedents d’interès, presenta visió borrosa,
quemosi conjuntival, pruïja i llagrimeig de l’ull esquerre de dues setmanes
d’evolució, sense dolor ni secrecions oculars.
Exploració física: hiperèmia conjuntival i ciliar amb midriasi mitjana poc reactiva
d’ull afectat sense altres troballes. Tinció amb fluoresceïna: còrnia poc
transparent amb dubtosa erosió a les onze.
Exploració oftalmològica: precipitats en grassa de carner amb cèl·lules ++
en terç inferior d’endoteli corneal, fons d’ull amb focus de corioretinitis nasal,
vitritis ++/+++ i envainament vascular perifèric. Pressió intraocular 18.
Serologies per a treponema pàl·lid, VIH, CMV negatives. Toxoplasma gondii
títol elevat de IgG. Mantoux positiu, radiografia de tòrax i estudi microbiològic
d’esput normals.
Tractament: trimetropima-sulfametoxazole, corticoteràpia oral i sistèmica i
isoniazida com a profilaxi secundària d’infecció tuberculosa latent afegida.
Presenta evolució favorable amb pigmentació del focus de corioretinitis.
Conclusions. La uveïtis s’ha de tenir present dins del diagnòstic diferencial
d’ull vermell. La uveïtis és una inflamació de les estructures intraoculars
d’etiologia múltiple que pot donar lloc a complicacions si no s’identifica i es
tracta correctament. El Toxoplasma gondii és el principal agent causal
d’uveïtis posteriors a causa principalment d’una reactivació d’una infecció
congènita latent.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Pericarditis tuberculosa: a propòsit d’un cas
Isabela Oltean, Sophie Jullien, Isabel Sánchez Bueno,
Sandra Murga Cabero, Anna Duran Nuñez, Lluís Mayol
Canals
Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta. Girona
Introducció. L’aparent descens en les últimes dècades de la tuberculosi es
tradueix en un possible infradiagnòstic actual, que pot portar a complicacions
potencialment greus i evitables amb un diagnòstic precoç i un tractament
adequat.
Cas clínic. Presentem el cas d’un nen de 5 anys, nascut a Catalunya amb
pares naturals de Gàmbia. Després d’una estada de 9 mesos al país d’origen,
consulta al nostre servei d’urgències (el dia del retorn) per un quadre
d’adenomegàlies laterocervicals i axil·lars, sensació distèrmica de predomini
vespertí i deposicions pastoses d’una setmana d’evolució. En l’exploració
destacava pal·lidesa de mucoses, aspecte desnodrit, un mínim frec pericàrdic,
hepatomegàlia de 4 cm i adenopaties laterocervicals i axil·lars de fins a
2x2 cm.
Proves complementàries durant l’ingrés: Analítica: PCR 11,6 mg/L, leucocitosi
amb desviació esquerra, Paul-Bunnell, gota grossa i serologies negatives.
Radiografia de tòrax: condensació retrocardíaca. PPD: positiu. Aspirat
gàstric: PCR positiva per M. tuberculosi, resistent a rifampicina. Ecocardiografia:
vessament pericàrdic lleu-moderat.
S’inicia tractament corticoide i antituberculós amb isoniazida, pirazinamida,
etambutol i levofloxacina. L’11è dia reapareix novament la febre, i es repeteix
una gota grossa que mostra una parasitació del 27%. S’inicia tractament
amb sulfat de quinina i clindamicina, amb resolució clínica progressiva.
Comentaris. La pericarditis tuberculosa és la causa principal de vessament
pericàrdic a l’Àfrica i és una de les formes més greus de tuberculosi extrapulmonar,
amb una morbimortalitat significativa. La sospita clínica i el tractament
precoç en pacients provinents d’aquesta zona geogràfica és essencial
per millorar-ne el pronòstic.
Infeccions invasives per S. pyogenes: una malaltia
emergent
J. Betancourt, M. Tirado, C. Crespo, S. Brió, E. Carreras,
A. Retana
Hospital de Sant Pau, Barcelona
Pòsters
Introducció. L’Strepotococcus pyogenes causa malalties de curs benigne
com faringitis, otitis o infeccions cutànies. A més, provoca infeccions invasives
amb una incidència en infants d’1,9 casos per cada 100.000
infants/any. La mortalitat varia entre el 30-70%. Presentem tres pacients
amb malaltia invasiva que van ingressar a la UCI, amb edats compreses
entre 11 i 24 mesos, que han tingut una evolució favorable.
Cas clínic 1. Nen de 19 mesos amb insuficiència respiratòria aguda i
pneumònia basal dreta. Iniciem tractament amb cefotaxima i vancomicina.
Presenta fallada multiorgànica que requereix drogues vasoactives, transfusió
d’hemoderivats i oxigenoteràpia. A les 72 hores presenta exantema macular
eritematós amb descamació en extremitats. Sospita de síndrome de xoc
tòxic. Cultiu de líquid pleural positiu per S. pyogenes.
Cas clínic 2. Nen d’11 mesos amb faringoamigdalitis i massa adenopàtica
submandibular. Iniciem tractament amb cefotaxima i clindamicina. La TAC
cervical mostra abscés retrofaringi amb obstrucció de via aèria. Es fa IOT
(intubació orotraqueal) i desbridament d’abscessos. Cultius positius per
S. pyogenes.
Cas clínic 3. Nena de 24 mesos amb hipotensió, insuficiència respiratòria,
pneumònia basal dreta i alteració del sensori. Iniciem ceftriaxona i vancomicina.
Davant la sospita de xoc tòxic estreptocòccic, s’afegeix clindamicina.
Requereix drogues vasoactives, IOT, hemodiafiltració i transfusió d’hemoderivats.
A les 24 hores presenta exantema macular descamatiu i cianosi acral.
Estreptococ A positiu.
Comentaris. En els casos presentats no es registren morts, possiblement relacionat
amb l’inici precoç del tractament antibiòtic i el suport mèdic
avançat. Creiem que és una entitat en què s’ha de pensar, a causa de la
mortalitat elevada que presenta.
S54

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Eosinofília greu. A propòsit d’un cas
Isabel Badell Serra, Anna Borrull Senra, Mireia Tirado
Capistros, Jocelyn Betancourt Castellanos
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Introducció. L’eosinofília és un augment dels eosinòfils per sobre de
500/mm3 , i es defineix com a greu quan l’augment és superior a 5.000
eosinòfils/mm3 . A continuació presentem un cas d’eosinofília com a única
troballa inicial i el seu diagnòstic diferencial.
Cas clínic. Nen de 4 anys consulta a Urgències per pics febrils intermitents
de tres setmanes d’evolució, amb febreta persistent. Com a símptomes
acompanyants presenta odinofàgia, cefalea frontal i abdominàlgia mesogàstrica.
Cinc dies abans de la consulta va presentar quadre diarreic, tractat
amb mebendazole, amb desaparició de la clínica. En l’exploració física destaca
únicament abdomen dolorós a la palpació de forma difusa i discreta
esplenomegàlia. Es fa analítica sanguínia, on s’objectiva leucocitosi (42.100
leucòcits/mm3 ), amb 31.150 eosinòfils/mm3 (74%).
Davant d’aquesta troballa, plantegem el diagnòstic diferencial entre patologia
infecciosa, eosinofília causada per fàrmacs, malaltia oncohematològica,
procés al·lèrgic i altres patologies reumatològiques o autoimmunitàries. Es
revisen antecedents, on únicament destaca un viatge a Santo Domingo (els
pares procedeixen d’aquest país) amb motiu de visita familiar dos anys
abans de l’inici de la simptomatologia.
Es fa estudi de totes les possibilitats diagnòstiques citades, i s’obté serologia
positiva per a fascíola hepàtica i cultiu de femta positiu per a Blastocystis hominis.
S’inicia tractament amb triclabendazole i mebendazole, amb desaparició
de la simptomatologia.
Comentaris. L’eosinofília és una troballa que pot ser produïda per moltes entitats,
raó per la qual cal fer un estudi complet de tots els possibles diagnòstics.
Ens agradaria destacar també que revisant la bibliografia no hem trobat
cap altre cas amb una eosinofília tan elevada.
Síndrome d’Alícia en el país de les meravelles i
infecció per enterovirus
P. Sala Castellví, M. J. Elizari Saco, S. Martínez Nadal,
C. Vila Cerén, J. A. Álvarez Serra, X. Demestre Guasch,
F. Raspall Torrent
Servei de Pediatria. SCIAS-Hospital de Barcelona. Grup Assistència. Barcelona
Fonament i objectiu. La síndrome d’Alícia en el país de les meravelles és un
quadre d’al·lucinacions visuals, distorsió de la imatge corporal i metamorfòpsia
que s’ha descrit en pacients amb diverses patologies neurològiques
i també associat a algunes infeccions víriques. Presentem el cas d’una
pacient que va presentar aquesta síndrome en el decurs d’una infecció per
enterovirus.
Cas clínic. Nena de 2 anys i 11 mesos d’edat que consulta per quadre d’agitació
motora i al·lucinacions de tipus visual en el context d’un quadre de
febre i símptomes catarrals de vies altes. En els antecedents personals només
destaca una convulsió febril simple als 16 mesos. Els dies anteriors a l’ingrés
va iniciar quadre de rinorrea i tos, i en les últimes 24 hores s’afegeix febre
alta. Rep tractament amb mucolític i azitromicina. Poc abans de l’ingrés presenta
un quadre d’agitació motora, amb cara de patiment i refereix al·lucinacions
de tipus visual (la nena diu que veu «bitxos»). L’exploració física al moment
de l’ingrés mostra una pacient amb temperatura axil·lar 37,2 ºC,
mucositat a vies altes i eritema faringi i exploració neurològica normal, excepte
alteració de la conducta amb fàcies de pànic, a braços de la seva mare
i no vol posar-se al terra (refereix que veu serps). L’analítica sanguínia mostra
una xifra de leucòcits de 15.000/mm3 amb fórmula leucocitària:
56N/40L/3M/1E, sense altres alteracions. El cribratge de tòxics a orina va resultar
negatiu. En persistir el quadre d’al·lucinacions visuals, amb episodis
d’agitació, cara de pànic i ansietat, negant-se a posar-se al terra i una conducta
obsessiva amb la roba (no vol vestir-se) es practica estudi RM cranial
que resulta normal. Es fan serologies CMV, Epstein-Barr, M. pneumoniae i
ASTO que són negatives. El cultiu virològic a l’aspirat nasofaringi és positiu
per enterovirus. La pacient millora de forma espontània i es normalitza la conducta
a partir dels 4-5 dies, amb una evolució posterior sense incidències.
Comentari. La síndrome d’Alícia en els país de les meravelles es va descriure
durant la dècada dels cinquanta, inicialment en pacients amb migranya i
S55
epilèpsia, però també en pacients amb lesió cerebral, intoxicacions per
drogues i malalts esquizofrènics. Més recentment s’han descrit casos associats
a infecció per virus Epstein-Barr, virus de la varicel·la i coxsackievirus
B. Els estudis EEG i de neuroimatge són generalment normals. Alguns
estudis demostren alteracions de la perfusió cerebral (SPECT) en regions
temporals. En general, els casos associats a patologia infecciosa mostren
una bona evolució amb recuperació completa en pocs dies, com en el
nostre cas, i per tant en la majoria de casos es pot evitar la pràctica d’exàmens
complementaris.
Miscel·lània
Educació de salut bucal a la consulta pediàtrica
Camila Palma, Encarna Carballo, Encarna Raga, Dolors
Cuadra, Abel Cahuana
ARCC Centre Pediàtric
Introducció. La salut oral és un tema essencial, atès particularment que la
càries és la malaltia crònica més prevalent de la infància. Les primeres etapes
del desenvolupament infantil representen el millor moment per establir
uns hàbits de salut bucal correctes que tindran una repercussió directa en
la salut oral no tan sols del nen, sinó també del futur adult. Tanmateix, la realitat
sociosanitària fa que els pares no rebin aquesta informació de manera
precoç, ja que l’odontopediatre no té una relació directa amb l’infant i la
seva família.
Objectiu. Descriure les pautes de salut bucal per a la primera infància i avaluar
els coneixements sobre salut bucal infantil de pares i mares en una
consulta pediàtrica.
Material i mètodes. Descripció de les pautes de salut oral infantil d’acord
amb protocols internacionals i avaluació d’enquestes de salut bucal fetes a
pares en una consulta pediàtrica.
Resultats. Les pautes de salut oral infantil han d’estar consensuades pels
professionals que treballen amb infants perquè els pares rebin la mateixa informació
de tots els professionals. Les sessions educatives als pares augmenten
els coneixements de salut bucal i l’interès per aconseguir una bona
salut bucal des de la primera infància.
Conclusions. Els pares no tenen prou coneixements de les pautes de salut
oral per als seus fills i per això els consells preventius són una eina molt valuosa
per disminuir la prevalença de càries. És possible integrar les pautes
de salut bucal i oferir assistència preventiva en una consulta pediàtrica. La
integració del pediatre amb l’odontopediatre és una tasca possible i necessària
per aconseguir millorar la salut oral infantil.
Febres tifoide i paratifoide: a propòsit de quatre
casos
Roser Martínez Mas, Jaume Izquierdo Blasco,
Mar Miserachs Barba, Fernando Alfonso Moraga Llop,
Marc Tobeña Rue
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
Introducció. La febre tifoide ha deixat de ser una malaltia freqüent al nostre
medi. Actualment, el diagnòstic sol ser per positivitat de l’hemocultiu o coprocultiu
i rarament se’n fa una presumpció clínica.
Pacients i mètodes. S’exposen quatre casos d’infeccions per Salmonella
typhi o paratyphi (A i B). Dues corresponen a pacients nascudes al Pakistan
i l’Índia respectivament, residents a Barcelona, i que contrauen infecció per
Salmonella typhi en un viatge al país d’origen (VFR traveler). El tercer cas
tracta d’un immigrant del Senegal al qual es diagnostica febre paratifoide a
l’arribada al nostre país. Per últim, es presenta el cas d’un pacient infectat
per Salmonella paratyphi B en què es demostra, mitjançant un estudi genètic,
que el vector va ser una tortuga.
