Aplicación de la biología molecular en alergia a alimentos

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puede reconocer antígenos diferentes. La base etiopatogénica de este hecho está en que el anticuerpo reconoce tan solo una cadena corta de aminoácidos del antígeno (son suficientes unos 10 aminoácidos para constituir un epítopo), por lo que basta que dos proteínas se asemejen en unos cuantos aminoácidos para que pueda existir reactividad cruzada (RC) entre ellas. Por lo tanto y dentro de nuestra especialidad, entendemos por RC al reconocimiento de distintos antígenos por un mismo anticuerpo IgE. La RC se demuestra en laboratorio por experimentos de inhibición de captación de IgE (inhibición de ELISA, inhibición de inmunodetección, etc.). Si lo que se quiere es identificar a los alergenos responsables de la RC, se debe recurrir a técnicas más complejas que entran en el campo de la biología molecular, como por ejemplo a la utilización de anticuerpos monoclonales o antígenos recombinantes. Desde el punto de vista clínico y centrándonos en la alergia a alimentos, la RC se traduce en alergias asociadas de forma estadísticamente significativa. Por ejemplo, los pacientes alérgicos a gambas suelen serlo también a langosta, siendo fácil demostrar en laboratorio que detrás de esta alergia asociada existe una RC entre los antígenos de ambas especies. El problema es más complejo, porque con frecuencia la RC se traduce en pruebas cutáneas positivas que se asocian de forma significativa en grupos de alimentos, sin que esto tenga trascendencia clínica alguna. En este caso, se habla de sensibilizaciones asociadas, que son muy frecuentes en alergia a alimentos. Para complicar mis el panorama, podemos demostrar RC in vitro que no tenga ninguna repercusión in vivo, en cuyo caso se trataría de simples hallazgos de laboratorio que no se traducen en sensibilizaciones o alergias asociadas. El estudio de la RC y de su repercusión clínica ha sido uno de los temas principales de preocupación en alergia a alimentos a lo largo de los últimos años 1,2 . La reciente aplicación de técnicas de biología molecular ha permitido identificar diversos alergenos responsables de síndromes clínicos de alergias asociadas, que hasta hace pocos años eran de difícil explicación. A continuación se resumen de forma sucinta algunos de los conceptos básicos y avances en el campo de la RC en alergia a alimentos. LA REACTIVIDAD CRUZADA EN FAMILIAS DE ALIMENTOS A priori parece razonable que exista RC entre antígenos de especies filogenéticamente cercanas. Por ejemplo, Repercusión clínica de la reactividad cruzada es lógico que una misma IgE reconozca una insulina humana y otra porcina, habida cuenta de la gran similitud en su secuencia de aminoácidos. La experiencia en alergia a alimentos indica que con frecuencia el paciente que sufre reacciones con un alimento concreto de una familia determinada, suele tener problemas con otros miembros de la misma familia. Hoy en día se conocen varios de los alergenos principales responsables de esta RC, que se traduce clínicamente en sensibilización o alergia asociada a una familia de alimentos concreta 1,2 . Desde el punto de vista práctico, al paciente que presenta alergia a un miembro de una familia alimentaria en la que se sabe que existe RC, se le prohibe el resto de los componentes de dicha familia hasta que por medio del estudio alergológico se demuestra la presencia o ausencia de alergia a cada uno de ellos. Dicho estudio se basa en la historia clínica de consumo y posible tolerancia a cada uno de los miembros de la familia en cuestión, con fecha posterior a la reacción motivo de consulta. La historia clínica se complementa con pruebas in vivo e in vitro (prick con extractos comerciales, prick en fresco con los alimentos, determinación de IgE específica) para demostrar las sensibilizaciones existentes. Por último y en los casos en que esté indicado, las pruebas de provocación oral dilucidan la tolerancia a aquellos alimentos a los que se ha demostrado sensibilización 3 . Es fundamental recordar que, mientras que la ausencia de sensibilización es un indicador muy fiable de tolerancia, la presencia de sensibilización a un determinado alimento debe seguirse de una prueba de provocación oral si se quiere determinar si el paciente es o no alérgico al alimento en cuestión. Esto es así por ser muy frecuentes las sensibilizaciones