Gema 2009. GuÃa espaÃ±ola para el manejo del asma

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Tabla 2.2 Criterios de reversibilidad y variabilidad diaria recomendados para el diagnóstico de asma Reversibilidad Variabilidad diaria y ∑ FEV 1 post-Bd – FEV 1 pre-Bd ≥ 200 ml FEV 1 post-Bd – FEV 1 pre-Bd x 100 ≥ 12% FEV 1 pre-Bd PEF máximo - PEF mínimo PEF máximo + PEF mínimo /2 > 20% n. o de días FEV 1 : volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; Bd: broncodilatación. La identificación de una respuesta excesiva a un broncoconstrictor (hiperrespuesta bronquial) puede ser de ayuda en pacientes con sospecha clínica de asma y función pulmonar normal. Se pueden emplear agentes directos, como la metacolina o la histamina, o indirectos, como adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica 41 . Estos últimos muestran una mejor relación con la inflamación y una mayor sensibilidad al efecto de los glucocorticoides 42 . Además, el manitol ofrece la ventaja de poder ser administrado mediante un inhalador de polvo seco 43 . C El análisis de la hiperrespuesta bronquial se realiza en términos de sensibilidad o umbral, determinando la dosis o concentración que produce una disminución del 20% en el FEV 1 con respecto al valor postdiluyente 44 . La provocación bronquial tiene una elevada sensibilidad pero una especificidad limitada 45 , por lo que es más útil para excluir que para confirmar el diagnóstico de asma. La hiperrespuesta bronquial también está presente en otras enfermedades como rinitis alérgica, EPOC, bronquiectasias, fibrosis quística o insuficiencia cardiaca. C La fracción de óxido nítrico exhalado (FE NO ) mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. El procedimiento de determinación ha sido estandarizado 46 y, aunque existe cierta discrepancia entre estudios, su límite superior de la normalidad se sitúa entre 20 y 30 ppb 47 . Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de asma en no fumadores que no utilizan glucocorticoides inhalados 48 , especialmente si se asocia a un FEV 1 reducido 49 . Sin embargo, un valor normal de FE NO no excluye el diagnóstico de asma, especialmente en personas no atópicas 47 . C 28 GEMA 2009
RECOMENDACIONES El diagnóstico de asma debe basarse en medidas objetivas de afectación funcional. La espirometría es la prueba de elección. Considerar el diagnóstico de asma ante una variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio máximo) mayor del 20% o ante una fracción elevada de óxido nítrico exhalado (FE NO ) en pacientes que no han utilizado glucocorticoides, especialmente si se asocia a un FEV 1 reducido. Considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diagnóstico de asma. R2 R2 R2 2.2.2 Niños La utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para clasificar la gravedad del asma es menor que en el adulto; la mayoría de los niños con asma, incluso en las formas moderada o grave, tienen un FEV 1 dentro de los valores de referencia 50 . C 2.2.2.1 Función respiratoria en niños colaboradores El diagnóstico funcional del asma en el niño colaborador (mayor de 6 años) es similar al del adulto. La espirometría forzada con prueba broncodilatadora es la prueba más útil para el diagnóstico y seguimiento del asma. La relación FEV 1 /FVC se correlaciona mejor con la gravedad del asma que el FEV 1 en el niño 50 . C En niños se considera una prueba broncodilatadora positiva cuando el incremento del FEV 1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12%, no pudiendo exigirse la condición de superar los 200 ml por ser menor el volumen pulmonar y dependiente de la talla del niño. C En niños obstruidos sin respuesta broncodilatadora puede ser útil administrar un ciclo de glucocorticoides orales de 1 mg/kg durante dos semanas para confirmar la reversibilidad de la obstrucción 35 . Sólo un pequeño porcentaje de los niños entre 5 y 19 años realizan maniobras espirométricas acordes con la normativa ERS/ATS con una espiración superior a seis segundos. Los niños son capaces de exhalar todo el aire en 2-3 segundos, por lo que puede darse como válida una espiración de este tiempo siempre y cuando la curva flujo/volumen no muestre una termina- D Diagnóstico 29
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