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PPO-ASO-Estándar-sin deducible dentro de la
red
Beneficios de farmacia Farmacia participante* Farmacia no participante
(el miembro presenta una
reclamación)
Lista de medicamentos**
Deducible para medicamentos de venta con receta médica***
Vacunas obtenidas a través de farmacias****
Lista 1 de medicamentos preferidos.
$50 individual/$150 por familia de deducible combinado de farmacia minorista y de
servicio de correo por año calendario.
Sí. Si la respuesta es “Sí”, las vacunas contra la gripe están cubiertas como se
indica a continuación:
Farmacias selectas que participan en la 20% de la cantidad permitida,
red Flu Network: 100%.
menos la cantidad de copago.
Todas las demás farmacias dentro de la
red: se aplica el copago del nivel
correspondiente.
Farmacia minorista
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $10. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $25. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Marca no preferida. Cantidad de copago de $40. 20% de la cantidad permitida,
menos la cantidad de copago.
Medicamentos especializados †
Disponibles al nivel de beneficio de farmacia participante solo a través de Triessent.
Todas las demás farmacias son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia
no participante.
Programa de pedidos por correo
Sí.
(Las cantidades de copago se basan en un suministro de 30 días. Con
un pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra
disponible un suministro de hasta 90 días. Las cantidades de copago
no se aplicarán al máximo compartido para limitar pérdidas).
Medicamento genérico. Cantidad de copago de $25.
Medicamento de marca preferida. Cantidad de copago de $62.50.
Medicamento de marca no preferida. Cantidad de copago de $100.
Incentivo para medicamentos genéricos: Los miembros que compren medicamentos de marca preferida/no preferida cuando hay un medicamento genérico
equivalente deberán pagar la diferencia entre el costo del medicamento genérico y el del medicamento de marca preferida/no preferida, más la cantidad de
copago de marca preferida.
Todos los medicamentos con equivalentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se excluyen de la cobertura, excepto omeprazol 20 mg.
*Para localizar una farmacia participante en su área, ingrese en www.myprime.com o comuníquese con Atención al Cliente, llamando al número de teléfono
que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación.
**La lista de medicamentos preferidos está disponible en: bcbstx.com/member/rx_drugs.html.
***El deducible remanente de tres meses no se aplica al deducible para medicamentos de venta con receta médica.
****Se contratan farmacias selectas que participan en la red Flu Network para brindar servicios de vacunación. Las vacunas contra la gripe en todas las demás
farmacias dentro de la red y fuera de la red son pagaderas al nivel de beneficio de farmacia de la red Flu Network no participante. Cada farmacia puede
tener requisitos de edad, horario o de otro tipo que se apliquen. Se le recomienda comunicarse con la tienda con anticipación. Las inmunizaciones infantiles
sujetas a las reglamentaciones estatales no están disponibles en virtud de este beneficio de farmacia. Consulte su cobertura médica de BCBSTX para
conocer los beneficios disponibles para inmunizaciones infantiles.
†
Para obtener más información sobre el programa de medicamentos especializados, comuníquese con Triessent Specialty Drugs, llamando al (888) 216-6710.
Los suministros para la diabetes están disponibles en virtud de los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de su plan. Los suministros para
diabéticos incluyen insulina y preparados análogos a la insulina; jeringas de insulina necesarias para la autoadministración; agentes orales de venta con receta
médica y sin receta médica; todas las tiras reactivas y comprimidos necesarios para la medición de glucosa, cetonas y proteínas; lancetas y dispositivos de
lancetas; envases desechables para residuos peligrosos; kits de glucagón de emergencia y otros dispositivos de ayuda para inyecciones. Se aplicarán todas las
disposiciones de esta parte del plan, incluidas las cantidades de copago y cualquier diferencia de precio que pueda aplicarse a los artículos entregados.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO Estándar sin deducible dentro de la red (Revisado el 05/31/11) Página 4 de 5