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subsector vial - Ministerio de Transportes y Comunicaciones

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195<br />

FORMATOS ÚNICOS NACIONALES<br />

PARA SOLICITUD DE PERMISOS<br />

FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE CONCESIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS<br />

DATOS DEL SOLICITANTE<br />

1. Persona Natural<br />

Persona Jurídica Pública Privada<br />

2. Nombre o Razón Social:<br />

Base legal: Ley 99 <strong>de</strong> 1993, Decreto 1541 DE 1978<br />

C.C. NIT No. <strong>de</strong><br />

Dirección: Ciudad:<br />

Teléfono (s): Fax: E-mail:<br />

Representante Legal:<br />

C.C. No. <strong>de</strong><br />

Dirección: Ciudad:<br />

Teléfono (s): Fax: E-mail:<br />

3. Apo<strong>de</strong>rado (si tiene): T.P.:<br />

C.C. No. <strong>de</strong><br />

Dirección: Ciudad:<br />

Teléfono (s): Fax: E-mail:<br />

4. Calidad en que actúa: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual?<br />

INFORMACIÓN GENERAL<br />

1. Nombre <strong>de</strong>l predio: Área (Ha):<br />

2. Dirección <strong>de</strong>l predio: Urbano Rural<br />

3. Departamento: Municipio:<br />

Vereda y/o corregimiento:<br />

4. Nombre <strong>de</strong>l propietario <strong>de</strong>l Predio:<br />

5. Actividad:<br />

6. Cédula Catastral:<br />

7. Costo <strong>de</strong>l proyecto: $ Valor en letras:<br />

INFORMACIÓN ESPECÍFICA<br />

Empresa perforadora <strong>de</strong>l pozo:<br />

Ubicación <strong>de</strong>l pozo: Coor<strong>de</strong>nadas X Y<br />

Referencia Plancha I.G.A.C: Escala:<br />

Permiso <strong>de</strong> exploración No. (Resolución): Fecha:<br />

Prueba <strong>de</strong> Bombeo<br />

Oferta hídrica<br />

Nombre <strong>de</strong> la fuente<br />

Caudal <strong>de</strong>l pozo (l/s): Profundidad: Formación Acuífera:<br />

aneXo<br />

2

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