Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

Guía de Inscripción
Austin ISD
PPO / HSA
September 1, 2012
Experience. Wellness. Everywhere.®

Quiénes somos
Solidez de la marca
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) es la única compañía de seguros médicos en todo el estado de Texas, propiedad
del cliente, y es el proveedor más grande de beneficios médicos en el estado. Durante más de 80 años, BCBSTX ha cubierto
orgullosamente las necesidades de atención médica de los residentes de Texas. Como el nombre más reconocido en la industria
de los seguros médicos, nuestra marca representa la fortaleza, el servicio y la calidad que nuestros miembros esperan.
BCBSTX promueve la salud y el bienestar de sus miembros y comunidades a través de beneficios de atención médica accesible,
económica y de calidad. Ofrecemos programas y recursos que apoyan los cambios positivos de comportamiento y abordamos las
necesidades de atención médica compleja y especial.
Orgullo de Texas
Como el proveedor de atención médica más grande en el estado, BCBSTX conoce Texas y sus inquietudes de atención médica.
También conocemos a las comunidades a las que prestamos servicios y nos sentimos orgullosos de apoyar programas educativos
locales y organizaciones humanas y de salud en todo el estado.
Sus opciones
Las siguientes páginas contienen las opciones, las herramientas y los recursos
de cobertura para mantenerlo informado y ayudarle en su recorrido hacia el
bienestar. A medida que revise los productos, considere cuidadosamente
cómo usted y su familia utilizarán estos beneficios. Puede encontrar
información adicional en bcbstx.com.
50840.1012

Visión general de PPO
Cuando elige un plan Organización de proveedores
preferidos (PPO), usted y los miembros de su familia
cubiertos pueden recibir atención de cualquier
médico, hospital u otro proveedor autorizado. Si
utiliza un médico de la red, normalmente pagará
menos de desembolso directo, usualmente no
tendrá que presentar ningún reclamo y obtendrá
el nivel más alto de beneficios. Si utiliza un médico
fuera de la red, aún estará cubierto, pero sus
costos de desembolso directo usualmente serán
más altos. Elegir a su médico, consultar con un
especialista sin una remisión, obtener atención
en un hospital debido a que está cerca de su casa
o porque tiene reconocimiento mundial y tener
la libertad de decidir qué es lo mejor para usted,
son algunas de las razones para seleccionar el
plan PPO de Blue Cross and Blue Shield of Texas
(BCBSTX).
Su salud y bienestar son importantes. BCBSTX
le proporciona acceso a herramientas en línea y
a varios servicios médicos que incluyen servicios
preventivos y de bienestar*, como:
• Exámenes físicos anuales
• Atención de emergencia
• Atención para mujer sana, incluso
mamografías y detecciones de osteoporosis
(densidad ósea)
• Detecciones colorrectales y cáncer de
próstata
• Atención para niño sano, incluso vacunas y
detecciones auditivas
• Atención hospitalaria y quirúrgica
• Pruebas de laboratorio y rayos X
• Atención de maternidad (si aplica)
• Tratamientos para la dependencia química y
salud del comportamiento
Para encontrar a un médico u hospital que esté en
el contrato, utilice la herramienta Provider Finder ®
(Buscador de proveedores) en bcbstx.com. Una
vez se convierta en miembro de BCBSTX, también
puede llamar al número de llamadas gratuitas de
servicio al cliente que se encuentra al reverso de
su tarjeta de identificación de miembro.
* Pueden aplicar determinadas limitaciones dependiendo de su
plan médico específico. Revise la Hoja de detalle de beneficios
que se encuentra en este documento para obtener más detalles
sobre los beneficios/servicios que se cubren.
50846.1012

BlueChoice PPO
Como miembro de Blue Cross and Blue Shield
of Texas (BCBSTX), podrá elegir médicos,
hospitales y otros proveedores de la red de
BlueChoice ® PPO, una de las más grandes de
Texas. Está en la libertad de elegir a cualquier
médico, hospital u otro proveedor en esta red y
recibir el nivel más alto de beneficios. Si viaja,
tendrá acceso a BlueCard ® , un programa nacional
que ayuda a los miembros a obtener servicios de
atención médica mientras se encuentran de viaje
dentro del país y en más de 200 países y territorios
a nivel mundial.
Recuerde, para recibir el nivel más alto de
beneficios, debe recibir atención de los
proveedores de la red de BlueChoice.* Los
proveedores de la red de BlueChoice tienen
contrato con BCBSTX para proporcionar servicios
de atención médica con tarifas negociadas. Al
elegir un proveedor de la red de BlueChoice, usted
pagará menos de desembolso directo. Usualmente,
no tiene que presentar reclamos y obtendrá el
más alto nivel de beneficios. Si elige un proveedor
fuera de la red, todavía estará cubierto, pero sus
costos de desembolso directo pueden ser más altos
y puede ser responsable de presentar sus propios
reclamos.
*Una cantidad permitida es la cantidad máxima que Blue Cross
and Blue Shield of Texas reembolsará a un médico u hospital por
un servicio cubierto. Cuando recibe atención en la red, no será
responsable de los cargos superiores a la cantidad permitida. Sin
embargo, si decide recibir atención fuera de la red, los servicios
cubiertos se pagarán a un nivel más bajo y es posible que sea
responsable de los cargos superiores a la cantidad permitida.
Encontrar un proveedor de BlueChoice es fácil.
Utilice la herramienta Provider Finder ® (Buscador
de proveedores) ubicada en bcbstx.com.
50843.1012

BlueEdge HSA SM
¿Por qué escoger BlueEdge?
BlueEdge HSA es un plan de atención médica dirigido al consumidor (CDHP) que le ayuda a alcanzar sus
metas médicas y financieras. Combina un plan de salud calificado con un deducible alto que cuenta con una
cuenta de ahorros para la salud (HSA) en donde usted decide si paga los gastos médicos calificados con dinero
libre de impuestos o si deja los fondos intactos para que funcionen como un medio de ahorro.
Usted, su empleador o cualquier otra
persona puede realizar depósitos a la
cuenta. BlueEdge HSA le asegura:
• Capacidad de uso: utilice los fondos de la
cuenta de ahorros para la salud para ayudar
a cubrir su deducible anual o bien, déjelos
intactos para que sus ahorros incrementen.
• Ahorros fiscales: los fondos de la cuenta
de ahorros para la salud que se usan para
gastos médicos calificados están exentos de
impuestos.
• Transferibilidad: su cuenta de ahorros para
la salud le pertenece a usted, los fondos que
usted no ha utilizado los puede trasladar al
final del año o bien, puede tomar el dinero
consigo en caso decida cambiar de plan
médico o de empleo, o si se retira.
• Control: usted decide cómo, cuándo y
en dónde gasta su dinero de atención
médica. Mientras más inteligente sea como
consumidor, más lejos lo llevará su cuenta
de ahorros para la salud.
• Libertad y elección: elija cualquier médico
cada vez que necesite atención, pero si
elige un médico de la red obtendrá atención
en el nivel más alto de los beneficios.
Pero hay más de BlueEdge:
• Visitas de atención preventiva y
bienestar: los adultos y niños tienen
una cobertura del 100% cuando usan
proveedores de la red*. No es necesario
que usted cubra el deducible para
disfrutar de estos beneficios.
• Herramientas en línea para tomar
decisiones: personalice la manera en
la que administra su atención médica
y sus gastos de atención médica.
Ingrese a Blue Access for Members SM
(BAM), un sitio web seguro y
protegido en bcbstx.com para:
– Administrar sus beneficios
– Buscar un proveedor de la red
– Estimar el costo de un
procedimiento o de un
tratamiento
– Encontrar recursos e información
sobre salud y bienestar
– Pedir ayuda a los profesionales de
atención médica en referencia a
sus inquietudes, a través de la
Línea de enfermería, las 24 horas
al día, los 7 días de la semana
Información de la red
Utilice Provider Finder ® que se encuentra en bcbstx.com para saber si su médico está en la red o para
buscar a otro proveedor de la red. También puede llamar gratis a BlueCard ® Access al 800-810-BLUE
(800-810-2583) para obtener información sobre el proveedor. Una vez se convierta en miembro, puede
llamar gratis al número telefónico de servicio al cliente que se encuentra en el reverso de su tarjeta de
identificación para obtener ayuda.
*Los niveles de cobertura varían según el plan médico, así que consulte los documentos de su plan para obtener detalles.
50848.1112

Administración de la Cuenta de ahorros para la salud
Su cuenta de ahorros para la salud es administrada por un custodio individual:
no por Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Si su empleador elige ACS|BNY Mellon HSA Solution como el administrador de
la cuenta de atención médica y usted busca atención de los proveedores de PPO
participantes, los gastos médicos calificados pueden pagarse automáticamente de su
HSA a su tasa de descuento PPO; sin necesidad de que usted pague los gastos de
desembolso directo ni que presente papelería**. Para solicitar este proceso de pago
de reclamos directos, usted debe comunicarse con ACS|BNY Mellon HSA Solution
a su número gratuito, 877-635-5472***.
Si su empleador elige a HSA Bank o a otro administrador y busca atención
de proveedores de PPO de contrato, BCBSTX procesará el reclamo y
determinará su responsabilidad por los gastos médicos calificados,
si los hubiera***. Si usted tiene un saldo, la cantidad se incluirá
en la Explicación de beneficios y puede usar la tarjeta de débito,
chequera o sus fondos personales para pagar cualquier saldo
adeudado al proveedor***.
Aviso especial relacionado con las HSA
Bajo las regulaciones del ISR (impuesto sobre la renta),
cualquier persona que se inscriba en este plan médico debe
saber que cualquier adulto puede contribuir a una cuenta de
ahorros para la salud (HSA) si:
• Tiene cobertura bajo el plan médico calificado HSA de
deducible alto (HDHP)
• No tiene otra cobertura médica del primer dólar (se
permiten otros tipos de seguro como seguro específico
por lesiones o accidentes, discapacidad, atención dental,
atención para la vista o seguro para atención a largo plazo)
• No está inscrito en Medicare
• No puede ser reclamado como dependiente en la
declaración de impuestos de alguna otra persona
Existen otras regulaciones relacionadas con las
contribuciones y distribuciones. Si se está inscribiendo en un
plan que incluye una cuenta de ahorros para la salud, deberá
buscar primero asesoría fiscal profesional para determinar si
su situación individual le permite usar una HSA. Si tiene una
cuenta de gastos flexibles (FSA), verifique con su empleador
si usted es elegible para una HSA. Cuando tiene ambas
cuentas, la FSA es considerada una cuenta de propósitos
limitados que solo se puede usar para determinados gastos.
**Affiliated Computer Services, Inc. (ACS) y ACS|BNY Mellon son compañías afiliadas que proporcionan servicios de administración de HSA como ACS|BNY Mellon
HSA Solution.
***La relación entre Blue Cross and Blue Shield of Texas y ACS|BNY Mellon HSA Solution y HSA Bank es la de contratistas independientes. ACS|BNY Mellon HSA
Solution y HSA Bank son compañías independientes que son únicamente responsables de la administración de la cuenta de ahorros para la salud asociada con el plan
HSA de BlueEdge. Observe que la HSA es una cuenta independiente establecida por el miembro mediante un contrato con un banco independiente sobre el cual Blue
Cross and Blue Shield of Texas no tiene control ni derecho de control alguno.

Cómo funciona
Ejemplo de BlueEdge una HSA
Sam
tiene cobertura BlueEdge HSA, a través de su empleador. Su plan se compara
con una cuenta de ahorros para la salud. El administrador de HSA emite una
tarjeta de débito y cheques para Sam, los cuales se pueden usar para pagar los
gastos elegibles de atención médica que no están cubiertos por el plan médico*.
Año uno
– La contribución anual a la cuenta de ahorros
para la salud de Sam = $1,500 (Sam contribuye
con $750 y su empleador contribuye con $750.
La contribución combinada no puede exceder el
máximo determinado anualmente por el IRS).
– Deducible anual de Sam = $1,500
Sam realizó pruebas de laboratorio de atención
preventiva y física † .
• El beneficio de atención preventiva pagó $225.
Se lesionó la espalda y consultó con un especialista
en la red.
• Los cargos totalizaron $315, que Sam pagó con
su tarjeta de débito de la cuenta de ahorros
para la salud †† . Esta cantidad también aplicó al
deducible.
Asistió a seis visitas de terapia física para la espalda
con un fisioterapista que forma parte de la red.
• Cada sesión de terapia cuesta $175, para un total
de $1,050. Sam pagó con su tarjeta de débito y el
total se aplicó a su deducible.
Sam se fracturó una pierna.
• Los cargos totales fueron de $3,000. Sam pagó
$135 con su tarjeta de débito, lo cual cubrió
el deducible anual de $1,500 y queda $2,865.
Los beneficios del plan médico pagaron el 80%
($2,292) y Sam pagó el 20% de coaseguro ($573).
Sam usó todos los fondos de su cuenta de ahorros
para la salud.
Año dos
– Sam y su empleador contribuyeron con $750 a
su cuenta de ahorros para la salud por un total
de $1,500.
– El deducible anual es $1,500.
Se realizó a una prueba física anual y varias pruebas de
laboratorio para atención preventiva.
• El beneficio de atención preventiva pagó $280.
Se sometió a un examen de la vista y compró el
suministro para un año de lentes de contacto.
• Los cargos totales fueron $320, los cuales pagó
Sam con su tarjeta de débito. Los cargos para el
examen de la vista de rutina no cuentan para el
deducible.
Al final del año, Sam cambió de plan médico. Su
cuenta de ahorros para la salud es completamente
transferible, así que mantiene los fondos que no gastó
para usarlos, libres de impuestos, para gastos médicos
calificados.
*El proveedor deberá enviar primero su reclamo para procesarlo para que usted reciba los beneficios, a la tasa
negociada de Blue Cross and Blue Shield of Texas. Entonces, usted podría usar la tarjeta de débito o cheques para
pagar cualquier saldo adeudado al proveedor.
†En estos ejemplos, la atención preventiva dentro de la red tiene una cobertura del 100%. No todos los grupos
cubren atención preventiva. Pida detalles a su empleador.
††Los fondos deben estar disponibles en su cuenta de ahorros para la salud antes de que usted pueda usarlos para
pagar los servicios médicos. Pregunte a su empleador cuándo depositará los fondos a su cuenta (en cada período
de pago, trimestralmente, anualmente, etc.).

Preguntas frecuentes
Acerca de BlueEdge HSA
¿Qué es una cuenta de ahorros para la salud?
Si tiene un plan médico calificado con deducible alto (HDHP),
puede establecer una cuenta de ahorros para la salud, exenta de
impuestos, con sus propios fondos, los de su empleador o ambos.
Puede usar estos fondos para pagar los servicios de atención médica
calificada. Los gastos calificados también cuentan para su deducible
anual. Los saldos se trasladan de un año a otro y la cuenta es
transferible, lo que significa que permanece con usted aún si usted
decide cambiar de plan de beneficios, de empleo o si se retira.
¿Cómo puedo decidir si la
BlueEdge HSA es adecuada para mí?
Comparar los beneficios que se cubren, los proveedores de la
red, el costo de la cobertura y otros gastos de desembolso directo
es importante cuando elige un plan médico. Para obtener más
información sobre las HSA, visite el sitio web del Departamento del
Tesoro de EE.UU. en treasury.gov.
¿Cómo se asignan fondos a la cuenta HSA?
Las reglas del IRS para los aportes incluyen, pero no se limitan a lo
siguiente:
Cualquier persona (un empleador, un familiar u otra persona) puede
hacer contribuciones a una HSA en nombre de una persona elegible.
¿Existe un diseño del plan médico específico
para las HSA?
Sí. La ley de HSA y la guía del ISR se han enfocado en cuatro
elementos del diseño del plan de HDHP:
• El deducible
• El máximo de desembolso directo
• Atención preventiva
• El requisito de que el diseño del beneficio general proporcione
“beneficios significativos” en todo momento para las personas
cubiertas por HDHP
¿Quién es elegible para abrir una
cuenta HSA?
Solo las personas elegibles pueden abrir una cuenta HSA. Para
calificar para una HSA, usted:
• Debe inscribirse en un HDHP compatible con la HSA a partir
del primer día del mes;
• No puede tener otra cobertura médica que no sea HDHP
compatible con HSA, incluye la cobertura de Medicare; aplican
ciertas restricciones;
• No pueden ser reclamado como dependiente en la declaración de
impuestos de otra persona.
Los acuerdos de reembolso de gastos médicos (HRA) y las cuentas de ahorros parar la salud (HSA), incluyendo los productos
bajo nuestra cartera de productos de BlueEdge tienen implicaciones fiscales y legales. Blue Cross and Blue Shield of Texas
no proporciona asesoría legal ni fiscal; además, nada de lo aquí contenido se deberá interpretar como una asesoría legal
o fiscal. Este material y cualquier declaración relacionada con impuestos que este contenida en este, no pretende ni está
escrita para ser usada o para servir de apoyo con el propósito de evadir multas fiscales. Las declaraciones relacionadas con
los impuestos, si las hubiera, pudieron haberse escrito en relación a la promoción o para el mercadeo de las transacciones o
por asuntos abordados por este material. Usted puede buscar asesoría para sus circunstancias particulares con un asesor fiscal
independiente en relación a las consecuencias fiscales de los planes o productos de seguros médicos específicos.

