Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

PPO-ASO-Estándar-con Deducible
Combinado
R E S U M E N D E B E N E F I C I O S
P r e p a r a d o p a r a A u s t i n I S D P P O 2
B l u e C h o i c e N e t w o r k
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su manual de beneficios para detalles adicionales y una descripción de los requisitos y diseño de beneficios del plan. Este plan
no cubre todos los gastos de salud. Al recibir su manual de beneficios, revise cuidadosamente las limitaciones y exclusiones del plan.
C l á u s u l a s g e n e r a l e s d e p a g o
B e n e f i c i o s d e n t r o
d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Deducibles
Deducible por admisión $500 $500
Deducible por año calendario
Aplica a todos los gastos elegibles, a menos que se indique lo contrario, con la
$500 Individual /
$1,500 Familiar
excepción de los gastos hospitalarios de paciente interno
Aplica una transferencia de deducible de tres meses
Máximo de limitación de pérdida compartida
Los deducibles no aplican al máximo de limitación de pérdida compartida. Las
cantidades de copago se aplican, pero continuarán requiriéndose después de
que los porcentajesde de los beneficios aumenten al 100%. Su manual de
beneficios le dará más detalles.
Cantidades requeridas de copago
Visita/consulta en el consultorio médico
Para más información, consulte la sección de Gastos médicos o quirúrgicos
Visita al centro de atención de urgencia
Para obtener más información, consulte la sección de atención de urgencia
Visita a la sala de emergencias/tratamiento del hospital como paciente externo
Para obtener más información, consulte la sección de sala de
emergencias/tratamiento
Máximo Anual del Plan (solo aplica para los beneficios
esenciales)
Beneficios máximos de por vida
Por participante
G a s t o s h o s p i t a l a r i o s d e p a c i e n t e
i n t e r n o
Gastos hospitalarios de paciente interno
Todos los servicios deben tener autorización previa
Todos los servicios y suministros hospitalarios usuales, incluyendo una
habitación semiprivada, cuidados intensivos y las unidades de cuidados
coronarios
El deducible y el máximo de
limitación de pérdida compartida
dentro de la red sólo se aplicarán
al deducible y al máximo de
limitación de pérdida compartida
dentro de la red
$25 de cantidad de copago
$45 de cantidad de copago
Sí
$2,000 Individual /
$6.000 Familiar
El deducible y el máximo de
limitación de pérdida compartida
fuera de la red también se aplicarán
al deducible y al máximo de limitación
de pérdida compartida dentro de la
red
$100 de cantidad de copago $100 de cantidad de copago
80% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
$2,000,000
Unlimited
60% de la cantidad permitida
después de $500 de deducible por
admisión
Multa por no obtener autorización previa para los servicios Ninguno $250
* Los beneficios utilizados dentro y fuera de la red aplicarán para satisfacer cualquier beneficio de año calendario, año del plan, máximo anual o máximo de por vida indicado.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía Mutual Legal Reserve, licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association
151+empresa-PPO-ASO-Estándar-con Deducible Combinado (Revisado el 05/31/11)
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