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Muestra EOB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Nombre de la cuenta (empresa u organización a la que pertenece el miembro) Fecha de finalización del reclamo Número gratuito para solicitar información adicional Nombre y dirección postal del miembro Mensajes de BCBSTX Nombre del miembro Número de identificación del empleador o del grupo* El número de miembro que aparece en la tarjeta de identificación* Número de reclamo* Persona que recibió los servicios* Casilla de resumen, incluido el total facturado por el proveedor en concepto de servicios, beneficios aprobados y pagados por BCBSTX, el monto pagado de su(s) Cuenta(s) de atención médica ‡ o Cuenta de ahorros médicos, y el monto remanente que pueda adeudar. (Consulte también 14, 20 y 21). La página 2 de su EOB muestra las deducciones de la(s) Cuenta(s) de atención médica, junto con el saldo restante. Si usted tiene una Cuenta de ahorros médicos, verá la deducción, pero no el saldo de la cuenta (puede consultar el saldo desde su administrador de cuentas). Nombre del proveedor (línea superior) y descripción del servicio (debajo) Fechas de inicio y finalización de los servicios Monto facturado por el proveedor por cada servicio Porción del monto facturado que no está cubierta por el plan (se explica el motivo en una nota al pie) Monto cubierto por el plan* Total de cargos incluidos en este reclamo Reducciones del plan restadas del monto facturado, como las asignaciones de PPO Deducibles y montos de coseguro o copago Pago aprobado antes de que los beneficios se coordinen con otros seguros, como Medicare Monto deducido de su(s) Cuenta(s) de atención médica o Cuenta de ahorros médicos Monto que el miembro posiblemente deba pagar Total de beneficios aprobado por el proveedor * Brinde esta información cuando se comunique con nosotros con relación a un reclamo. ‡ Si usted tiene más de un tipo de Cuenta de atención médica, todas ellas aparecerán en la EOB. No todas las EOB son iguales. El formato y el contenido de su EOB dependen de su plan de beneficios y de los servicios provistos. Los deducibles y los montos de copago varían.
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