Resultats. Tres dels pacients es van infectar en un país endèmic, mentre
que el quart fou arran del contacte amb una tortuga. L’hemocultiu va ser
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

positiu en tots els casos: Salmonella typhi en dos pacients, i en els altres dos
Salmonella paratyphi A i B respectivament. El coprocultiu només va ser positiu
en dos. El tractament antibiòtic (betalactàmics) i la rehidratació endovenosa
van ser efectius i no es van produir complicacions importants.
Conclusions.
a) Només en un dels quatre casos la sospita clínica inicial va ser de febre
tifoide.
b) En tots els casos el tractament antibiòtic endovenós va ser efectiu.
c) Cal pensar en aquesta etiologia en els casos de VFR traveler i d’immigrants,
a més de tenir en compte els rèptils com a vectors de transmissió.
Raquitisme en infants amb al·lèrgia a les proteïnes
de llet de vaca
Berta Pujol Soler, Sonia Corral Arboledas, M. Lluïsa
Masiques Mas, Pilar Llobet Agulló, Laura Bilbao Gassó,
Iñaki Alegria Coll, Margarita Català Puigbò
Hospital General de Granollers
Introducció. El raquitisme és una patologia que ha ressorgit en els últims
anys i en la qual intervenen factors ambientals, socioculturals i per carència.
L’al·lèrgia a les proteïnes de llet de vaca (APLV) és una reacció adversa
alimentària d’etiologia immunològica que cal diagnosticar i tractar per evitar
la malnutrició en infants. Presentem tres casos que consulten al nostre centre
per retard del creixement. Tots tres van ser diagnosticats de raquitisme i
de l’APLV iniciada mesos abans i que no havia estat referida per la família.
Casos clínics. Es tracta de dos nens i una nena d’onze a quinze mesos
d’edat, d’ètnia negra, que presenten l’exploració física i les dades analítiques
diagnòstiques de raquitisme i en els quals objectivem una alimentació
complementària deficitària sense introducció de llet artificial. L’anamnesi i
l’interrogatori sobre l’alimentació van ser clau per arribar al diagnòstic
d’APLV secundàriament (prova de la punxada, IgE específica a llet de vaca i
clínica d’urticària generalitzada i vòmits).
Actualment, tots tres reben tractament substitutiu i alimentació correcta
sense proteïnes de llet de vaca amb bona evolució clínica i analítica.
Comentaris.
1. L’APLV no diagnosticada, juntament amb factors socioculturals que en dificulten
la detecció precoç, poden afavorir l’aparició del raquitisme.
2. Davant la dificultat idiomàtica i/o sociocultural, cal extremar la cura en l’anamnesi
i l’exploració física.
3. En aquests casos, el tractament substitutiu s’ha de complementar amb
dieta sense proteïnes de llet de vaca.
Mielitis transversa secundària a tractament amb
etanercept: a partir d’un cas clínic
Jorgina Vila Soler, José María Valle T-Figueras,
Jaume Izquierdo Blasco, Anna Fàbregas Martori,
Mónica Sancosmed Ron, Susana Melendo Pérez
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. La mielitis transversa és una afectació segmentària de la medul·la
espinal de tipus inflamatori. En el diagnòstic diferencial s’han d’incloure
múltiples etiologies, tot i que la majoria són d’origen idiopàtic.
Material i mètodes. Presentem el cas d’un nen de 13 anys, afectat per la síndrome
de BLAU, en tractament amb metotrexat, corticosteroides i etanercept
(anti-TNFalfa), que consulta per pèrdua sobtada de força a les extremitats
inferiors (EI). El pacient refereix parestèsies i dolor lumbar els dies
previs. En l’exploració destaca important pèrdua de força a EI, dèficit sensitiu
per sota de T12 i retenció aguda d’orina. Es fa una ressonància magnètica
urgent que mostra signes de mielitis transversa multifocal. S’extreuen
mostres per a estudi de malalties infeccioses i reumatològiques. Davant la
sospita de mielitis transversa secundària a tractament amb anti-TNFalfa es
decideix suspendre el tractament i iniciar corticoteràpia endovenosa (20
mg/kg/dia). El pacient va presentar una bona evolució clínica i radiològica.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Conclusions.
1. S’ha descrit una associació entre el tractament amb anti-TNFalfa i l’aparició
de patologia desmielinitzant. Tot i així, no hi ha suficient evidència
científica per provar-la.
2. El risc de desenvolupar una malaltia desmielinitzant secundària al tractament
amb anti-TNFalfa és baixa, tot i que s’ha de considerar en el
diagnòstic diferencial.
3. Davant la presència de patologia desmielinitzant aguda en un pacient en
tractament amb anti-TNFalfa és recomanable suspendre’l i iniciar corticosteroides
sistèmics.
4. L’evolució és favorable en la majoria dels casos.
Una causa inusual d’abdomen agut en infants:
importància del diagnòstic diferencial
Sheila Tubio Gómez, Anna Cabot Dalmau, Verónica Pérez
Herrera
Hospital de Mataró (Consorci Sanitari del Maresme)
Introducció. L’abdomen agut és motiu habitual de consulta al Servei
d’Urgències per valoració quirúrgica. Hi ha patologia intraabdominal aguda
infreqüent que cal considerar en el diagnòstic diferencial.
Cas clínic. Nen de cinc anys de fenotip negre, remès pel seu pediatre, per
dolor abdominal intens de poques hores d’evolució sense cap altra simptomatologia
acompanyant. La família, natural de Gàmbia, nega antecedents
familiars i mèdics d’interès excepte un episodi similar el darrer mes i restrenyiment
habitual.
Exploració física: afebril, discreta pal·lidesa de mucoses. Abdomen distès,
dolorós a la palpació i defensa a hemiabdomen superior amb peristaltisme
normal. Ampolla rectal buida.
S’orienta inicialment com a abdomen agut de probable etiologia quirúrgica,
per la qual cosa es fa una radiografia simple d’abdomen, ecografia abdominal
i anàlisi de sang. S’administra analgèsia endovenosa amb escassa
millora.
La detecció d’una hemoglobina de 8 g/dl i paràmetres suggestius d’anèmia
hemolítica crònica, en un nen negre, ens fa pensar en una probable crisi vasooclusiva
abdominal secundària a hemoglobinopatia S no diagnosticada.
Comentaris. El dolor abdominal pot aparèixer en malalts afectats de drepanocitosi,
i presenta dificultats diagnòstiques (difícil distinció entre crisi
vasooclusiva abdominal i altres patologies com apendicitis, infart hepàtic,
pancreatitis aguda o altres, susceptibles de tractament quirúrgic). Cal un
elevat grau de sospita i un adequat enfocament clínic per evitar errors
diagnòstics i un augment de la morbimortalitat, atès que en aquests casos
el tractament es basa tan sols en la hidratació, analgèsia i vigilància acurada
d’altres complicacions.
Favisme i gandules
Davinia Vázquez Sánchez, Socorro Uriz Urzainqui, Aina
Sánchez Mateo, Judit Barrena Crespo, Elena Codina
Sampera, Clàudia Coderch Ciurans, M. José López Liñán
Consorci Sanitari de Terrassa
Introducció. La immigració és un fenomen que creix exponencialment a la
nostra societat. Per aquest motiu, està augmentant al nostre medi la incidència
de patologies més prevalents a zones tropicals. Un exemple seria
l’anèmia hemolítica per dèficit de G6PDH, malaltia que hem de tenir present.
Cas clínic. Nena de 5 anys, procedent de Colòmbia, que consulta per colúria
de 12 hores. No refereix viatges ni consum de fàrmacs ni ingesta de faves.
Reinterrogant-la, explica la ingesta de gandules (un llegum colombià)
les últimes 48 hores. Prèviament ja n’havia menjat en quantitats mínimes,
sense repercussions clíniques.
Exploració: icterícia conjuntival, no hepatoesplenomegàlia.
Pòsters
Analítica: anèmia normocítica normocròmica amb xifres elevades de bilirubina
(predomini indirecte), de LDH i de reticulòcits. Haptoglobina indetectable.
Coombs directe negatiu.
S56

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Amb la clínica, l’anèmia hemolítica i l’antecedent de la ingesta de gandules,
se sospita una anèmia hemolítica per dèficit de G6PDH. Es confirma amb
uns nivells baixos de l’enzim.
L’analítica i la clínica van millorar progressivament. Es va donar d’alta amb
recomanacions dietètiques i farmacològiques.
Conclusions. Els dèficits de G6PDH poden ser parcials o totals. En aquest
cas era parcial i es va manifestar per una ingesta repetida de faves.
Cal remarcar la importància de fer una bona anamnesi i incloure el dèficit de
G6PDH en el diagnòstic, per tal d’avaluar als pacients amb clínica compatible,
sobretot si són autòctons de zones tropicals. El diagnòstic d’aquest tipus
d’anèmia és senzill.
És imprescindible restringir els aliments i els fàrmacs que es metabolitzen
per la via de la G6PDH, per evitar noves crisis.
Quist hepàtic simple congènit. Una troballa casual
Sílvia Franch Salvadó, Yolanda Royo Cuadra,
Ida Di Crosta, Joaquín Maldonado Artero,
Robert Skrabski, Carlos Pueyo Gil
Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona
Objectiu. El quist hepàtic simple és una de les causes de quists abdominals
congènits; habitualment són una troballa casual en les ecografies de control
de l’embaràs. Presentem el cas d’un quist hepàtic simple congènit, atesa la
raresa d’aquesta entitat.
Material i mètodes. Diagnòstic prenatal per ecografia de control al tercer trimestre:
quist abdominal de possible origen hepàtic. Al naixement es va fer
una ecografia que mostrà un quist abdominal de 53 x 23 x 64 mm localitzat a
la regió epigàstrica, a l’hipocondri dret, de parets fines sense trabeculacions i
de possible origen hepàtic. Al segon dia de vida es practicà TAC abdominal
amb contrast que va concloure com una lesió quística que plantejava el
diagnòstic diferencial entre un quist de colèdoc i un quist mesentèric. Al mes
de vida es practicà una gammagrafia hepatobiliar que descrigué una massa
quística subhepàtica sense obstrucció ni comunicació amb la via biliar.
Als tres mesos de vida es va fer la intervenció quirúrgica electiva per laparotomia
transversa; s’aconseguí una exèresi completa d’un quist hepàtic de 7
cm dependent del fetge i sense comunicacions amb la via biliar. El resultat
de l’anatomia patològica fou de quist hepàtic simple.
L’evolució fou favorable sense recidiva.
Conclusions. Les masses hepàtiques són infreqüents en els nounats. Solen
cursar de manera asimptomàtica. El diagnòstic principalment és ecogràfic i
per TAC. Tenen un pronòstic favorable; hi ha descrits casos amb resolució
espontània. Actualment el seu maneig postnatal està discutit, des d’actituds
conservadores fins a la cirurgia electiva com a mesura preventiva de possibles
complicacions (especialment en els de mida gran).
Otoplàstia: resultats clínics i grau de satisfacció
Aitana García González, Ida Di Crosta, Carlos Pueyo Gil,
Yolanda Royo Cuadra, Joaquín Maldonado Artero,
Robert Skrabski
Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona
Objectiu. Les orelles prominents són la malformació congènita auricular més
freqüent (freqüència del 13,5%). Les intimidacions que pateixen els nens
amb orelles prominents poden afectar l’autoestima i causar absentisme
escolar. L’objectiu de l’estudi és avaluar els resultats clínics i el grau de satisfacció
dels pacients intervinguts d’otoplàstia segons una tècnica que combina
el fresatge anterior del cartílag (Strenstöm) amb la plicatura posterior
de l’antehèlix (Mustardé).
Material i mètodes. Entre el gener del 2009 i el desembre del 2010 van ser
intervinguts per protrusió auricular unilateral o bilateral 27 pacients, amb un
total de 48 orelles intervingudes. L’edat mitjana era de nou anys i cinc mesos.
Es va utilitzar anestèsia general i local i van rebre tractament antibiòtic
durant set dies. El temps d’hospitalització va ser de trenta-sis hores. En el
postoperatori es recomanà la utilització d’una cinta estreta durant un mes i
S57
es va fer seguiment clínic durant vuit mesos. Abans i després de la intervenció
es van revisar i fotografiar les orelles. Als dotze mesos, es va fer una
entrevista telefònica per valorar el grau de satisfacció.
Resultats. El tractament va ser ben tolerat. No hematomes. Com a complicacions,
un cas de sagnat postoperatori, un d’infecció dels punts de sutura i
dos amb escares. Aquests tres últims casos van remetre espontàniament.
Tres casos de recidiva unilateral van necessitar revisió.
Conclusions. Una de les finalitats de l’otoplàstia és aconseguir una adequada
antehèlix. La tècnica d’otoplàstia que utilitzem al nostre servei proporciona
un grau de satisfacció alt amb una taxa baixa de complicacions.
Masses quístiques abdominals gegants
Begoña Sánchez Vázquez, Núria Brun Lozano, María
Fanjul Gómez, Salvador Rigol Sanmartín, Begoña San
Vicente Vela, Pere Obiols Arderius, Carlos Bardají Pascual
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell
Introducció. L’etiologia de les masses quístiques abdominals és molt àmplia.
En la majoria dels casos són asimptomàtiques i es diagnostiquen de manera
casual. Quan es tracta de masses de mida gran, l’anatomia queda distorsionada
i és difícil definir-ne l’origen. Es presenten els casos de masses quístiques
abdominals tractats al nostre centre durant l’any 2010.
Casos clínics. Cas 1: nena de menys de 2 anys amb irritabilitat i defensa
abdominal. Es fan ecografia i TC abdominals. Tractament quirúrgic urgent
amb diagnòstic de quist epiploic amb torsió. Casos 2, 3 i 4: una nena de 7
anys i dues de 12 anys, asimptomàtiques. Es fan ecografia i TC abdominals.
Tractament quirúrgic programat amb diagnòstic de massa ovàrica. Diagnòstic
anatomopatològic de teratoma quístic ovàric madur en els casos 2 i 3 i
d’edema ovàric massiu en el cas 4.
Conclusions. Les causes de massa abdominal quística són àmplies i en alguns
casos és necessari fer un estudi anatomopatològic per arribar al
diagnòstic definitiu.
Errors i dolors irradiats
Iñaki Alegria Coll, Xavier Codina Puig, Sonia Corral
Arboledas, Pilar Gussinyé Canabal, Berta Pujol Soler,
Margarida Català Puigbó
Hospital General de Granollers
Fonaments i objectius. El coneixement de la fisiologia i la semiologia del dolor
i les seves característiques és fonamental per a la pràctica clínica. Presentem
tres casos en els quals el dolor irradiat va provocar un enfocament inicial
erroni.
