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En Cuba, la NAC ocupa desde 2001 el
cuarto lugar entre las causas de muerte por
todas las enfermedades y el primero en los
pacientes ingresados en instituciones de salud.
Las tasas de mortalidad al respecto han
variado en los últimos años: desde 1970 hasta
1990 descendieron de 42 a 35,5 fallecidos por
cada 100 000 habitantes, pero a partir de esa
fecha comenzaron a ascender hasta llegar a
53,3 por 100 000 habitantes en el 2004. 6 En
nuestro hospital provoca anualmente el mayor
número de decesos entre los pacientes ingresados.
Tanto la epidemiología como el tratamiento
de las NAC han experimentado cambios, pues
están siendo diagnosticadas cada vez más en
ancianos y pacientes con enfermedades coexistentes
como: insuficiencia cardíaca congestiva,
neoplasias, enfermedades estructurales
del pulmón, insuficiencia renal crónica,
trastornos neurológicos y hepatopatías crónicas,
entre otras.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado
y tratando de unificar las últimas tendencias
y opiniones sobre el problema, se realizó
una revisión bibliográfica actualizada
acerca del tema, dirigida a aplicar nuevos planes
de trabajo para disminuir el impacto negativo
de esta afección en nuestro medio.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No es propósito de este artículo describir
las manifestaciones clínicas de esta entidad,
sino insistir en que no debe confiarse solamente
en los síntomas y signos para tratar de
diagnosticarla con certeza, pues además de la
variación de la virulencia de los microorganismos,
se impone considerar que la coexistencia
de enfermedades puede provocar una superposición
de varios de los agentes causales
que intervienen en el proceso neumónico.
En los comienzos de las ciencias médicas,
que data de la Gran Universidad de Viena en
la década del 40 del siglo XIX, diagnosticar
una neumonía era relativamente fácil, pues
casi siempre se confirmaba en la necropsia,
que entonces devenía una verdadera herramienta
de aprendizaje acerca del tema; sin
embargo, la medicina moderna comenzó realmente
con el estudio cuidadoso del material de
autopsia, 7 luego de lo cual se inició el debate
sobre los términos neumonías típicas y atípicas,
las primeras caracterizadas por escalofríos
de comienzo brusco, fiebre, dolor pleurítico,
tos y esputo herrumbroso, presencia de
un síndrome de condensación inflamatoria en
el examen físico, evidencia de afectación lobar
o segmental en la radiografía de tórax y aparición
de diplococos grampositivos en el esputo;
cuadro este definido como una neumonía producida
por neumococos, que evolucionaba de
una forma típica y resultaba en la muerte o resolución
por intermedio de los mecanismos de
crisis o lisis. 7
Los pacientes con infección pulmonar pero
sin el cuadro clínico descrito, ausencia de diplococos
en el esputo y toma lobulillar observada
en el examen radiográfico de tórax fueron
definidos como portadores de neumonía
atípica; concepto que despertó interés en
1934, cuando Gallagher 8 detalló un brote de
bronconeumonía en 16 adolescentes que vivían
en una escuela preparatoria, que al no
tratarse de una neumonía neumocócica, la
catalogó como atípica. En 1938, Riedman 9
describió 8 casos con un cuadro similar, pero
cuyas manifestaciones clínicas diferían de las
informadas en los afectados por neumonía
neumocócica, por lo cual fueron presumiblemente
atribuidas a un agente filtrable, con probabilidad
un virus, 10 descubierto luego e identificado
como Mycoplasma pneumoniae. Más
adelante se aisló la Legionella pneumophila,
productora de una grave neumonía, lo cual
obligó a cambiar el concepto de neumonías
atípicas, debido a las altas tasas de mortalidad
que producía, y en la década del 80 se encontró
que la Chlamydia pneumoniae era el
agente causal. 7 Hoy día se propone que estos
conceptos de neumonías atípicas y típicas
sean eliminados de la práctica médica, pues el
cuadro clínico y las imágenes radiográficas no
permiten definir los posibles microorganismos
causantes de la afección, además de haberse
comprobado en estudios epidemiológicos la
coinfección de bacterias con agentes patóge-
nos atípicos.
11- 13
En los ancianos, la presentación clínica de
la neumonía es a menudo sutil, insidiosa e
inespecífica, lo cual demora poder diagnosticarla
acertadamente y comenzar el plan terapéutico.
Las razones de esta mayor incidencia son
complejas e incluyen diferentes factores, tales
como:
• Frecuente asociación con enfermedades
predisponentes: bronquitis crónica, insuficiencia
cardíaca, diabetes mellitus, neoplasias
y otras afecciones debilitantes. 14