asintomáticas a alimentos. Por supuesto, el estudio alergológico descrito debe realizarse en unidades capacitadas para ello, es decir, que cuenten con el personal, la experiencia y los medios precisos para tratar todo tipo de reacciones alérgicas. Pasamos a enumerar brevemente las RC que con más frecuencia encontramos en familias de alimentos, con mención a los posibles alergenos implicados, en los casos en los que se haya podido identificar (Tabla I). Crustáceos La RC entre los mariscos es frecuente y bien conocida 4 . Puede implicar no sólo a los crustáceos, sino también a los cefalópodos y a los bivalvos. Los síntomas abarcan todo el espectro posible, desde reacciones leves hasta las más graves, siendo muy frecuentes las sensibilizaciones 31
C. Blanco Tabla I. La reactividad cruzada en familias de alimentos. Resumen de las familias implicadas con más frecuencia y de los posibles alergenos responsables Familia de alimentos Alergenos responsables Peso molecular ~Kd Referencias Crustáceos Tropomiosinas 34-36 4-6 Pescados Parvalbúminas 12 7-10 Leguminosas Vicilinas 12-16 11-13 asintomáticas. La base molecular de esta RC estriba en la tropomiosina, proteína muscular y alergeno principal de la gamba 5 . Se han identificado tropomiosinas potencialmente alergénicas en todos los crustáceos investigados, además de en moluscos, insectos, ácaros del polvo y nemátodos, sentando la base de un síndrome clínico que se mencionará más adelante 6 . Otra proteína muscular, la paramiosina, podría también jugar un papel. Pescados Los pescados son una causa frecuente de alergia a alimentos y, a su vez, un claro ejemplo de RC. De hecho, se ha demostrado la existencia de RC clínicamente relevante entre varias especies de pescados 7,8 . El más estudiado desde el punto de vista antigénico es el bacalao, cuyo alergeno principal Gad c 1 es una parvoalbúmina, proteína transportadora de calcio. La sensibilización a homólogos de Gad c 1 parece ser responsable de la RC entre los distintos pescados 9,10 . Legumbres Si bien la mayoría de los pacientes alérgicos a cacahuete toleran el resto de las legumbres 11 , los alérgicos a otras leguminosas de mayor consumo en el área mediterránea, como por ejemplo las lentejas, suelen ser alérgicos a otros miembros de la familia 12 . Recientemente se ha caracterizado a dos clases distintas de alergenos en lentejas cocidas, posibles responsables de la RC 13 . Len c 1 ha resultado pertenecer a un grupo de proteínas de reserva denominadas vicilinas, mientras que Len c 2 se corresponde con una proteína fijadadora de biotina específica de semillas. 32 Proteínas biotiniladas 66 Frutos secos Albúminas 2S 9 14, 15 Frutas rosáceas PTL 9 16-18 Cereales Inhibidores de la α-amilasa 14-16 19, 20 Gliadinas 65 Frutos secos La alergia a cacahuete se asocia significativamente con alergia a frutos secos como la avellana y la nuez 14 . En la práctica clínica, el paciente con reacción alérgica a un fruto seco suele mostrar sensibilización a otros frutos secos, que en muchos casos tiene una clara repercusión clínica. Sin embargo, por el momento se desconocen los antígenos responsables de esta RC, si bien se ha demostrado la alergenicidad de unas proteínas de reserva denominadas albúminas 2S en varios frutos secos y semillas comestibles 15 . Estas proteínas podrían dar cuenta de la RC entre los distintos frutos secos, así como entre éstos y el cacahuete. Frutas rosáceas La alergia a frutas rosáceas como el melocotón, el albaricoque, la ciruela y la cereza, es una asociación bien conocida 16 . La clínica característica es el síndrome de alergia oral (SAO), sobre todo cuando esta alergia se asocia a polinosis (ver más adelante). Sin embargo, en el área Mediterránea se observa con relativa frecuencia alergia a rosáceas sin polinosis asociada, en cuyo caso la clínica varía desde SAO hasta reacciones graves 17 . Recientemente, se ha demostrado que los alergenos principales reconocidos por el suero de los pacientes alérgicos a rosáceas sin polinosis asociada son las proteínas trasportadoras de lípidos (PTL) 18 . Cereales La mayoría de los estudios sobre RC entre cereales se han realizado con suero de pacientes con alergia respiratoria por inhalación de harinas (asma del panadero), identificándose como principales alergenos responsables a inhibidores de la α-amilasa 19 . Con respecto a la ingestión de
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