Observacions clíniques
Cas 1. Pacient de 4 anys, amb febre i dolor al braç, derivat per descartar
patologia osteoarticular. En l’exploració destaca únicament taquipnea sense
altres signes de dificultat respiratòria. La radiologia de tòrax confirma la nostra
sospita de pneumònia.
Cas 2. Pacient de 4 anys, amb antecedent d’accident amb bicicleta, 24
hores abans, amb dolor a l’espatlla esquerra que sol·licita amb insistència
valoració traumatològica. L’exploració sistemàtica del seu pediatre detecta
augment del dolor a l’espatlla esquerra en fer pressió a hipocondri ipsilateral
(signe de Kehr). Les exploracions radiològiques confirmen la seva sospita de
ruptura esplènica.
Cas 3. Pacient de 16 anys amb dolor a fossa ilíaca dreta que el desperta. Les
exploracions complementàries i la valoració per cirurgia descarten procés
apendicular. En la reexploració s’observa el testicle dret retret i molt dolorós
a la palpació. La detorsió manual, sota control ecogràfic, resol el quadre
agut.
Comentaris. Un millor coneixement de la semiologia dels dolors irradiats evitaria
errors. La taquipnea i el dolor al braç, com a úniques troballes, ens
obliguen a descartar una pneumònia. L’exploració de la regió genital ha de
ser obligada en tot dolor abdominal. Malgrat que la consulta sigui molt focalitzada
en un dolor concret, sempre cal valorar el pacient en el context de la
història i de l’exploració.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Casuística de les malformacions anorectals
Maria Fanjul, Begoña San Vicente, Salvador Rigol,
Begoña Sánchez, Núria Brun, Carme Figaró, Mònica
Domingo, Pere Obiols, Carles Bardají
Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. Sabadell
Objectiu. Presentar la casuística recent de les malformacions anorectals
incidint en el seu maneig en el període neonatal.
Material i mètode. Anàlisi retrospectiva de les malformacions anorectals
tractades al nostre servei des d’abril del 2008 fins a desembre del 2010.
Resultats. Es tracten 10 pacients: 6 nens i 4 nenes. El tipus de malformació
més freqüent va ser la perineal (40%). El 60% dels nens van presentar malformacions
associades: 30% renals, 10% vertebrals, 10% medul·la ancorada,
1 cromosomopatia, 2 polimalformats. En només dos casos hi va haver
diagnòstic prenatal, acompanyats d’anomalies associades (polihidramni en
la cromosomopatia i dilatació intestinal en atrèsia colònica). Excepte tres
casos amb fístula perineal que es van mantenir amb dilatadors, la resta va
requerir la realització de colostomia en boques separades a les 24-48 h del
naixement. Un dels pacients va presentar una perforació a les 48 hores de
vida per retard en el diagnòstic. L’edat mitjana de la cirurgia correctora va
ser de 10,4 ± 1,3 mesos.
Conclusions. Les malformacions anorectals són lleugerament més freqüents
en nens que nenes. El tipus més freqüent és la malformació amb fístula perineal.
El 60% dels casos presentaven malformacions associades, la més
freqüent la renal, per tant, és imprescindible la realització de proves complementàries
com ecografia abdominal, radiografia de raquis i sacre, ecocardiografia
i ecografia medul·lar per descartar-les.
Tractament d’una úlcera cutània posttraumàtica amb
exposició òssia amb biomaterial i empelt cutani
F. Parri Ferrandis, G. Rodríguez, A. Manzanares Quintela,
A. Albert Cazalla, S. Martínez-Herrada
Hospital Universitari Sant Joan de Déu. Barcelona
Objectiu. Aconseguir cobertura cutània en una lesió traumàtica amb exposició
òssia i tendinosa, aportant teixit dèrmic que permeti una correcta funcionalitat
articular i minimitzant l’estada hospitalària.
Material i mètodes. Pacient de 5 anys que a causa d’un atropellament presenta
lesió amb pèrdua de substància al mal·lèol peroneal i dors del peu
dret amb exposició òssia i tendinosa de mesura màxima 12 x 8 cm.
Després d’un període inicial per aconseguir les condicions locals de la ferida
que permetessin plantejar la reconstrucció, es van plantejar com a opcions
quirúrgiques reconstructores:
– Cura per segona intenció
– Penjolls locals
– Empelt cutani parcial simple
– Empelt cutani en dos temps amb substitut dèrmic prim
– Empelt cutani en un temps amb substitut dèrmic gruixut
En presentar-se el defecte en un territori articular es va considerar necessari
l’ús d’una matriu dèrmica per evitar que la retracció de l’empelt dificultés la
mobilitat.
Resultats. L’evolució del pacient va ser favorable i amb bona integració del
biomaterial i l’empelt cutani, tancament de la ferida i bon resultat cosmètic i
funcional.
Conclusió. L’ús d’un empelt cutani juntament amb un substitut dèrmic és
una tècnica útil per reconstruir lesions cutànies que per la seva localització o
profunditat necessitin una aportació dèrmica. Encara que es tracti de productes
amb un preu significatiu, el fet de disminuir el nombre de cirurgies
necessàries i, en conseqüència, el temps d’ingrés hospitalari, fa que el benefici
obtingut sigui més alt que el cost que representa.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Lupus eritematós sistèmic juvenil amb trombopènia
en nena de 14 anys
Sílvia Burgaya Subirana, Laia Martí Mas
Althaia. Hospital Sant Joan de Déu. Manresa
El lupus eritematós sistèmic (LES) representa el prototipus de malaltia autoimmunitària
pediàtrica i la seva característica principal és la presència
d’autoanticossos. L’edat mitjana al diagnòstic és de 12-13 anys. Es presenta
un cas clínic de LES en una nena de 14 anys.
Nena de 14 anys que acut a urgències derivada pel seu pediatre per troballa
de plaquetopènia en una analítica feta per presentar un episodi de lipotímia
i epistaxi la setmana prèvia.
En l’exploració destaquen micropetèquies a la part superior del tòrax. La
resta d’exploració per aparells és normal.
Es fa una analítica sanguínia en què destaca plaquetopènia de 33.000, proves
de coagulació normals, ANA>8,5, títols motejat 1/640 i Ac anti-DNA 20
UI/ml. Es fa una interconsulta als serveis de reumatologia i hematologia que
completen l’estudi amb una ecografia abdominal que és normal i una analítica
amb marcadors de malaltia autoimmunitària. Es detecta anticoagulant
lúpic positiu moderat, IgG anticardiolipina > 300 i una IgM anticardiolipina
de 18.
S’orienta el cas com un lupus juvenil, malgrat no complir tots els criteris
diagnòstics. Es decideix no instaurar tractament, ja que la plaquetopènia es
manté amb nivells estables >20.000.
Davant d’una trombopènia caldrà fer estudi d’autoimmunitat, ja que és el
trastorn de coagulació més freqüent en el LES. En aquest cas, l’evolució i
l’aparició de nous símptomes ens permetrà fer el diagnòstic definitiu.
Dificultats diagnòstiques de la síndrome de Dress
Elena Maqueda Castellote, Ana Pérez Benito, Teresa Gili
Bigatà, Sílvia Sánchez Pérez, Gisela Roca Gardeñas,
Montserrat Bosque García
Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell
Pòsters
Introducció. La síndrome de DRESS (drug reaction with eosinophilia and
systemic symptoms) és una reacció adversa medicamentosa greu, potencialment
letal, poc emfatitzada en la literatura pediàtrica. Es caracteritza per
la tríada: febre, erupció cutània i afectació multiorgànica. S’acompanya característicament
d’eosinofília i/o limfocitosi atípica. Típicament té lloc de 2 a
3 setmanes després d’haver iniciat el fàrmac o fins i tot un cop aquest s’ha
suspès.
Cas clínic. Pacient de 8 anys, sense antecedents previs, ingressat amb antibioteràpia
endovenosa (meropenem + amikacina + vancomicina) per abscessos
intraabdominals secundaris a apendicitis perforada. A les 24 hores
de suspendre la vancomicina (total 22 dies) inicia, de manera progressiva:
febre alta, edemes generalitzats, rash micropapular, hepatoesplenomegàlia,
limfadenopatia cervical, exsudats amigdalins, hepatitis i edema agut de
pulmó, i requereix ingrés a UCIP per suport respiratori. Es cursen biòpsies
cutànies, ganglionars i aspirat de moll de l’ós i s’inicia tractament amb corticoteràpia
endovenosa, amb la sospita de síndrome de DRESS, possiblement
per vancomicina. Malgrat tot, 24 hores després inicia insuficiència cardíaca
per miocarditis, i necessita suport inotròpic. Posteriorment apareix l’eosinofília
(>2.000) i a les 48 hores d’iniciada la corticoteràpia, inicia, finalment,
una millora progressiva.
Comentaris. Els casos de síndrome de DRESS publicats a la literatura en
població pediàtrica i secundaris a vancomicina són excepcionals. La gran
variabilitat clínica i l’amplitud del diagnòstic diferencial en fan especialment
difícil el diagnòstic i el tractament precoç. L’augment en la complexitat i cronicitat
dels pacients pediàtrics fa que entitats com la síndrome de DRESS,
més freqüents i conegudes en la població adulta, també hagin de ser integrades
en el diagnòstic diferencial dels nostres pacients.
S58

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Maneig de seqüeles malformatives facials. Podem
mantenir el nivell assistencial actual?
F.J. Parri, A. Manzanares, S. Martínez-Herrada, R. Leal,
A. Albert
Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat
Introducció. El tractament de les malformacions facials no finalitza amb les
cirurgies primàries. Cada vegada més ens trobem amb pacients amb la demanda
de correccions secundàries, algunes de funcionals i altres, promogudes
pel canvi de valors de la societat actual, amb motivacions estètiques.
El fenomen migratori dels últims anys ha propiciat que als nostres centres
acudeixin pacients ja tractats de manera primària als seus països d’origen i
que demanen correccions secundàries, incrementant el nombre de pacients
que es generen aquí.
Material i mètodes. Un exemple il·lustratiu és el cas d’una adolescent resident
a Barcelona des de fa tres anys, afectada de fissura labiopalatina unilateral
total intervinguda al seu país d’origen i amb múltiples seqüeles:
- Fístula palatina i paladar curt amb insuficiència velofaríngia, que condiciona
una disfunció important de la parla.
- Llavi curt i cicatricial, amb ala nasal asimètrica.
- Maloclusió dental, amb defecte d’alineació i mala higiene oral.
Al nostre centre se li van practicar les correccions següents:
- Reconstrucció palatina completa (uranostafilorràfia i faringoplàstia).
- Reconstrucció labial i nasal completa (quelorinoplàstia).
- Empelt ossi alveolar i tractament ortodòntic.
Resultats. Es va aconseguir un tancament palatí complet, amb bona mobilitat
del paladar tou, amb millora significativa en la parla. Correcta reconstrucció
del múscul orbicular labial, amb bona mobilitat i expressió facial i millora
de la simetria nasal. Millora en l’alineació dental.
Conclusions. Cada cop ens trobem amb més pacients, amb nivells de complexitat
superior i un grau més alt de demanda funcional i estètica. Les perspectives
econòmiques ens dirigeixen cap a una reducció de recursos. Es
posa en perill la possibilitat d’oferir un tractament integral als nostres pacients
de la medicina pública?
Miofibroma infantil labial. Tractament en una unitat
amb experiència
F.J. Parri, A. Manzanares, S. Martínez-Herrada,
M. Olivares, A. Albert
Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat
Introducció. La cirurgia pediàtrica plàstica tracta habitualment malformacions
labials, sobretot la fissura labiopalatina. Els tumors labials, a excepció
de l’hemangioma, són molt poc freqüents. L’experiència adquirida amb les
primeres és de gran utilitat per al tractament de les segones.
Material i mètodes. Presentem el cas d’una nena d’un any que presenta una
lesió nodular al llavi superior, que provoca deformitat aparent. En l’exploració
física es tracta d’una lesió d’1 cm de diàmetre, de consistència elàstica i
adherida al pla de la mucosa labial.
Resultats. Després de l’exèresi quirúrgica i l’anàlisi anatomopatològica i
immunohistoquímica es va determinar que la lesió es tractava d’un miofibroma
infantil totalment resseca. El resultat estètic i funcional labial ha
estat satisfactori.
Discussió. Els tumors de teixits tous ocupen el quart lloc en freqüència durant
el període neonatal. Entre ells, la miofibromatosi és el més freqüent durant
el període neonatal i es poden presentar com a lesió única o lesions
múltiples (rebent el nom de miofibroma o miofibromatosi respectivament).
L’experiència del nostre equip en cirurgia de la correcció de defectes congènits
facials, i especialment labiopalatins, ha contribuït al bon resultat estètic i
funcional gràcies al profund coneixement de l’anatomia i les característiques
dels teixits afectats. La resecció completa evita l’alt risc de recidiva local.
S59
Dermatosi neutrofílica: etiologia i abordatge
terapèutic a propòsit de 3 casos
Mar Tobeña Rué, Marina Álvarez Beltrán, Vicente García
Patos
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Introducció. La síndrome de Sweet, infreqüent en pediatria, és una malaltia
sistèmica greu. La biòpsia cutània és diagnòstica, i mostra una dermatosi
neutrofílica (DN). La febre i la neutrofília completen la síndrome.
Cas clínic 1. Noia de 15 anys amb lesions doloroses ampul·loses a extremitats
inferiors i febre. Analítica amb leucocitosi, neutrofília i elevació de reactants
de fase aguda (RFA). Inicià antibioteràpia empírica sota sospita d’ectima
gangrenós, descartat en obtenir una biòpsia cutània compatible amb
DN. S’inicià metilprednisolona amb mala evolució cutània que requerí desbridament
quirúrgic i col·locació d’autoempelts. Presentà dificultat respiratòria,
radiografia i TC toràcica compatibles amb pneumònia necrosant. Rentat
broncoalveolar compatible amb infiltrat polimorfonuclear.
Cas clínic 2. Nena de 3 anys amb pancolitis ulcerosa corticodependent.
Presentà febre, exantema maculopapular, hematoquèzia, neutrofília i elevació
d’RFA. La biòpsia cutània és diagnòstica de DN. S’inicià metilprednisolona
amb persistència de la febre, per la qual cosa s’administrà adalimumab
amb remissió de la febre i millora ràpida.