Preguntas frecuentes sobre su plan medico
Q. ¿Se mantiene la confidencialidad de
mis registros médicos?
A. Sí. BCBSTX ha asumido el compromiso de mantener la
confidencialidad de toda información específica de los
miembros. Se exige a cualquier persona que pueda tener
la necesidad de revisar sus registros que mantenga la
confidencialidad de su información. Es posible que sea
necesario revisar sus registros médicos o los datos sobre
reclamaciones (por ejemplo, como parte de una apelación
que usted haya presentado). Si fuera así, se tomarán
medidas de precaución para mantener la confidencialidad
de su información. En muchos casos, no se establecerá
una asociación entre su identidad y esta información.
Q. ¿A quién llamo si tengo preguntas sobre
mis beneficios?
A. Llame al número gratuito de Servicio al Cliente que se
indica al dorso de su tarjeta de identificación.
Q. ¿Cómo encuentro un médico u hospital
contratante de la red?
A. Diríjase a bcbstx.com y utilice el Provider Finder
(Buscador de proveedores) o llame al número gratuito de
Servicio al Cliente que se indica al dorso de su tarjeta de
identificación.
Q. ¿Qué debo hacer cuando necesito
atención de emergencia?
A. Llame al 911 o solicite ayuda a un médico u hospital.
BCBSTX coordinará su atención con el proveedor de
emergencia.
Q. ¿Qué debería traer a mi primera cita
con un médico nuevo?
A. Su primera cita es una oportunidad de compartir
información sobre su salud con su nuevo médico, de modo
que lleve toda la información posible, lo que incluye:
• Registros médicos y tarjeta del seguro — Si está
recibiendo tratamiento al momento de cambiar de
médico, sus registros médicos son importantes para
su nuevo médico. Su tarjeta del seguro brinda
información sobre copagos, facturación y números
de teléfono de Servicio al cliente.
• Medicamentos — Brinde a su nuevo médico
información sobre los medicamentos con receta y de
venta libre, incluido cualquier medicamento herbal
que tome. Asegúrese de incluir el nombre del
medicamento, la dosis y con qué frecuencia y por
qué motivo lo toma.
• Necesidades especiales — Confeccione una lista de
los equipos o dispositivos que utilice; esto incluye
sillas de ruedas, oxígeno, controladores de glucosa y
tiras de glucosa. Esté preparado para explicar cómo
los utiliza, no solo para asegurar que tenga el equipo
que necesite, sino también para asegurar que su
atención no se vea interrumpida.
Q. ¿Qué preguntas debería formular si
estoy eligiendo un nuevo médico?
A. Además de las preguntas preliminares que podría
formular a un nuevo médico, por ejemplo “¿Acepta
actualmente nuevos pacientes?”, aquí se indican algunas
preguntas para que lo ayuden a evaluar si un médico es
adecuado para usted.
• ¿Cuál es la experiencia del médico en el tratamiento de
pacientes con los mismos problemas de salud que yo?
• ¿Dónde se encuentra el consultorio del médico?
¿Cuenta con estacionamiento conveniente y amplio
o está cerca de algún medio de transporte público?
• ¿Cuál es el horario de atención habitual? ¿Tiene el
consultorio un horario para presentarse sin cita
previa si tengo un problema urgente?
• ¿Cuánto tiempo se supone que tendré que esperar
para que me atienda el médico cuando esté en la
sala de espera?
• ¿Las pruebas de laboratorio y las radiografías de
rutina se realizan en el consultorio o debo concurrir
a otro lugar?
• ¿Qué hospitales utiliza el médico?
• Si este es un consultorio grupal, ¿me atenderé
siempre con el médico que elegí?
• ¿Cuánto tiempo lleva, por lo general, obtener una cita?
• ¿Cómo me pongo en contacto con el médico
después del horario de atención?
• ¿Puedo obtener asesoramiento sobre problemas
médicos de rutina por teléfono o por correo electrónico?
• ¿El consultorio envía recordatorios de las pruebas
preventivas de rutina, como controles de colesterol?
Q. ¿Qué ocurre si, cuando me inscribo,
ya estoy recibiendo tratamiento y mi
prestador no está en la red de BlueChoice?
A. Trabajaremos con usted para proporcionarle la atención
más adecuada para su situación médica, especialmente si
está embarazada o si recibe tratamiento para una
enfermedad grave. Es posible que todavía pueda atenderse
con su prestador fuera de la red durante un período. Llame
al número de Servicio al Cliente que se indica al dorso de
su tarjeta de identificación para obtener más información.
50855.1012

Puntos Destacados de los Beneficios
46420.1112

PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
R E S U M E N D E B E N E F I C I O S
P r e p a r a d o p a r a A u s t i n I S D P P O 1
B l u e C h o i c e N e t w o r k
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su manual de beneficios para detalles adicionales y una descripción de los requisitos y diseño de beneficios del plan. Este plan
no cubre todos los gastos de salud. Al recibir su manual de beneficios, revise cuidadosamente las limitaciones y exclusiones del plan.
B e n e f i c i o s
B e n e f i c i o s
C l á u s u l a s g e n e r a l e s d e p a g o
d e n t r o d e l a r e d f u e r a d e l a r e d
Deducibles
Deducible por admisión Ninguno $ 500
Deducible por año calendario
Aplica a todos los gastos elegibles con la excepción de los gastos hospitalarios
de paciente interno (a menos que se indique lo contrario)
Ninguno $500 Individual /
$1,500 Familiar
Aplica una transferencia de deducible de tres meses NA Sí
Máximo de limitación de pérdida compartida
Los deducibles no aplican al máximo de limitación de pérdida compartida. Las
cantidades de copago se aplican, pero continuarán requiriéndose después de
que los porcentajes de los beneficios aumenten al 100%. Su manual de
beneficios le dará más detalles.
$1,000 Individual /
$3,000 Familiar
Cantidades requeridas de copago
Visita/consulta en el consultorio del médico
Para más información, consulte la sección de gastos médicos o quirúrgicos
Visita al centro de atención de urgencia
Para obtener más información, consulte la sección de atención de urgencia
Visita a la sala de emergencias/tratamiento del hospital como paciente externo
Para obtener más información, consulte la sección de sala de
emergencias/tratamiento
La limitación de pérdida
compartida dentro de la red sólo
se aplicará al Máximo de limitación
de pérdida compartida dentro de la
red
$20 de copago
$45 de copago
$3,000 Individual /
$9,000 Familiar
La limitación de pérdida compartida
fuera de red sólo se aplicará al
Máximo de limitación de pérdida
compartida dentro de la red
$100 de copago $100 de copago
Máximo Anual del Plan (solo aplica para los beneficios esenciales) $2,000,000
Beneficios máximos de por vida
Beneficios máximos de por vida por participante
Unlimited
G a s t o s h o s p i t a l a r i o s d e p a c i e n t e
i n t e r n o
Gastos hospitalarios de paciente interno
Todos los servicios deben tener autorización previa
Todos los servicios y suministros hospitalarios usuales, incluyendo una
habitación semiprivada, cuidados intensivos y las unidades de cuidados
coronarios
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
Multa por no obtener autorización previa para los servicios Ninguno $250
* Los beneficios utilizados dentro y fuera de la red aplicarán para satisfacer cualquier beneficio de año calendario, año del plan, máximo anual o máximo de por vida indicado.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 1 de 5

PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
Cláusulas generales de pago, continuación
G a s t o s m é d i c o s / q u i r ú r g i c o s
Gastos médicos/quirúrgicos
Servicios prestados durante la consulta con el médico, incluye pruebas
de laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos
diagnósticos y servicios quirúrgicos)
Servicios de laboratorio y radiografías en otros centros de pacientes
externos (no incluye algunos procedimientos diagnósticos)
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
100% de la cantidad permitida después de
$20 de cantidad de copago
B e n e f i c i o s f u e r a
d e l a r e d
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100 por ciento de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
-Servicios médicos quirúrgicos prestados en cualquier entorno 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida tras
de deducible por año calendario
-Consultas médicas hospitalarias de paciente interno 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
- Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea,
prueba de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros.
-Terapia de infusión en el hogar (Los servicios deben tener autorización
previa)
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
-Todos los demás servicios y suministros para pacientes externos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Servicios de fertilización in vitro
No aprobado
Gastos por cuidados prolongados
Gastos por cuidados prolongados
Todos los servicios deben tener autorización previa
Centro de enfermería especializada
Atención de salud en el hogar
Cuidados de hospicio para enfermos terminales
Gastos por cláusulas especiales
Enfermedad mental grave
Atención de salud mental
Tratamiento de la dependencia química
Servicios para pacientes internos (Todos los servicios deben tener
autorización previa)
-Servicios hospitalarios (centro)
(El tratamiento de la dependencia química para pacientes internos debe
suministrarse en un centro de tratamiento de la dependencia química)
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Limitado a un máximo de 60 días por cada año calendario*
Limitado a un máximo de 60 visita por cada año calendario*
Unlimited
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible
por admisión
-Servicios médicos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Servicios para pacientes externos (Todos los servicios deben tener
autorización previa)
-Servicios prestados durante una consulta médica
(no incluye pruebas psicológicas)
100% de la cantidad permitida tras $20 de
cantidad de copago
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
-Todos los servicios y pruebas psicológicas para pacientes externos
80% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 2 de 5

PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
Gastos por cláusulas especiales,
continuación
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Sala de emergencias/sala de tratamiento
Atención por lesión accidental y de emergencia (en un plazo de 48
horas)
-Cargos del centro
80% de la cantidad permitida tras $100 de cantidad de copago
(La cantidad de copago no se aplica si hay admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
-Cargos médicos
Atención que no es de emergencia (después de 48 horas)
-Cargos del centro
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
de $100 de cantidad de copago (La
cantidad de copago no se aplica si hay
admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
60% de la cantidad permitida
después de $100 de cantidad de
copago y el deducible por año
calendario (La cantidad de copago no
se aplica si hay admisión, se
aplicarán los gastos hospitalarios de
paciente interno)
-Cargos médicos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Servicios de atención de urgencia
Visita a un centro de atención de urgencia, incluye servicios de
laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos diagnósticos
y servicios quirúrgicos)
Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea, prueba
de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros
Servicios de ambulancia terrestre y aérea
Cuidados preventivos
Los exámenes físicos anuales de rutina, los exámenes de cuidados de
bebés sanos, las vacunas para participantes a partir de los 6 años y
cualquier otro servicio preventivo de salud según lo determine el Grupo
de trabajo sobre servicios preventivos de los EE. UU. (US Preventive
Services Task Force, USPSTF).
Vacunas para hijos dependientes hasta la fecha del sexto cumpleaños
del niño
100% de la cantidad permitida tras $45
de cantidad de copago
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida 80% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 100% de la cantidad permitida
Servicios del habla y la audición
Servicios para restaurar la pérdida o corregir los impedimentos del habla
o de la función auditiva con audífonos
Audífonos
Su cobertura es igual a la de cualquier
otra enfermedad
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del
Deducible por año calendario
Máximo para audífonos
Los audífonos están sujetos a una cantidad máxima de $1,000 por cada período
de 36 meses*
Servicios de medicina física
Servicios de medicina física (incluye, pero sin limitarse a, fisioterapia,
terapia ocupacional y manipulativa)
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Máximo por año calendario Limitado a un máximo de 35 visita por cada año calendario *
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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red
Beneficios de farmacia Farmacia participante* Farmacia no participante
(el miembro presenta una
reclamación)
Lista de medicamentos**
Deducible para medicamentos de venta con receta médica***
Vacunas obtenidas a través de farmacias****
Lista 1 de medicamentos preferidos.
$50 individual/$150 por familia de deducible combinado de farmacia minorista y de
servicio de correo por año calendario.
Sí. Si la respuesta es “Sí”, las vacunas contra la gripe están cubiertas como se
indica a continuación:
Farmacias selectas que participan en la 20% de la cantidad permitida,
red Flu Network: 100%.
menos la cantidad de copago.
Todas las demás farmacias dentro de la
red: se aplica el copago del nivel
correspondiente.
Farmacia minorista
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $10. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $25. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Marca no preferida. Cantidad de copago de $40. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamentos especializados †
Disponibles al nivel de beneficio de farmacia participante solo a través de Triessent.
Todas las demás farmacias son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia
no participante.
Programa de pedidos por correo
Sí.
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $25.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $62.50.
Medicamento de marca no preferida. Cantidad de copago de $100.
Incentivo para medicamentos genéricos: Los miembros que compren medicamentos de marca preferida/no preferida cuando hay un medicamento genérico
equivalente deberán pagar la diferencia entre el costo del medicamento genérico y el del medicamento de marca preferida/no preferida, más la cantidad de
copago de marca preferida.
Todos los medicamentos con equivalentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se excluyen de la cobertura, excepto omeprazol 20 mg.
*Para localizar una farmacia participante en su área, ingrese en www.myprime.com o comuníquese con Atención al Cliente, llamando al número de teléfono
que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación.
**La lista de medicamentos preferidos está disponible en: bcbstx.com/member/rx_drugs.html.
***El deducible remanente de tres meses no se aplica al deducible para medicamentos de venta con receta médica.
****Se contratan farmacias selectas que participan en la red Flu Network para brindar servicios de vacunación. Las vacunas contra la gripe en todas las demás
farmacias dentro de la red y fuera de la red son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia de la red Flu Network no participante. Cada farmacia puede
tener requisitos de edad, horario o de otro tipo que se apliquen. Se le recomienda comunicarse con la tienda con anticipación. Las inmunizaciones infantiles
sujetas a las reglamentaciones estatales no están disponibles en virtud de este beneficio de farmacia. Consulte su cobertura médica de BCBSTX para
conocer los beneficios disponibles para inmunizaciones infantiles.
†
Para obtener más información sobre el programa de medicamentos especializados, comuníquese con Triessent Specialty Drugs, llamando al (888) 216-6710.
Los suministros para la diabetes están disponibles en virtud de los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de su plan. Los suministros para
diabéticos incluyen insulina y preparados análogos a la insulina; jeringas de insulina necesarias para la autoadministración; agentes orales de venta con receta
médica y sin receta médica; todas las tiras reactivas y comprimidos necesarios para la medición de glucosa, cetonas y proteínas; lancetas y dispositivos de
lancetas; envases desechables para residuos peligrosos; kits de glucagón de emergencia y otros dispositivos de ayuda para inyecciones. Se aplicarán todas las
disposiciones de esta parte del plan, incluidas las cantidades de copago y cualquier diferencia de precio que pueda aplicarse a los artículos entregados.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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red
INFORMACIÓN PARA EL EMPLEADO
Este es un resumen general de su plan de beneficios. Consulte su manual de beneficios para conocer otros detalles adicionales, así como las limitaciones y
exclusiones.
Los siguientes beneficios aplican a la cobertura de dependientes:
• Los hijos dependientes están cubiertos para beneficios de maternidad.
• Los hijos dependientes tienen cobertura hasta los 26 años. Los hijos dependientes discapacitados pueden tener cobertura más allá de los 26 años.
• Cobertura automática para los recién nacidos durante los primeros 31 días después de su nacimiento. Los bebés que no son inscritos para cobertura
dentro de los primeros 31 días tras el nacimiento no serán elegibles para la cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta o evento especial de
inscripción.
Pagos: Los proveedores de la red están de acuerdo en aceptar las cantidades negociadas con BCBSTX, y reciben pago según la cantidad permitida determinada por
BCBSTX. Los individuos cubiertos son responsables por cualquier deducible, coaseguro o cantidad de desembolso y copago requeridos. Los beneficios del plan
pagados a proveedores fuera de la red se basan en la cantidad permitida determinada por BCBSTX. Estos proveedores pueden cobrar a los individuos cubiertos el
balance de cargos en exceso de la cantidad permitida por BCBSTX. El individuo cubierto será responsable de los cargos en exceso de la cantidad permitida además de
cualquier deducible, coaseguro, cantidad de desembolso y copago aplicable. Para información sobre cómo ahorrar costos, consulte la sección de Proveedores de
ParPlan y la definición de cantidad permitida en el manual de beneficios.
Las afecciones preexistentes se definen en el manual de beneficios, y se encuentran excluidas por 12 meses. Se reembolsará el crédito correspondiente por el tiempo
en que se haya estado bajo cobertura acreditable, según lo define la ley y se muestra en su manual de beneficios.
Reemplazo de la cobertura médica: En cumplimiento con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability
and Accountability Act of 1996, HIPAA), las siguientes cláusulas aplican a cada participante elegible que tiene cobertura de salud bajo el plan de la empresa
inmediatamente antes de la fecha de vigencia del contrato de salud entre la empresa y BCBSTX (la fecha del contrato):
• Los beneficios por gastos elegibles en los que se haya incurrido por cualquier servicio o suministro antes de la fecha del contrato no están cubiertos bajo
este contrato.
• Los gastos elegibles por servicios o suministros incurridos en o después de la fecha de vigencia serán considerados para beneficios según las cláusulas
aplicables del contrato.
Los miembros que residen en otros estados pueden usar la red de ese estado a través del programa BlueCard. Para localizar un proveedor participante en su
estado, comuníquese con el 1-800-810-BLUE o visite nuestro sitio web en www.bcbstx.com para utilizar nuestra herramienta Provider Finder ® .
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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PPO-ASO-Estándar-con Deducible
Combinado
R E S U M E N D E B E N E F I C I O S
P r e p a r a d o p a r a A u s t i n I S D P P O 2
B l u e C h o i c e N e t w o r k
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su manual de beneficios para detalles adicionales y una descripción de los requisitos y diseño de beneficios del plan. Este plan
no cubre todos los gastos de salud. Al recibir su manual de beneficios, revise cuidadosamente las limitaciones y exclusiones del plan.
C l á u s u l a s g e n e r a l e s d e p a g o
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Deducibles
Deducible por admisión $500 $500
Deducible por año calendario
Aplica a todos los gastos elegibles, a menos que se indique lo contrario, con la
$500 Individual /
$1,500 Familiar
excepción de los gastos hospitalarios de paciente interno
Aplica una transferencia de deducible de tres meses
Máximo de limitación de pérdida compartida
Los deducibles no aplican al máximo de limitación de pérdida compartida. Las
cantidades de copago se aplican, pero continuarán requiriéndose después de
que los porcentajesde de los beneficios aumenten al 100%. Su manual de
beneficios le dará más detalles.
Cantidades requeridas de copago
Visita/consulta en el consultorio médico
Para más información, consulte la sección de Gastos médicos o quirúrgicos
Visita al centro de atención de urgencia
Para obtener más información, consulte la sección de atención de urgencia
Visita a la sala de emergencias/tratamiento del hospital como paciente externo
Para obtener más información, consulte la sección de sala de
emergencias/tratamiento
Máximo Anual del Plan (solo aplica para los beneficios
esenciales)
Beneficios máximos de por vida
Por participante
G a s t o s h o s p i t a l a r i o s d e p a c i e n t e
i n t e r n o
Gastos hospitalarios de paciente interno
Todos los servicios deben tener autorización previa
Todos los servicios y suministros hospitalarios usuales, incluyendo una
habitación semiprivada, cuidados intensivos y las unidades de cuidados
coronarios
El deducible y el máximo de
limitación de pérdida compartida
dentro de la red sólo se aplicarán
al deducible y al máximo de
limitación de pérdida compartida
dentro de la red
$25 de cantidad de copago
$45 de cantidad de copago
Sí
$2,000 Individual /
$6.000 Familiar
El deducible y el máximo de
limitación de pérdida compartida
fuera de la red también se aplicarán
al deducible y al máximo de limitación
de pérdida compartida dentro de la
red
$100 de cantidad de copago $100 de cantidad de copago
80% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
$2,000,000
Unlimited
60% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
Multa por no obtener autorización previa para los servicios Ninguno $250
* Los beneficios utilizados dentro y fuera de la red aplicarán para satisfacer cualquier beneficio de año calendario, año del plan, máximo anual o máximo de por vida indicado.
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Combinado
C l á u s u l a s g e n e r a l e s d e p a g o ,
c o n t i n u a c i ó n
G a s t o s m é d i c o s / q u i r ú r g i c o s
Gastos médicos/quirúrgicos
Servicios prestados durante la consulta con el médico, incluye pruebas
de laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos
diagnósticos y servicios quirúrgicos)
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a R e d
100% de la cantidad permitida después
de un copago de $25
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Servicios de laboratorio y radiografías en otros centros de pacientes
externos (no incluye algunos procedimientos diagnósticos)
-Servicios médicos quirúrgicos prestados en cualquier entorno
-Consultas médicas hospitalarias de pacientes interno
-Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea, prueba
de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros
-Terapia de infusión en el hogar (Los servicios deben tener autorización
previa)
-Todos los demás servicios y suministros de pacientes externos
Servicios de fertilización in vitro
G a s t o s p o r c u i d a d o s p r o l o n g a d o s
Gastos por cuidados prolongados
Todos los servicios deben tener autorización previa
Centro de enfermería especializada
Atención de salud en el hogar
100 por ciento de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
No aprobado
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Limitado a un máximo de 60 días por cada año calendario*
Limitado a un máximo de 60 visita por cada año calendario*
Cuidados de hospicio para enfermos terminales
Gastos por cláusulas especiales
Enfermedad mental grave
Atención de salud mental
Tratamiento de la dependencia química
Servicios para pacientes internos (Todos los servicios deben tener
autorización previa)
-Servicios hospitalarios (centro)
(El tratamiento de la dependencia química para pacientes internos debe
suministrarse en un centro de tratamiento de la dependencia química)
-Servicios médicos
Servicios para pacientes externos (Todos los servicios deben tener
autorización previa)
-Servicios prestados durante una consulta médica
80% de la cantida permitida después de
$500 de deducible por admisión
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
100% de la cantidad permitida después
de un copago de $25
Unlimited
60% de la cantida permitida después
de $500 de deducible por admisión
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
(no incluye pruebas psicológicas)
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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PPO-ASO-Estándar-con Deducible
Combinado
-Todos los servicios y pruebas psicológicas para pacientes externos
Gastos por cláusulas especiales, continuación
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
B e n e f i c i o s f u e r a
d e l a r e d
Sala de emergencias/sala de tratamiento
Atención por lesión accidental y de emergencia (en un plazo de 48
horas)
-Cargos del centro
-Cargos médicos
Atención que no es de emergencia (después de 48 horas)
-Cargos del centro
100% de la cantidad permitida después de un copago de $100
(La cantidad de copago no se aplica si hay admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
de un copago de $100 (La cantidad de
copago no se aplica si hay admisión, se
aplicarán los gastos hospitalarios de
paciente interno)
60% de la cantidad permitida
después de un copago de $100 y el
deducible por año calendario (La
cantidad de copago no se aplica si
hay admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
-Cargos médicos
Servicios de atención de urgencia
Visita a un centro de atención de urgencia, incluye servicios de
laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos diagnósticos
y servicios quirúrgicos)
Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea, prueba
de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros
Servicios de ambulancia terrestre y aérea
Cuidados preventivos
Los exámenes físicos anuales de rutina, los exámenes de cuidados de
bebés sanos, las vacunas para participantes a partir de los 6 años y
cualquier otro servicio preventivo de salud según lo determine el Grupo
de trabajo sobre servicios preventivos de los EE. UU. (US Preventive
Services Task Force, USPSTF).
Vacunas para hijos dependientes hasta la fecha del sexto cumpleaños
del niño
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
100% de la cantidad permitida después
de un copago de $45
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 100% de la cantidad permitida
Servicios del habla y la audición
Servicios para restaurar la pérdida o corregir los impedimentos del habla
o de la función auditiva con audífonos
Audífonos
Máximo para audífonos
Servicios de medicina física
Servicios de medicina física (incluye, pero sin limitarse a, fisioterapia,
terapia ocupacional y manipulativa)
Su cobertura es igual a la de cualquier
otra enfermedad
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
Los audífonos están sujetos a una cantidad máxima de $1,000 por cada período
de 36 meses*
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Máximo por año calendario Limitado a un máximo de 35 visita por cada año calendario *
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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Combinado
Beneficios de farmacia Farmacia participante* Farmacia no participante
(el miembro presenta una
reclamación)
Lista de medicamentos**
Deducible para medicamentos de venta con receta médica***
Vacunas obtenidas a través de farmacias****
Lista 1 de medicamentos preferidos.
$50 individual/$150 por familia de deducible combinado de farmacia minorista y de
servicio de correo por año calendario.
Sí. Si la respuesta es “Sí”, las vacunas contra la gripe están cubiertas como se
indica a continuación:
Farmacias selectas que participan en la 20% de la cantidad permitida,
red Flu Network: 100%.
menos la cantidad de copago.
Todas las demás farmacias dentro de la
red: se aplica el copago del nivel
correspondiente.
Farmacia minorista
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $10. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $25. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Marca no preferida. Cantidad de copago de $45. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamentos especializados †
Disponibles al nivel de beneficio de farmacia participante solo a través de Triessent.
Todas las demás farmacias son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia
no participante.
Programa de pedidos por correo
Sí.
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $25.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $62.50.
Medicamento de marca no preferida. Cantidad de copago de $112.50.
Incentivo para medicamentos genéricos: Los miembros que compren medicamentos de marca preferida/no preferida cuando hay un medicamento genérico
equivalente deberán pagar la diferencia entre el costo del medicamento genérico y el del medicamento de marca preferida/no preferida, más la cantidad de
copago de marca preferida.
Todos los medicamentos con equivalentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se excluyen de la cobertura, excepto omeprazol 20 mg.
*Para localizar una farmacia participante en su área, ingrese en www.myprime.com o comuníquese con Atención al Cliente, llamando al número de teléfono
que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación.
**La lista de medicamentos preferidos está disponible en: bcbstx.com/member/rx_drugs.html.
***El deducible remanente de tres meses no se aplica al deducible para medicamentos de venta con receta médica.
****Se contratan farmacias selectas que participan en la red Flu Network para brindar servicios de vacunación. Las vacunas contra la gripe en todas las demás
farmacias dentro de la red y fuera de la red son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia de la red Flu Network no participante. Cada farmacia puede
tener requisitos de edad, horario o de otro tipo que se apliquen. Se le recomienda comunicarse con la tienda con anticipación. Las inmunizaciones infantiles
sujetas a las reglamentaciones estatales no están disponibles en virtud de este beneficio de farmacia. Consulte su cobertura médica de BCBSTX para
conocer los beneficios disponibles para inmunizaciones infantiles.
†
Para obtener más información sobre el programa de medicamentos especializados, comuníquese con Triessent Specialty Drugs, llamando al (888) 216-6710.
Los suministros para la diabetes están disponibles en virtud de los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de su plan. Los suministros para
diabéticos incluyen insulina y preparados análogos a la insulina; jeringas de insulina necesarias para la autoadministración; agentes orales de venta con receta
médica y sin receta médica; todas las tiras reactivas y comprimidos necesarios para la medición de glucosa, cetonas y proteínas; lancetas y dispositivos de
lancetas; envases desechables para residuos peligrosos; kits de glucagón de emergencia y otros dispositivos de ayuda para inyecciones. Se aplicarán todas las
disposiciones de esta parte del plan, incluidas las cantidades de copago y cualquier diferencia de precio que pueda aplicarse a los artículos entregados.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO-Estándar-con Deducible Combinado (Revisado el 05/31/11)
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Combinado
INFORMACIÓN PARA EL EMPLEADO
Este es un resumen general de su plan de beneficios. Consulte su manual de beneficios para conocer otros detalles adicionales así como las limitaciones y
exclusiones.
Los siguientes beneficios aplican a la cobertura de dependientes:
• Los hijos dependientes están cubiertos para beneficios de maternidad.
• Los hijos dependientes tienen cobertura hasta los 26 años de edad. Los hijos dependientes discapacitados pueden tener cobertura más allá de los 26
años.
• Cobertura automática para los recién nacidos durante los primeros 31 días después de su nacimiento. Los bebés que no son inscritos para cobertura
dentro de los primeros 31 días tras el nacimiento no serán elegibles para la cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta o evento especial de
inscripción.
Pagos: Los proveedores de la red están de acuerdo en aceptar las cantidades negociadas con BCBSTX, y reciben pago según la cantidad permitida determinada por
BCBSTX. Los individuos cubiertos son responsables por cualquier deducible, coaseguro o cantidad de desembolso y copago requeridos. Los beneficios del plan
pagados a proveedores fuera de la red se basan en la cantidad permitida determinada por BCBSTX. Estos proveedores pueden cobrar a los individuos cubiertos el
balance de cargos en exceso de la cantidad permitida por BCBSTX. El individuo cubierto será responsable de los cargos en exceso de la cantidad permitida además de
cualquier deducible, coaseguro, cantidad de desembolso y copago aplicable. Para información sobre cómo ahorrar costos, consulte la sección de Proveedores de
ParPlan y la definición de cantidad permitida en el manual de beneficios.
Las afecciones preexistentes se definen en el manual de beneficios, y se encuentran excluidas por 12 meses. Se reembolsará el crédito correspondiente por el
tiempo en que se haya estado bajo cobertura acreditable, según lo define la ley y se muestra en su manual de beneficios.
Reemplazo de la cobertura médica: En cumplimiento con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability
and Accountability Act of 1996, HIPAA), las siguientes cláusulas aplican a cada participante elegible que tiene cobertura de salud bajo el plan de la empresa
inmediatamente antes de la fecha de vigencia del contrato de salud entre la empresa y BCBSTX (la fecha del contrato):
• Los beneficios por gastos elegibles en los que se haya incurrido por cualquier servicio o suministro antes de la fecha del contrato no están cubiertos bajo
este contrato.
• Los gastos elegibles por servicios o suministros incurridos en o después de la fecha de vigencia serán considerados para beneficios según las cláusulas
aplicables del contrato.
Los miembros que residen en otros estados pueden usar la red de ese estado a través del programa BlueCard. Para localizar un proveedor participante en su
estado, comuníquese con el 1-800-810-BLUE o visite nuestro sitio web en www.bcbstx.com para utilizar nuestra herramienta Provider Finder ® .
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
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BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
A S P E C T O S D E S T A C A D O S S O B R E
L O S B E N E F I C I O S P r e p a r a d o p a r a
A u s t i n I S D P P O 3 9 / 1 / 2 0 1 2
R e d B l u e C h o i c e
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su cuadernillo de beneficios para obtener más detalles y una descripción de los requisitos del plan y del diseño de los beneficios.
Este plan no cubre todos los gastos de atención de la salud. Cuando reciba su cuadernillo de beneficios, revise atentamente las limitaciones y las exclusiones del plan.
Disposiciones generales sobre pagos
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Deducible por año calendario
Se aplica a todos los gastos elegibles (a menos que se indique lo contrario).
Se aplica al máximo de gastos de bolsillo.
Cobertura familiar: debe pagarse todo el deducible por familia antes de
que los beneficios estén disponibles en virtud del plan.
Crédito por deducible de la aseguradora anterior (aplicado en la
inscripción de grupo inicial únicamente).
Máximo de gastos de bolsillo
El deducible se aplica al máximo de gastos de bolsillo.
Crédito para máximo de gastos de bolsillo de la aseguradora anterior
(aplicado en la inscripción de grupo inicial únicamente).
Máximo anual del plan (solo se aplica a los beneficios esenciales)
$1,500 por empleado únicamente o
$3,000 por familia.
Sí.
$4,500 por empleado únicamente o
$9,000 por familia.
El deducible y los gastos de bolsillo de
la red solo se aplicarán al máximo de
gastos de bolsillo de la red.
Sí.
$2,000,000
$3,000 por empleado únicamente o
$6,000 por familia.
Sí.
$9,000 por empleado únicamente o
$18,000 por familia.
El deducible y los gastos de bolsillo
fuera de la red también se aplicarán al
máximo de gastos de bolsillo de la red.
Sí.
Beneficios máximos de por vida
Por participante.
Gastos de hospital pa ra pacientes
h os pitaliza dos
Gastos de hospital para pacientes hospitalizados
(deben autorizarse previamente)
Gastos de hospital para pacientes hospitalizados.
Cada admisión debe autorizarse previamente.
Todos los servicios y suministros habituales de hospital, incluidas las
habitaciones semiprivadas, las unidades de cuidados intensivos y de
atención coronaria.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Ilimitados.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Sanción por no autorizar previamente los servicios. Ninguna. $250
G a s t o s m é d i c o s / q u i r ú r g i c o s
Gastos médicos/quirúrgicos
Servicios prestados durante la visita/consulta en el consultorio médico,
incluidos los servicios de laboratorio y de rayos X.
Servicios de laboratorio y de rayos X en otros centros para pacientes
ambulatorios.
Servicios médicos quirúrgicos brindados en cualquier ámbito.
Visitas médicas al hospital para pacientes hospitalizados.
Determinados procedimientos de diagnóstico, como gammagrafía ósea,
prueba de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (CT, por sus
siglas en inglés) (con o sin contraste), imagen de resonancia magnética
(MRI, por sus siglas en inglés), mielograma, tomografía por emisión de
positrones (PET, por sus siglas en inglés).
Terapia de infusión en el hogar (los servicios deben autorizarse previamente).
Todos los demás servicios y suministros para pacientes ambulatorios.
Servicios de fertilización in vitro.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Rechazados.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
Gastos de atención extendida
Gastos de atención extendida
(deben autorizarse previamente)
Centro de enfermería especializada.
Atención de salud domiciliaria.
Atención para enfermos terminales.
Gastos por disposiciones especiales
Enfermedad mental grave
Atención de salud mental
Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas
Servicios para pacientes hospitalizados (todos los servicios deben
autorizarse previamente)
-Servicios de hospital (centro).
(El tratamiento para la dependencia de sustancias químicas para
pacientes hospitalizados debe proporcionarse en un centro de
tratamiento para la dependencia de sustancias químicas).
-Servicios de médicos.
Servicios para pacientes ambulatorios (determinados servicios
deben autorizarse previamente; consulte el cuadernillo de
beneficios para obtener más detalles)
-Servicios prestados durante la visita/consulta en el consultorio médico
(no incluye pruebas psicológicas).
-Todos los servicios y las pruebas psicológicas para pacientes ambulatorios.
Sala de emergencias/Sala de tratamiento
Lesión en caso de accidente y atención de emergencia
-Cargos del centro.
-Cargos de médicos.
Atención que no sea de emergencia
-Cargos del centro.
-Cargos de médicos.
Servicios de atención de urgencia
Visita al centro de atención de urgencia, incluidos los servicios de
laboratorio y de rayos X.
Determinados procedimientos de diagnóstico, como gammagrafía ósea,
prueba de esfuerzo cardíaco, CT (con o sin contraste), MRI, mielograma,
PET, intervenciones quirúrgicas y todos los demás servicios y suministros.
Servicios de ambulancia terrestre y aérea
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Limitado a un máximo de 60 días por año calendario*.
Limitado a un máximo de 60 visitas por año calendario*.
Ilimitado.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
Atención preventiva
Exámenes físicos anuales de rutina, exámenes para el cuidado del bebé
sano, inmunizaciones para niños de 6 años o más y cualquier otro
servicio de salud preventivo, según lo determine el Grupo de Trabajo
sobre Servicios de Prevención de los EE. UU. (US Preventive Services
Task Force o USPSTF, por sus siglas en inglés).
100% de la cantidad permitida.
70% de la cantidad permitida.
Inmunizaciones para hijos dependientes hasta la fecha en que cumplan 6 años. 100% de la cantidad permitida.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
100% de la cantidad permitida.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
Gastos por disposiciones especiales, cont.
Servicios para el habla y la audición
Servicios para la recuperación de la pérdida del habla o de la audición, o
para la corrección de una función afectada del habla o de la audición.
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
Cubierto de la misma manera que
cualquier otra enfermedad.
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Cubierto de la misma manera que
cualquier otra enfermedad.
Audífonos.
Máximo por audífonos.
Servicios de medicina física
Servicios de medicina física (incluidas, entre otras, fisioterapia, terapia
ocupacional y de manipulación).
Máximo por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Los audífonos están sujetos a una cantidad máxima de $1,000 por período de
36 meses*.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Limitado a un máximo de 35 visitas por año calendario*.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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Beneficios de farmacia
F a r m a c i a
p a r t i c i p a n t e *
F a r m a c i a n o
p a r t i c i p a n t e
( e l m i e m b r o p r e s e n t a
u n a r e c l a m a c i ó n )
Lista de medicamentos**
Vacunas obtenidas a través de farmacias***
Farmacia minorista
(Los pagos de beneficios se basan en un suministro de 30 días. Con un
pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra disponible un
suministro de hasta 90 días).
Programa de pedidos por correo
(Los pagos de beneficios se basan en un suministro de 30 días. Con un
pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra disponible un
suministro de hasta 90 días).
Lista 1 de medicamentos preferidos.
Sí. Si la respuesta es “Sí”, las vacunas contra la gripe están cubiertas como se
indica a continuación:
Farmacias selectas que participan en la red Flu Network: 100%.
Todas las demás farmacias: se aplica el copago del nivel correspondiente.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario****.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario****.
Sin sanciones: los miembros no pagan más que el copago aplicable por medicamentos genéricos, medicamentos preferidos o medicamentos no preferidos. Se
permite la selección de productos, incluso cuando haya equivalentes genéricos disponibles.
*Para localizar una farmacia participante en su área, ingrese en www.myprime.com o comuníquese con Atención al Cliente, llamando al número de teléfono que se
encuentra al dorso de su tarjeta de identificación.
**La lista de medicamentos preferidos está disponible en: bcbstx.com/member/rx_drugs.html.
***Se contratan farmacias selectas que participan en la red Flu Network para brindar servicios de vacunación. Las vacunas contra la gripe en todas las demás
farmacias dentro de la red y fuera de la red son pagaderas al copago del nivel aplicable. Cada farmacia puede tener requisitos de edad, horario o de otro tipo que se
apliquen. Se le recomienda comunicarse con la tienda con anticipación. Las inmunizaciones infantiles sujetas a las reglamentaciones estatales no están disponibles en
virtud de este beneficio de farmacia. Consulte su cobertura médica de BCBSTX para conocer los beneficios disponibles para inmunizaciones infantiles.
Los suministros para la diabetes están disponibles en virtud de los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de su plan. Los suministros para
diabéticos incluyen insulina y preparados análogos a la insulina; jeringas de insulina necesarias para la autoadministración; agentes orales de venta con receta médica
y sin receta médica; todas las tiras reactivas y comprimidos necesarios para la medición de glucosa, cetonas y proteínas; lancetas y dispositivos de lancetas; envases
desechables para residuos peligrosos; kits de glucagón de emergencia y otros dispositivos de ayuda para inyecciones. Se aplicarán todas las disposiciones de esta
parte del plan, incluidas las cantidades de copago y cualquier diferencia de precio que pueda aplicarse a los artículos entregados.
Todos los medicamentos con equivalentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se excluyen de la cobertura, excepto omeprazol 20 mg.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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INFORMACIÓN PARA EL EMPLEADO
• Lo siguiente se aplica a la cobertura de dependientes:
- Los hijos dependientes están cubiertos para recibir beneficios de maternidad.
- Los hijos dependientes están cubiertos hasta los 26 años.
- Cobertura automática para recién nacidos durante los primeros 31 días posteriores al nacimiento. Los lactantes que no se inscriban para recibir cobertura dentro de los
primeros 31 días después del nacimiento no serán elegibles para recibir cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta o evento de inscripción especial.
• Pagos: Los proveedores de la red se comprometen a aceptar las cantidades negociadas con BCBSTX y reciben pagos en función de esta cantidad permitida determinada por BCBSTX.
Las personas cubiertas son responsables de cualquier deducible, cantidad de coseguro y copago que se requiera. Los beneficios del plan pagados a proveedores fuera de la red
también se basan en la cantidad permitida determinada por BCBSTX. Las personas cubiertas serán responsables de los cargos que excedan la cantidad permitida, además de
cualquier deducible, cantidad de coseguro y copago aplicable. Para obtener información sobre el ahorro de costos, consulte la sección sobre Proveedores de ParPlan y la definición de
“cantidad permitida” en el cuadernillo de beneficios.
• Disposición sobre afecciones preexistentes: Los beneficios para los gastos elegibles en los que se incurra para el tratamiento de una afección preexistente no estarán disponibles
durante el período de doce meses posterior a la fecha de entrada en vigencia inicial de la persona o, si se aplica un período de espera, al primer día del período de espera. De
conformidad con la ley estatal y federal, determinadas afecciones no se considerarán afecciones preexistentes, y la exclusión por afecciones preexistentes no se aplicará a
determinadas personas. Se brindan detalles en el cuadernillo de beneficios.
• Reemplazo de cobertura médica: De conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996 y la ley del estado
de Texas, las siguientes disposiciones se aplican a cada participante elegible que tenga cobertura de salud en virtud del plan del empleador inmediatamente antes de la fecha de
entrada en vigencia del contrato de salud entre el empleador y BCBSTX (la fecha del contrato):
- Los beneficios para los gastos elegibles en los que se incurra por cualquier servicio o suministro antes de la fecha del contrato no están cubiertos en virtud del contrato.
- Los gastos elegibles por servicios o suministros en los que se incurra a partir de la fecha de entrada en vigencia, inclusive, serán considerados para los beneficios sujetos a
todas las disposiciones del contrato aplicables.
• Deducible: Los beneficios del Plan estarán disponibles después del pago del deducible aplicable. El deducible se aumentará en el futuro en proporción directa al aumento, según lo
determinen los ajustes del costo de vida en función del Índice de Precios al Consumidor (CPI-U, por sus siglas en inglés). Los deducibles se explican a continuación:
1. Si se selecciona “Empleado únicamente” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, la cantidad del deducible por empleado únicamente que se muestra en
estos Aspectos destacados sobre los beneficios en “Deducible por año calendario” se aplicará a todos los Gastos de hospital para pacientes hospitalizados, Gastos
médicos/quirúrgicos, Gastos de atención extendida y Gastos por disposiciones especiales combinados en los que se incurra durante un año calendario. Debe pagarse este
deducible antes de que cualquier beneficio esté disponible en virtud del plan.
2. Si se selecciona la cobertura “Familiar” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, la cantidad del deducible por familia que se muestra en estos Aspectos
destacados sobre los beneficios en “Deducible por año calendario” se aplicará a todos los Gastos de hospital para pacientes hospitalizados, Gastos médicos/quirúrgicos, Gastos
de atención extendida y Gastos por disposiciones especiales combinados en los que incurra cada Participante durante un año calendario. Debe pagarse este deducible antes de
que cualquier beneficio esté disponible en virtud del plan. La cantidad del deducible por familia puede ser pagada por un participante o por una combinación de dos o más
participantes.
• Máximo de gastos de bolsillo: La mayoría de sus obligaciones de pago de gastos elegibles se aplican al máximo de gastos de bolsillo. El máximo de gastos de bolsillo se aumentará
en el futuro en proporción directa al aumento, según lo determinen los ajustes del costo de vida en función del Índice de Precios al Consumidor (CPI-U).
1. El máximo de gastos de bolsillo no incluirá:
- Servicios, suministros ni cargos limitados o excluidos por el plan.
- Gastos no cubiertos debido a que se ha alcanzado un máximo de beneficios.
- Cualquier gasto elegible pagado por el Plan Primario cuando BCBXTX es el Plan Secundario, a los fines de la coordinación de los beneficios.
- Sanciones por no obtener una autorización previa.
2. Si seleccionó “Empleado únicamente” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, cuando el “Máximo de gastos de bolsillo” individual para un año calendario
sea igual a la cantidad que se muestra en estos Aspectos destacados sobre los beneficios, el porcentaje de beneficios automáticamente aumentará al 100%, a fin de determinar
los beneficios disponibles para los gastos elegibles adicionales en los que incurra durante el resto de ese año calendario.
3. Si seleccionó la cobertura “Familiar” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, cuando el “Máximo de gastos de bolsillo” por familia para un año calendario sea
igual a la cantidad que se muestra en estos Aspectos destacados sobre los beneficios, el porcentaje de beneficios automáticamente aumentará al 100%, a fin de determinar los
beneficios disponibles para los gastos elegibles adicionales en los que incurran todos los familiares participantes durante el resto de ese año calendario. El máximo de gastos de
bolsillo por familia puede ser pagado por uno o más participantes cubiertos.
± Recuerde que las Cuentas de Ahorro de la Salud (HSA, por sus siglas en inglés) tienen ramificaciones fiscales y legales. Blue Cross and Blue Shield of Texas no proporciona
asesoramiento legal ni fiscal, y nada de lo contenido aquí debería ser interpretado como asesoramiento legal o fiscal. No está previsto que estos materiales, ni ninguna declaración
relacionada con los impuestos que aparezca en ellos, se usen con el fin de evitar sanciones tributarias; tampoco se redactaron para usarse, ni pueden usarse ni servir como base para ese fin.
Las declaraciones relacionadas con los impuestos, si las hubiera, pueden haberse redactado en relación con la promoción o la comercialización de la(s) transacción (transacciones) o la(s)
cuestión (cuestiones) tratada(s) en estos materiales. Usted debe buscar asesoramiento de un asesor fiscal independiente acerca de las consecuencias fiscales de los planes o productos
específicos de seguros de salud en función de sus circunstancias particulares.
Este diseño de plan de beneficios incluye disposiciones establecidas en la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Affordable Care Act) de 2010 y está sujeto a cambios, según lo dispuesto
por los organismos federales y estatales.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
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Access | Beneficios de farmacia
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o por teléfono, usted elige, cuando
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médica y PrimeMail le recordará
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PrimeMail es una farmacia de servicio por correo que pertenece y es operada por Prime Therapeutics. Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) contrata a Prime
Therapeutics para que administre los beneficios de la farmacia y proporcione servicios de farmacia por correo. Además, las farmacias participantes se contratan a
través de Prime Therapeutics. La relación entre BCBSTX y las farmacias participantes es la de contratistas independientes. BCBSTX, al igual que muchos otros planes
independientes de Blue Cross and Blue Shield, tiene participación en Prime Therapeutics.
PrimeMail es una marca comercial registrada de Prime Therapeutics LLC.
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Conozca los límites de cantidad
de medicamentos recetados
Información
para miembros
Los límites de cantidad para
los medicamentos recetados
juegan un papel importante
para poder mantener accesible
la atención médica al mejorar
la calidad de la atención
farmacéutica, minimizar sus
riesgos médicos y garantizar
que los medicamentos se
utilicen adecuadamente cuando
son entregados.
P: ¿Qué es un límite de cantidad?
R: Su beneficio de farmacia generalmente brinda cobertura para medicamentos recetados
en base a una dosis para 30 días. Un límite de cantidad es una cantidad específica de
medicamentos elegibles para ser cubiertos como una dosis pedida por correo para 90 días o
una dosis para 30 días. Los límites de cantidad brindan una referencia clínica para el
monto recomendado de medicamentos que se deben entregar durante un período
determinado. Los límites se basan en las recomendaciones sobre dosificación del
fabricante y la FDA, en pautas clínicas reconocidas a nivel nacional y en la revisión
del Pharmacy Advisory Committee (Comité de Asesoramiento Farmacéutico) de Blue
Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX). Las cantidades de medicamentos
recetados dentro de estos límites se cubren automáticamente por su beneficio de
farmacia.
P: ¿Por qué mi beneficio de receta incluye límites de cantidad?
R: Los límites de cantidad para los medicamentos recetados juegan un papel
importante para poder mantener accesible la atención médica al mejorar la calidad
de la atención farmacéutica, minimizar sus riesgos médicos y garantizar que los
medicamentos se utilicen adecuadamente cuando son entregados.
P: ¿Cómo me afectarán los límites de cantidad?
R: Cuando presenta una receta al farmacéutico para obtener un medicamento que
está incluido en su beneficio y sujeto a los límites de cantidad, esa receta estará
cubierta inmediatamente si la cantidad solicitada no supera el monto permitido. Si
su receta supera el límite de cantidad, el farmacéutico recibirá un mensaje por
Internet que especificará su límite de beneficio de farmacia para ese medicamento
específico. En ese momento, el farmacéutico puede llenar su receta con la cantidad
exacta brindada por su beneficio o, si lo desea, puede esperar y pedirle a su médico
que solicite una aprobación de cobertura para una cantidad mayor.
Si su receta supera el monto que generalmente se recomienda, deberá obtener una
aprobación de BCBSTX para poder superar su límite de beneficio. Puede solicitar a
su médico que envíe por fax o correo electrónico un formulario de solicitud de
modificación de cantidad a BCBSTX para solicitar la cobertura de
medicamentos adicionales.
Para su médico, la forma más fácil de obtener un formulario de solicitud
de modificación de cantidad es ingresando a nuestro sitio Web en
www.bcbstx.com. Puede encontrar formularios e información más
detallada sobre el límite de cantidad en la sección denominada
Provider (Proveedor). Si necesita más información sobre el programa,
su médico puede llamar al servicio de atención al cliente de BCBSTX
al 1-800-521-2227 ó 1-877-299-2377 para miembros HMO. Los
números de contacto figuran al dorso de su tarjeta de identificación.

