Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
R E S U M E N D E B E N E F I C I O S
P r e p a r a d o p a r a A u s t i n I S D P P O 1
B l u e C h o i c e N e t w o r k
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su manual de beneficios para detalles adicionales y una descripción de los requisitos y diseño de beneficios del plan. Este plan
no cubre todos los gastos de salud. Al recibir su manual de beneficios, revise cuidadosamente las limitaciones y exclusiones del plan.
B e n e f i c i o s
B e n e f i c i o s
C l á u s u l a s g e n e r a l e s d e p a g o
d e n t r o d e l a r e d f u e r a d e l a r e d
Deducibles
Deducible por admisión Ninguno $ 500
Deducible por año calendario
Aplica a todos los gastos elegibles con la excepción de los gastos hospitalarios
de paciente interno (a menos que se indique lo contrario)
Ninguno $500 Individual /
$1,500 Familiar
Aplica una transferencia de deducible de tres meses NA Sí
Máximo de limitación de pérdida compartida
Los deducibles no aplican al máximo de limitación de pérdida compartida. Las
cantidades de copago se aplican, pero continuarán requiriéndose después de
que los porcentajes de los beneficios aumenten al 100%. Su manual de
beneficios le dará más detalles.
$1,000 Individual /
$3,000 Familiar
Cantidades requeridas de copago
Visita/consulta en el consultorio del médico
Para más información, consulte la sección de gastos médicos o quirúrgicos
Visita al centro de atención de urgencia
Para obtener más información, consulte la sección de atención de urgencia
Visita a la sala de emergencias/tratamiento del hospital como paciente externo
Para obtener más información, consulte la sección de sala de
emergencias/tratamiento
La limitación de pérdida
compartida dentro de la red sólo
se aplicará al Máximo de limitación
de pérdida compartida dentro de la
red
$20 de copago
$45 de copago
$3,000 Individual /
$9,000 Familiar
La limitación de pérdida compartida
fuera de red sólo se aplicará al
Máximo de limitación de pérdida
compartida dentro de la red
$100 de copago $100 de copago
Máximo Anual del Plan (solo aplica para los beneficios esenciales) $2,000,000
Beneficios máximos de por vida
Beneficios máximos de por vida por participante
Unlimited
G a s t o s h o s p i t a l a r i o s d e p a c i e n t e
i n t e r n o
Gastos hospitalarios de paciente interno
Todos los servicios deben tener autorización previa
Todos los servicios y suministros hospitalarios usuales, incluyendo una
habitación semiprivada, cuidados intensivos y las unidades de cuidados
coronarios
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
Multa por no obtener autorización previa para los servicios Ninguno $250
* Los beneficios utilizados dentro y fuera de la red aplicarán para satisfacer cualquier beneficio de año calendario, año del plan, máximo anual o máximo de por vida indicado.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 1 de 5