Cas clínic 3. Nen de 15 mesos amb febre i diarrees tractades amb cotrimoxazole.
Al cap de 48 hores inicià distensió abdominal i pàpules a tronc i
cuixes junt amb neutrofília i RFA. L’estudi de femta va ser positiu per campilobàcter
i adenovirus. Ràpida evolució de les lesions a plaques purpúriques i
finalment a úlceres profundes. L’estudi de moll de l’os descartà procés hematològic.
La biòpsia cutània és compatible amb DN. Presentà xoc distributiu,
pancitopènia i coagulopatia. S’inicià metilprednisolona, amb millora ràpida.
Conclusió. La DN és una malaltia sistèmica amb múltiples etiologies: tòxica,
neoplàstica, inflamatòria o idiopàtica. La corticoteràpia sistèmica és el tractament
d’elecció. L’evolució cutània i l’afectació sistèmica en marquen el
pronòstic.
Hèrnia abdominal traumàtica: una lesió poc freqüent
en el traumatisme abdominal tancat
Rosa Maria Isnard Blanchar, Laura Sabidó Sanchez,
Marta de Diego Suárez, José Antonio Blanco Domínguez,
Antonio Castellví Gil
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
Introducció. L’hèrnia abdominal traumàtica per traumatisme abdominal tancat
és una lesió poc freqüent, amb una incidència d’un 1% en accidents
d’alta intensitat. Normalment es relaciona amb accidents de trànsit, i rarament
amb accidents d’una altra naturalesa. Presentem el cas d’una hèrnia
de la paret abdominal traumàtica per contusió amb el manillar de bicicleta.
Cas clínic. Ingressa nen de 10 anys per presentar dolor i hematoma a la paret
abdominal esquerra produït per l’impacte del manillar d’una bicicleta 28
hores abans. En l’exploració física el pacient està conscient, orientat, hemodinàmicament
estable, i presenta un hematoma de 20 x 20 cm de diàmetre
al flanc esquerre amb marca del manillar al centre, dolor intens i defensa
voluntària a la palpació abdominal.
En la TAC es mostra discontinuïtat entre els marges dels músculs recte anterior
i oblic esquerres de 4 x 4 cm amb protrusió d’epipló a través de l’orifici,
sense afectació visceral ni hemopneumoperitoni.
És intervingut quirúrgicament amb reintroducció de l’epipló herniat a la cavitat
abdominal i sutura de la lesió musculoaponeuròtica. Alta als dos dies de
la intervenció.
Comentaris. L’hèrnia abdominal és una complicació inusual en el traumatisme
abdominal tancat, tot i ser l’afectació visceral més freqüent. No obstant
això, davant un traumatisme abdominal té especial rellevància descartar
afectació de la paret abdominal, ja que en ocasions és necessària la cirurgia
urgent. La decisió de fer un tractament quirúrgic urgent o diferit està debatut
i relacionat amb l’estabilitat del pacient, la presència de lesions intraabdominals
o d’hèrnies irreductibles amb afectació vascular del contingut herniari.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Virasi, GEA, empiema... No, apendicitis aguda! Un
diagnòstic difícil en el nen petit
Rosa Maria Isnard Blanchar, Laura Castro Frias, José
Antonio Blanco Domínguez, Marta de Diego Suárez,
Antonio Castellví Gil
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona
Introducció. El diagnòstic de l’apendicitis aguda (AA) en el nen petit habitualment
ha estat dificultós per la bigarrada i poc clara simptomatologia
clínica, la dificultat de l’exploració física i la manca de comunicació amb
el nen.
Sempre hi hagut controvèrsia respecte al tractament immediat quirúrgic o
diferit dels casos d’AA diagnosticats tardanament i que es presenten en
forma de plastró o d’abscés apendicular, i aquesta discussió augmenta com
més baixa és l’edat del pacient.
Cas clínic. Presentem tres pacients d’entre 2 i 4 anys d’edat, diagnosticats i
tractats prèviament de virasi i gastroenteritis aguda (GEA), pneumònia i embassament
pleural i GEA respectivament i que van estar remesos al nostre
Servei als 10, 9 i 14 dies de l’inici del quadre clínic. Revisem el quadre clínic
i la seva evolució un cop han estat diagnosticats, els diferents tractaments
mèdics i quirúrgics efectuats i l’evolució dels pacients fins al guariment.
Conclusions. Diferents quadres clínics poden emmascarar la presència
d’una AA en el nen petit, la qual cosa en dificulta el diagnòstic i n’endarrereix
el tractament correcte. Les exploracions d’imatge, tant l’ecografia abdominal
com la TAC, són les proves diagnòstiques més importants que tenim a
l’abast actualment, i en ocasions són la nostra guia en la teràpia a seguir.
Davant un nen petit diagnosticat d’AA no es pot estandarditzar un tractament
o aplicar un protocol terapèutic i, per tant, recomanem la individualització
del tractament per cada pacient.
Nefrologia
Diagnòstic diferencial davant una síndrome
nefròtica: lupus eritematós sistèmic (LES) pediàtric
Sara González Pastor, Elisenda Cortès i Saladelafont,
Meritxell Ibernon Vilaró, Guillem Pintos Morell
Servei de Pediatria. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol,
Badalona. Universitat Autònoma de Barcelona
Introducció. Presentem un pacient de 14 anys amb lupus eritematós sistèmic
(LES) que debuta amb síndrome nefròtica. Destaquem la importància
de tenir presents les causes secundàries en el diagnòstic diferencial de síndrome
nefròtica.
Cas clínic. Noi de 14 anys, equatorià, que consulta per edemes palpebrals i
mal·leolars bilaterals de 4 dies d’evolució. A l’anamnesi refereix lesions cutànies
eritematoses malars i aftes orals, síndrome tòxica i poliartràlgies matutines
de les articulacions de les mans d’un mes d’evolució. Es detecta leucopènia,
anèmia hemolítica, proteïnúria de rang nefròtic, hematúria,
hipocomplementèmia (C3 i C4) i ANA, anti-DNA i anti-Sm positius. La biòpsia
renal mostra nefritis lúpica membranosa (classe V). Davant el diagnòstic de
LES (6/11 criteris diagnòstics) s’inicia tractament amb hidroxicloroquina,
prednisona, micofenolat sòdic i IECA. S’aconsegueix una negativització del
test de Coombs, millora del complement i millora clínica general i dels edemes,
però persistència d’una proteïnúria important per la qual cosa se substitueix
el micofenolat per ciclosporina. Amb aquest darrer tractament disminueix
la proteïnúria a 0,5 g/dia, tot i que persisteix una hipocomplementèmia
discreta.
Discussió. Davant una síndrome nefròtica cal tenir presents les causes secundàries,
sobretot en presència d’hematúria i manifestacions extrarenals.
El LES es presenta de manera més freqüent a l’edat adulta, però un 15-20%
dels casos debuta abans dels 15 anys. El 30-50% dels LES presenten nefropatia
greu, i és important per al pronòstic iniciar el tractament de manera
precoç. S’han descrit factors de risc ètnics relacionats amb mala resposta al
tractament, cosa que podria influir en el difícil control d’aquest pacient.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Trombosi del si longitudinal en pacient amb
síndrome nefròtica
Cristina Vidal Tommasini, Ester Parada Ricart,
Maria Hernández Herrero, Lusmey Fernández Antuña
Hospital Joan XXIII Tarragona
Objectiu. Revisió de les complicacions trombòtiques en la síndrome nefròtica
a partir d’un cas clínic.
Material i mètodes. Descripció d’un cas clínic i revisió de la literatura.
Cas clínic. Pacient de 21 mesos que ingressa per primer brot de síndrome
nefròtica. S’instaura tractament amb prednisona a 60 mg/m2 /dia. A causa
de resposta clínica favorable, es lliura l’alta al cinquè dia amb indicació de
corticoteràpia oral al domicili.
Reingressa als 4 dies per aparició de vòmits que li impedeixen fer el tractament,
amb empitjorament dels edemes. Durant el segon ingrés presenta
postració i edemes importants que el mantenen enllitat, per la qual cosa
s’administra furosemida. Per nivells d’antitrombina III del 45% s’inicia tractament
amb AAS.
Al 20è dia de tractament presenta estrabisme convergent d’ull esquerre per
paràlisi del VI parell cranial, per la qual cosa es fa RMN cerebral i s’objectiva
trombosi del si longitudinal i part del si transvers dret. S’inicia tractament anticoagulant
amb enoxaparina subcutània a 1 mg/kg/12 h.
Es fa RM de control al cap d’un mes en què s’objectiva repermeabilització del
transvers i parcial del si longitudinal. Desaparició de la clínica neurològica.
No presenta resposta al tractament corticoide de manera que s’administren
tres bols de metilprednisolona sense aconseguir la remissió. S’inicia tractament
amb ciclofosfamida i s’aconsegueix la remissió.
Biòpsia: glomerulonefritis de canvis mínims.
Conclusions. Cal estar especialment alerta davant l’aparició de complicacions
trombòtiques en pacients amb síndrome nefròtica. Cal minimitzar els factors
de risc protrombòtics en pacients d’alt risc a causa de la seva patologia.
Raquitisme i poliúria, símptomes guia en un cas de
cistinosi
Rosa Garcés 1 , Zaira Ibars 1 , Jordi Bosch 1 ,
Teresa Vallmanya 1 , E. Lara 2 , A. Madrid 2 , N. Piqué 2 ,
Eduard Solé 1 , J. Nieto 2
1 Servei de Pediatria de l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida. 2 Servei de Nefrologia
Infantil de l’Hospital Vall d’Hebron de Barcelona
Pòsters
Introducció. La cistinosi és una malaltia metabòlica rara (1/200.000 nounats)
de transmissió autosòmica recessiva, deguda a una disfunció del sistema
de transport de cistina que condueix al seu cúmul intralisosòmic i ocasiona
la mort cel·lular i clínica segons l’òrgan afectat. Té tractament efectiu,
però no curatiu.
Cas clínic. Nen de 19 mesos remès per estancament pondoestatural i raquitisme
des dels 12 mesos. Aporta analítica: fosfatases alcalines 729 UI/L,
fòsfor sense quantificar i resta de paràmetres normals. En l’anamnesi crida
l’atenció polidípsia i poliúria. En l’exploració física s’aprecia talla baixa, rosari
costal, turmells i canells amples. Els exàmens complementaris mostren hipofosforèmia
2,4 mg/dL, calcèmia 9,8 mg/dL, hipopotassèmia 2,7 mg/dL;
gasometria i clor normals. Es quantifica diüresi (14 ml/kg/h), fosfatúria (34
mg/kg/dia), RTP 63% i proteïnúria (38 mg/m2/h). La suma d’aquestes dades,
excepte la gasometria normal, són compatibles amb tubulopatia proximal
que, juntament amb els cristalls corneals visualitzats en l’estudi oftalmològic,
orientà el cas a cistinosi.
S’inicià tractament substitutiu; la fosforèmia es normalitzà, però presentà hipocalcèmia
greu amb tetània. L’evolució fou dificultosa al complicar-se amb
varicel·la i sèpsia per Pseudomona auriginosa, motiu pel qual es traslladà a
un hospital de tercer nivell.
Es confirmà el diagnòstic de cistinosi (cistina intraleucocitària: 2,7 micromols/grams
de proteïna) i s’inicià cisteamina oral i en col·liri. L’evolució
posterior fou excel·lent, amb recuperació dels paràmetres pondestaturals i
analítics.
S60

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
Conclusions. Tot i que la cistinosi infantil debuti generalment amb estancament
pondoestatural acompanyat d’acidosi metabòlica hiperclorèmica en el
context d’una síndrome de Fanconi, no sempre és així. Les complicacions
infeccioses dificulten el maneig d’equilibri hidroelectrolític. En lactants amb
raquitisme i hipofosforèmia greu, la correcció ràpida pot conduir a una hipocalcèmia
greu.
Neonatologia
Litiasi biliar neonatal com a troballa casual
Aina Maria Aguiló Sabaté, Adelaida Cardona Barberan,
Miquel Navarro Robles, Neus Rodríguez Zaragoza,
Irene Insasusti Fernández, Laura Cuesta Herraiz
Hospital de Tortosa Verge de la Cinta
Introducció. La litiasi biliar neonatal és poc freqüent. La majoria dels casos
són asimptomàtics i troballes ecogràfiques casuals.
Cas clínic. Lactant d’1 mes de vida ingressa per vòmits postprandials de 4
dies d’evolució. Afebril, no rebuig de les preses, no alteració del ritme deposicional,
ni altra clínica.
AP: primera gestació controlada, sense incidències de 38 setmanes, part
eutòcic, Apgar 9-10-10. Pes 2.840 g. Lactància materna. Bona corba ponderoestatural.
Regurgitadora habitual. AF: sense interès.
Exploració física: normal, sense trets malformatius ni sindròmics.
Proves complementàries: hemograma, bioquímica, EAB normal. Sediment i
urinocultiu negatiu. Ecografia abdominal: bufeta biliar de morfologia normal,
absència d’alteracions de la paret, amb presència de 7-8 càlculs de 2-3 mm
compatibles amb litiasi vesicular múltiple. Estudis fets: perfil lipídic, hepàtic,
metabolisme fosfocàlcic, serologies TORCH normals. No hemòlisi. Test de la
suor negatiu.
La clínica millora amb mesures posturals i optimitzant la tècnica
d’alimentació.
Discussió. Tot i que és una entitat rara, els últims anys ha augmentat la seva
freqüència a causa de l’ús generalitzat de l’ecografia (pre i postnatal). S’associa
a malalties hemolítiques, prematuritat, sèpsia, nutrició parenteral total,
ús perllongat de furosemida, anomalies congènites de l’arbre biliar, fibrosi
quística, síndrome de Down, fototeràpia, ECMO, TORCH, antibioteràpia,
preeclàmpsia i diabetis. Els càlculs són de tipus pigmentari (bilirubinat, carbonat
calci i fosfat). La immaduresa de la circulació enterohepàtica durant el
període neonatal condiciona estasi biliar i formació de litiasi. La majoria són
asimptomàtiques, benignes i es resolen de manera espontània cap als 6
mesos. La cirurgia es reserva per als casos simptomàtics.
