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PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la<br />
red<br />
Cláusulas generales de pago, continuación<br />
G a s t o s m é d i c o s / q u i r ú r g i c o s<br />
Gastos médicos/quirúrgicos<br />
Servicios prestados durante la consulta con el médico, incluye pruebas<br />
de laboratorio y radiografías (no incluye ciertos procedimientos<br />
diagnósticos y servicios quirúrgicos)<br />
Servicios de laboratorio y radiografías en otros centros de pacientes<br />
externos (no incluye algunos procedimientos diagnósticos)<br />
B e n e f i c i o s d e n t r o<br />
d e l a r e d<br />
100% de la cantidad permitida después de<br />
$20 de cantidad de copago<br />
B e n e f i c i o s f u e r a<br />
d e l a r e d<br />
70% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
100 por ciento de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
-Servicios médicos quirúrgicos prestados en cualquier entorno 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida tras<br />
de deducible por año calendario<br />
-Consultas médicas hospitalarias de paciente interno 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
- Ciertos procedimientos diagnósticos, tales como cintigrafía ósea,<br />
prueba de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (TC, con o sin<br />
contraste), ultrasonido, imagen por resonancia magnética (IRM),<br />
mielografía, tomografía por emisión de positrones (TEP), procedimientos<br />
quirúrgicos, y todos los demás servicios y suministros.<br />
-Terapia de infusión en el hogar (Los servicios deben tener autorización<br />
previa)<br />
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
-Todos los demás servicios y suministros para pacientes externos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
Servicios de fertilización in vitro<br />
No aprobado<br />
Gastos por cuidados prolongados<br />
Gastos por cuidados prolongados<br />
Todos los servicios deben tener autorización previa<br />
Centro de enfermería especializada<br />
Atención de salud en el hogar<br />
Cuidados de hospicio para enfermos terminales<br />
Gastos por cláusulas especiales<br />
Enfermedad mental grave<br />
Atención de salud mental<br />
Tratamiento de la dependencia química<br />
Servicios para pacientes internos (Todos los servicios deben tener<br />
autorización previa)<br />
-Servicios hospitalarios (centro)<br />
(El tratamiento de la dependencia química para pacientes internos debe<br />
suministrarse en un centro de tratamiento de la dependencia química)<br />
100% de la cantidad permitida 70% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
Limitado a un máximo de 60 días por cada año calendario*<br />
Limitado a un máximo de 60 visita por cada año calendario*<br />
Unlimited<br />
80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después de $500 de deducible<br />
por admisión<br />
-Servicios médicos 80% de la cantidad permitida 60% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
Servicios para pacientes externos (Todos los servicios deben tener<br />
autorización previa)<br />
-Servicios prestados durante una consulta médica<br />
(no incluye pruebas psicológicas)<br />
100% de la cantidad permitida tras $20 de<br />
cantidad de copago<br />
70% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
60% de la cantidad permitida<br />
-Todos los servicios y pruebas psicológicas para pacientes externos<br />
80% de la cantidad permitida<br />
después del deducible por año<br />
calendario<br />
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association<br />
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 2 de 5
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