Conozca los límites de cantidad
de medicamentos recetados
Información
para miembros
P: ¿Qué sucede después de que mi médico entrega
un formulario de solicitud de modificación de
cantidad?
R: Las solicitudes del médico son revisadas por un farmacéutico
clínico y un director médico dentro de los siete días hábiles
después de la recepción de un formulario completo. Las
aprobaciones de modificación de cantidad se envían por fax al
consultorio del médico y su médico es responsable de
comunicarle si su solicitud fue aprobada. Una vez que esté
aprobada, su beneficio le brindará cobertura para una cantidad
adicional específica de medicamentos para un período
clínicamente adecuado.
Todas las solicitudes de modificación de cantidad rechazadas
son revisadas por un médico que toma la decisión final. Las
notificaciones de negación se envían por correo a usted y a su
médico. La carta de notificación incluye el motivo de la
negación e información de apelación específica.
P: ¿Qué sucede si no aprueban mi solicitud?
R: Si no aprueban su solicitud, su médico puede enviar una
apelación a BCBSTX en su nombre. La apelación debe incluir
cualquier tipo de información clínica útil que justifique por qué
una cantidad adicional es médicamente necesaria. En cada
carta de negación, se incluye toda la información necesaria
sobre apelación, incluyendo la dirección de correo de BCBSTX
correspondiente.
Las apelaciones pueden enviarse a:
Customer Service Department
P.O. Box 660044
Dallas, Texas 75266-0044
Como siempre, si tiene una receta con cantidades que superan
su beneficio de farmacia, aún puede obtener esas cantidades
adicionales, pero usted será financieramente responsable por el
costo total del monto extra.
P: ¿Qué medicamentos tienen límites de cantidad?
R: Algunos ejemplos de categorías de medicamentos sujetos a
límites de cantidad son:
• Medicamentos para la migraña (por ej. Imitrex, Maxalt y
Zomig)
• Soluciones e inhaladores para el asma (por ej. Advair,
Albuterol, y Flovent)
• Inhaladores nasales (por ej. Flonase, Nasarel y Nasonex)
• Agentes para la osteoporosis (e.g. Actonel, Boniva y
Fosamax)
• Medicamentos para la úlcera (por ej. Nexium y Prevacid)
• Medicamentos para la disfunción sexual (por ej. Cialis,
Levitra y Viagra)
Podrá encontrar una lista completa de medicamentos,
incluyendo los límites de cantidad que se aplican, en nuestro
sitio Web www.bcbstx.com/member. También puede obtener
información sobre el límite de cantidad llamando al número
telefónico del servicio de atención al cliente de BCBSTX que
figura al dorso de su tarjeta de identificación.
P: Si mi medicamento tiene límites de cantidad,
¿hay algún medicamento alternativo que pueda
tomar?
R: Consulte a su médico para averiguar qué otras opciones de
tratamiento pueden estar disponibles para usted. Asegúrese de
analizar los límites de cantidad y tiempo de cobertura cuando
hable con su médico.
P: ¿Cómo se determinan los medicamentos sujetos
a límites de cantidad?
R: Un equipo de farmacéuticos y médicos revisa las categorías
de medicamentos que posiblemente se recetan con una
cantidad mayor, que no sean de uso diario o que requieran un
monitoreo de rutina para garantizar la seguridad y los buenos
resultados. Los revisores tienen en cuenta las pautas de
dosificación de la FDA, pautas clínicas reconocidas a nivel
nacional escritas por especialistas y otros estándares de práctica
generalmente aceptados cuando se determinan las categorías de
medicamentos correspondientes para los límites de cantidad.
P: ¿Qué sucede si me voy de vacaciones?
R: Si se va de vacaciones, puede solicitar una cantidad mayor
única para las vacaciones llamando al servicio de atención al
cliente de BCBSTX al 1-800-521-2227 ó 1-877-299-2377
(HMO) o al número que figura al dorso de su tarjeta de
identificación. Es importante que, si bien puede recibir una
renovación de una receta anterior, tendrá que esperar la
cantidad de días correspondientes antes de que se cubra su
próxima renovación.
47091.1106

Programa de autorización previa
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división
de Health Care Service Corporation, está
trabajando para encontrar formas de manejar el
costo creciente de las medicinas recetadas. Su
plan de beneficios usa herramientas, como la
autorización previa, que pueden ayudar a controlar
los costos para todas las personas.
¿Qué es una autorización previa?
El programa de autorización previa alienta el uso
de medicamentos seguros y efectivos en función
de los costos. El programa se aplica a determinadas
medicinas de alto costo que podrían usarse de
manera incorrecta. Antes de que los medicamentos
incluidos en el programa de autorización previa
puedan ser cubiertos en virtud de su plan de
beneficios, su médico deberá obtener aprobación a
través de Blue Cross and Blue Shield of Texas.
Si usted ya está tomando o se le receta una medicina
que integra el programa de autorización previa, su
médico puede enviar un formulario de solicitud de
autorización previa para que su receta pueda ser
considerada para la cobertura. Su médico puede
encontrar los formularios de autorización previa
en el portal de proveedores, en bcbstx.com. Los
médicos también pueden llamar al 800-289-1525
para hacer preguntas o para obtener un formulario.
¿Cómo funciona el programa?
Si se aprueba la solicitud de autorización previa:
Usted pagará la cantidad que corresponda en
función de sus beneficios de medicinas recetadas
cuando surta su receta.
Si no se aprueba la solicitud de autorización
previa: No se cubrirá el medicamento en virtud
de sus beneficios de medicinas recetadas. Aun así,
usted puede comprar el medicamento, pero será
responsable del costo total. Usted puede hablar
con su médico para determinar si otra medicina
podría ser adecuada para usted. Recuerde que las
decisiones sobre tratamientos quedan siempre a
cargo de usted y de su médico. Como siempre, los
derechos de apelación proporcionados por su plan
de beneficios se encuentran a su disposición.
¿Por qué solo se incluyen
determinadas medicinas en el
programa?
La meta del programa es promover el uso de
medicamentos seguros y efectivos en función de los
costos. Por lo tanto, el programa de autorización
previa incluye medicinas que no solo son de alto
costo, sino que a veces también se usan de manera
incorrecta. Las hormonas de crecimiento son un
ejemplo. Estas medicinas tienen por objeto tratar
la deficiencia de hormonas de crecimiento y otras
Las decisiones sobre tratamientos quedan
siempre a cargo de usted y de su médico.
55049.1011 SP

La gran mayoría de los medicamentos cubiertos en virtud de sus beneficios de
farmacia no está sujeta a un programa de autorización previa.
afecciones médicas. Sin embargo, las hormonas de crecimiento
a veces son usadas de manera incorrecta por los culturistas
para aumentar la masa muscular y por otras personas para
obtener efectos de rejuvenecimiento. Llame al servicio de
atención al cliente al número indicado al dorso de su tarjeta de
identificación para obtener información más detallada.
¿Qué debo hacer si tomo una medicina
que integra el programa?
Si usted ya está tomando un medicamento que está incluido en
el programa de autorización previa cuando el programa pasa
a formar parte de sus beneficios de medicinas recetadas, su
médico deberá presentar una solicitud de autorización previa
para su receta antes de que usted pueda continuar recibiendo
cobertura para la medicina.
Las herramientas como la autorización previa alientan el
uso de medicamentos seguros y efectivos en función de los
costos, y ayudan a manejar el costo creciente de las medicinas
recetadas, para todas las personas.
Categorías de medicinas que pueden incluirse
en el programa de autorización previa*
• Hormonas de crecimiento
• Medicamentos para la Hepatitis B y C
• Fentanilo oral
*Pueden agregarse categorías adicionales, y el programa puede cambiar
en forma periódica.
Si su médico le expide una nueva receta para un medicamento
incluido en el programa, su médico deberá presentar una
solicitud de autorización previa antes de que la medicina
pueda ser cubierta en virtud de su plan de beneficios.
¿Qué medicamentos se incluyen en el
programa de autorización previa?
El listado a la derecha muestra ejemplos de categorías de
medicinas que podrían estar incluidas en el programa de
autorización previa. Para consultar un listado de ejemplos de
medicinas en esas categorías, ingrese en bcbstx.com. Si tiene
preguntas sobre el programa de autorización previa o si desea
determinar si una medicina en particular está incluida en el
programa, llame al número indicado al dorso de su tarjeta
de identificación.
El programa de autorización previa
alienta el uso de medicamentos seguros
y efectivos en función de los costos.
55049.1011 SP

Programa de terapia escalonada
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división
de Health Care Service Corporation, ha asumido
el compromiso de ofrecer beneficios de medicinas
recetadas efectivas en función de los costos. Se
han desarrollado programas, como la terapia
escalonada, para ayudar a manejar el costo
creciente de las medicinas recetadas y promover la
seguridad de los miembros.
¿Qué es la terapia escalonada?
El programa de terapia escalonada alienta
el uso de medicamentos seguros y efectivos en
función de los costos. En virtud de este programa, se
requiere un enfoque escalonado, en el que hay que
seguir determinados “pasos” para recibir cobertura
para determinados medicamentos de alto costo. Esto
significa que, para recibir cobertura, es posible que
usted necesite primero intentar con un medicamento
probado y efectivo en función de los costos antes
de usar un tratamiento más costoso, si es necesario.
Recuerde: las decisiones sobre tratamientos quedan
siempre a cargo de usted y de su médico.
¿Las medicinas más caras
no dan mejores resultados?
No necesariamente. Un costo más alto no implica
automáticamente que una medicina sea mejor.
Por ejemplo, una medicina de marca puede
tener una alternativa genérica o de marca menos
costosa que podría ser una opción para usted. Las
medicinas genéricas y de marca deben cumplir
con los mismos estándares establecidos por la
Administración de Drogas y Alimentos [Food and
Drug Administration] de los Estados Unidos para la
seguridad y la efectividad. Trabaje con su médico
para determinar qué opciones de medicamentos
son mejores para usted.
¿Cómo funciona el programa?
El programa de terapia escalonada requiere que usted
tenga un historial de recetas de un medicamento de
“primera línea” antes de que su plan de beneficios
cubra una medicina de “segunda línea”.
• Una medicina de primera línea es reconocida
como segura y efectiva para tratar una afección
médica específica, así como también efectiva en
función de los costos.
• Una medicina de segunda línea es una opción de
tratamiento de menor preferencia o, a veces, más
costosa.
Paso 1
Cuando sea posible, su médico debe recetar un
medicamento de primera línea adecuado para su
afección.
Paso 2
Si su médico determina que una medicina de
primera línea no es adecuada para usted o no es
Trabaje con su médico para determinar qué
opciones de medicamentos son mejores para usted.
55050.1011 SP

Si su historial de recetas disponible muestra que usted ya ha probado medicinas
alternativas o de primera línea, es posible que su receta sea aprobada
automáticamente en la farmacia.
efectiva en su caso, sus beneficios de medicinas recetadas
cubrirán una medicina de segunda línea cuando se cumplan
determinadas condiciones.
¿Qué debo hacer si tomo una medicina
que integra el programa de terapia
escalonada?
Si usted ya está tomando un medicamento que integra el
programa de terapia escalonada, es posible que no se vea
afectado. Llame al número indicado al dorso de su tarjeta de
identificación para obtener información.
Si usted comienza a tomar un medicamento que está incluido en
el programa de terapia escalonada después de que el programa
pasa a formar parte de sus beneficios de medicinas recetadas, su
médico deberá expedirle una receta para un medicamento de
primera línea o enviar una solicitud de autorización previa para
la receta antes de que pueda recibir cobertura para la medicina.
Su médico puede encontrar los formularios de autorización
previa en el portal de proveedores, en bcbstx.com. Los médicos
también pueden llamar al 800-289-1525 para hacer preguntas o
para obtener un formulario.
El programa de terapia escalonada
alienta el uso de medicamentos seguros
y efectivos en función de los costos.
¿Qué medicamentos se incluyen en el
programa de terapia escalonada?
El listado siguiente muestra ejemplos de categorías de
medicinas que podrían estar incluidas en el programa de
terapia escalonada. Para consultar un listado de ejemplos de
medicinas en esas categorías, ingrese en bcbstx.com. Si tiene
preguntas sobre el programa de terapia escalonada o si desea
determinar si una medicina en particular está incluida en el
programa, llame al número indicado al dorso de su tarjeta de
identificación. Las herramientas como la terapia escalonada
alientan el uso de medicamentos seguros y efectivos en
función de los costos, y ayudan a manejar el costo creciente de
las medicinas recetadas, para todas las personas.
Categorías de medicinas que podrían
estar incluidas en el programa de terapia
escalonada*
• Colesterol
• Depresión
• Enfermedad de reflujo gastroesofágico (Inhibidores de la
bomba de protones)
• Alivio del dolor (Inhibidor de la COX-2)
• Artritis reumatoide/Psoriasis
*Pueden agregarse categorías adicionales, y el programa puede cambiar en forma
periódica.
55050.1011 SP