L’educació sanitària als pares, una bona base per a
l’acceptació del programa d’assistència domiciliària
del nadó preterme
M. Teresa Esqué Ruiz, Lourdes Arroyo Gili,
Julia Bella Rodríguez
Hospital Clínic (seu Maternitat). Barcelona
Objectiu. Descriure el resultat d’una enquesta de satisfacció per valorar el
programa d’assistència domiciliària (AD) del nadó preterme.
Material i mètode. El programa d’AD es dóna a conèixer en una xerrada d’educació
sanitària. S’expliquen les característiques del nadó preterme insistint
en l’edat corregida, la lactància materna, el mètode cangur, la preparació
de l’anada a casa i el programa d’AD. Es va preparar una enquesta de
satisfacció per conèixer l’opinió dels pares respecte del programa que es valora
de 0 a 10, tenint en compte també la informació rebuda a les xerrades
preparatòries, el tríptic informatiu, l’assoliment de les expectatives en l’AD,
les explicacions i el tracte rebut tant al domicili com a les consultes externes.
Resultats. Des del mes de desembre del 2002 fins al desembre del 2010
s’han acollit al programa d’AD 1.072 nadons. S’han recollit 296 (28%)
enquestes. Les xerrades preparatòries es consideren tranquil·litzadores
S61
(72%) i suficients (100%). Les visites domiciliàries van satisfer el 100% de
les expectatives que tenien els pares; sobre el tracte i les explicacions
d’infermeria es va valorar en ≥8 en el 97% de les enquestes i sobre el tracte
i explicacions a consultes externes ≥8 en el 91% de les enquestes. La valoració
global del programa va ser ≥9 en el 89%.
Conclusions. Creiem que dedicar als pares el temps necessari perquè
puguin resoldre els seus dubtes abans de ser donats d’alta, és l’element
imprescindible perquè acceptin l’AD i puguin anar a casa amb seguretat i
tranquil·litat.
Apnea després d’aplicar un col·liri de fenilefrina 2%
a un prematur. Anàlisi de les causes arrel
Sandra Parés, Rocío Cortés, M. Glòria Moretones, Lourdes
Arroyo, M. Teresa Esqué
Hospital Clínic - Seu Maternitat. Barcelona
Introducció i objectiu. L’anàlisi de les causes arrel, d’origen en el món de la
indústria, és un mètode d’investigació qualitatiu i orientat cap al sistema o
suma d’errors latents, per analitzar l’error de manera retrospectiva i poder
conèixer-ne les causes originals. Aquesta informació permet actuar sobre la
causa primigènia i es pot prevenir o disminuir la probabilitat de recurrència
de l’esdeveniment advers.
L’objectiu d’aquesta presentació és exposar la metodologia de l’anàlisi aplicada
a un cas real.
Material i mètode. Nadó prematur extrem, de 2 mesos de vida, que després
de rebre l’administració d’un col·liri de fenilefrina 2% per explorar-li el fons
d’ull va presentar apnees que van demanar-ne l’ingrés a UCIN i ventiloteràpia.
Es descriu la metodologia de l’anàlisi de les causes arrel del cas.
Resultats. L’anàlisi de les causes arrel ha detectat:
– La relaxació en l’aplicació del protocol d’administració del col·liri de fenilefrina
2% per a l’exploració rutinària del fons d’ull en els prematurs sense
fer l’oclusió del conducte lacrimal abans d’instil·lar les gotes.
– Deficiències en la transmissió de la informació sobre el pacient en el canvi
de guàrdia.
– Retard en passar visita per sobrecàrrega assistencial.
Conclusions. L’anàlisi de les causes arrel dels esdeveniments no desitjats
amb especial repercussió sobre el pacient permet conèixer-ne la causa i endegar
mesures preventives.
Errors de tractament en una unitat neonatal. Anàlisi
de tres anys de declaració voluntària
d’esdeveniments adversos
M. Glòria Moretones, Rocío Cortés, Sandra Parés, Lourdes
Arroyo, M. Teresa Esqué
Hospital Clínic - Seu Maternitat. Barcelona
Introducció i objectiu. La seguretat del pacient és una condició imprescindible
en la pràctica assistencial. Multitud d’estudis han demostrat que l’error
és quotidià en tots els àmbits de l’assistència sanitària.
Els professionals tenim la responsabilitat d’adoptar les mesures necessàries
per lluitar contra els esdeveniments no desitjats.
Els sistemes de declaració voluntària d’esdeveniments adversos proporcionen
informació i són una eina valuosa per millorar la seguretat dels pacients.
L’objectiu d’aquest treball és estudiar els errors de medicació declarats durant
tres anys i exposar les mesures que s’han dut a terme per prevenir-los.
Material i mètode. Anàlisi dels errors declarats pel personal de la Unitat Neonatal
des de l’1 de gener de 2008 fins al 31 de desembre de 2010: incidència,
característiques, causes, repercussió sobre el pacient. Anàlisi de les
mesures de prevenció que s’han aplicat: enviament d’alertes via correu
electrònic a tot el personal, curs de formació continuada, informatització
parcial de les prescripcions.
Resultats. Durant tres anys s’han declarat 525 esdeveniments adversos, dels
quals 157 (29,9%) tenen relació amb els tractaments. La majoria (122/157)
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

d’aquests han estat errors d’administració. La major part (102/157) han estat
relacionats amb fàrmacs i han consistit en l’administració d’una dosi incorrecta
(82/157). En cap cas la repercussió sobre el pacient ha estat greu.
Conclusions. El sistema de declaració voluntària d’esdeveniments adversos
posa en evidència l’alta incidència d’errors de tractament i permet aplicar
mesures dirigides a la prevenció.
Transport pediàtric. Unitat de suport vital intermedi
Amparo Martinez Moreno 1 , Gema Ruano Guevara 1 ,
Olga Ros Pérez 1 , Sandra Parés tercero 1 , A. Balada Ibáñez 1 ,
M.T. Esqué Ruiz 2
1 DUE Unitat suport vital intermedi pediàtric. 2 Pediatra coordinadora Unitat suport vital
pediatric. ICGON Hospital Clínic seu Maternitat. Agrupació Sanitària Hospital Clínic-HSJD.
Barcelona
Objectiu. Descriure la USVI-P i la seva activitat en tres anys.
Material i mètode. La USVI-P té com a objectiu fer el trasllat neonatal i pediàtric
d’infants no crítics d’un centre hospitalari a un altre, tant per rebre
valoració, exploracions complementàries i/o tractament, com per retornar a
l’hospital d’origen. El trasllat el duen a terme una infermera especialitzada
de l’Hospital Clínic i un tècnic del transport sanitari. S’analitzen els transports
des del setembre del 2007 fins al desembre del 2010.
Resultats. Durant els tres primers anys s’han fet 1.854 transports, dels quals
1.567 (85%) han estat neonatals i 283 (15%) pediàtrics. Ha representat
una incidència d’1,56 transports/dia, més freqüent en dies laborables que
en festius. Els motius del trasllat han generat: 693 (37%) ingressos derivats
del transport, 408 (22%) transports de retorn, 744 (40%) transports per a la
realització de proves diagnòstiques i 8 (0,43%) serveis anul·lats. En 614
(33%) transports els infants eren portadors d’una via, 198 (10,7%) van necessitar
oxigenoteràpia i 10 (0,5%) van ser medicalitzats. No s’ha registrat
cap incidència assistencial durant el transport.
Conclusions. El personal d’infermeria especialitzat assegura un trasllat en
condicions òptimes. La USVI-P facilita la pràctica del trasllat per a la realització
de proves diagnòstiques i el transport de retorn, de manera que es facilita
l’optimització de llits a les unitats de tercer nivell i s’alleugereixen els
serveis del transport crític.
Cribratge d’infecció neonatal en nadons
asimptomàtics amb risc d’infecció. És realment
eficaç?
Elisenda Busquets Caso, Judit García Moreno,
Purificación Céspedes Domínguez, Salvador Salcedo
Abisanda
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Objectiu. Avaluar l’eficàcia del cribratge d’infecció en el nounat a terme
asimptomàtic amb factors de risc d’infecció.
Material i mètode. Població d’estudi: nadons a terme nascuts al nostre centre
durant un període de 7 mesos amb factors de risc d’infecció: ruptura
perllongada de membranes superior a 18 hores, cultiu vaginorectal positiu a
S. agalactiae amb profilaxi antibiòtica intrapart incompleta o febre materna
intrapart/postpart immediat.
Mètode. Observació clínica, hemocultiu, cultiu d’exsudat òtic i analítiques
seriades a les 6 i les 24 hores (determinació d’hemograma i proteïna C reactiva
–PCR–). Sospitem infecció si apareix clínica suggestiva o augmenta la
PCR per sobre de 2,5 mg/dl; llavors iniciem antibioteràpia endovenosa, prèvia
extracció de sang per a reacció en cadena de la polimerasa i estudi del
líquid cefaloraquidi.
Resultats. Recollim 277 casos de risc d’infecció: 38 casos (13,7%) són considerats
sospita d’infecció per augment aïllat de la PCR (10,8%) o clínica
suggestiva d’infecció (2,8%). Només el 25% dels nounats amb clínica suggestiva
presenten augment de PCR.
Es confirma la infecció en un únic cas (0,36% del total): asimptomàtic amb
augment de la PCR (3,7 mg/dl) i L monocytogenes en sang per reacció en
cadena de la polimerasa, però cultius negatius.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Conclusions. Els factors de risc d’infecció obstètrics de forma aïllada no representen
un alt risc d’infecció. Es posa en dubte la utilitat de la PCR com a
marcador precoç específic d’infecció en el nounat asimptomàtic. Cal cercar
nous marcadors d’alerta precoç d’infecció.
Hèrnia de hiatus congènita: cas clínic
Amelia Sánchez Buenavida, Silvia Marqués Ercilla,
Cristina Cayuela Guerrero, Gemma Arca Díaz, Ma. Dolors
Salviá Roiges, Josep Figueras Alcoy
Servei de Neonatologia, Institut Clínic d’Obstetrícia, Ginecologia i Neonatologia (ICGON).
Agrupació Sanitària Hospital Clínic, Universitat de Barcelona
Introducció. L’hèrnia hiatal congènita és una patologia poc freqüent en nounats,
que cal tenir present en el diagnòstic diferencial de l’absència ecogràfica
d’estómac prenatal.
Cas clínic. Nounat que ingressa per sospita prenatal d’hèrnia diafragmàtica.
Tercera gestació controlada de mare sana, sense factors de risc d’infecció. A
les ecografies del 3r trimestre es detecta absència d’estómac. Part eutòcic a
les 41,2 setmanes, pes 4.100 g, Apgar 8/8/9. Es fa radiografia de tòrax i abdomen
que mostra imatge arrodonida central retrocardíaca, amb absència
de cambra gàstrica. Es col·loca sonda orogàstrica que passa amb dificultat,
però que arriba fins a l’estómac. Es fa trànsit gastroduodenal, amb imatge
compatible amb hèrnia hiatal. El pacient es manté asimptomàtic i tolera bé
la ingesta. Es fa reparació quirúrgica per via laparoscòpica, amb reducció de
l’hèrnia paraesofàgica, tancament de pilars diafragmàtics i fundoplicatura.
Discussió. L’hèrnia diafragmàtica és la protrusió de vísceres abdominals al
tòrax per defectes al diafragma. N’hi ha de tres tipus: de Bochdalek (posterolateral),
de Morgani (retroesternal) i l’hèrnia hiatal, que correspon al 10-
14%, i de la qual hi ha tres tipus: per lliscament, paraesofàgica i mixta. La
gravetat clínica varia entre la insuficiència respiratòria greu al néixer i
l’absència de símptomes fins a l’etapa adulta. Depèn del moment que es
produeixi l’ascens de les vísceres (possibilitat d’hipoplàsia pulmonar) i del
volum herniat. El diagnòstic és clínic i amb la radiologia simple. Es confirma
amb un trànsit esofagogàstric. És possible fer un diagnòstic ecogràfic prenatal.
El tractament és quirúrgic.
Hiperglicinèmia no cetòtica: causa infreqüent de
coma neonatal
Rosa Garcés Bordegé, Núria Campa Falcon, Fernando
Paredes Carmona, Jordi García Martí, Xavier Bringué
Espuny, Eduard Solé Mir
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Pòsters
Introducció. La hiperglicinèmia no cetòtica (NKH) és una metabolopatia
infreqüent d’herència autosòmica recessiva, causada per un error en el metabolisme
de la glicina que en dificulta la degradació i fa que s’acumuli als
teixits, especialment al SNC. N’hi ha tres presentacions clíniques: neonatal,
infantil i transitòria. La neonatal es caracteritza per un inici precoç d’hipotonia,
letargia, sanglot, apnees i convulsions. Progressa ràpidament a coma
profund i mort.
Cas clínic 1. Nounat de 4 dies portat per rebuig de la ingesta. No té antecedents
d’interès. Destaca hipoactivitat, hiporeactivitat, hipotonia, pal·lidesa
cutània i sanglot. No hi ha focalitat neurològica. S’objectiva acidosi respiratòria
greu, hemograma normal, àcid làctic augmentat, tòxics i cultius negatius.
L’EEG mostra signes de patiment cerebral greu; TAC i ecografia cerebral normals.
Amb sospita de metabolopatia es trasllada a hospital de tercer nivell.
Es diagnostica de NKH. Progressivament apareix hipertonia generalitzada,
hiperreflèxia i clonus. Mor als 14 dies.
Cas clínic 2. Nounat de poques hores de vida que ingressa a unitat neonatal
per hipoactivitat. Risc d’infecció perinatal. Presenta hipotonia axial, hiporeactivitat
i sanglot. Destaca acidosi respiratòria, hemograma normal i cultius
negatius. L’EEG mostra patró ona-supressió; RMN amb hipoplàsia de cos
callós i hipomielinització. Davant sospita de NKH es trasllada a hospital de
tercer nivell per confirmació. Empitjorament progressiu. Mor als 11 dies.
Conclusions. Al diagnòstic diferencial d’hipoactivitat en el nounat s’han d’incloure
les metabolopaties. La presència de sanglot i les apnees són símptomes
clínics característics de NKH. Les opcions terapèutiques són limitades i
S62

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
poc efectives, segurament en relació amb la lesió neuronal irreversible ocasionada
per l’exposició intraúter del SNC a nivells elevats de glicina.
