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BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
INFORMACIÓN PARA EL EMPLEADO
• Lo siguiente se aplica a la cobertura de dependientes:
- Los hijos dependientes están cubiertos para recibir beneficios de maternidad.
- Los hijos dependientes están cubiertos hasta los 26 años.
- Cobertura automática para recién nacidos durante los primeros 31 días posteriores al nacimiento. Los lactantes que no se inscriban para recibir cobertura dentro de los
primeros 31 días después del nacimiento no serán elegibles para recibir cobertura hasta el próximo período de inscripción abierta o evento de inscripción especial.
• Pagos: Los proveedores de la red se comprometen a aceptar las cantidades negociadas con BCBSTX y reciben pagos en función de esta cantidad permitida determinada por BCBSTX.
Las personas cubiertas son responsables de cualquier deducible, cantidad de coseguro y copago que se requiera. Los beneficios del plan pagados a proveedores fuera de la red
también se basan en la cantidad permitida determinada por BCBSTX. Las personas cubiertas serán responsables de los cargos que excedan la cantidad permitida, además de
cualquier deducible, cantidad de coseguro y copago aplicable. Para obtener información sobre el ahorro de costos, consulte la sección sobre Proveedores de ParPlan y la definición de
“cantidad permitida” en el cuadernillo de beneficios.
• Disposición sobre afecciones preexistentes: Los beneficios para los gastos elegibles en los que se incurra para el tratamiento de una afección preexistente no estarán disponibles
durante el período de doce meses posterior a la fecha de entrada en vigencia inicial de la persona o, si se aplica un período de espera, al primer día del período de espera. De
conformidad con la ley estatal y federal, determinadas afecciones no se considerarán afecciones preexistentes, y la exclusión por afecciones preexistentes no se aplicará a
determinadas personas. Se brindan detalles en el cuadernillo de beneficios.
• Reemplazo de cobertura médica: De conformidad con la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996 y la ley del estado
de Texas, las siguientes disposiciones se aplican a cada participante elegible que tenga cobertura de salud en virtud del plan del empleador inmediatamente antes de la fecha de
entrada en vigencia del contrato de salud entre el empleador y BCBSTX (la fecha del contrato):
- Los beneficios para los gastos elegibles en los que se incurra por cualquier servicio o suministro antes de la fecha del contrato no están cubiertos en virtud del contrato.
- Los gastos elegibles por servicios o suministros en los que se incurra a partir de la fecha de entrada en vigencia, inclusive, serán considerados para los beneficios sujetos a
todas las disposiciones del contrato aplicables.
• Deducible: Los beneficios del Plan estarán disponibles después del pago del deducible aplicable. El deducible se aumentará en el futuro en proporción directa al aumento, según lo
determinen los ajustes del costo de vida en función del Índice de Precios al Consumidor (CPI-U, por sus siglas en inglés). Los deducibles se explican a continuación:
1. Si se selecciona “Empleado únicamente” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, la cantidad del deducible por empleado únicamente que se muestra en
estos Aspectos destacados sobre los beneficios en “Deducible por año calendario” se aplicará a todos los Gastos de hospital para pacientes hospitalizados, Gastos
médicos/quirúrgicos, Gastos de atención extendida y Gastos por disposiciones especiales combinados en los que se incurra durante un año calendario. Debe pagarse este
deducible antes de que cualquier beneficio esté disponible en virtud del plan.
2. Si se selecciona la cobertura “Familiar” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, la cantidad del deducible por familia que se muestra en estos Aspectos
destacados sobre los beneficios en “Deducible por año calendario” se aplicará a todos los Gastos de hospital para pacientes hospitalizados, Gastos médicos/quirúrgicos, Gastos
de atención extendida y Gastos por disposiciones especiales combinados en los que incurra cada Participante durante un año calendario. Debe pagarse este deducible antes de
que cualquier beneficio esté disponible en virtud del plan. La cantidad del deducible por familia puede ser pagada por un participante o por una combinación de dos o más
participantes.
• Máximo de gastos de bolsillo: La mayoría de sus obligaciones de pago de gastos elegibles se aplican al máximo de gastos de bolsillo. El máximo de gastos de bolsillo se aumentará
en el futuro en proporción directa al aumento, según lo determinen los ajustes del costo de vida en función del Índice de Precios al Consumidor (CPI-U).
1. El máximo de gastos de bolsillo no incluirá:
- Servicios, suministros ni cargos limitados o excluidos por el plan.
- Gastos no cubiertos debido a que se ha alcanzado un máximo de beneficios.
- Cualquier gasto elegible pagado por el Plan Primario cuando BCBXTX es el Plan Secundario, a los fines de la coordinación de los beneficios.
- Sanciones por no obtener una autorización previa.
2. Si seleccionó “Empleado únicamente” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, cuando el “Máximo de gastos de bolsillo” individual para un año calendario
sea igual a la cantidad que se muestra en estos Aspectos destacados sobre los beneficios, el porcentaje de beneficios automáticamente aumentará al 100%, a fin de determinar
los beneficios disponibles para los gastos elegibles adicionales en los que incurra durante el resto de ese año calendario.
3. Si seleccionó la cobertura “Familiar” en su Formulario de solicitud de inscripción grupal/de cambio, cuando el “Máximo de gastos de bolsillo” por familia para un año calendario sea
igual a la cantidad que se muestra en estos Aspectos destacados sobre los beneficios, el porcentaje de beneficios automáticamente aumentará al 100%, a fin de determinar los
beneficios disponibles para los gastos elegibles adicionales en los que incurran todos los familiares participantes durante el resto de ese año calendario. El máximo de gastos de
bolsillo por familia puede ser pagado por uno o más participantes cubiertos.
± Recuerde que las Cuentas de Ahorro de la Salud (HSA, por sus siglas en inglés) tienen ramificaciones fiscales y legales. Blue Cross and Blue Shield of Texas no proporciona
asesoramiento legal ni fiscal, y nada de lo contenido aquí debería ser interpretado como asesoramiento legal o fiscal. No está previsto que estos materiales, ni ninguna declaración
relacionada con los impuestos que aparezca en ellos, se usen con el fin de evitar sanciones tributarias; tampoco se redactaron para usarse, ni pueden usarse ni servir como base para ese fin.
Las declaraciones relacionadas con los impuestos, si las hubiera, pueden haberse redactado en relación con la promoción o la comercialización de la(s) transacción (transacciones) o la(s)
cuestión (cuestiones) tratada(s) en estos materiales. Usted debe buscar asesoramiento de un asesor fiscal independiente acerca de las consecuencias fiscales de los planes o productos
específicos de seguros de salud en función de sus circunstancias particulares.
Este diseño de plan de beneficios incluye disposiciones establecidas en la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (Affordable Care Act) de 2010 y está sujeto a cambios, según lo dispuesto
por los organismos federales y estatales.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
NGF 151+ BlueEdge HSA-ASO Total comercial con deducible de red, con fecha de entrada en vigencia 1/1/2012 (rev. 11/22/11) Página 5 de 5