Medicamentos especializados
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), una
división de Health Care Service Corporation, dispuso
que Prime Specialty Pharmacy* apoyará a los miembros
que requieran medicamentos especializados y les
ayudará a manejar su tratamiento.
Los medicamentos especializados por lo general se recetan
para tratar condiciones médicas crónicas y complejas,
tales como la esclerosis múltiple, hepatitis C y la artritis
reumatoide. Estos medicamentos generalmente se inyectan o
se administran por infusión, pero pueden ser de uso tópico
u oral. Con frecuencia los medicamentos especializados
requieren el uso estricto de un plan de tratamiento y tienen
un manejo especial o requisitos de almacenamiento y las
farmacias minoristas no los pueden surtir.
Algunos medicamentos especializados los debe administrar
un profesional de atención de la salud, mientras que otros
se pueden autoadministrar. Por lo general, el beneficio
médico cubre los medicamentos que requieren los servicios
de un profesional para administrarlos. Su médico ordenará
estos medicamentos. La cobertura de medicamentos
especializados para autoadministración generalmente se
proporciona a través del beneficio de farmacia. Su médico
debe escribir o llamar para ordenar una receta médica de
medicamentos especializados para autoadministración que
se reciben de una farmacia especializada.
Condición
Osteoporosis
Cáncer (oral)
Hormonas del
crecimiento
Hepatitis C
Esclerosis múltiple
Artritis
reumatoide/
psoriasis
Medicamentos de muestra**
Forteo
Gleevec, Nexavar, Sprycel,
Sutent, Tykerb
Genotropin, Humatrope,
Norditropin, Omnitrope,
Tev-Tropin
Copegus, Infergen, Intron-A,
Pegasys, Peg-Intron
Avonex, Betaseron,
Copaxone, Rebif
Enbrel, Humira, Kineret
Ejemplos de medicamentos
especializados para autoadministración
La tabla siguiente muestra algunas condiciones donde
se pueden utilizar medicamentos especializados para
autoadministración del tratamiento, junto con medicamentos
de muestra. Esta lista no incluye todo y puede cambiar
ocasionalmente. Visite bcbstx.com para ver la lista actual de
medicamentos especializados.
Otras condiciones donde se pueden utilizar
medicamentos especializados para el tratamiento incluyen
la fibrosis quística, hemofilia, infertilidad, trastornos
pulmonares e hipertensión arterial pulmonar.
56295.0812 SP POD

Apoyo para controlar su condición:
Prime Specialty Pharmacy
A través de Prime Specialty Pharmacy, puede solicitar que
le envíen el medicamento especializado cubierto para
autoadministración, directamente a usted o a la clínica de su
médico. Cuando recibe el medicamento especializado a través
de Prime Specialty Pharmacy, también recibe apoyo para
controlar su terapia, sin ningún costo adicional, incluyendo:
• Asistencia con la cobertura entre usted, el médico
y BCBSTX
• Entrega conveniente del medicamento directamente a usted
o a la clínica de su médico
• Información sobre la condición particular que padece y
sobre cómo controlar los efectos secundarios potenciales
del medicamento
• Jeringas, agujas, recipientes para objetos punzocortantes
y otros suministros con cada envío de medicamentos
autoinyectables
• Acceso telefónico a servicio al cliente, las 24 horas del día,
los 7 días de la semana, los 365 días del año
Pedidos a través de Prime Specialty
Pharmacy
Para comenzar a utilizar Prime Specialty Pharmacy, llame al
877.627.MEDS (6337). Si actualmente utiliza un medicamento
especializado para autoadministración, puede pedir que
transfieran la receta médica existente a Prime Specialty
Pharmacy. Si tiene una receta médica nueva, Prime Specialty
Pharmacy puede proporcionarle más información sobre la
entrega de la receta médica o solicitar a su médico que lo
haga. Su médico también puede ordenar un medicamento
especializado que se le administra en la clínica a través de Prime
Specialty Pharmacy.
Llame a la Prime Specialty Pharmacy al 877.627.MEDS
(6337) para solicitar el servicio. Tenga a mano su tarjeta de
identificación de miembro y la siguiente información:
• Nombre, dirección, número telefónico
• Nombre del medicamento
• Para las recetas médicas existentes, proporcione el nombre
y número telefónico de la farmacia actual y el número de la
receta médica
• Nombre, número telefónico y de fax del médico
Recepción de medicamentos
especializados
Debido a que muchos medicamentos especializados tienen
requisitos únicos de envío o manejo, los envíos se prepararán
con usted a través de Prime Specialty Pharmacy. Los
medicamentos se envían en un empaque simple, seguro y
resistente a la manipulación.
Antes de la fecha de reabastecimiento programada, es posible
que se comuniquen con usted para:
• Confirmar su medicamento, la dosis y el lugar de entrega
• Revisar cualquier cambio en la receta médica que su
médico haya solicitado
• Explicar cualquier efecto secundario que pueda
experimentar
Si necesita asistencia, puede comunicarse con Prime Specialty
Pharmacy al 877627MEDS (6337).
Es posible que algunos miembros no tengan cobertura para los
medicamentos especializados para autoadministración. Además,
la lista de medicamentos especializados puede incluir medicinas
que no cubre el beneficio debido a exclusiones específicas.
Consulte el folleto de beneficios para obtener más información
o llame al número que aparece en el reverso de su tarjeta de
identificación de miembro si tiene preguntas.
*Prime Therapeutics Specialty Pharmacy LLC (Prime Specialty Pharmacy) es una subsidiaria, propiedad absoluta de Prime Therapeutics LLC, una compañía que administra
los beneficios de la farmacia. Blue Cross and Blue Shield of Texas contrata a Prime Therapeutics para que administre los beneficios de la farmacia, entregue recetas
médicas a domicilio y proporcione servicios de farmacia especializada. Blue Cross and Blue Shield of Texas, así como otros Planes independientes de Blue Cross and Blue
Shield, tienen un interés de propiedad en Prime Therapeutics.
**Los nombres de marcas de terceros son propiedad de sus respectivos propietarios.
BLUE CROSS ® , BLUE SHIELD ® y los símbolos de la cruz y el escudo son marcas de servicio registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación de
planes independientes de Blue Cross and Blue Shield.
56295.0812 SP POD

Most Commonly Prescribed Drugs
Preferred Drug List 1
Effective January 1, 2012
The Blue Cross and Blue Shield of Texas most commonly prescribed
preferred drugs are listed below. This list does not include all of the
preferred drugs that are included in your prescription benefit.
The drugs listed below are grouped into broad categories. Each category
includes two alphabetical lists of drugs.
• The first list shows generic drugs in bold, lower-case type, followed
(in parentheses) by their most common brand‐name(s). The brand-name
drugs (in parentheses) are usually non-preferred, and are shown for
information only.
• The second list shows brand-name drugs in all CAPITAL LETTERS.
In most cases, generic drugs – whether included on this list or not –
are available at the lowest copayment. The brand‐name drugs (shown
in all CAPITAL LETTERS) are available at the middle copayment.
Non-preferred brand‐name drugs require the highest copayment.
Some are shown in parentheses, others are not listed.
If you are currently taking a drug that is not shown on this list, call
Customer Service at the number located on the back of your BCBSTX
member ID card. They can tell you what your copayment will be. If you
are taking one of the brand‐name drugs shown in parentheses, tell your
pharmacist that you would like the generic version. Generic drugs are
just as safe and effective as brand-name drugs, and you may wish to
consider using the generic version since you will usually pay the lowest
copayment for them.
This list has been updated for 2012, however, this list may not reflect
the preferred drug list that was finalized on your plan’s start date and
updated as of your anniversary date. A copy of the Preferred Drug
List is available on the Blue Cross and Blue Shield of Texas web site,
www.bcbstx.com.
This list was current at the time of printing and is subject to change.
Drug coverage is dependent on individual plan benefits.
ANTI-INFECTIVE DRUGS
acyclovir (Zovirax)
amoxicillin
amoxicillin/potassium clavulanate –
12 hour dosing (Augmentin)
ampicillin
azithromycin (Zithromax)
cefadroxil (Duricef)
cefdinir (Omnicef))
cefprozil (Cefzil)
cefuroxime axetil tablets (Ceftin)
cephalexin (Keflex)
ciprofloxacin tablets (Cipro)
clindamycin (Cleocin)
doxycycline hyclate
erythromycin ethylsuccinate
fluconazole (Diflucan)
griseofulvin microsize suspension (Grifulvin V)
hydroxychloroquine (Plaquenil)
itraconazole capsules (Sporanox)
ketoconazole (Nizoral)
levofloxacin (Levaquin)
metronidazole (Flagyl)
minocycline capsules, tablets
(Minocin, Dynacin)
nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals (Macrobid)
penicillin v potassium
ribavirin capsules (Rebetol)
ribavirin tablets (Copegus)
terbinafine (Lamisil)
tetracycline
trimethoprim/sulfamethoxazole (Bactrim, Septra)
valacyclovir (Valtrex)
voriconazole tabs (Vfend)
ALBENZA
INTELENCE
NOXAFIL
PEGASYS
SUPRAX tabs
VFEND susp
ZYVOX
DIABETES, HORMONES AND RELATED
DRUGS
acarbose (Precose)
budesonide ext-release (Entocort EC)
calcitonin-salmon nasal – Fortical
desmopressin (DDVAP)
dexamethasone (Decadron)
estradiol patches (Climara)
estradiol tablets (Estrace)
estropipate (Ogen)
estradiol/norethindrone acetate 1 mg-0.5 mg
(Activella 1 mg-0.5 mg)
glimepiride (Amaryl)
glipizide (Glucotrol)
glipizide extended-release (Glucotrol XL)
glyburide (Diabeta, Micronase)
glyburide/metformin (Glucovance)
hydrocortisone tablets, 20 mg (Cortef)
levonorgestrel – Next Choice 0.75 mg tabs
(Plan B)
levothyroxine – includes Levoxyl (Synthroid)
liothyronine (Cytomel)
medroxyprogesterone acetate (Provera)
metformin (Glucophage)
metformin extended-release (Glucophage XR)
methylprednisolone (Medrol)
norethindrone acetate (Aygestin)
oral contraceptives – all generics
(e.g., Alesse, Lo/Ovral, Ortho-Novum,
Ortho Tri‐Cyclen, Triphasil, Yasmin)
prednisone
prednisolone sodium phosphate solution (Orapred)
ACTONEL
ANDROGEL
DIVIGEL
ENJUVIA
ESTRADERM
EVISTA
FOLLISTIM AQ*
HUMALOG
HUMULIN
JANUMET
JANUVIA
LANTUS
LEVEMIR
NOVOLIN
NOVOLOG
NUVARING
OMNITROPE
ORTHO TRI-CYCLEN LO
PRANDIN
PROMETRIUM
STIMATE
TESTIM TOPICAL GEL
VIVELLE DOT
* Drugs for impotence and infertility are excluded
from the pharmacy benefit for fully insured plans.
HEART AND CIRCULATORY DRUGS
amiodarone (Cordarone)
amlodipine (Norvasc)
amlodipine/benazepril (Lotrel)
atenolol (Tenormin)
atenolol/chlorthalidone (Tenoretic)
benazepril (Lotensin)
benazepril/hydrochlorothiazide (Lotensin HCT)
bisoprolol/hydrochlorothiazide (Ziac)
Continued
51134.0112
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company,
an Independent Licensee of Blue Cross and Blue Shield Association.
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umetanide (Bumex)
captopril (Capoten)
captopril/hydrochlorothiazide (Capozide)
carvedilol (Coreg)
chlorthalidone tablets, 25 mg, 50 mg
cholestyramine (Questran, Questran Light)
clonidine (Catapres)
digoxin (Lanoxin)
diltiazem extended-release
(Cardizem CD, Dilacor XR)
doxazosin (Cardura)
enalapril (Vasotec)
enalapril/hydrochlorothiazide (Vaseretic)
flecainide (Tambocor)
furosemide (Lasix)
gemfibrozil (Lopid)
guanfacine (Tenex)
hydrochlorothiazide
indapamide (Lozol)
isosorbide mononitrate extended-release (Imdur)
labetalol (Trandate)
lisinopril (Prinivil, Zestril)
lisinopril/hydrochlorothiazide
(Prinzide, Zestoretic)
losartan (Cozaar)
losartan/hydrochlorothiazide (Hyzaar)
lovastatin (Mevacor)
metoprolol succinate (Toprol XL)
metoprolol tartrate (Lopressor)
nadolol (Corgard)
nifedipine extended-release
(Adalat CC, Procardia XL)
nitroglycerin sublingual tablets, patches (Nitrostat,
Nitro-Dur)
pravastatin (Pravachol)
prazosin (Minipress)
propranolol (Inderal)
propranolol/extended-release (Inderal LA)
quinapril (Accupril)
quinapril/hydrochlorothiazide (Accuretic)
ramipril (Altace)
simvastatin (Zocor)
sotalol (Betapace, Betapace AF)
spironolactone (Aldactone)
spironolactone/hydrochlorothiazide(Aldactazide)
terazosin (Hytrin)
trandolapril (Mavik)
trandolapril/verapamil (Tarka)
triamterene/hydrochlorothiazide
(Dyazide, Maxzide, Maxzide-25)
verapamil (Calan)
verapamil extended-release (Calan SR, Verelan)
BENICAR
BENICAR HCT
CRESTOR
DIOVAN
DIOVAN HCT
EPIPEN
EPIPEN JR
INNOPRAN XL
MULTAQ
NIASPAN
TRACLEER
TRICOR
TRILIPIX
WELCHOL
ALLERGIES, ASTHMA, COPD DRUGS
azelastine (Astelin)
budesonide respules (Pulmicort Respules)
codeine/guaifenesin solution, syrup, tablets
cyproheptadine
flunisolide nasal spray
(Nasalide 25 mcg, Nasarel 29 mcg)
fluticasone (Flonase)
ipratropium bromide nebulization solution
promethazine syrup, tablets (Phenergan)
promethazine suppositories (Phenergan)
theophylline extended-release
triamcinolone nasal spray (Nasacort AQ)
ADVAIR DISKUS, HFA
ASTEPRO
ATROVENT HFA
COMBIVENT
FLOVENT HFA
FORADIL AEROLIZER
NASONEX
PROAIR HFA
QVAR
SINGULAIR
SPIRIVA
SYMBICORT
GASTROINTESTINAL DRUGS
calcium acetate (PhosLo)
cimetidine (Tagamet), 200 mg not covered
dicyclomine (Bentyl)
famotidine (Pepcid), 20 mg not covered
hyoscyamine (Levsin)
hyoscyamine extended-release (Levbid, Levsinex)
lactulose
lansoprazole delayed release (Prevacid),
15 mg not covered
mesalamine enema (Rowasa)
metoclopramide (Reglan)
misoprostol (Cytotec)
omeprazole delayed-release (Prilosec)
ondansetron HCL (Zofran)
pantoprazole delayed-release (Protonix)
ranitidine (Zantac), 150 mg not covered
sucralfate tablets (Carafate)
sulfasalazine (Azulfidine)
ursodiol tabs (Urso)
ASACOL
ASACOL HD
AVODART
CANASA
CARAFATE suspension
CREON
EMEND caps
LIALDA
NEXIUM
PENTASA
PREVPAC
PYLERA
RENVELA
GENITOURINARY DRUGS
clindamycin vaginal cream (Cleocin)
finasteride (Proscar)
metrogel vaginal gel (Metrogel Vaginal)
oxybutynin (Ditropan)
tamsulosin (Flomax)
terconazole (Terazol 3, 7)
AVODART
DETROL
DETROL LA
VAGIFEM
VESICARE
VIAGRA*
* Drugs for impotence and infertility are excluded
from the pharmacy benefit for fully insured plans.
ALZHEIMER’S DISEASE; EMOTIONAL,
MENTAL AND NERVOUS CONDITIONS,
AND SLEEP
alprazolam (Xanax)
amitriptyline
amphetamine/dextroamphetamine mixed salts
(Adderall)
bupropion (Wellbutrin)
bupropion extended-release
(Wellbutrin SR/ Wellbutrin XL)
buspirone (Buspar)
citalopram (Celexa)
clozapine tablets 25 mg, 100 mg (Clozaril)
dextroamphetamine (Dexedrine)
dextroamphetamine extended-release (Dexedrine
Spansules)
diazepam (Valium)
donepezil (Aricept)
donepezil ODT (Aricept ODT)
doxepin (Sinequan)
fluoxetine (Prozac)
hydroxyzine hcl (Atarax)
hydroxyzine pamoate (Vistaril)
imipramine hcl (Tofranil)
lithium carbonate capsules
lithium carbonate extended-release
(Eskalith CR, Lithobid)
lorazepam (Ativan)
methylphenidate (Ritalin)
methylphenidate extended-release (Ritalin SR)
mirtazapine (Remeron)
nortriptyline (Pamelor)
paroxetine hcl (Paxil)
phenobarbital
prochlorperazine suppositories, 25 mg; tablets
(Compazine)
risperidone (Risperdal)
sertraline (Zoloft)
temazepam (Restoril)
trazodone (Desyrel)
venlafaxine (Effexor)
venlafaxine extended release (Effexor XR),
does not include 225 mg
GEODON
INTUNIV
SEROQUEL
SEROQUEL XR
VYVANSE
Continued
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ARTHRITIS AND PAIN RELIEF DRUGS
acetaminophen/codeine (Tylenol with Codeine)
acetaminophen/isometheptene/
dichloralphenazone (Midrin)
allopurinol (Zyloprim)
butalbital/acetaminophen/caffeine (Fioricet)
butalbital/aspirin/caffeine (Fiorinal)
butalbital/aspirin/caffeine/codeine
(Fiorinal with Codeine)
diclofenac sodium delayed-release (Voltaren)
etodolac (Lodine)
fentanyl patches (Duragesic)
hydrocodone/acetaminophen (Lortab, Vicodin)
ibuprofen, suspension (Motrin), 100 mg/5 mL not
covered
indomethacin capsules (Indocin)
meloxicam (Mobic)
methotrexate
morphine sulfate extended-release (MS Contin)
nabumetone (Relafen)
oxcarbazepine (Trileptal)
oxycodone (Roxicodone)
oxycodone/acetaminophen (Percocet)
piroxicam (Feldene)
propoxyphene napsylate/acetaminophen (Darvocet N)
sumatriptan
CELEBREX
DILAUDID–5 LIQUID
HUMIRA
KADIAN
MAXALT
MAXALT MLT
MIGRANAL
TREXALL 5, 7.5, 10, and 15 mg
PARKINSON’S DISEASE;
NEUROMUSCULAR AND
SEIZURE DRUGS
amantadine (Symmetrel)
baclofen
benztropine
bromocriptine (Parlodel)
carbamazepine (Tegretol)
carbidopa/levodopa (Sinemet)
carbidopa/levodopa ODT (Parcopa)
carbidopa/levodopa extended-release (Sinemet CR)
clonazepam (Klonopin)
cyclobenzaprine (Flexeril)
divalproex sodium delayed-release tablet (Depakote
Delayed-Release tablet)
gabapentin capsules, tablets (Neurontin)
gabapentin tablets (Gaborone)
lamotrigine (Lamictal)
levetiracetam (Keppra)
methocarbamol (Robaxin)
oxcarbazepine (Trileptal)
phenytoin sodium extended (Dilantin)
pramipexole (Mirapex)
primidone (Mysoline)
ropinirole (Requip)
tizanidine (Zanaflex)
topiramate sprinkle caps, tabs
(Topamax Sprinkle, Topamax)
valproic acid (Depakene)
zonisamide (Zonegran)
AZILECT
BETASERON
COPAXONE
LYRICA
REBIF
SUPPLEMENTS
potassium chloride extended-release
prenatal multivitamins with 1 mg folic acid
BLOOD MODIFYING DRUGS
cilostazol (Pletal)
enoxaparin syringes (Lovenox)
pentoxifylline extended-release (Trental)
warfarin (Coumadin)
PLAVIX
EYE DRUGS
azelastine eye soln (Optivar)
ciprofloxacin solution (Ciloxan)
dorzolamide (Trusopt)
gentamicin ointment, solution
ketoprofen fumarate (Zaditor)
latanoprost (Xalatan)
polymyxin B/trimethoprim solution (Polytrim)
prednisolone acetate suspension (Pred Forte)
sulfacetamide sodium (Bleph-10)
timolol maleate gel-forming solution (Timoptic-XE)
timolol maleate solution (Timoptic)
tobramycin/dexamethasone eye susp (Tobradex)
tobramycin solution (Tobrex)
ACULAR
ACULAR LS
ACULAR PF
ALPHAGAN P
AZOPT
LOTEMAX
NATACYN
PATANOL
TRAVATAN
TRAVATAN-Z
VIGAMOX
ZYLET
EAR, MOUTH, THROAT,
AND SKIN DRUGS
benzocaine/antipyrine ear soln
betamethasone dipropionate, augmented, cream, gel,
ointment (Diprolene)
betamethasone dipropionate (Diprosone)
calcipotriene ointment & solution (Dovonex ointment/
solution)
ciclopirox (Loprox)
clindamycin (Cleocin T)
clobetasol (Temovate)
desonide (DesOwen)
desoximetasone (Topicort)
econazole (Spectazole)
erythromycin gel (Erygel)
fluocinonide (Lidex)
halobetasol (Ultravate)
hydrocortisone valerate (Westcort)
imiquimod (Aldara)
lidocaine viscous (Xylocaine)
metronidazole 0.75% (Metrocream/Metrogel)
mometasone (Elocon)
mupirocin ointment (Bactroban)
neomycin/polymyxin B/hydrocortisone ear
(Cortisporin)
nystatin cream, ointment, powder
nystatin/triamcinolone
silver sulfadiazine (Silvadene)
triamcinolone acetonide (Kenalog)
CARAC
CIPRO HC
CIPRODEX
DOVONEX cream
ELIDEL
EVOXAC
FINACEA
PROTOPIC
ZYCLARA
DIABETIC SUPPLIES
ACCU-CHEK TEST STRIPS
B-D INSULIN SYRINGES
B-D ULTRAFINE PEN NEEDLES
BREEZE 2 TEST STRIPS
CHEMSTRIP BG TEST STRIPS
CONTOUR TEST STRIPS
Prime Therapeutics LLC is the pharmacy benefit manager for Blue Cross and Blue Shield of Texas.
41722-D2 ASO TX © Prime Therapeutics LLC 11/11 51134.0112
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INFORMACIÓN DEL TITULAR DE LA TARJETA
Número de identificación del titular
Formulario de pedido de medicamento recetado nuevo
Envíe este formulario a:
PrimeMail ®
PO Box 650041
Dallas, TX 75265-0041
Si necesita más servicios:
Visite www.bcbstx.com
o llame al 877.357.7463
TTY 711
Comuníquese con la farmacia de PrimeMail
llamando al 877.357.7463 o consulte el registro
en nuestro sitio Web: www.bcbstx.com
Fecha de nacimiento del titular (mm/dd/aaaa)
Apellido del titular
Primer nombre del titular
Ini.
Apellido del paciente (si no es el titular)
Primer nombre del paciente
Ini.
Sexo del paciente: Hombre Mujer Fecha de nacimiento del paciente (mm/dd/aaaa) Número de teléfono del paciente
Domicilio permanente del paciente
Ciudad Estado Código postal
Correo electrónico del paciente
ALERGIAS A MEDICAMENTOS
Ninguna Codeína Sulfamida
Aspirina Eritromicina Penicilina
Otro
PROBLEMAS DE SALUD
Contactar por: Correo Teléfono
electrónico
Artritis Diabetes Glaucoma Colesterol alto
Asma Depresión Insuficiencia Hipertensión
cardíaca
Otro
NUEVOS MEDICAMENTOS DEL PACIENTE
Nombre del medicamento
Nombre y número de teléfono del médico/recetador
No surtir en este
momento
Cantidad total de medicamentos recetados:
Envíe las recetas originales firmadas por el médico junto con este formulario completo. Utilice un formulario para cada dependiente.
Si necesita más de 3 medicamentos recetados, escriba en una hoja aparte la información requerida en esta tabla y adjúntela a su pedido.
Es posible que se necesite más tiempo para procesar los pedidos en el caso de recetas que deban ser aclaradas por el médico.
En el caso de recetas que se deban surtir en otro momento, comuníquese con el servicio de atención al cliente
llamando al número anterior para activarlas.
CONTINÚA