Síndrome hipertensiva hiponatrèmica en un
prematur
Elba Clots Figueras, Georgina Morón Cazalilla,
Alberto Vicente Quesada, Alejandra Manchola Linero,
Maria Salvadó Giné, Susana Larrosa Capacés,
Julia Arroyo Monyino, Joaquín Escribano Subías
Hospital Universitari Sant Joan de Reus
Introducció. Es presenta un nounat prematur amb hipertensió arterial i,
paradoxalment, síndrome de pèrdua salina coincidents en el temps.
Cas clínic. Nounat preterme de 30+6 setmanes d’edat gestacional de baix
pes (1.190 g).
Requereix ventilació mecànica fins el 15è dia de vida per malaltia de membrana
hialina complicada amb emfisema pulmonar dret, pneumotòrax dret,
pneumomediatí i hemorràgia pulmonar dreta. Es cateteritzen vena i artèria
umbilical que es retiren al 6è i al 8è dia respectivament.
El 7è dia de vida presenta tensions arterials superiors al percentil 90 per
edat gestacional, hiponatrèmia refractària al tractament (aportacions màximes
de 30 mEq/kg/dia), natriuresi augmentada i poliúria. Es fa ecografia
Doppler renal que no mostra alteracions.
S’inicia tractament amb captopril amb normalització de la natrèmia i la natriuresi;
el 20è dia deixa de requerir aportacions, s’estabilitzen de manera
progressiva les tensions arterials i el tractament es pot suspendre als 58 dies
de vida.
Conclusions. La síndrome hipertensiva hiponatrèmica ha estat poc descrita
en la literatura neonatal. S’ha relacionat amb nounats prematurs de baix pes
amb una funció renal immadura i una resistència relativa a l’aldosterona en
relació amb isquèmia renal unilateral, amb una hiperfunció al ronyó contralateral
i l’augment conseqüent de la natriuresi. L’efecte dels inhibidors de
l’enzim conversiu de l’angiotensina sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona
i les aportacions adequades de sodi són clau en la resolució de la
síndrome.
Atenció obstètrica en un hospital comarcal dels
Pirineus, revisió dels darrers 11 anys
Jordi Fàbrega Sabaté 1 , Laura Castellarnau Bertrán 2 ,
Oscar Rosell Nebreda 1 , Gloria Ruiz Aragón 1 , Modesta
González Figueredo 2 , Antoni Vila Bach 3 , Nicolás Villalba
Almiron 3 , César López Viveros 3 , Carmen Quintano Fachal 2 ,
Rosa Serret Puigpelat 2
1 Pediatria dels Pirineus, SCCLP. Servei de Pediatria Fundació Sant Hospital de la Seu
d’Urgell. 2 Llevadora. Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell. 3 Servei de Obstetrícia.
Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell
Objectiu. Els hospitals comarcals han d’estar preparats per respondre als
problemes de salut més freqüents, per minimitzar els desplaçaments de la
població, especialment en zones aïllades.
Material i mètodes. Es revisa, gràcies a la base de dades del Servei, el resultat
dels parts atesos en un hospital de 3r nivell d’una comarca dels Pirineus.
Resultats. En aquests darrers 11 anys, s’han atès 1.663 nounats (mitjana de
151 nascuts vius/any, mínim 117 al 2003 i màxim 197 al 2008), 52% nens i
48% nenes. El 86% de les mares eren residents a la comarca. El 36%
d’elles eren d’origen estranger (47% llatinoamericanes, 18% de la Unió Europea,
15% magribines, 11% de l’est d’Europa, 6% d’Andorra, 4% subsaharianes
i 2% orientals). L’edat mitjana de les mares fou de 30,22 ± 5,48
anys, sense canvis significatius en la dècada; però les mares d’origen espanyol
tenen una edat mitjana més alta que les d’origen estranger (31,63 ±
5,32 vs 28,21 ± 6,18; p < 0,05). El 4,2% dels nadons foren prematurs, amb
un increment gradual (d’1,5% a 6,5%). El pes al naixement fou de 3.263 g
± 470 g (rang 1.180-4.570 g), amb 5,4% de < 2.500 g i 0,8% < 2.000 g. El
part fou: eutòcic (44%), espàtules (20%), fòrceps (8%), cesària (28%) i part
de natges (1%). Els motius de la cesària: desproporció pelvifetal (48%),
natges (22%), distòcia de descens (12%) i pèrdua de benestar fetal (8%). El
S63
95% i el 99% presentaven una puntuació d’Apgar > 7 al minut i 5 minuts,
respectivament; amb un 95% de pH arterial > 7,10 (84% > 7,20). Es van
registrar 5 exitus intrauterins. Van requerir trasllat 33 nounats per: destret
respiratori (38%), prematuritat (15%), aspiració meconial (15%), icterícia
(11), hipoglicèmia (7%) i altres. El 89% dels nadons foren alimentats amb
lactància materna. En els darrers 4 anys es realitza la donació de sang de
cordó (34% dels parts).
Conclusions. Al nostre centre es fan la majoria de parts de residents a la comarca.
Només el 2% dels nostres nounats requereixen trasllat. L’índex de
cesària i de part instrumentat és alt (probablement per la presencia de l’obstetre
de guàrdia localitzable). Les xifres d’Apgar i pH de cordó són comparables
amb altres centres. El percentatge de lactància materna i donació de
sang de cordó són satisfactoris.
Estudi de morbiditat del nounat a terme precoç
Ariadna Borràs Martínez, Joan Badia Barnusell,
Carme Figaró Volta, Mònica Domingo Puiggrós,
Victoria Aldecoa Bilbao, Rocío Mendívil Álvarez
Unitat de Neonatologia. Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí de Sabadell.
Hospital de Sabadell
Objectiu. Conèixer la morbiditat del nounat a terme precoç (ATP) de 37 SG a
l’Hospital de Sabadell.
Material i mètode. Estudi comparatiu entre els ATP de 37 SG i els AT de 39
SG nascuts l’any 2009. S’analitza: necessitat d’ingrés a la unitat neonatal,
necessitat d’observació per risc perinatal (OPR) a la maternitat i el tipus i
motiu del part de tots dos grups.
Resultats. L’any 2009 hi va haver 3.157 naixements, 253 ATP (8,14%) i 741
AT (23,8%). L’11,46% dels ATP van ingressar a la unitat neonatal, respecte
de l’1,62% dels AT. Els principals motius d’ingrés dels ATP van ser el baix
pes (35,7%) i la dificultat respiratòria (21,4%), mentre que en els AT va ser
la dificultat respiratòria (50%). No es van objectivar diferències en els OPR
en tots dos grups, excepte el pes. Dels parts ATP, el 17,8% van ser cesària
electiva i el 41,1% part induït, i en els AT van ser el 8,8% i el 24,2% respectivament.
Del total de parts no espontanis, el 20,4% dels ATP ingressaren a
la unitat neonatal respecte del 2,8% dels AT. La majoria d’indicacions de
part no espontani en el grup ATP va ser la patologia maternofetal.
Conclusions. Els ATP presenten més morbiditat que els AT, i ingressen per
problemes respiratoris i baix pes. En la patologia dels nadons OPR no es troben
diferències entre els ATP i els AT. Hi ha un nombre més alt d’induccions
i cesàries en el nadó ATP, indicades per patologia maternofetal.
Raquitisme congènit. Presentació d’un cas clínic
Pilar Terradas Mercader, Manuel Andrés Samper Anquela,
Asunción Clopés Estela, Rosa Maria Rovira Guasch,
Francisco Sanchis Morales, Luis Enrique Delgado Alvarado
Servei de Pediatria. Pius Hospital de Valls
Objectiu. Donar a conèixer un cas clínic il·lustratiu d’un problema, ocasionat
per dèficits nutritius juntament amb certs tipus d’estil de vida, que creiem
que existeix en la nostra població i que en moltes ocasions no es diagnostica
i es pot prevenir.
Cas clínic. Nadó que ingressa per prematuritat i baix pes. Mare d’origen magribí
amb antecedent de ceguesa des de fa 15 anys. Es tracta d’una quarta
gestació que cursà sense incidències conegudes. Part a les 36 3/7 setmanes,
cesària per taquicàrdia fetal mantinguda. Cultiu vaginal matern negatiu,
no febre materna ni leucocitosi. Pes 2.410 g. Talla 46 cm PC 32,5 cm. PH
de vena umbilical 7,34. Apgar 9/10. S’efectuen controls seriats d’hemograma
i proteïna C reactiva (PCR); s’objectiva un augment de PCR i s’inicia
tractament antibiòtic ev. La pacient segueix amb certa hipotonia i rebuig alimentari
i en el control analític al segon dia de vida s’objectiva una hipocàlcèmia
de 5,5 mg/dl. Atès el context de l’embaràs (mare cega que no surt de
casa i no ha pres cap suplement vitamínic), es demana estudi de raquitisme
a la pacient i a la seva mare amb el resultat següent:
Pacient: calci 5,5 mg/dl; calcidiol 6,5 ng/ml; PTH 73 pg/ml.
Mare: calci 7,5 mg/dl; calcidiol 4 mg /dl; PTH 139 pg/ml.
Tant la nena com la mare van ser tractades amb suplements de calci i vitamina
D amb bona evolució posterior.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

Conclusions. El dèficit de vitamina D el podem trobar a qualsevol edat. Cal
pensar en el raquitisme congènit sobretot en fills de mares amb factors de
risc (immigrants, dones que no prenen mai el sol, dones amb mals hàbits
alimentaris). Els pediatres hem d’animar els obstetres a detectar les gestants
amb factors de risc de dèficit de vitamina D. Està indicat donar suplements
de vitamina D a totes les gestants, sobretot les que pertanyen a grups de
risc. S’ha de donar suplements de vitamina D a tots els lactants alletats, i vigilar
de manera especial els grups de rics.
Neurologia
Inici de miastènia ocular després de traumatisme
orbitari
Laura Rosell Belmonte, Nicolau Ortiz Castellon,
Walter Alejandro Peña, Olga Salvadó Juncosa,
Cristina Pérez Sáez
CAP Llibertat, Reus; Hospital Universitari Sant Joan, Reus
Introducció. La miastènia gravis en infants és una patologia poc prevalent.
Cas clínic. Presentem el cas d’una nena de 9 anys que, tres setmanes després
d’un traumatisme ocular dret, consulta per ptosi palpebral del mateix
ull. L’estudi oftalmològic va descartar una lesió orbitària amb TAC i RM d’òrbites.
Quatre dies després va iniciar una ptosi contralateral i diplopia. L’exploració
mostrava una ptosi espontània bilateral, de predomini esquerre,
que millorava al mantenir els ulls tancats durant un minut i parèsia de músculs
inervats pel III i IV parells cranials. No presentava fatigabilitat de masseters,
flexors del coll, elevadors de braços ni disàrtria. Es va practicar una RM
cranial que va ser normal.
Davant la sospita de miastènia ocular es va practicar estudi electrofisiològic
amb estimulació repetitiva que va ser normal. El test de clorur d’edrofoni
va mostrar la remissió completa de la ptosi i l’oftalmoparèsia. L’estudi
d’anticossos antireceptor d’acetilcolina va mostrar un títol positiu. Amb el
diagnòstic de miastènia ocular es va fer una TAC toràcica que va mostrar
una hiperplàsia tímica. La pacient ha restat asimptomàtica amb monoteràpia
amb piridostigmina.
Conclusions. Davant d’un quadre de ptosi i diplopia sempre s’ha de tenir
present el diagnòstic de miastènia. En el nostre cas, l’antecedent fortuït de
traumatisme ocular i la clínica limitada al mateix ull va induir, inicialment, a
pensar en una lesió orbitària.
Debut d’epilèpsia simptomàtica en bessones
monocoriòniques
Marta Belén Gómez García de la Banda, Núria Campa Falcon,
Laura Consuelo Minguell Domingo, Fernando Paredes Carmona,
Teresa Vallmanya Cucurull, Eduard Solé Mir
Servei de Pediatria Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
Introducció. Aproximadament l’1,5% de les urgències pediàtriques són crisis
comicials, i la majoria són convulsions febrils o descompensacions
epilèptiques. Presentem dues germanes bessones monocoriòniques portades
a urgències del nostre hospital per episodis comicials amb un interval
de temps de 5 mesos.
Cas clínic 1. Lactant de 7 mesos, fruit de gestació gemel·lar monocoriònica
de 34 setmanes, portada a urgències per presentar convulsió afebril, focal,
de 30 minuts, sense altra clínica. Es fa analítica i EEG normals i RMN que informa
de lesions hipòxiques isquèmiques cròniques. Torna al cap de 5 mesos
per convulsió febril. En l’exploració destaquen tres taques hipocròmiques. Es
fa TAC cranial que objectiva múltiples calcificacions subependimàtiques.
Cas clínic 2. Lactant de 12 mesos, amb germana bessona diagnosticada 15
dies abans d’esclerosi tuberosa, portada per convulsió tonicoclònica generalitzada
en context de quadre febril. En l’exploració física s’objectiven cinc taques
hipocròmiques. Analítica i EEG normals i TAC cranial que informa de la
presència de nòduls subependimàtics calcificats i túbers parietals. S’amplia
l’estudi i es confirma el diagnòstic d’esclerosi tuberosa.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
Comentaris. L’esclerosi tuberosa és una malaltia infreqüent amb una incidència
aproximada de 1/10.000 nounats. Té herència autosòmica dominant,
encara que 1/3 dels casos són mutacions de novo, amb penetrància
quasi completa i alta variabilitat.
Els gens afectats (TSC1 i TSC2) codifiquen proteïnes supressores de tumors
i afecten la proliferació cel·lular.
El diagnòstic requereix la presència de determinats criteris clínics.
El 65% dels casos debuten en forma de convulsions durant el primer any
de vida.
Davant qualsevol convulsió en lactants és obligada l’exploració acurada de
la pell a la recerca d’estigmes neurocutanis.
Hemorràgia cerebral infantil. No tan infreqüent al
nostre medi
E. Herrero Crespo, F. Paredes Carmona, R. Garcés
Bordegé, N. Pociello Almiñana, E. Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Fonament i objectius. La malaltia cerebrovascular hemorràgica en la
infància és una entitat infreqüent, amb una incidència aproximada de 2
casos/100.000 nens/any.
Presentem 4 casos esdevinguts al nostre hospital en els últims 18 mesos.
