Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

BlueEdge HSA ASO Total – Deducible de red
Gastos por disposiciones especiales, cont.
Servicios para el habla y la audición
Servicios para la recuperación de la pérdida del habla o de la audición, o
para la corrección de una función afectada del habla o de la audición.
B e n e f i c i o s
d e n t r o d e l a r e d
Cubierto de la misma manera que
cualquier otra enfermedad.
B e n e f i c i o s
f u e r a d e l a r e d
Cubierto de la misma manera que
cualquier otra enfermedad.
Audífonos.
Máximo por audífonos.
Servicios de medicina física
Servicios de medicina física (incluidas, entre otras, fisioterapia, terapia
ocupacional y de manipulación).
Máximo por año calendario.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Los audífonos están sujetos a una cantidad máxima de $1,000 por período de
36 meses*.
80% de la cantidad permitida después 60% de la cantidad permitida después
del deducible por año calendario. del deducible por año calendario.
Limitado a un máximo de 35 visitas por año calendario*.
*Los beneficios utilizados dentro de la red y fuera de la red se aplicarán para satisfacer cualquier beneficio máximo anual indicado.
Una división de Health Care Service Corporation, una compañía mutua de reserva legal, licenciataria independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.
NGF 151+ BlueEdge HSA-ASO Total comercial con deducible de red, con fecha de entrada en vigencia 1/1/2012 (rev. 11/22/11) Página 3 de 5