INFORMACIÓN DEL ENVÍO
Habitual: Sin cargo Segundo día hábil: $15* Primer día hábil: $22* *Costos adicionales
que se le cobrarán.
El tiempo de envío no incluye el tiempo que toma procesar la receta. Los precios de envío están sujetos a cambio.
No podemos realizar envíos a apartados postales durante el primer y segundo día hábil.
La dirección de envío debe ser un lugar físico.
Dirección de envío alternativa (si es diferente de la dirección permanente)
Ciudad
Estado
Código postal
Número de teléfono
Es un cambio de dirección a
INFORMACIÓN DE PAGO
El pago debe realizarse al momento de hacer cada pedido, y puede ser con tarjeta de crédito, cheque o giro postal. El no enviar el pago de un
pedido puede retrasar el procesamiento de la receta. Se cobrará un cargo de $20 por cheque rechazado.
Cheque o giro postal
Haga el cheque o giro postal a nombre de Prime Therapeutics e incluya su número de
Cheque
Giro postal
Información de la tarjeta de crédito
Número de la tarjeta de crédito
Fecha de vencimiento
Utilice la tarjeta de crédito en archivo, cuyos últimos
4 dígitos son:
Firma
Fecha
La legislación farmacéutica puede permitir que los farmacéuticos reemplacen un medicamento de marca por uno genéricamente equivalente,
requieren que el paciente pague la diferencia de costo entre el medicamento genérico y el de marca.
tales como los proveedores de servicios médicos, se llevará a cabo de acuerdo con los reglamentos federales de la privacidad bajo la Ley de
PrimeMail puede ponerse en contacto con su médico para obtener aclaraciones y por cuestiones de seguridad. Como resultado, su médico podría
recetarle otro medicamento clínicamente apropiado.
Prime Therapeutics.
PrimeMail es una marca comercial registrada de Prime Therapeutics LLC.
3208
TX NUEVO © Prime Therapeutics LLC 01/11

Características de su plan
46553.0806

Provider Finder®
www.bcbstx.com
Encuentre más en menos
tiempo con Provider Finder
¿Desea encontrar un médico,
hospital, u otro proveedor de
atención médica participante
de la red en Texas?
Para obtener la lista más
actualizada, visite www.bcbstx.com
las 24 horas del día, los 7 días de
la semana y haga clic en Provider
Finder. Seleccione del menú
desplegable el tipo de cobertura de
su plan médico y busque por
nombre o tipo de proveedor, luego
haga clic en Go (Buscar).
color
Personalice su búsqueda en línea
Consulte un directorio regional en línea
Una vez que selecciona el tipo de
cobertura de su plan médico, Provider
Finder le permite buscar por nombre o tipo
de proveedor e imprimir una lista de
proveedores que responda a sus
necesidades específicas. La información
personalizada de Provider Finder se
actualiza diariamente. También encontrará
datos útiles, tales como:
• El número de teléfono y la dirección de
médicos, hospitales y otros proveedores
de atención médica, y mapas para
llegar al lugar.
• Las limitaciones de prácticas, los
idiomas hablados, el sexo, las
afiliaciones y si se aceptan nuevos
pacientes.
Puede consultar e imprimir páginas del
directorio de médicos, hospitales y otros
proveedores de atención médica de su región.
En el mapa de Texas con código de colores
que se ve en la pantalla de Provider Finder,
haga clic sobre su región. El directorio
regional se actualiza dos veces al mes.
Además puede solicitar una copia impresa del
directorio de proveedores llamando o
escribiendo al Servicio de atención al cliente.
Disponible en español
Provider Finder en bcbstx.com también se
encuentra disponible en español. Simplemente
haga clic en el enlace Provider Finder, en la
página de inicio y seleccione el gráfico "en
Español" en la esquina superior derecha.
50627.0708

Special Beginnings ®’
Programa de maternidad
Special Beginnings puede ayudarla a entender y
controlar mejor su embarazo. Disponible sin costo
adicional, este programa de maternidad le ofrece
apoyo desde el comienzo de su embarazo hasta
seis semanas después del parto, a través de:
• Identificación de factores de riesgo en el
embarazo para determinar el nivel de riesgo
de su embarazo y para el alcance adecuado de
la comunicación y el monitoreo continuos.
• Material educativo, que incluye un libro
de obsequio que trata sobre cómo tener un
embarazo saludable y un bebé sano.
• Contacto personal por teléfono con personal
del programa para analizar sus necesidades
e inquietudes y para coordinar la atención
con su médico.
• Special Beginnings (Un Comienzo Especial)
en línea es un recurso adicional que
proporciona información sobre el embarazo
para cada semana de su embarazo. Usted
puede tener acceso al sitio a través de Blue
Access for Members SM (Blue Access para
miembros).
Cuídese bien y cuide a
su bebé. ¡Inscríbase
en Special Beginnings hoy!
La inscripción es sencilla y confidencial
Simplemente llame al 888-421-7781, de 8 a. m.
a 6:30 p. m., hora del Centro.
Special Beginnings no sustituye la orientación
médica profesional. Es importante compartir
con el médico cualquier inquietud en relación
con su salud.
45491.1112 POD

Manejo de afecciones
Si usted vive con una afección de salud crónica,
podría tener problemas todos los días para
manejar su enfermedad. Usted desea tener el
mejor conocimiento y las mejores herramientas
disponibles que lo ayuden a mantenerse tan sano
como sea posible. Como parte del programa de
Blue Care Connection ® , existe ayuda disponible
con programas integrales de Manejo de Afecciones
que ofrece Blue Cross and Blue Shield of Texas, una
división de Health Care Service Corporation.
Estos programas voluntarios están diseñados
específicamente para aquellas personas a quienes
se les han diagnosticado asma, diabetes, problemas
cardíacos, entre otros. Cuando se inscribe, usted
recibe información útil acerca de su afección, sin
costo de bolsillo alguno para usted.
Acerca de los programas de
Manejo de Afecciones
Los programas de Manejo de Afecciones trabajan
con su plan de salud, con su médico y con usted
para ayudarlo a identificar las mejores formas
de manejar su afección de salud crónica y para
mantenerse sano.
Inscribirse en el programa puede ayudarlo a:
• Disminuir la intensidad y la frecuencia
de sus síntomas.
• Mejorar la comunicación acerca de su plan
de salud, entre usted y su médico.
• Mejorar sus habilidades de automanejo.
• Minimizar los días en los que se ausenta
del trabajo.
• Enriquecer su calidad de vida.
Las reclamaciones, las pruebas de laboratorio,
los datos de la farmacia, la autorización previa,
las evaluaciones de riesgo de salud o la remisión
del médico son algunos de los factores que lo
ayudan a determinar si un programa de Manejo
de Afecciones es adecuado para usted. Su médico
cumple una función importante en el tratamiento
de su afección. Asegúrese de analizar todas las
cuestiones o inquietudes que tenga con su médico.
Ayuda para los miembros
en riesgo
Los asesores de Blue Care® Advisors son
enfermeros titulados u otros profesionales de
cuidados de la salud que pueden contactarlo
si usted tiene determinados problemas de
salud o determinadas afecciones crónicas. El
asesor programará llamadas telefónicas con
usted en forma regular. Mediante estas sesiones
de asesoramiento y de orientación personal
programadas, el asesor puede ayudarlo a:
• Identificar conductas poco saludables.
• Establecer metas de bienestar.
• Adoptar hábitos más saludables.
De conformidad con pautas sobre prácticas
reconocidas a nivel nacional, los programas
de Manejo de Afecciones* se concentran
específicamente en:
• Asma.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD, por sus siglas en inglés).
• Insuficiencia cardíaca congestiva
(CHF, por sus siglas en inglés).
• Enfermedad de las arterias coronarias
(CAD, por sus siglas en inglés).
• Diabetes.
* Las necesidades de cuidados de la salud de los miembros son evaluadas en forma continua a fin de identificar oportunidades para otros
programas de manejo de afecciones.
41371.1012 POD

24/7 Nurseline – Línea gratuita de
apoyo de enfermería 24 horas al día
La 24/7 Nurseline puede ayudarle a determinar
si necesita llamar a su médico, acudir a la sala de
emergencias o resolver la situación por su cuenta.
Los problemas de salud no cumplen horario
de oficina. Afortunadamente, hay enfermeras
registradas a su disposición en el 800-581-0368
para responder a cualquier pregunta sobre salud
que tenga, las 24 horas del día, los siete días de la
semana.
Las enfermeras registradas de la 24/7 Nurseline
entienden sus dudas sobre su salud y le pueden
dar consejos generales. Obtenga orientación
confiable sobre posible atención de emergencia,
urgente, familiar y más.
¿Cuándo debe llamar?
La línea gratuita de enfermería Nurseline puede
ayudarle a usted o a un miembro cubierto de su
familia a obtener respuestas a preguntas sobre
problemas de salud, como las siguientes:
• Asma, dolor de espalda o problemas
crónicos de salud
• Mareo o dolor de cabeza intenso
• Fiebre alta
• Llanto ininterrumpido de un bebé
• Cortes o quemaduras
• Dolor de garganta
Además, cuando llame, puede obtener acceso
a una fonoteca con más de mil temas de salud,
desde alergias hasta salud femenina, que tiene más
de 600 temas en español.
Nota: Para emergencias médicas, llame primero al 911 o a los servicios de emergencia locales. Este programa no sustituye la atención
médica. Hable con su médico acerca de sus preguntas o dudas sobre salud.
Obtenga la información que necesita justo
cuando la necesita.
45501.1112 POD

Comprender su EOB
Una guía para leer su declaración de Explicación de beneficios.
Para miembros de BlueEdge SM
Una declaración de Explicación de beneficios
(EOB) es un formulario creado para los miembros
cuando Blue Cross and Blue Shield of Texas
(BCBSTX) procesa un reclamo de beneficios de
atención médica. La EOB muestra los gastos
enviados por el proveedor y la forma en que se
procesó el reclamo.
La EOB tiene cuatro
secciones principales:
• La información sobre reclamos, que incluye
el nombre del miembro y del paciente, el grupo
y el número de identificación del miembro, y el
número de reclamo específico.
• El resumen, que incluye la información
financiera: el monto facturado, el total de
beneficios aprobado, el monto pagado de la
Cuenta de atención médica o de la Cuenta
de ahorros médicos, y el monto que podría
adeudarle al proveedor.
• La información sobre el servicio, que
proporciona un detalle del médico o centro de
atención médica, las fechas de servicio y los
cargos.
• La información sobre la cobertura, que
muestra qué se pagó y a quién se le pagó, qué
descuentos y deducciones se aplican y qué
parte del gasto total no se cubrió.
La EOB puede incluir
información adicional.
• La información sobre los montos no
cubiertos, que mostrará qué limitaciones y
exclusiones se aplican en los beneficios.
• La información sobre los gastos de bolsillo,
que mostrará un monto cuando se aplica un
reclamo contra su deducible o cuando se
computa como gasto de bolsillo.
• La información sobre las apelaciones, que
le explica sus derechos respecto de la revisión
de los rechazos de reclamos.
• La línea directa de fraudes, que es una línea
gratuita a la cual usted puede llamar si cree que
se le cobra por servicios que usted no recibió o
si sospecha de alguna actividad fraudulenta.
Sus EOB siempre están
disponibles en línea.
Regístrese en Blue Access ® for Members (BAM),
bcbstx.com, para tener un acceso rápido, práctico
y confidencial a su información e historial de
reclamos. Para apoyar nuestro compromiso hacia
las prácticas empresarias ecológicas, puede
optar por no recibir las EOB por correo. De este
modo se ahorran recursos y se le ofrece una
mayor confidencialidad. Simplemente acceda al
BAM, haga clic en Perfil del usuario y cambie sus
Preferencias de usuario.
45815.1112 POD

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Nombre de la cuenta (empresa u organización a la que pertenece el miembro)
Fecha de finalización del reclamo
Número gratuito para solicitar información adicional
Nombre y dirección postal del miembro
Mensajes de BCBSTX
Nombre del miembro
Número de identificación del empleador o del grupo*
El número de miembro que aparece en la tarjeta de identificación*
Número de reclamo*
Persona que recibió los servicios*
Casilla de resumen, incluido el total facturado por el proveedor en concepto de
servicios, beneficios aprobados y pagados por BCBSTX, el monto pagado de su(s)
Cuenta(s) de atención médica ‡ o Cuenta de ahorros médicos, y el monto remanente
que pueda adeudar. (Consulte también 14, 20 y 21). La página 2 de su EOB muestra
las deducciones de la(s) Cuenta(s) de atención médica, junto con el saldo restante. Si
usted tiene una Cuenta de ahorros médicos, verá la deducción, pero no el saldo de
la cuenta (puede consultar el saldo desde su administrador de cuentas).
Nombre del proveedor (línea superior) y descripción del servicio (debajo)
Fechas de inicio y finalización de los servicios
Monto facturado por el proveedor por cada servicio
Porción del monto facturado que no está cubierta por el plan (se explica el motivo
en una nota al pie)
Monto cubierto por el plan*
Total de cargos incluidos en este reclamo
Reducciones del plan restadas del monto facturado, como las asignaciones de PPO
Deducibles y montos de coseguro o copago
Pago aprobado antes de que los beneficios se coordinen con otros seguros,
como Medicare
Monto deducido de su(s) Cuenta(s) de atención médica o Cuenta de
ahorros médicos
Monto que el miembro posiblemente deba pagar
Total de beneficios aprobado por el proveedor
* Brinde esta información cuando se comunique con nosotros con relación a un reclamo.
‡ Si usted tiene más de un tipo de Cuenta de atención médica, todas ellas aparecerán en la EOB.
No todas las EOB son iguales. El formato y el contenido de su EOB dependen de su plan de beneficios
y de los servicios provistos. Los deducibles y los montos de copago varían.

Inicie sesión en Blue Access for Members SM (BAM)
Su recurso en línea
¿Le gustaría saber cuándo se pagan sus reclamaciones
médicas y cuáles son las cantidades pagadas?
¿Necesita confirmar qué familiares están incluidos en
su cobertura? BAM, el portal seguro para miembros de
Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX), puede
resultarle útil. Obtenga acceso en línea de inmediato
a información sobre salud y bienestar, y:
• Verifique el estado de una reclamación, así
como su historial de reclamaciones.
• Confirme qué familiares están cubiertos por su
plan.
• Vea e imprima una declaración de Explicación
de Beneficios(EOB, por sus siglas en inglés) de
una reclamación.
• Elija una opción para dejar de recibir EOB por
correo.
• Defina sus preferencias para recibir
notificaciones con actualizaciones sobre los
estados de las reclamaciones y sobre bienestar
mediante mensajes de correo electrónico o alertas
por mensaje de texto.
• Encuentre un médico o un hospital de la red.
• Solicite una tarjeta de identificación de miembro
nueva o de reemplazo, o imprima una tarjeta de
identificación de miembro temporal.
• Súmese a My Blue Community ® , una red social
para miembros de BAM.
Use BAM donde sea que esté.
Regístrese o inicie sesión en bcbstx.com
desde el navegador de Internet de su
dispositivo móvil para obtener un acceso
seguro y conveniente.
Es fácil empezar
1. Vaya a bcbstx.com.
2. Haga clic en la pestaña Already a Member? (¿Ya es
miembro?). Luego haga clic en el botón Register
Now (Regístrese ahora), en la sección BAM.
3. Use la información de su tarjeta de identificación
de miembro de BCBSTX para completar el proceso
de registro.
56079.0812

Blue Access Mobile SM
Blue Access Mobile le ofrece un acceso
seguro y conveniente desde su teléfono móvil.
Desde el navegador de Internet de su teléfono móvil, usted puede:
• Registrarse o iniciar sesión en su sitio seguro para miembros (Blue Access for Members SM )
para consultar detalles de la cobertura, acceder a tarjetas de identifi cación, revisar el
estado de reclamaciones, administrar su perfi l de usuario y consultar información sobre
salud y bienestar.
• Descargue la aplicación Provider Finder ® para encontrar un médico o un hospital
dentro de la red.
• Regístrese para obtener notificaciones, consejos y recordatorios por mensaje de texto o
correo electrónico.
• Acceder a Health Care 101 para consultar información y terminología generales sobre
seguros de salud.
• Comprar seguros y obtener una cotización antes de realizar la solicitud.
• Elegir un seguro y obtener un presupuesto antes de solicitarlo.
Blue Access Mobile es fácil de usar. Simplemente ingrese en bcbstx.com desde el
navegador de Internet de su teléfono móvil.
No es necesario registrarse para acceder al sitio móvil. Sin embargo, los miembros de
BCBSTX deben ingresar su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión en
Blue Access for Members.
bcbstx.com/mobile
54753.0712 POD