Observacions clíniques.
Cas 1. Nena de 4 anys que presenta disminució brusca del sensori, amb clínica
d’hipertensió intracranial (HTIC) i convulsions. En l’angioTAC s’objectiva
hematoma intraparenquimatós temporal secundari a trencament d’aneurisma
d’artèria cerebral mitjana. Exitus l’endemà.
Cas 2. Lactant de 50 dies amb antecedent de perforació gàstrica espontània
al mes de vida portat per aturada cardiorespiratòria. En la TAC s’objectiva
hemorràgia subaracnoïdal i la RNM mostra hematomes subdurals en diferents
fases evolutives. Fons d’ull amb hemorràgies retinianes. Catalogat com
a síndrome de l’infant sacsejat.
Cas 3. Nena de 2 anys que consulta per disminució del nivell de consciència
i vòmits. TAC: hidrocefàlia aguda secundària a hemorràgia tetraventricular
subaracnoïdal en fossa posterior. RNM: Tumoració intraventricular compatible
amb ependimoma al quart ventricle. Exitus en poques hores.
Cas 4. Nena de 5 anys que consulta per febre de 24 hores i vòmits. Presenta
signes meningis positius i evolució amb disminució progressiva de sensori i
signes de HITC. Angio-RNM: hematoma hiperagut en tronc en relació amb
aneurisma de l’artèria basilar i hidrocefàlia comunicant. Mor a les 48 hores.
Comentaris. L’hemorràgia cerebral és una entitat infreqüent a descartar amb
prova d’imatge precoç davant de tota disminució aguda del nivell de consciència.
La clínica i la gravetat depenen de l’extensió i la localització. El tractament
es basa en mesures per disminuir la PIC i de suport. Dins de l’estudi
etiològic cal tenir en compte els maltractaments.
Paràlisi flàccida després d’un broncospame:
sindrome de Hopkins
Rosa M. Garcés Bordegé, Fernando Paredes Carmona,
Alba Gairí Burgués, Jordi Bosch Muñoz, Elena Herrero
Crespo, Eduard Solé Mir
Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida
Pòsters
Introducció. El quadre clínic que s’assembla a una poliomielitis després
d’una crisi d’asma es coneix com a síndrome de Hopkins. És una entitat
molt infreqüent i de mala evolució en la majoria dels casos.
Cas clínic. Nen de 4 anys, nouvingut del Marroc, atès per debilitat de l’extremitat
inferior esquerra (EIE). Refereix quadre de broncospasme després del
qual inicia clínica de monoparèsia i dolor d’EIE. Com a antecedents personals
destaca broncospasmes de repetició i vacunació correcta.
S’observa paràlisi flàccida areflèxica d’EIE, dolor en cara dorsal, sensibilitat
conservada. Resta d’exploració física normal. No existeix disfunció vesical ni
intestinal.
S64

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
En LCR destaquen proteïnes de 78 mg/dl amb la resta de valors normals. La
RNM de columna mostra augment de senyal en con medul·lar i en la banya
anterior esquerra. Les bandes oligoclonals i estudis microbiològics en sang,
LCR, faringe i femta són negatius, incloent-hi cribratge de virus pòlio i virus
de febre del Nil occidental. La resta dels estudis analítics i d’imatge no aporten
dades significatives.
S’administra metilprednisolona amb una millora mínima. El pacient desenvolupa
amiotròfia, malgrat el tractament mèdic i rehabilitador precoç.
Conclusions. La síndrome de Hopkins s’ha de plantejar en el diagnòstic diferencial
de la paràlisi flàccida d’una o diverses extremitats juntament amb la
síndrome de Guillain-Barré i la mielitis transversa.
Malgrat la negativitat dels estudis microbiològics, es postula com a possible
patogènesi la invasió de la banya anterior medul·lar per microorganismes,
molt semblant al que succeeix en la poliomielitis. S’hi han relacionat adenovirus,
echovirus, coxsackievirus, micoplasma i herpes simple.
Atesa la gravetat, es recomana tractament precoç amb metilprednisolona,
plasmafèresi o gammaglobulines.
Quadre psicòtic en el nen, realitzem el diagnòstic
diferencial d’encefalitis?
Cynthia Crespo Mora, Jocelyn Betancourt Castellanos,
Mireia Tirado Capistros, Montse Torrent Español, Laia Turón
Viñas, Sonia Brió Sanagustí, Almudena Sánchez Vázquez
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
Objectiu. Il·lustrar mitjançant un cas clínic que l’encefalitis en infants té múltiples
formes de presentació i cal fer un bon diagnòstic diferencial.
Cas clínic. Nena d’11 anys que consulta a urgències per cefalea i hiperexcitabilitat.
Prèviament fa un vòmit. Dies abans presenta quadre catarral amb
cefalea i febre tractat amb amoxicil·lina-clavulànic, loratadina i dextrometorfan.
L’exploració general és anodina. En l’exploració neurològica destaca verborrea
coherent i hiperexcitació, bona resposta a ordres, sense focalitats neurològiques.
L’analítica sanguínia mostra leucòcits 9,2 G/L (Eo 4%, S 69%, L
21%, Mo 3%, bandes 3%), bioquímica normal, PCR < 5 mg/l. Estudi de tòxics
en orina negatiu. TC crani normal. LCR: glucosa i proteïnes normals, 72
cèl·lules de predomini limfocitari. Es fa estudi virològic i serologies, i s’ingressa
amb aciclovir ev per sospita d’encefalitis vírica. A l’MNF, cultiu positiu
per enterovirus i serologia positiva per micoplasma. Al 5è dia empitjorament
neurològic amb mutisme, moviments distònics, tremolors i agitació amb relaxació
d’esfínters. Traslladada a UCI-P, es repeteixen la TC cranial i la RMN, i
es fa EEG i fons d’ull que són normals. Nova punció lumbar on se sol·licita
estudi de pterines i Ac antiNMDA. Per sospita d’encefalitis autoimmunitària
s’afegeix corticoteràpia a dosis altes. Presenta episodis d’hipertonia d’extremitats
superiors amb desconnexió ambiental valorats com a convulsions i
al·lucinacions tractats amb fenitoïna i risperidona respectivament.
Confirmats Ac anti-NMDA positius a l’LCR, se sol·licita cribratge de tumors
associats (eco abdominal, Rx tòrax, ·-fetoproteïna i ‚-HCG) que és negatiu.
Es manté la corticoteràpia.
Disminució progressiva de dosis de risperidona a 1 mg/dia per millora neurològica
i desaparició completa de les al·lucinacions.
Conclusions. L’encefalitis per Ac anti-NMDA és una malaltia autoimmunitària,
paraneoplàstica o no, ben definida, poc freqüent en infants i de difícil
diagnòstic, però que davant la sospita, a l’espera de la confirmació, no s’ha
de retardar l’inici del tractament immunomodulador o immunosupressor, ja
que el tractament precoç modifica el pronòstic.
Pediatria Primària
Malaltia de Scheuermann. A propòsit d’un cas
M.A. Beneitez, E. Reverter, M.C. Gavilán, E. Calvet
ABS Apenins Montigalà. Badalona. Barcelona
Introducció. Inclosa al capítol de les osteocondrosis, la malaltia de Scheuermann
és una causa poc freqüent, però que cal tenir molt en compte en les
cifosis dorsals a la primera infància.
S65
Cas clínic. Presentem el cas d’un nen de 4 anys que consulta per lleugera
convexitat d’espatlles amb una discreta cifosi dorsal. Acusa cansament i
adoloriment a la columna dorsal.
Com a antecedents, es tracta de la segona gestació de mare sana, amb
obesitat important. Part eutòcic sense complicacions. Programa del nen sa
correcte fins al moment. Immunitzacions correctes.
Exploracions complementàries. Es practica radiologia, que evidencia lleugera
cifosi (angle de 5º), amb discretíssima escoliosi postural sense rotació ni deformitat
en angle dels cossos vertebrals. Es deriva a traumatòleg de zona per
efectuar el seguiment.
Evolució. Durant dos anys s’efectuen controls radiològics cada mig any
sense gran progressió de la desviació. En el darrer control s’evidencia una
progressió espectacular amb empitjorament clínic del pacient, rigidesa a la
mobilitat, augment de la convexitat de l’espatlla. A la radiologia s’evidencia
deformitat en angle dels cossos vertebrals amb malàcia important i aparició
dels nòduls de Schmorl intervertebrals. Angle de cifosi de 20º.
Es deriva a traumatòleg d’hospital infantil on s’inicia fisioteràpia intensa que
aconsegueix millorar en sis mesos la contractura muscular i la lordosi lumbar
compensatòria.
Conclusions.
1. Es tracta d’una malaltia poc freqüent, però no de bon pronòstic, per la
qual cosa cal tenir-la molt present en la primera infància.
2. Un tractament adequat i molt intens amb fisioteràpia i rehabilitació millora
molt el pronòstic.
3. Cal que un traumatòleg infantil faci un seguiment fins al final del creixement,
amb el tancament dels cartílags de creixement.
4. Evolució espectacular en el nostre cas.
Hàbits del son infantil en nens i nenes de 15 mesos
a 4 anys
Anabel Salazar Garcia, Rosa Olivé Vilella, Gemma Teixeiro
López, Olga Ochoa Gondar, Carmen Beltrà Salas
ABS Sant Pere i Sant Pau. Tarragona
Objectiu. Conèixer els hàbits del son en els infants i els possibles trastorns
associats.
Material i mètodes. Estudi descriptiu transversal. Enquestes de 15 preguntes
dirigides a pare/mare fetes a les consultes de pediatria en un CAP des de
l’agost fins al desembre del 2010.
Resultats. 112 enquestats amb el 43,75% de nenes i el 56,25% de nens,
amb una mitjana d’edat de 24,68 mesos. El 56,25% dels infants inicien el
son al seu llit i el 43,75% en altres llocs. El 47,32% dels infants necessiten la
companyia d’un familiar o un objecte per dormir. El 34,82% es desperta diverses
vegades durant la nit. El 66% dels pares creuen que el son és un hàbit
que s’ha d’aprendre i el 86,61% creuen que és important que tant els infants
com els pares tinguin un bon descans nocturn. El 38,39% dels pares han fet
servir algun mètode per reconduir aquest hàbit. El 92% creu que les activitats
dels nens durant el dia influeixen directament en el descans nocturn.
Conclusions. La prevalença de desvetllaments nocturns és del 51,79%; els
pares creuen que els seus fills no dormen ni descansen les hores suficients.
És important descansar i reconeixen que és un problema d’hàbits i rutines.
Els nens han de dormir més i millor. Els desvetllaments tenen lloc per diferents
motius, hàbits incorrectes i absència de límits educatius. La majoria
dels pares reconeixen que han de millorar els hàbits del son dels seus fills i
això requereix uns rituals previs.
Sinostosi radiocubital, a propòsit d’un cas
Aurora Susana Morillo Lafuente, Ana Cristina Losilla
Casanova, Olga Salvadó Juncosa, Milagros Jiménez Salas,
Cristina Pérez Sáez, Laura Rosell Belmonte
CAP Llibertat. ABS Reus 4
Introducció. La sinostosi radiocubital és una malformació molt poc freqüent.
Normalment es localitza a l’articulació radiocubital proximal, és força comuna
la presentació bilateral. En l’exploració s’observa una manca de movi-
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71

ment en la pronosupinació. El diagnòstic pot ser tardà, ja que aquesta
manca de moviment queda compensada amb una adducció i rotació externa
de l’espatlla.
Cas clínic. Nen de 12 mesos que ve a la consulta per revisió segons programa
del nen sa. Als antecedents personals hi consta que és fill de pares
marroquins; dades al naixement: 2.020 g de pes, 44 cm de longitud i 32 de
perímetre cranial (CA), amb un temps de gestació de 38 setmanes; es tracta
d’un retard de creixement intrauterí. Es va ingressar a la unitat neonatal. En
l’estudi ecogràfic de crani i abdomen, serologies TORCH no es van trobar alteracions.
En l’exploració física actual les dades antropomètriques són de
7,00 kg de pes, talla de 70 cm, i PC 43. Destaca retard de creixement, microcefàlia,
apèndix auricular bilateral, criptorquídia bilateral i incapacitat per
fer supinació de tots dos avantbraços. Les exploracions complementaries
són: ecografia renal, que mostra una manca de diferenciació de la unió corticomedul·lar,
i radiografia d’avantbraços, que demostra una unió proximal de
cúbit i radi bilateral. Aquesta sèrie de malformacions descrites formen part
de la síndrome 49XXXXY, que és el resultat que es va obtenir al cariotip.
Aquesta síndrome, poc freqüent, es caracteritza per microcefàlia i retard
mental, hipogonadisme (criptorquídia, testes i penis petits), dismorfisme craniofacial,
malformacions viscerals renals i cardíaques i malformacions òssies.
Conclusions. La sinostosi radiocubital és una malformació poc habitual a la
nostra consulta i que pot passar desapercebuda en un lactant. De forma
bastant freqüent pot formar part d’una síndrome. El tractament en principi
és conservador, però en casos de formes bilaterals pot ser útil la cirurgia
amb una osteotomia proximal.
Lupus congènit neonatal: a propòsit d’un cas
Isabel Gascón Casaredi, Amparo Romero Tomás,
Maria Eril Rius, Pilar Broto Escapa, Arcadi Arquer Blanc,
Clara Rodríguez Caruncho
ABS Llefià. Badalona
Objectiu. El lupus neonatal congènit afecta l’1-2% de fills de mare amb malaltia
autoimmunitària o anticossos anti-Ro (SSA) anti-La (SSB) positius.
El bloqueig auriculoventricular complet és la complicació més greu. Hi pot
haver altres manifestacions, com afectació cutània, hematològica o colèstasi,
totes transitòries.
Presentem un cas de LES congènit, que com a particularitat és fill de mare
amb dermatitis no filiada i anticossos positius.
Cas clínic. Primera gestació. Mare de 33 anys. Dermatitis no filiada. Anti-Ro
(SSA) i anti-La (SSB) positius.
A la setmana 24+7 es detecta bloqueig auriculoventricular complet. A la
setmana 35+7 es fa cesària per bradicàrdia fetal. Pes en néixer 3.000 g.
L’exploració és normal, llevat de bradicàrdia (Fc 50 bpm), tiratge i polipnea.
