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este nombre. 7 En 1882, Friedlander detalló las peculiaridades de otro organismo que producía neumonía: la Klebsiella pneumoniae. En 1920, como resultado de una epidemia de influenza A, se descubrió el Haemophylus influenzae, que se pensaba era el causante de este cuadro; concepto entonces erróneo. Eaton et al 35 aislaron en 1944 un agente filtrable en pacientes con neumonía, que entre 1960 y 1963 fue transmitido a voluntarios y reconocido como Mycoplasma pneumoniae. 36 En 1976 se celebró en Filadelfia una convención de la Legión Americana, donde varios legionarios contrajeron una infección respiratoria, altamente mortal. Fraser et al 7 reconocieron como la causa un nuevo miembro de la familia de las Legionellaceae, y lo nombraron Legionella pneumophila, que puede causar clínicamente neumonía severa con afectación lobar o lobulillar. 13, 30, 33, Acerca del origen de esta infección 34 se han realizado diversas consideraciones: Patogenia según grupos de estratificación 13, 30, 33, 34 - Pacientes tratados ambulatoriamente, sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores Streptococcus pneumoniae 9 – 20 % • Mycoplasma pneumoniae 13 – 37 % • Chlamydia pneumoniae Hasta 17 % • Virus respiratorios Variable (36 %) • Otros: Legionella sp 0,7 – 13 % Mycobacterium tuberculosis Haemophylus influenzae ( en fumadores) • Mortalidad: < 1 – 5 % - Pacientes tratados ambulatoriamente con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o factores modificadores, o ambos • En 20 – 70 % de los pacientes no se detecta agente causal alguno. • Los gérmenes patógenos atípicos han sido hallados en 40 – 60 % de los pacientes hospitalizados, frecuentemente en infecciones mixtas. 37, 38 • . • Los microorganismos patógenos atípicos han sido detectados en pacientes de todas las edades. • • • • S. pneumoniae (SPRD) Patógenos atípicos: de forma simple o infección mixta Entéricos gramnegativos Menos frecuentes: Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila Mycobacterium tuberculosis H. infuenzae Mortalidad: Menor de 5 % Patogenia general Una quinta parte requiere hospitalización ulterior. • • • • Streptoccocus pneumoniae Haemophylus influenzae Moraxella catarrhalis Organismos atípicos: - Pacientes hospitalizados en sala convencional, con enfermedad cardiopulmonar o factores modificadores, o ambos • • • • Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios Gramnegativos entéricos: - Enterococos - Eschericha coli - Pseudomonas aeruginosa Hongos Micobacteria tuberculosa Klebsiella sp • S. pneumoniae (SPRD) 20 – 60 % • H. influenzae 3 – 10 % • Patógenos atípicos: Infecciones simples o mixtas 10 % cada uno • Gramnegativos entéricos: 10 % • Mycobacterium tuberculosis • Polimicrobiana, incluidos anaerobios, si se ha producido aspiración 3 – 6 % • Staphylococcus aureus 10 % • Virus respiratorios 10 % • Infecciones mixtas: 0 – 40 % • Mortalidad: 5 – 25% • La mayoría de las muertes ocurren antes de los 7 días.
- Pacientes hospitalizados en sala convencional, sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores • S. pneumoniae • H. influenzae • Mycoplasma pneumoniae • Virus respiratorios • Posible Legionella - Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos • Sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Causa desconocida 50 – 60 % S. pneumoniae (SPRD) 33 % Legionella sp 27 % Haemophylus influenzae Bacilos gramneg. entéricos 22 % S. aureus 1 – 12 % M. pneumoniae Virus respiratorios Otros: C. pneumoniae, M. tuberculosis, hongos Mortalidad: Hasta 50 % • Con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa Todos los microorganismos señalados anteriormente, más Pseudomonas aeruginosa TRATAMIENTO MÉDICO (figura) 13, 30, 32 Conviene especificar lo siguiente: 1. Todos los pacientes se incluyen en los 4 grupos de estratificación, por lo cual serán tratados con un espectro más estrecho y menos agresivo los que presenten enfermedad ligera y viceversa. 2. Se impone garantizar una adecuada cobertura antimicrobiana contra los siguientes gérmenes: Streptoccocus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae. 3. Tener en cuenta la importancia del CG como zona clave para el diagnóstico, valoración de la gravedad y antibioticoterapia inicial de los pacientes. 4. Administrar una dosis inicial de antimicrobianos en las primeras 4 horas de estancia hospitalaria, en ocasiones hasta en el mismo cuerpo de guardia, pues se ha demostrado que la mortalidad disminuye con esta medida. 5. En pacientes hospitalizados es preferible combinar medicamentos a utilizar un solo fármaco. 6. Se aconseja emplear ceftriazona/azitromicina como terapia inicial en los pacientes con NAC severa. 7. Es mejor seleccionar antibióticos que se administren una vez al día, pues se ha demostrado que cuando se usan antimicrobianos cuya indicación exige hacerlo en varias ocasiones diarias, se incumplen más las dosis, con un efecto poco favorable sobre la disminución de la mortalidad. 8. Administrar las dosis de medicamentos en el tiempo establecido. 9. Tratar profilácticamente el tromboembolismo vascular periférico (TVP) y el tromboembolismo pulmonar con enoxa- 39 - 44 parina (40 mg sc diarios). Medidas terapéuticas iniciales • Mantener las vías aéreas permeables. • Asegurar una adecuada función respiratoria. • Garantizar la oxigenación: – Oximetría de pulso – Gasometría arterial • Aplicar ventilación: Intubación y respiración mecánica o ventilación no invasiva (BiPAP), pues se ha logrado reducir la mortalidad con esta última variante. • Conservar la debida perfusión sanguínea.
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