BlueCard ® PPO
Su cobertura médica miaja con usted
Utilice BlueCard PPO cuando se
encuentre lejos de casa
Blue Cross and Blue Shield (BCBS), una división
de Health Care Service Corporation, es uno de
los nombres más confiables y respetados dentro
de la industria de beneficios de la atención
médica. Gracias al programa BlueCard PPO, podrá
aprovechar esta reputación en casi cualquier lugar
de los Estados Unidos.
A través del programa BlueCard PPO, los planes de
BCBS trabajan de manera conjunta para garantizar
que nuestros clientes reciban atención médica
confiable y accesible. Los planes de BCBS en todo
el país han establecido redes PPO de médicos,
hospitales y de otros proveedores de atención
médica. Estas amplias redes de proveedores son la
clave del Programa BlueCard PPO.
Cómo funciona BlueCard PPO
1. Lleve siempre su tarjeta de identificación más actual
de BCBS.
2. Cuando se encuentre fuera del área de servicio local del
plan y necesite atención médica, consulte su tarjeta de
identificación y comuníquese con BlueCard Access al
800-810-BLUE (2583) para obtener información sobre
los médicos y hospitales de la red PPO más cercanos.
3. Usted debe comunicarse con su plan de BCBS local
para obtener una certificación previa cuando la necesite.
Llame al número de teléfono para la certificación previa
que figura en su tarjeta de identificación, ya que es
diferente del número de BlueCard Access.
4. Cuando llegue al consultorio médico o a un hospital,
presente la tarjeta de identificación y el médico o los
empleados del hospital verificarán la información sobre
su cobertura y membresía.
5. Después de recibir atención médica, su reclamo será
enviado a su plan local para que sea procesado. Todos
los médicos y hospitales reciben el pago en forma
directa, y así se evita realizar cualquier papeleo.
6. Sólo deberá pagar los servicios no cubiertos, además
de los deducibles y montos de coseguro o copago.
Su plan de BCBS proporcionará una Explicación de
Beneficios (EOB).
51265.1112 POD

Puntos destacados
del Programa
Libertad para elegir
Con el programa BlueCard PPO, tendrá libertad para elegir
su proveedor. Sin embargo, cuando consulte a proveedores
participantes, usted recibirá los beneficios de la red para
muchos servicios. Si elige proveedores que se encuentran
fuera de la red, usted no recibirá los beneficios máximos
permitidos dentro del plan de beneficios de atención médica.
Atención disponible de costa a costa
Ya sea que esté en casa o viajando, podrá acceder a la
información que necesita sobre el programa BlueCard PPO con
sólo a una llamada. Usted puede obtener información sobre los
hospitales y los proveedores de la red PPO llamando al número
de teléfono de atención al cliente que figura al dorso de su
tarjeta de identificación, o al número de teléfono de BlueCard
Access, al 800-810-BLUE (2583) cuando necesite servicios
médicos fuera del área de servicio local de su plan.
Fácil acceso a los proveedores de la red PPO
Conectando las redes PPO, el programa BlueCard PPO le
ofrece acceso a una de las redes de atención médica más
extensas de los Estados Unidos. Como participante que
consulta a los proveedores de la red PPO (incluso cuando
viaja fuera del área de servicio local de su plan), usted recibirá
los beneficios disponibles dentro de la red a través de su
plan. Aunque los proveedores de la red (que se encuentran
fuera de Texas) puedan aprobar esos servicios requeridos,
es, finalmente, su responsabilidad obtener esta notificación
previa, llamando al número apropiado que figura al dorso de
su tarjeta de identificación.
Su tarjeta es reconocida en todo los
Estados Unidos
Su tarjeta de identificación le brinda acceso a los proveedores
de la red en todo el país. El logo del maletín les informa
a los proveedores que usted participa en el programa de
BlueCard PPO. El número de suscriptor que figura en su tarjeta
de identificación incluye un prefijo alfa de tres caracteres
(las tres letras que anteceden su número de identificación de
suscriptor) que identifica a Blue Cross and Blue Shield of Texas
(BCBSTX) como el plan de su localidad.
Sin papeleo ni reclamos
Cuando un médico acepta participar en su red PPO
local, acepta la responsabilidad de eliminar muchas de
las frustraciones comúnmente asociadas con otros planes
de atención médica. Los proveedores de PPO también
han aceptado presentar sus reclamos. Cuando visita a un
proveedor de la red PPO, sólo necesita mostrar su tarjeta de
identificación con el logo del maletín . Será responsable
de cualquier deducible y monto de coseguro o copago
aplicable, además de cualquier servicio que no esté cubierto
o aprobado por BCBSTX. El médico luego presentará su
reclamo con el plan de BCBS local que lo habilita como
proveedor participante de PPO. Cuando el proveedor presenta
su reclamo, es muy importante que incluya el prefijo alfa que
forma parte de su número de identificación de suscriptor.
Este prefijo es fundamental para el procesamiento oportuno y
preciso de los reclamos.
Los proveedores de la red PPO han aceptado
recibir el monto permitido de BCBS como
pago total y no facturarle el saldo a usted.
Cómo elegir un proveedor de la red PPO
Para aprovechar al máximo sus beneficios de PPO, consulte
siempre a un proveedor de la red PPO. Simplemente llame al
Servicio de atención al cliente o a la línea de BlueCard Access
al 800-810-BLUE (2583). Los representantes de atención al
cliente pueden ayudarlo a confirmar un proveedor participante
o a localizar el más cercano. Si está pensando en consultar a
algún proveedor en particular, también puede confirmar si éste
participa en la red PPO llamando a su consultorio.
Visitas a un proveedor de la red PPO
Cuando visite a un proveedor de la red PPO, sólo presente su
tarjeta de identificación y recuérdele al proveedor que usted
es miembro de una PPO. Una vez prestados los servicios, el
proveedor presentará su reclamo con el plan de BCBS que lo
habilita como participante.
Como miembro de una Organización de Proveedores Preferidos (PPO),
no debe preocuparse porque tiene acceso a los proveedores de la red si viaja.
51265.1112 POD

BlueCard Worldwide®
Con BlueCard Worldwide, usted puede explorar el
mundo con tranquilidad.
Como su pasaporte, siempre lleve su tarjeta de
identificación (ID) de Blue Cross and Blue Shield
of Texas (BCBSTX) con usted cuando viaje o si
vive en el exterior. A través del programa BlueCard
Worldwide, usted tiene acceso al servicio de
asistencia médica, y a médicos y hospitales en casi
200 países y territorios en todo el mundo.
BlueCard Worldwide
Para aprovechar el programa BlueCard Worldwide,
revise esta información:
• Antes de salir de su hogar, comuníquese
con BCBSTX para obtener detalles sobre la
cobertura. Su cobertura fuera de los Estados
Unidos puede ser diferente.
• Siempre lleve su tarjeta de identificación del
Plan BCBSTX.
• En una emergencia, vaya directamente al
hospital más cercano.
• El Centro de Servicios de BlueCard Worldwide
se encuentra disponible las
24 horas del día, los siete días de la semana,
llamando al número gratuito
800-810-BLUE (2583) o a la línea de cobro
revertido al 804-673-1177.
Llame al Centro de Servicios en
estas situaciones:
• Si necesita ubicar a un médico o un hospital,
o necesita servicios de asistencia médica.
Un coordinador de asistencia, junto con un
profesional médico, programarán una cita con
un médico o su hospitalización, si es necesario.
• Si necesita ser hospitalizado o necesita
cuidados para pacientes hospitalizados.
Después de llamar al Centro de Servicios,
también debe llamar a Atención al Cliente de
BCBSTX para obtener la precertificación o la
preautorización. Puede encontrar el número de
teléfono al dorso de su tarjeta de identificación.
Este número es diferente al número del Centro
de Servicios de BlueCard Worldwide indicado
anteriormente.
Información sobre pagos
• Hospitales que participan en BlueCard
Worldwide. En la mayoría de los casos, no
necesitará pagar por adelantado los cuidados
para pacientes hospitalizados en los hospitales
participantes, salvo los gastos de bolsillo (servicios
no cubiertos, deducible, copago y coseguro) que
paga normalmente. El hospital debe presentar la
reclamación en nombre de usted.
BlueCard Worldwide está disponible para
usted se necesita recibir cuidados de la salud
en un país extranjero.
51735.1112 POD

BlueCard Worldwide está disponible para usted
cuando viagja legos de su hogar.
• Médicos y/o hospitales no participantes. Deberá pagar
los servicios por adelantado. Luego, puede completar
un formulario de reclamación internacional de BlueCard
Worldwide y enviarlo con la(s) factura(s) al Centro de
Servicios de BlueCard Worldwide a la dirección que se
encuentra en el formulario.
Presentación de reclamaciones
• El hospital presentará su reclamación si el Centro
de Servicios de BlueCard Worldwide programó su
hospitalización. Deberá pagar al hospital los
gastos de bolsillo que paga normalmente.
• Debe presentar la reclamación por los cuidados de médicos
y para pacientes ambulatorios, o por los cuidados para
pacientes hospitalizados que no se hayan programado a
través del Centro de Servicios de BlueCard Worldwide.
Deberá pagar al proveedor de cuidados de la salud y
presentar un formulario de reclamación internacional con
las facturas originales.
Formularios de reclamación
Los formularios de reclamación internacional están disponibles
en BCBSTX, el Centro de Servicios o en línea en bcbs.com/
bluecardworldwide.
Recuerde llevar esta información con usted cuando viaje fuera
de los Estados Unidos.
Número gratuito del Centro de Servicios de BlueCard Worldwide:
800-810-2583 o, línea de cobro revertido: 804-673-1177
51735.1112 POD

Tome su salud como algo personal.
¡Hágase una Evaluación médica!
¿Qué toma como algo personal en la
vida? ¿Su familia? ¿Su trabajo? ¿Los
deportes? ¿Un pasatiempo? Pronto
será el momento de tomar su
salud como algo personal con
la Evaluación médica (HA) de
Well onTarget.
Unos cuantos minutos y algunos detalles personales, la
manera en que se alimenta, cómo duerme, cómo vive su vida,
puede proporcionarle una perspectiva personalizada de su
salud. Ahora puede conocer sus riesgos y las mejores opciones
para evitarlos. Su Informe personalizado de bienestar personal
le puede indicar cómo cambiar de bien a mejor.
Conózcase mejor
La HA puede ayudarle a comprender:
• ¿Qué tan preparado está para hacer un cambio en sus
hábitos?
• ¿Qué tan bien ha tomado buenas decisiones sobre su salud
hasta ahora?
• ¿Corre algún riesgo en su salud debido a su forma de vida?
La nueva Evaluación médica consta de nueve módulos que se
pueden completar de una vez o por sección. Estos módulos
incluyen preguntas con relación a:
• su dieta
• uso de tabaco
• su actividad física
• su salud emocional
• su salud en el trabajo y cuando viaja
Podrá encontrar la nueva
Evaluación médica de
onmyway TM* en el Portal de
bienestar para los miembros de
Liveon, una herramienta en línea
que lo conecta a programas y
recursos médicos exclusivos.
La marca de servicio de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal
* onmyway es una marca registrada de Onlife Health.
91606.1012

¿Qué necesitaré?
Sería útil, pero no obligatorio, obtener algunos detalles personales adicionales
disponibles cuando inicie la HA:
• Peso y estatura actuales
• Lectura sistólica (número superior) y diastólica (número inferior) de su presión
arterial
• Nivel del colesterol total
• Nivel de colesterol HDL
• Nivel de triglicéridos
• Nivel de azúcar en la sangre
• Medida de la cintura en pulgadas
• Consulte en línea.
• Responda preguntas.
• Obtenga un informe.
• Empiece a trabajar en sus
metas de bienestar.
¿Cómo se personalizará la HA?
Empezará respondiendo un grupo de preguntas básicas. Luego, la HA hace
preguntas más detalladas basándose en sus primeras respuestas. Su estado
médico y estilo de vida controlan qué preguntas responderá, personalizando
su evaluación a sus necesidades individuales. Sus respuestas le ayudarán a
personalizar el portal de Liveon para usted con programas que le ayudarán a
alcanzar sus metas de salud. Puede verificar su progreso y obtener Puntos Life dos
veces al año.
¿Qué debo hacer con mis resultados?
Después de completar la HA, recibirá un Informe confidencial de bienestar
personal. Le ayudará a eliminar las conjeturas que tiene sobre su bienestar. El
informe le mostrará cómo se encuentra y le dará sugerencias saludables. También
puede imprimir un Informe del proveedor para compartirlo con su médico.
Cuando conoce sus riesgos, puede elegir sus mejores opciones para evitarlos.
Cuando conoce sus fortalezas, puede decidir utilizarlas como impulso.
Onlife Health es una compañía independiente que presta servicios de bienestar para el programa Well onTarget.
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¡Haga que su membresía del Programa de
acondicionamiento físico trabaje para usted!
El acondicionamiento físico puede ser fácil,
divertido y económico. Well onTarget lo hace
posible con el Programa de acondicionamiento
físico.
continental de EE.UU.
El Programa de acondicionamiento físico está
disponible exclusivamente para los miembros y sus
dependientes cubiertos (mayores de 18 años de
edad), este le proporciona:
• Membresía flexible, no se requiere un
contrato a largo plazo. Inscríbase con
una cuota única de $25 y pague $25
por miembro al mes.*
• Acceso ilimitado a una red nacional
de más de 8,000 centros de
acondicionamiento físico participantes.
• Localizador de centros de
acondicionamiento físico y
visualizaciones de sus visitas al centro
de acondicionamiento físico en línea.
• Fácil inscripción en línea; retiro
automático del pago mensual.
¿Está listo para acondicionarse
físicamente?
Inscríbase hoy mismo al llamar al número gratuito
888-762-BLUE (2583), de lunes a viernes, de
8:00 a. m. a 9:00 p. m. en cualquier zona horaria
El Programa de
acondicionamiento
físico abre la puerta a una
red de más de 8,000 centros
de acondicionamiento físico,
¡por solo $25 al mes!
La marca de servicio de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal
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Recompensas más allá de la salud y el acondicionamiento físico
El ejercicio regular es una parte esencial de una vida más sana. Le da energía para participar en las actividades familiares,
los deportes, el baile, los viajes y otros eventos diarios que le permiten disfrutar aun más de la vida.
• Siéntase bien con su compromiso para ser cada día mejor.
• Logre sus metas de acondicionamiento físico.
• Mantenga un peso saludable.
• Reduzca su presión arterial.
• Minimice el estrés.
• Reduzca sus riesgos a otras enfermedades.
• Aumente su resistencia y fortaleza.
• Mejore su sueño.
• Mejore su salud general.
¡Utilice su tarjeta para girar... levantar... o flexionar!
¡Haga nuevos amigos, tome una clase, intente hacer algo nuevo! Únase al Programa de acondicionamiento
físico hoy mismo.
Llame al número gratuito 888-762-BLUE (2583), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 9:00 p. m.
en cualquier zona horaria continental de EE.UU.
* La cuota única de inscripción y la cuota de membresía mensual para el Programa de acondicionamiento físico están sujetas a los impuestos vigentes.
Healthways, Inc. es un contratista independiente que administra la Prime Network de los centros de acondicionamiento físico. Prime Network está conformada de centros de
acondicionamiento físico administrados por propietarios independientes.
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Puntos Life: recompensas para una vida saludable
Well onTarget comprende lo difícil que puede
ser mantener un estilo de vida saludable.
Algunas veces puede ser que necesite un poco
de motivación. Es por eso que ofrecemos los
Puntos Life 1 , para ayudarlo a que siga
avanzando hasta lograr sus metas de bienestar.
Con el programa de Puntos Life, usted podrá ganar puntos al participar regularmente en una variedad de actividades saludables.
Luego, puede canjear sus puntos por mercancía y servicios populares de bienestar y salud.
Recompensa al comportamiento saludable
Algunos ejemplos de las actividades que le ayudan a obtener Puntos Life incluyen:
• Completar la Evaluación de salud de onmyway TM2 (una vez cada seis meses)
• Recibir las 12 lecciones de los Cursos autodirigidos onmytime
• Dar seguimiento al progreso en las herramientas en línea en el Portal de bienestar para los miembros de Liveon
• Inscribirse al Programa de acondicionamiento físico 3
• Agregar visitas semanales al Programa de acondicionamiento físico a su rutina
• Alcanzar las metas del Curso autodirigido: Referencia, 30 días, 60 días, 90 días, 180 días
Los Puntos Life y Well onTarget presentan herramientas convenientes en línea al igual
que servicios personalizados que le ayudan a que se sienta apoyado, informado y
motivado en su camino hacia el bienestar.
La marca de servicio de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal
Onlife Health es una compañía independiente que presta servicios de bienestar para el programa Well onTarget.
1 Las reglas del Programa de Puntos Life están sujetas a cambios sin previo aviso. Consulte las Reglas del programa en el Portal de bienestar para los miembros de Liveon para obtener más
información. Su compañía puede tener programas adicionales de recompensa en lugar de estimularlo a que aproveche ciertas actividades de bienestar y atención preventiva o a que realice
cambios saludables. Verifique sus beneficios para el empleado.
2 onmyway es una marca registrada de Onlife Health.
3 Healthways, Inc. es un contratista independiente que administra la Prime Network de los centros de acondicionamiento físico. Prime Network está conformada de centros de
acondicionamiento físico administrados por propietarios independientes.
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Experiencia mejorada del miembro
El Portal de bienestar para los miembros
de Liveon le proporciona acceso a todos
los programas y herramientas interactivas
que necesita para empezar a acumular
los Puntos Life. Verifique el centro
comercial en línea con una amplia
variedad de recompensas para ayudarle
a motivarlo a obtener más puntos.
Los Puntos Life le ofrecen muchas características nuevas:
Reconocimiento instantáneo de puntos
La entrega en tiempo real de puntos 4 le informa inmediatamente sobre sus esfuerzos para la salud.
Maneje sus puntos fácilmente
El portal interactivo le facilita comprender cuántos puntos están disponibles para que los gane. También puede dar seguimiento al
número total de puntos obtenidos hasta la fecha. Todos los datos sobre sus puntos se visualizarán en una pantalla.
Obtenga más Puntos Life
El programa de Puntos Life le da la opción de comprar más puntos para complementar su saldo para canjear una recompensa
mayor.
Selección amplia de recompensas
Canjee sus puntos bien merecidos en un amplio centro comercial en línea. Las categorías de recompensas incluyen ropa, libros,
atención médica y personal, joyas, electrónicos, música y artículos deportivos. Además, existen más niveles de canje para que
pueda obtener una recompensa más rápida.
4 No incluye los Puntos Life que obtuvo de las actividades del Programa de acondicionamiento físico y Pruebas de detección biométrica.