Als 25 dies s’implanta un marcapassos. Ecocardiografies posteriors amb
miocardiopatia dilatada, que desapareix.
Als 2 mesos apareix dermatitis de predomini abdominal amb biòpsia compatible
amb lupus. Analítica amb anti-LA (SSB) positius, FAA 460 U/L; GGT
220 U/L.
Als 4 mesos persisteix la dermatitis i una hepatomegàlia lleu.
Conclusions. Cal recordar el LES dins el diagnòstic diferencial de les dermatitis
de nadó, especialment en fills de mares amb connectivopaties o dermatitis
no filiades, com és el cas que es presenta. Tot i que la localització més
freqüent del rash és la zona periorbitària i d’exposició solar, pot aparèixer en
altres zones. El bloqueig auriculoventricular complet és la complicació més
greu, és irreversible, però amb bon pronòstic gràcies a la implantació de
marcapassos. Cal considerar altres manifestacions transitòries en el seguiment
d’aquests nens.
Síndrome de PFAPA: a propòsit d’un cas
Olga Salvadó Juncosa, Susana Morillo Lafuente, Ana
Losilla Casanova, Milagros Jiménez Salas, Laura Rosell
Belmonte, Cristina Pérez Saez
ABS Cap Llibertat. Reus. Tarragona
Introducció. La síndrome de Pfapa (febre periòdica, adenopaties, faringitis i
aftes) representa una entitat crònica de febre recurrent.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71
El símptoma principal és la febre que s’inicia de manera brusca i es repeteix
cada 3-8 setmanes. S’acompanya d’odinofàgia, aftes orals i adenopaties
cervicals. Poden presentar també dolors articulars, abdominàlgia, cefalea,
vòmits, diarrea o tos.
Als períodes intercrisi el nen no té cap símptoma. L’edat d’inici és entre els
2-4 anys. És un procés benigne, però té un curs crònic, amb tendència a
millorar amb el temps.
Es desconeix la causa exacta de la malaltia. El diagnòstic és clínic. L’analítica
sanguínia és inespecífica. El tractament amb corticoides controla l’episodi,
tot i que no es necessita un tractament específic.
Cas clínic. Nena de 3 anys sense antecedents d’interès que presenta episodis
de repetició de faringitis, febre alta i alguna afta oral aïllada. Aquests episodis
es presenten de manera mensual.
Com a exploracions complementaries es fa un frotis faringoamigdalí i una
analítica de sang. El frotis faringoamigdalí és negatiu. L’analítica de sang
presenta un hemograma normal, immunoglobulines i subclasses IgG també
dins dels límits normals, uns limfòcits T del 44% amb unes subpoblacions
de limfòcits T8 de 391 cel/mm3 .
Inicialment algun dels episodis febrils es tracta amb amoxicil·lina, però el
quadre febril persisteix durant 3-4 dies.
Davant la sospita de síndrome de Pfapa, s’administra una dosi única de prednisolona
a 2 mg/kg/dosi amb desaparició de la febre a les poques hores.
Comentaris. Els episodis periòdics de febre alta, faringitis i adenopaties cervicals
amb mala resposta als tractaments habituals ens han de fer pensar en
la síndrome de Pfapa. Un diagnòstic correcte pot evitar tractaments antibiòtics
innecessaris.
Osteomielitis crònica multifocal recurrent amb
afectació pèlvica tractada amb pamidronat. Revisió
de dos casos clínics
Francisco Coll, Sofía Luraghi, Alba Pérez, Ignasi Barber,
Marc Tobeña, Consuelo Modesto
Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona
Introducció. L’osteomielitis crònica multifocal recurrent (OCMR) és una patologia
inflamatòria asèptica, de causa desconeguda, que afecta principalment
els infants. Es caracteritza per lesions òssies multifocals localitzades
comunament a les metàfisis d’ossos llargs. Presentem dos casos d’OCMR
amb afectació pelviana, diagnosticats al nostre centre durant l’últim any.
Cas 1. Nen de 7 anys amb dolor gluti i coixesa de 3 mesos d’evolució. En
l’analítica destacava una VSG de 100 mm/h. A la RMN s’observaren àrees
d’hiperintensitat en T2 a les localitzacions següents: pelvis (ossos ilíacs i
sacre), 3r metatarsià, cap d’astràgal i calcani. Es va fer biòpsia òssia que
mostrà infiltrat inflamatori crònic. Els cultius a bacteris, micobacteris i fongs
resultaren negatius. S’inicià tractament amb corticoides, AINES i pamidronat,
i s’objectivà la remissió de la clínica.
Cas 2. Nen de 6 anys amb coxàlgia dreta i coixesa de 3 anys d’evolució. La
VSG a l’ingrés va ser de 41 mm/h. La RMN va mostrar múltiples àrees
d’alteració de senyal a maluc dret, metàfisi femoral esquerra, isqui esquerre
i ambdues ales sacres. Es va fer biòpsia òssia on s’observaren trabècules
òssies desvitalitzades rodejades de teixit inflamatori crònic amb component
agut focal polimorfonuclear. Els cultius a bacteris, micobacteris i fongs resultaren
negatius. Es va tractar amb prednisona, AINES i pamidronat i va presentar
una bona resposta clínica.
Conclusió. L’OCMR és una entitat rara i difícil de diagnosticar. Descrivim dos
casos clínics d’OCMR que debutaren amb afectació a nivell pelvià, una localització
poc freqüent. Tots dos pacients van rebre tractament precoç amb
bifosfonats, es va objectivar una bona resposta clínica i radiològica inicial.
Al·lèrgia alimentària o síndrome de Frey?
M. Pilar Broto Escapa, Rosa Clofent Vilaplana, Joaquín
Alonso Ciruelos, Maria Eril Rius, Isabel Gascón Casaredi,
Marisa Planells Mangado
ABS Llefià. Badalona
Pòsters
Presentem tres nens de 2, 3 i 11 anys afectats de la síndrome de Frey.
Durant el primer any, després de prendre els primers purés de fruites, van
S66

17a Reunió Anual de la Societat Catalana de Pediatria
presentar eritema facial unilateral, des de l’orella fins a la comissura labial.
Tots tres tenien com a antecedent un part instrumental amb fòrceps.
Aquesta síndrome es caracteritza per episodis recurrents d’eritema facial i/o
sudoració, sovint unilaterals, de minuts de durada, després d’un estímul
gustatiu. Es considera que és deguda a una reconstrucció aberrant de les fibres
del nervi auriculotemporal, com a conseqüència d’un traumatisme
previ. En adults es pot donar després d’una lesió inflamatòria, traumàtica o
quirúrgica a nivell parotidi, i en els infants, l’antecedent lesional acostuma a
ser el fòrceps. En els infants és un procés benigne amb tendència a la resolució
espontània al cap dels anys. Els nostres nens continuen presentant
símptomes.
Aquests episodis es confonen sovint amb al·lèrgies alimentàries i condueixen
a aconsellar de manera errònia dietes d’exclusió alimentària o
proves innecessàries. En el nen d’11 anys es va sospitar inicialment que
podia patir al·lèrgia alimentària i es va recomanar dieta d’exclusió.
Atesa la benignitat del quadre, no s’han fet exploracions complementàries ni
cap tractament. En molts dels articles publicats sobre aquesta síndrome, els
infants havien estat objecte d’exploracions complementàries, analítiques,
prova de la punxada...
En conclusió, presentem aquests casos perquè pensem que és molt important
que els pediatres coneguem aquesta síndrome. La clínica és prou específica
per poder fer el diagnòstic sense necessitat d’exploracions complementàries,
sense practicar estudis d’al·lèrgia alimentària ni aplicar dietes
d’exclusió innecessàries.
Pneumologia
El retorn d’entitats oblidades: Pneumopatia raquítica
Judit Dorca Vila, Sílvia Burgaya Subirana, Eva Farreny
Sastre, Ignasi Iglesias Serrano, Lluís Galceran Jove,
Joan Sitjes Costa
Althaia. Hospital Sant Joan de Déu. Manresa
Introducció. El raquitisme ha reaparegut a causa dels canvis culturals i els
episodis migratoris. Presentem una expressió poc habitual d’aquesta patologia:
la pneumopatia raquítica.
Cas clínic. Lactant de 7 mesos amb tractament amb salbutamol inhalat per
bronquitis que consulta per dispnea. Antecedents: subsaharià amb lactància
materna exclusiva. Febrícula, taquicàrdia, taquipnea i hipoxèmia. Exploració:
estat general acceptable. Destaca tòrax estret i craniotabes i auscultació
amb sibilants bilaterals i hipofonesi global. Proves complementàries: VRS
negatiu, radiografia: tòrax acampanat amb infiltrat bilateral. Analítica: anèmia
lleu, leucòcits normals i PCR de 10 mg/dL. Ingressa amb diagnòstic de
bronquitis amb sobreinfecció respiratòria. S’inicia estudi raquitisme: PTH i
fosfatasa alcalina elevades, vitamina D baixa i funció renal conservada. Confirmació
raquitisme carencial. Inicia tractament amb vitamina D3, calci, tractament
broncodilatador, antibioticoteràpia (amoxicil·lina i posteriorment tandes
d’azitromicina) i fisioteràpia respiratòria. Evolució tòrpida amb
persistència de l’auscultació patològica i hipoxèmia que requereix oxigenoteràpia
durant 31 dies. Es fa TC toràcica d’alta resolució que mostra: compressió
del parènquima per protrusió de les unions condrotals, deformitat
toràcica i atelèctasi laminar. Es dóna d’alta amb millora clínica però amb
persistència de sibilàncies amb tractament domiciliari.
Conclusions. El pulmó raquític té una susceptibilitat més alta a infeccions i
un augment de clínica respiratòria per una funció pulmonar compromesa.
Cal recordar que en infants amb factors de risc s’ha de tenir en compte
aquesta possibilitat si hi ha patologia respiratòria d’evolució tòrpida.
S67
Atrèsia esofàgica i patologia respiratòria
Elena Maqueda Castellote, Gisela Roca Gardeñas, Laura
Valdesoiro Navarrete, Òscar Asensio de la Cruz, M. Pilar
Guallarte Alias, Begoña San Vicente Vela, Montserrat
Bosque García
Hospital de Sabadell, Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell
Objectius. Descriure la patologia respiratòria de la cohort dels pacients amb
atrèsia esofàgica controlats a l’Hospital de Sabadell (1999-2010).
Material i mètodes. Estudi descriptiu retrospectiu, mitjançant revisió d’històries
clíniques. Ampliació d’un estudi previ (2006). Variables: tipus d’atrèsia,
edat de cirurgia, patologia esofàgica, estadimetria (Z score), laringomalàcia
i/o traqueomalàcia, bronquitis, condensació pulmonar, fisioteràpia respiratòria,
ventilació mecànica no invasiva (VMNI) com a suport respiratori, ingrés
per patologia respiratòria, proves complementàries: TAC, fibrobroncoscòpia.
Resultats. Catorze pacients (10 nens i 4 nenes). Tipus d’atrèsia: tipus III (8);
tipus II (2); tipus I (2); tipus IV (1); tipus V (1). Dotze van ser intervinguts
abans dels 4 dies de vida, i els altres dos a l’any. Deu nens tenien reflux
(71,4%) i quatre disfàgia (28,6%). Mediana Z score: pes -1,26 DE (r:-1,69,
+0,29), talla -0,93 DE (r:-1,96,+0,7). Tots han presentat clínica de bronquitis
i 6/14 (42,9%), laringotraqueïtis. Han ingressat per reagudització respiratòria
el 64% (9/14). El 57,1% (8/14) han presentat condensacions pulmonars.
En 9/14 s’ha fet fibrobroncoscòpia i TAC: Tenien malàcia el 100% 9/9 i
3/9 bronquièctasis (33,3%). La majoria 10/14 (71%) necessiten fisioteràpia
respiratòria i 2/14 (14%) antibiòtics ciclats; 5/14 (35,7%) porten VMNI.
Conclusions. Tots els pacients de la cohort han presentat patologia respiratòria
rellevant. És necessari fer el seguiment i el tractament precoç de la patologia
respiratòria d’aquests pacients per minimitzar-ne les complicacions. El
seguiment de l’infant amb atrèsia esofàgica ha de ser multidisciplinari.
Aspiració de cos estrany en el diagnòstic diferencial
de crisi de broncospasme
Evelyn Berbel Palau, Pilar Riu Villanueva, Alba Gairí
Burgués, Antoni Gomà Brufau, Eduard Solé Mir
Servei de Pediatria. Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida
Introducció. La dificultat respiratòria és un motiu de consulta molt habitual
en el nostre servei d’urgències. Tot i que la causa més freqüent és el broncospasme,
hem de valorar altres causes i tenir en compte el temps d’evolució.
Presentem els casos de dos nens amb clínica de broncospasme moderat
i síndrome febril amb escassa resposta al tractament broncodilatador.
Cas clínic 1. Nen de 2 anys amb broncospasme de 3 mesos d’evolució en
tractament amb salbutamol. Presenta hipoxèmia i febre, per la qual cosa
s’ingressa amb oxigenoteràpia, broncodilatadors i antibioteràpia. Radiografia
de tòrax: lleu hiperclaredat a pulmó dret. Presenta empitjorament progressiu
de la clínica amb estridor; per aquest motiu es repeteix la radiografia, on ha
augmentat la asimetria i ha aparegut un desplaçament mediastínic. Reinterrogant
la família refereixen la possibilitat d’ingesta de cacauets poc abans
d’iniciar la clínica.
Cas clínic 2. Nen de 2 anys amb tos i febre de poques hores d’evolució amb
dificultat respiratòria. Presenta destret respiratori sense hipoxèmia amb auscultació
respiratòria patològica: hipofonesi a hemitòrax esquerre. Radiografia
de tòrax: hiperinsuflació de pulmó esquerre. Es reinterroga la família, que
refereix episodi de tos el dia anterior mentre menjava cacauets.
Tots dos casos es van derivar a un hospital de tercer nivell; se’ls va practicar
broncoscòpia i se’ls va extreure el cos estrany amb una evolució posterior
bona.
Conclusions. En episodis de dificultat respiratòria és molt important l’anamnesi
i hem d’insistir en episodis previs d’ennuegament, ja que la família
poques vegades ho refereix com a antecedent.
Davant d’un broncospasme que no millora s’ha de pensar en la ingesta de
cos estrany.
PEDIATRIA CATALANA Any 2011 Volum 71