Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

Conozca los límites de cantidad
de medicamentos recetados
Información
para miembros
P: ¿Qué sucede después de que mi médico entrega
un formulario de solicitud de modificación de
cantidad?
R: Las solicitudes del médico son revisadas por un farmacéutico
clínico y un director médico dentro de los siete días hábiles
después de la recepción de un formulario completo. Las
aprobaciones de modificación de cantidad se envían por fax al
consultorio del médico y su médico es responsable de
comunicarle si su solicitud fue aprobada. Una vez que esté
aprobada, su beneficio le brindará cobertura para una cantidad
adicional específica de medicamentos para un período
clínicamente adecuado.
Todas las solicitudes de modificación de cantidad rechazadas
son revisadas por un médico que toma la decisión final. Las
notificaciones de negación se envían por correo a usted y a su
médico. La carta de notificación incluye el motivo de la
negación e información de apelación específica.
P: ¿Qué sucede si no aprueban mi solicitud?
R: Si no aprueban su solicitud, su médico puede enviar una
apelación a BCBSTX en su nombre. La apelación debe incluir
cualquier tipo de información clínica útil que justifique por qué
una cantidad adicional es médicamente necesaria. En cada
carta de negación, se incluye toda la información necesaria
sobre apelación, incluyendo la dirección de correo de BCBSTX
correspondiente.
Las apelaciones pueden enviarse a:
Customer Service Department
P.O. Box 660044
Dallas, Texas 75266-0044
Como siempre, si tiene una receta con cantidades que superan
su beneficio de farmacia, aún puede obtener esas cantidades
adicionales, pero usted será financieramente responsable por el
costo total del monto extra.
P: ¿Qué medicamentos tienen límites de cantidad?
R: Algunos ejemplos de categorías de medicamentos sujetos a
límites de cantidad son:
• Medicamentos para la migraña (por ej. Imitrex, Maxalt y
Zomig)
• Soluciones e inhaladores para el asma (por ej. Advair,
Albuterol, y Flovent)
• Inhaladores nasales (por ej. Flonase, Nasarel y Nasonex)
• Agentes para la osteoporosis (e.g. Actonel, Boniva y
Fosamax)
• Medicamentos para la úlcera (por ej. Nexium y Prevacid)
• Medicamentos para la disfunción sexual (por ej. Cialis,
Levitra y Viagra)
Podrá encontrar una lista completa de medicamentos,
incluyendo los límites de cantidad que se aplican, en nuestro
sitio Web www.bcbstx.com/member. También puede obtener
información sobre el límite de cantidad llamando al número
telefónico del servicio de atención al cliente de BCBSTX que
figura al dorso de su tarjeta de identificación.
P: Si mi medicamento tiene límites de cantidad,
¿hay algún medicamento alternativo que pueda
tomar?
R: Consulte a su médico para averiguar qué otras opciones de
tratamiento pueden estar disponibles para usted. Asegúrese de
analizar los límites de cantidad y tiempo de cobertura cuando
hable con su médico.
P: ¿Cómo se determinan los medicamentos sujetos
a límites de cantidad?
R: Un equipo de farmacéuticos y médicos revisa las categorías
de medicamentos que posiblemente se recetan con una
cantidad mayor, que no sean de uso diario o que requieran un
monitoreo de rutina para garantizar la seguridad y los buenos
resultados. Los revisores tienen en cuenta las pautas de
dosificación de la FDA, pautas clínicas reconocidas a nivel
nacional escritas por especialistas y otros estándares de práctica
generalmente aceptados cuando se determinan las categorías de
medicamentos correspondientes para los límites de cantidad.
P: ¿Qué sucede si me voy de vacaciones?
R: Si se va de vacaciones, puede solicitar una cantidad mayor
única para las vacaciones llamando al servicio de atención al
cliente de BCBSTX al 1-800-521-2227 ó 1-877-299-2377
(HMO) o al número que figura al dorso de su tarjeta de
identificación. Es importante que, si bien puede recibir una
renovación de una receta anterior, tendrá que esperar la
cantidad de días correspondientes antes de que se cubra su
próxima renovación.
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