Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
Gastos de atención extendida
Gastos de atención extendida
(deben autorizarse previamente)
Centro de enfermería especializada.
Atención de salud domiciliaria.
Atención para enfermos terminales.
Gastos por disposiciones especiales
Enfermedad mental grave
Atención de salud mental
Tratamiento para la dependencia de sustancias químicas
Servicios para pacientes hospitalizados (todos los servicios deben
autorizarse previamente)
-Servicios de hospital (centro).
(El tratamiento para la dependencia de sustancias químicas para
pacientes hospitalizados debe proporcionarse en un centro de
tratamiento para la dependencia de sustancias químicas).
-Servicios de médicos.
Servicios para pacientes ambulatorios (determinados servicios
deben autorizarse previamente; consulte el cuadernillo de
beneficios para obtener más detalles)
-Servicios prestados durante la visita/consulta en el consultorio médico
(no incluye pruebas psicológicas).
-Todos los servicios y las pruebas psicológicas para pacientes ambulatorios.
Sala de emergencias/Sala de tratamiento
Lesión en caso de accidente y atención de emergencia
-Cargos del centro.
-Cargos de médicos.
Atención que no sea de emergencia
-Cargos del centro.
-Cargos de médicos.
Servicios de atención de urgencia
Visita al centro de atención de urgencia, incluidos los servicios de
laboratorio y de rayos X.
Determinados procedimientos de diagnóstico, como gammagrafía ósea,
prueba de esfuerzo cardíaco, CT (con o sin contraste), MRI, mielograma,
PET, intervenciones quirúrgicas y todos los demás servicios y suministros.
Servicios de ambulancia terrestre y aérea
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Limitado a un máximo de 60 días por año calendario*.
Limitado a un máximo de 60 visitas por año calendario*.
Ilimitado.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario.
Atención preventiva
Exámenes físicos anuales de rutina, exámenes para el cuidado del bebé
sano, inmunizaciones para niños de 6 años o más y cualquier otro
servicio de salud preventivo, según lo determine el Grupo de Trabajo
sobre Servicios de Prevención de los EE. UU. (US Preventive Services
Task Force o USPSTF, por sus siglas en inglés).
100% de la cantidad permitida.
70% de la cantidad permitida.
Inmunizaciones para hijos dependientes hasta la fecha en que cumplan 6 años. 100% de la cantidad permitida.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
100% de la cantidad permitida.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
NGF 151+ BlueEdge HSA-ASO Total comercial con deducible de red, con fecha de entrada en vigencia 1/1/2012 (rev. 11/22/11) Página 2 de 5