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- Pruebas de función renal - Reacción de Benedict - Oxigenación (oximetría de pulso) - Gasometría arterial • Factores asociados a un alto riesgo de mortalidad Determinados factores incrementan el riesgo de sufrir complicaciones y fallecer; 6, 13, 31 por tanto, los pacientes deben ser hospitalizados cuando existen esas condiciones: 1. Edad por encima de 65 años 2. Enfermedades coexistentes: - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Bronquiectasia - Neoplasias malignas* - Diabetes mellitus - Insuficiencia renal crónica* - Hepatopatías crónicas* - Alcoholismo - Mala nutrición - Enfermedad cerebrovascular* - Esplenectomía 3. Hospitalización en el último año • Signos físicos - Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 resp x minuto* - Tensión arterial diastólica menor de 60 ó sistólica menor de 90 mm de Hg - Pulso mayor de 125 latidos x minuto* - Temperatura menor de 35 ó mayor de 40 o C* - Confusión o nivel de conciencia disminuido* - Evidencia de infección extrapulmonar • Exámenes complementarios - Leucograma (leucocitosis mayor de 30 x 109/L o menor de 4 x 109/L, o recuento de neutrófilos absoluto menor de 1 x 109/L) - PaO2 menor de 60 mm de Hg * ó PaCO2 mayor de 50 mm de Hg - Evidencia de función renal anormal: creatinina mayor de 1,2 mg/dL o nitrógeno de la urea en sangre mayor de 20 mg/dL - Hematócrito menor de 30 % ó hemoglobina menor de 90 g/L - Presencia de acidosis metabólica o coagulopatía - pH arterial menor de 7,35* • Signos radiográficos desfavorables - Toma de más de un lóbulo - Presencia de cavidad - Expansión rápida de las lesiones inflamatorias - Presencia de derrame pleural* (*)Incrementan la mortalidad por NAC. • Criterios de neumonía severa La neumonía severa es la diagnosticada en los pacientes con NAC que necesitan ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos; por ende, reconocer tempranamente esas manifestaciones clínicas ayudará a aplicar una correcta terapéutica contra los posibles agentes causales, reducir la mortalidad y lograr un mejoría en las primeras 72 horas. 13 Algunos autores 13, 31 han definido los criterios de neumonía severa y subdividido además en 4 criterios menores y 5 mayores, de manera que para considerar la presencia de la afección deben haberse confirmado cuando menos 2 criterios menores al ingreso o uno mayor en las primeras 48 horas. Criterios menores Frecuencia respiratoria > 30 x minuto PaO2/FiO2 < 250 Neumonía bilateral o multilobar Tensión arterial sistólica
un riesgo relativo de 5,75 y un intervalo de confianza de 4,43-7,46; por tal razón se estima que la detección de este signo debe alertar sobre la gravedad del proceso infeccioso. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y DEFINI- CIÓN DEL SITIO DE TRATAMIENTO Una vez diagnosticada la afección, el primer paso ha de ser estratificar el riesgo al que se hallan expuestos los pacientes y definir el sitio del tratamiento; razones que obligan a valorar los siguientes aspectos: 13 1. Enfermedades coexistentes 2. Signos de gravedad 3. Factores modificadores: a. Factores de riesgo para infección por Streptococcus pneumoniae resistente a drogas (SPRD) • Edad mayor de 65 años • Presencia de múltiples enfermedades coexistentes • Alcoholismo • Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses • Enfermedades inmunosupresivas (terapéutica prolongada con corticosteroides) b. Factores de riesgo para infección por gérmenes gramnegativos • Residentes en hogares internos • Enfermedad cardiopulmonar subyacente • Presencia de múltiples enfermedades coexistentes • Antibioticoterapia reciente c. Factores de riesgo para infección por Pseudomonas. Aeruginosa • Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia) • Terapéutica prolongada con corticosteroides (más de 10 mg diarios de prednisona) • Terapia con antibióticos de amplio espectro el mes anterior durante más de 7 días. • Desnutrición • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 4. Juicio clínico: Este es el factor más importante, pues implica la decisión del médico de asistencia que atiende al enfermo en el cuerpo de guardia. En cuanto a la definición del sitio de tratamiento cabe puntualizar que los pacientes podrán ser asistidos en las siguientes condiciones: 13, 30,32 - Ambulatorios: Para ello deben cumplirse estos requisitos: • Tener vía oral permeable. • Aceptar este tipo de terapia. • Llevar a cabo las actividades diarias. • Disponer de un adecuado soporte hogareño. • No presentar signos de gravedad. • Poseer una adecuada oxigenación. • Estar compensadas las enfermedades concomitantes, si las hubiere. - Ingresados • Salas de cuidados intensivos • Salas convencionales Estratificación de pacientes 13, 30, 32 • Pacientes tratados ambulatoriamente, sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores • Pacientes tratados ambulatoriamente, con enfermedad cardiopulmonar (insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otras) o factores modificadores, o ambos • Pacientes hospitalizados en sala convencional a) Con enfermedad cardiopulmonar, o factores modificadores, o ambos b) Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificadores • Pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos a) Sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa b) Con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa PATOGENIA La génesis de las NAC ha ido evolucionando: en 1880, Pasteur aisló un microorganismo que luego identificó como Streptococcus pneumoniae, pero cuyas características fueron descritas por Frankel en 1884, cuando recibió
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