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BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
Beneficios de farmacia
F a r m a c i a
p a r t i c i p a n t e *
F a r m a c i a n o
p a r t i c i p a n t e
( e l m i e m b r o p r e s e n t a
u n a r e c l a m a c i ó n )
Lista de medicamentos**
Vacunas obtenidas a través de farmacias***
Farmacia minorista
(Los pagos de beneficios se basan en un suministro de 30 días. Con un
pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra disponible un
suministro de hasta 90 días).
Programa de pedidos por correo
(Los pagos de beneficios se basan en un suministro de 30 días. Con un
pedido basado en una receta médica adecuada, se encuentra disponible un
suministro de hasta 90 días).
Lista 1 de medicamentos preferidos.
Sí. Si la respuesta es “Sí”, las vacunas contra la gripe están cubiertas como se
indica a continuación:
Farmacias selectas que participan en la red Flu Network: 100%.
Todas las demás farmacias: se aplica el copago del nivel correspondiente.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario****.
80% de la cantidad permitida después del deducible por año calendario****.
Sin sanciones: los miembros no pagan más que el copago aplicable por medicamentos genéricos, medicamentos preferidos o medicamentos no preferidos. Se
permite la selección de productos, incluso cuando haya equivalentes genéricos disponibles.
*Para localizar una farmacia participante en su área, ingrese en www.myprime.com o comuníquese con Atención al Cliente, llamando al número de teléfono que se
encuentra al dorso de su tarjeta de identificación.
**La lista de medicamentos preferidos está disponible en: bcbstx.com/member/rx_drugs.html.
***Se contratan farmacias selectas que participan en la red Flu Network para brindar servicios de vacunación. Las vacunas contra la gripe en todas las demás
farmacias dentro de la red y fuera de la red son pagaderas al copago del nivel aplicable. Cada farmacia puede tener requisitos de edad, horario o de otro tipo que se
apliquen. Se le recomienda comunicarse con la tienda con anticipación. Las inmunizaciones infantiles sujetas a las reglamentaciones estatales no están disponibles en
virtud de este beneficio de farmacia. Consulte su cobertura médica de BCBSTX para conocer los beneficios disponibles para inmunizaciones infantiles.
Los suministros para la diabetes están disponibles en virtud de los beneficios de medicamentos de venta con receta médica de su plan. Los suministros para
diabéticos incluyen insulina y preparados análogos a la insulina; jeringas de insulina necesarias para la autoadministración; agentes orales de venta con receta médica
y sin receta médica; todas las tiras reactivas y comprimidos necesarios para la medición de glucosa, cetonas y proteínas; lancetas y dispositivos de lancetas; envases
desechables para residuos peligrosos; kits de glucagón de emergencia y otros dispositivos de ayuda para inyecciones. Se aplicarán todas las disposiciones de esta
parte del plan, incluidas las cantidades de copago y cualquier diferencia de precio que pueda aplicarse a los artículos entregados.
Todos los medicamentos con equivalentes de venta libre (OTC, por sus siglas en inglés) se excluyen de la cobertura, excepto omeprazol 20 mg.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
NGF 151+ BlueEdge HSA-ASO Total comercial con deducible de red, con fecha de entrada en vigencia 1/1/2012 (rev. 11/22/11) Página 4 de 5