Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
Gastos por cláusulas especiales,
continuación
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Sala de emergencias/sala de tratamiento
Atención por lesión accidental y de emergencia (en un plazo de 48
horas)
-Cargos del centro
80% de la cantidad permitida tras $100 de cantidad de copago
(La cantidad de copago no se aplica si hay admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
-Cargos médicos
Atención que no es de emergencia (después de 48 horas)
-Cargos del centro
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario
80% de la cantidad permitida después
de $100 de cantidad de copago (La
cantidad de copago no se aplica si hay
admisión, se aplicarán los gastos
hospitalarios de paciente interno)
60% de la cantidad permitida
después de $100 de cantidad de
copago y el deducible por año
calendario (La cantidad de copago no
se aplica si hay admisión, se
aplicarán los gastos hospitalarios de
paciente interno)
-Cargos médicos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Servicios de atención de urgencia
Visita a un centro de atención de urgencia, incluye servicios de
laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos diagnósticos
y servicios quirúrgicos)
Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea, prueba
de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros
Servicios de ambulancia terrestre y aérea
Cuidados preventivos
Los exámenes físicos anuales de rutina, los exámenes de cuidados de
bebés sanos, las vacunas para participantes a partir de los 6 años y
cualquier otro servicio preventivo de salud según lo determine el Grupo
de trabajo sobre servicios preventivos de los EE. UU. (US Preventive
Services Task Force, USPSTF).
Vacunas para hijos dependientes hasta la fecha del sexto cumpleaños
del niño
100% de la cantidad permitida tras $45
de cantidad de copago
70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
80% de la cantidad permitida 80% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
100% de la cantidad permitida 100% de la cantidad permitida
Servicios del habla y la audición
Servicios para restaurar la pérdida o corregir los impedimentos del habla
o de la función auditiva con audífonos
Audífonos
Su cobertura es igual a la de cualquier
otra enfermedad
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del
Deducible por año calendario
Máximo para audífonos
Los audífonos están sujetos a una cantidad máxima de $1,000 por cada período
de 36 meses*
Servicios de medicina física
Servicios de medicina física (incluye, pero sin limitarse a, fisioterapia,
terapia ocupacional y manipulativa)
80% de la cantidad permitida después
del
Deducible por año calendario
60% de la cantidad permitida
después del deducible por año
calendario
Máximo por año calendario Limitado a un máximo de 35 visita por cada año calendario *
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 3 de 5