Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
A S P E C T O S D E S T A C A D O S S O B R E
L O S B E N E F I C I O S P r e p a r a d o p a r a
A u s t i n I S D P P O 3 9 / 1 / 2 0 1 2
R e d B l u e C h o i c e
Este es un resumen general de sus beneficios. Consulte su cuadernillo de beneficios para obtener más detalles y una descripción de los requisitos del plan y del diseño de los beneficios.
Este plan no cubre todos los gastos de atención de la salud. Cuando reciba su cuadernillo de beneficios, revise atentamente las limitaciones y las exclusiones del plan.
Disposiciones generales sobre pagos
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Deducible por año calendario
Se aplica a todos los gastos elegibles (a menos que se indique lo contrario).
Se aplica al máximo de gastos de bolsillo.
Cobertura familiar: debe pagarse todo el deducible por familia antes de
que los beneficios estén disponibles en virtud del plan.
Crédito por deducible de la aseguradora anterior (aplicado en la
inscripción de grupo inicial únicamente).
Máximo de gastos de bolsillo
El deducible se aplica al máximo de gastos de bolsillo.
Crédito para máximo de gastos de bolsillo de la aseguradora anterior
(aplicado en la inscripción de grupo inicial únicamente).
Máximo anual del plan (solo se aplica a los beneficios esenciales)
$1,500 por empleado únicamente o
$3,000 por familia.
Sí.
$4,500 por empleado únicamente o
$9,000 por familia.
El deducible y los gastos de bolsillo de
la red solo se aplicarán al máximo de
gastos de bolsillo de la red.
Sí.
$2,000,000
$3,000 por empleado únicamente o
$6,000 por familia.
Sí.
$9,000 por empleado únicamente o
$18,000 por familia.
El deducible y los gastos de bolsillo
fuera de la red también se aplicarán al
máximo de gastos de bolsillo de la red.
Sí.
Beneficios máximos de por vida
Por participante.
Gastos de hospital pa ra pacientes
h os pitaliza dos
Gastos de hospital para pacientes hospitalizados
(deben autorizarse previamente)
Gastos de hospital para pacientes hospitalizados.
Cada admisión debe autorizarse previamente.
Todos los servicios y suministros habituales de hospital, incluidas las
habitaciones semiprivadas, las unidades de cuidados intensivos y de
atención coronaria.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Ilimitados.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
Sanción por no autorizar previamente los servicios. Ninguna. $250
G a s t o s m é d i c o s / q u i r ú r g i c o s
Gastos médicos/quirúrgicos
Servicios prestados durante la visita/consulta en el consultorio médico,
incluidos los servicios de laboratorio y de rayos X.
Servicios de laboratorio y de rayos X en otros centros para pacientes
ambulatorios.
Servicios médicos quirúrgicos brindados en cualquier ámbito.
Visitas médicas al hospital para pacientes hospitalizados.
Determinados procedimientos de diagnóstico, como gammagrafía ósea,
prueba de esfuerzo cardíaco, tomografía computarizada (CT, por sus
siglas en inglés) (con o sin contraste), imagen de resonancia magnética
(MRI, por sus siglas en inglés), mielograma, tomografía por emisión de
positrones (PET, por sus siglas en inglés).
Terapia de infusión en el hogar (los servicios deben autorizarse previamente).
Todos los demás servicios y suministros para pacientes ambulatorios.
Servicios de fertilización in vitro.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Rechazados.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
NGF 151+ BlueEdge HSA-ASO Total comercial con deducible de red, con fecha de entrada en vigencia 1/1/2012 (rev. 11/22/11) Página 1 de 5