Programa de Descuentos para Miembros
Programa para ahorrar dinero
El Programa de Descuentos para Miembros es simplemente
otra ventaja de ser miembro de Blue Cross and Blue Shield
of Texas (BCBSTX) , una división de Health Care Service
Corporation. Con esta programa, puede ahorrar dinero en
productos y servicios de cuidados de la salud que, por lo
general, no están cubiertos por su plan de beneficios. No es
necesario presentar reclamaciones ni contar con remisiones
ni autorizaciones previas.
Davis Vision SM ’ TruVision
(800) 501-1459 (877) 882-2020
Ahorre en anteojos, así como en lentes de contacto, servicios
de corrección de la vista mediante láser, exámenes y accesorios.
Encuentre más información iniciando sesión en BAM. Para obtener un
listado de los proveedores de Davis Vision cercanos a su hogar, ingrese
en bcbstx.com, haga clic en Find a Doctor (Encontrar un médico)
y, luego, seleccione Find a Vision Provider (Encontrar un proveedor
de cuidados de la vista). La red de Davis Vision está formada por
sucursales de importantes minoristas nacionales y regionales, así
como por oftalmólogos y optómetras independientes. Usted y sus
dependientes elegibles pueden recibir descuentos en servicios de
corrección de la vista mediante láser a través de la red TLC/TruVision.
Jenny Craig ®’
(877) JENNY70 (877-536-6970)
Jenny Craig puede ayudarlo a alcanzar sus metas de pérdida de peso.
Recibirá asistencia personalizada por parte de un experto capacitado
en pérdida de peso. Su consejero le proporcionará un programa hecho
a medida, que se basará en los componentes esenciales del control
de peso exitoso: alimentos, cuerpo, mente. Usted puede reunirse
con su consejero en persona en un centro local. O puede disfrutar
de la facilidad del programa para el hogar Jenny Craig At Home. Para
obtener un cupón de descuentos especial, inicie sesión en BAM.
Programa de
Descuentos para
Miembros
ofrece a los miembros y a
los dependientes cubiertos
descuentos en una serie
de productos y servicios de
cuidados de la salud y de
bienestar. Simplemente muestre
su tarjeta de identificación
de BCBSTX a un proveedor
que participe en estas ofertas
especiales. Para obtener más
información, inicie sesión en
Blue Access for Members SM
(BAM) en bcbstx.com.
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Para obtener más información sobre Programa de Descuentos para Miembros, inicie
sesión en Blue Access for Members (Blue Access para Miembros) en bcbstx.com.
Life Time®’ Fitness
Life Time Fitness (Acondicionamiento físico para toda la
vida) ofrece una experiencia total de acondicionamiento
físico para la salud, independientemente de su nivel
de acondicionamiento físico, intereses, horarios o
presupuesto. Para los miembros nuevos, Life Time
Fitness ofrece un cargo de inscripción de $0 cuando
se inscriben por Internet.* Inicie sesión en BAM
e ingrese en el sitio web de Life Time Fitness para
encontrar un pase gratuito de siete días para probar en
la sucursal más cercana.
Productos dentales de Procter & Gamble
(P&G)
(877) 333-0121
Ahorre en paquetes dentales que contengan lo último
en cepillos de dientes eléctricos Oral B ® y productos
Crest ® . Los paquetes dentales de P&G pueden ayudarlo
a mejorar la salud de sus dientes y encías. Los
paquetes pueden contener artículos, como un cepillo
de dientes eléctrico, enjuague bucal, hilo dental y
mucho más. Inicie sesión en BAM e ingrese en el
enlace de la tienda electrónica de P&G para comprar.
Seattle Sutton’s Healthy Eating®’
(800) 442-DIET (800-442-3438)
Estas comidas frescas y con calorías controladas
están diseñadas para ayudar a perder peso y a
manejar determinados problemas de salud. Según su
ubicación, Seattle Sutton’s Healthy Eating le puede
llevar sus alimentos o usted puede pasar a recoger
sus comidas. Inicie sesión en BAM para obtener
información más detallada y para acceder al sitio web
de Seattle Sutton’s Healthy Eating.
TruHearing®’
(800) 687-4617
Ahorre dinero en audífonos digitales a través de
TruHearing. Realícese un examen auditivo sin cargo
adicional cuando se realiza para adaptar audífonos.
Disfrute de una garantía de devolución del dinero
de 45 días y una garantía de tres años. También
obtenga una elección de estilos de audífonos en una
serie de niveles de precios y suficientes baterías como
para un año cuando compre audífonos. Obtenga más
información cuando inicie sesión en BAM.
La relación entre estos distribuidores y Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) es de contratistas independientes.
* Se necesita un comprobante de la cobertura de Blue Cross and Blue Shield of Texas. La oferta del cargo de inscripción de $0 es solo para nuevos miembros que se inscriban en
línea a través del enlace en BAM. Se aplica un cargo administrativo de $35 a todas las membresías. También es posible que se apliquen tarifas e impuestos mensuales. Los precios,
las tarifas y los cargos que corresponden a los miembros pueden cambiar en cualquier momento. La oferta vence el 1 de septiembre de 2013. Es posible que se apliquen otras
normas. Siempre verifique en el club Life Time Fitness de su área la oferta más actualizada. Oferta no disponible en Minnesota.
Programa de Descuentos para Miembros es un programa de descuentos solo para miembros de BCBSTX. Algunos de los servicios ofrecidos a través de esta programa pueden estar
cubiertos en virtud de su plan de salud. Consulte su cuadernillo de beneficios o llame al número de Atención al Cliente indicado al dorso de su tarjeta de identificación para
obtener información sobre beneficios específicos. La utilización de Programa de Descuentos para Miembros no modifica su pago mensual, y los costos de los servicios o de los
productos de no se contabilizan para los gastos máximos y/o deducibles del plan. Los descuentos solo se otorgan a través de los distribuidores que participan en este programa.
BCBSTX no garantiza ni hace ninguna afirmación ni recomendación sobre de programa’s los servicios o los productos. Le recomendamos que hable con su médico antes de usar
estos servicios y productos. BCBSTX se reserva el derecho de suspender o de cambiar este programa en cualquier momento y sin aviso.
50531.0912SP POD

NOTICE
CONTINUATION COVERAGE RIGHTS UNDER COBRA
NOTE: Certain employers may not be affected by
CONTINUATION OF COVERAGE AFTER
TERMINATION (COBRA). See your employer or Group
Administrator should you have any questions about
COBRA.
INTRODUCTION
You are receiving this notice because you have recently become
covered under your employer’s group health plan (the Plan).
This notice contains important information about your right to
COBRA continuation coverage, which is a temporary extension
of coverage under the Plan. This notice generally explains
COBRA continuation coverage, when it may become
available to you and your family, and what you need to do
to protect the right to receive it.
The right to COBRA continuation coverage was created by a
federal law, the Consolidated Omnibus Budget Reconciliation
Act of 1985 (COBRA). COBRA continuation coverage may be
available to you when you would otherwise lose your group
health coverage. It can also become available to other members
of your family who are covered under the Plan when they would
otherwise lose their group health coverage.
For additional information about your rights and obligations
under the Plan and under federal law, you should review the
Plan’s Summary Plan Description or contact the Plan
Administrator.
WHAT IS COBRA CONTINUATION COVERAGE?
COBRA continuation coverage is a continuation of Plan
coverage when coverage would otherwise end because of a life
event known as a “qualifying event.” Specific qualifying events
are listed later in this notice. After a qualifying event, COBRA
continuation coverage must be offered to each person who is a
“qualified beneficiary.” You, your spouse, and your dependent
children could become qualified beneficiaries if coverage under
the Plan is lost because of the qualifying event. Under the Plan,
qualified beneficiaries who elect COBRA continuation coverage
must pay for COBRA continuation coverage.
If you are an employee, you will become a qualified
beneficiary if you lose your coverage under the Plan because
either one of the following qualifying events happens:
• Your hours of employment are reduced; or
• Your employment ends for any reason other than your
gross misconduct.
If you are the spouse of an employee, you will become a
qualified beneficiary if you lose your coverage under the Plan
because any of the following qualifying events happens:
• Your spouse dies;
• Your spouse’s hours of employment are reduced;
• Your spouse’s employment ends for any reason other than
his or her gross misconduct;
• Your spouse becomes enrolled in Medicare benefits (under
Part A, Part B, or both); or
• You become divorced or legally separated from your
spouse.
Your dependent children will become qualified beneficiaries
if they will lose coverage under the Plan because any of the
following qualifying events happens:
• The parent-employee dies;
• The parent-employee’s hours of employment are reduced;
• The parent-employee’s employment ends for any reason
other than his or her gross misconduct;
• The parent-employee becomes enrolled in Medicare (Part
A, Part B, or both);
• The parents become divorced or legally separated; or
• The child stops being eligible for coverage under the Plan
as a “dependent child.”
If the Plan provides health care coverage to retired
employees, the following applies: Sometimes, filing a
proceeding in bankruptcy under title 11 of the United States
Code can be a qualifying event. If a proceeding in bankruptcy
is filed with respect to your employer, and that bankruptcy
results in the loss of coverage of any retired employee covered
under the Plan, the retired employee will become a qualified
beneficiary with respect to the bankruptcy. The retired
employee’s spouse, surviving spouse, and dependent children
will also become qualified beneficiaries if bankruptcy results in
the loss of their coverage under the Plan.
WHEN IS COBRA COVERAGE AVAILABLE?
The Plan will offer COBRA continuation coverage to qualified
beneficiaries only after the Plan Administrator has been notified
that a qualifying event has occurred. When the qualifying event
is the end of employment or reduction of hours of employment,
death of the employee, in the event of retired employee health
coverage, commencement of a proceeding in bankruptcy with
respect to the employer, or the employee’s becoming entitled to
Medicare benefits (under Part A, Part B, or both), the employer
must notify the Plan Administrator of the qualifying event.
Form No. 0009.443 1 Stock No. 0009.443-0804

YOU MUST GIVE NOTICE OF SOME
QUALIFYING EVENTS
For the other qualifying events (divorce or legal separation of
the employee and spouse or a dependent child’s losing
eligibility for coverage as a dependent child), you must notify
the Plan Administrator within 60 days after the qualifying event
occurs. Contact your employer and/or COBRA Administrator
for procedures for this notice, including a description of any
required information or documentation.
HOW IS COBRA COVERAGE PROVIDED?
Once the Plan Administrator receives notice that a qualifying
event has occurred, COBRA continuation coverage will be
offered to each of the qualified beneficiaries. Each qualified
beneficiary will have an independent right to elect COBRA
continuation coverage. Covered employees may elect COBRA
continuation coverage on behalf of their spouses, and parents
may elect COBRA continuation coverage on behalf of their
children.
COBRA continuation coverage is a temporary continuation of
coverage. When the qualifying event is the death of the
employee, the employee’s becoming entitled to Medicare
benefits (under Part A, Part B, or both), your divorce or legal
separation, or a dependent child’s losing eligibility as a
dependent child, COBRA continuation coverage lasts for up to
36 months.
When the qualifying event is the end of employment or
reduction of the employee’s hours of employment, and the
employee became entitle to Medicare benefits less than 18
months before the qualifying event, COBRA continuation
coverage for qualified beneficiaries other than the employee
lasts until 36 months after the date of Medicare entitlement. For
example, if a covered employee becomes entitled to Medicare 8
months before the date on which his employment terminates,
COBRA continuation coverage for his spouse and children can
last up to 36 months after the date of Medicare entitlement,
which is equal to 28 months after the date of the qualifying
event (36 months minus 8 months). Otherwise, when the
qualifying event is the end of employment or reduction of the
employee’s hours of employment, COBRA continuation
coverage generally lasts for only up to a total of 18 months.
There are two ways in which this 18-month period of COBRA
continuation coverage can be extended.
DISABILITY EXTENSION OF 18-MONTH PERIOD
OF CONTINUATION COVERAGE
If you or anyone in your family covered under the Plan is
determined by the Social Security Administration to be disabled
and you notify the Plan Administrator in a timely fashion, you
and your entire family may be entitled to receive up to an
additional 11 months of COBRA continuation coverage, for a
total maximum of 29 months. The disability would have to have
started at some time before the 60th day of COBRA
continuation coverage and must last at least until the end of the
18–month period of continuation coverage. Contact your
employer and/or the COBRA Administrator for procedures for
this notice, including a description of any required information
or documentation.
SECOND QUALIFYING EVENT EXTENSION OF
18-MONTH PERIOD OF CONTINUATION
COVERAGE
If your family experiences another qualifying event while
receiving 18 months of COBRA continuation coverage, the
spouse and dependent children in your family can get up to 18
additional months of COBRA continuation coverage, for a
maximum of 36 months if notice of the second qualifying event
is properly given to the Plan. This extension may be available
to the spouse and dependent children receiving continuation
coverage if the employee or former employee dies, becomes
entitled to Medicare benefits (under Part A, Part B, or both), or
gets divorced or legally separated or if the dependent child stops
being eligible under the Plan as a dependent child, but only if
the event would have caused the spouse or dependent child to
lose coverage under the Plan had the first qualifying event not
occurred.
IF YOU HAVE QUESTIONS
Questions concerning your Plan or your COBRA continuation
coverage rights, should be addressed to your Plan
Administrator. For more information about your rights under
ERISA, including COBRA, the Health Insurance Portability and
Accountability Act (HIPAA), and other laws affecting group
health plans, contact the nearest Regional or District Office of
the U. S. Department of Labor’s Employee Benefits Security
Administration (EBSA) in your area or visit the EBSA website
at www.dol.gov/ebsa. (Addresses and phone numbers of
Regional and District EBSA Offices are available through
EBSA’s website.)
KEEP YOUR PLAN INFORMED OF ADDRESS
CHANGES
In order to protect your family’s rights, you should keep the
Plan Administrator informed of any changes in the addresses of
family members. You should also keep a copy, for your
records, of any notices you send to the Plan Administrator.
PLAN CONTACT INFORMATION
Contact your employer for the name, address and telephone
number of the party responsible for administering your COBRA
continuation coverage.
Form No. 0009.443 2 Stock No. 0009.443-0804

Avisos importantes
I. Aviso inicial sobre derechos de inscripción especial y normas sobre
exclusión por afecciones preexistentes en su plan grupal de salud
Una ley federal denominada Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA, por sus siglas en inglés)
requiere que lo notifiquemos acerca de dos disposiciones del plan muy importantes. La primera es el derecho de inscribirse
en el plan, en virtud de la “disposición de inscripción especial” sin ser considerado como un solicitante tardío si incorpora
un nuevo dependiente o si rechaza la cobertura en virtud de este plan para usted o para un dependiente elegible, mientras
otra cobertura se encuentra en vigencia y, más adelante, pierde esa otra cobertura por determinados motivos de reunión
de requisitos. Segundo, este aviso lo aconseja acerca de las normas sobre exclusión por afecciones preexistentes del plan
que pueden excluir, en forma temporal, la cobertura para determinadas afecciones preexistentes que usted o un familiar
puedan tener. Es posible que la Sección I de este aviso no se aplique a determinados planes gubernamentales no federales
autoasegurados. Comuníquese con su empleador o con su administrador del plan para obtener más información.
A. Disposiciones de inscripción especIAl
pérdida de otra cobertura (excluidos Medicaid o un programa estatal de seguro de salud para niños) Si rechaza
la inscripción para usted o para sus dependientes elegibles (incluido su cónyuge) debido a otro seguro de salud o
a la cobertura del plan grupal de salud, usted puede inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan si usted
o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si se muda fuera de un área de servicios de la
Organización de Mantenimiento de la Salud [HMO, por sus siglas en inglés] o si el empleador deja de contribuir a
su cobertura o a la de sus dependientes). Sin embargo, debe solicitar la inscripción en el término de 31 días después
de que termine su otra cobertura o la otra cobertura de sus dependientes (o se mude fuera del área de servicios de la
HMO del plan anterior o después de que el empleador deje de contribuir a la otra cobertura).
Pérdida de cobertura para Medicaid o un programa estatal de seguro de salud para niños
Si rechaza la inscripción para usted o un dependiente elegible (incluido su cónyuge) mientras la cobertura de Medicaid
o la cobertura en virtud de un programa estatal de seguro de salud para niños se encuentra en vigencia, puede
inscribirse o inscribir a sus dependientes en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra
cobertura. No obstante, usted debe solicitar la inscripción en el término de 60 días después de que termine su cobertura
o la cobertura de sus dependientes en virtud de Medicaid o de un programa estatal de seguro de salud para niños.
Nuevo dependiente por matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción
Si tiene un nuevo dependiente como resultado de haber contraído matrimonio, del nacimiento, de la adopción o
de la entrega en adopción, usted puede inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción en el término de 31 días después del matrimonio, del nacimiento, de la adopción o de la
entrega en adopción.
Elegibilidad para asistencia estatal premium para afiliados de Medicaid o de un programa estatal de seguro de
salud para niños
Si usted o sus dependientes (incluido su cónyuge) se vuelven elegibles para obtener un subsidio de asistencia estatal
premium otorgado por Medicaid o mediante un programa estatal de seguro de salud para niños respecto de la
cobertura en virtud de este plan, puede inscribirse e inscribir a sus dependientes en este plan. Sin embargo, debe
solicitar la inscripción en el término de 60 días después de su determinación de elegibilidad o la determinación de
elegibilidad de sus dependientes para dicha asistencia.
Usted, su cónyuge o sus dependientes también pueden tener derechos de inscripción especial en otro plan grupal de
salud en el momento en el que se deniega una reclamación como resultado de un límite de por vida sobre todos los
beneficios, si solicita la inscripción en el término de 30 días después de que se haya denegado la reclamación.
Para solicitar inscripción especial o para obtener más información, llame a Atención al Cliente al número de
teléfono indicado al dorso de su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield.

B. norMAs sobre exclusión por afecciones preexistentes
La mayoría de los planes de salud imponen exclusiones por afecciones preexistentes. Esto significa que si usted
tiene una afección médica antes de inscribirse en nuestro plan, es posible que tenga que esperar durante un período
determinado antes de que el plan le proporcione cobertura para dicha afección. Esta exclusión se aplica solo a
las afecciones para las que se haya recomendado o se haya recibido consejo, diagnóstico, cuidados o tratamiento
médicos en el período de seis meses antes de su fecha de inscripción. En general, este período de seis meses termina
el día antes de que su cobertura entre en vigencia. Sin embargo, si estuviese en un período de espera para obtener
cobertura, el período de seis meses terminaría el día antes de que comience el período de espera. “Período de
espera”, en general, se refiere al retraso entre el primer día de empleo y el primer día de cobertura en virtud del
plan. La exclusión por afección preexistente no se aplica a los casos de embarazo o a una persona menor de 19 años.
Esta exclusión por afección preexistente puede durar hasta 12 meses (18 meses si usted es un afiliado tardío) a partir
de su primer día de cobertura o, si estuviese en un período de espera, a partir del primer día de su período de espera.
Sin embargo, puede reducir la extensión de este período de exclusión mediante la cantidad de días durante los que
tuvo “cobertura acreditable” anterior. La mayoría de la cobertura de salud anterior es cobertura acreditable y puede
usarse para reducir la exclusión por afecciones preexistentes si no ha experimentado una interrupción de la cobertura
de, al menos, 63 días. Para reducir el período de exclusión de 12 meses (o 18 meses) mediante su cobertura acreditable,
debe otorgarnos una copia de algún certificado de cobertura acreditable que tenga. Si no tiene un certificado, pero sí
tiene cobertura de salud anterior, tiene el derecho de solicitar un certificado a su plan o sus emisores anteriores. Lo
ayudaremos a obtener un certificado de su plan o emisor anterior, si lo necesita. Existen otras formas de demostrar
que tiene cobertura acreditable. Comuníquese con nosotros si necesita ayuda para demostrar cobertura acreditable.
para obtener más información acerca de la exclusión por afecciones preexistentes y las normas sobre
cobertura acreditable que afecten su plan, llame a Atención al Cliente al número de teléfono indicado al
dorso de su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield.
II. Avisos adicionales
Otras leyes federales requieren que lo notifiquemos sobre disposiciones adicionales de su plan.
Avisos sobre el derecho de designar un proveedor de cuIDADos prIMArios de salud (solo para
planes de salud no exentos)
Para planes que requieren o permiten que los participantes o beneficiarios designen proveedores de cuidados
primarios:
Si el plan, por lo general, requiere o permite designar un proveedor de cuidados primarios, usted tiene el derecho de
designar cualquier proveedor de cuidados primarios que participe en nuestra red y que esté disponible para aceptarlo o
para aceptar a sus familiares. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de cuidados primarios y
para obtener un listado de los proveedores de cuidados primarios participantes, llame a Atención al Cliente al número
de teléfono indicado al dorso de su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield.
para planes que requieren o permiten designar un proveedor de cuidados primarios para un niño: En el caso de
los niños, usted puede designar un pediatra como proveedor de cuidados primarios.
Para planes que proporcionan cobertura para cuidados obstétricos o ginecológicos, y requieren que un
participante o beneficiario designe un proveedor de cuidados primarios: Usted no necesita una autorización previa
del plan o de cualquier otra persona (incluido un proveedor de cuidados primarios) para acceder a cuidados obstétricos
o ginecológicos por parte de un profesional de cuidados de la salud de nuestra red, quien se especializa en obstetricia
o en ginecología. Sin embargo, el profesional de cuidados de la salud puede requerir que cumpla con determinados
procedimientos, incluidos la obtención de una autorización previa para determinados servicios, el seguimiento de un
plan de tratamiento preaprobado o procedimientos para realizar remisiones.
para obtener un listado de los profesionales de cuidados de la salud participantes que se especializan en
pediatría, obstetricia y ginecología, llame a Atención al Cliente al número de teléfono indicado al dorso de su
tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield.
Blue Cross and Blue Shield of Texas, una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
53810.0911

cbstx.com
A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association 90712.0611