Pageflex Server [document: PR1986512_00001] - Austin ISD

Muestra EOB
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Nombre de la cuenta (empresa u organización a la que pertenece el miembro)
Fecha de finalización del reclamo
Número gratuito para solicitar información adicional
Nombre y dirección postal del miembro
Mensajes de BCBSTX
Nombre del miembro
Número de identificación del empleador o del grupo*
El número de miembro que aparece en la tarjeta de identificación*
Número de reclamo*
Persona que recibió los servicios*
Casilla de resumen, incluido el total facturado por el proveedor en concepto de
servicios, beneficios aprobados y pagados por BCBSTX, el monto pagado de su(s)
Cuenta(s) de atención médica ‡ o Cuenta de ahorros médicos, y el monto remanente
que pueda adeudar. (Consulte también 14, 20 y 21). La página 2 de su EOB muestra
las deducciones de la(s) Cuenta(s) de atención médica, junto con el saldo restante. Si
usted tiene una Cuenta de ahorros médicos, verá la deducción, pero no el saldo de
la cuenta (puede consultar el saldo desde su administrador de cuentas).
Nombre del proveedor (línea superior) y descripción del servicio (debajo)
Fechas de inicio y finalización de los servicios
Monto facturado por el proveedor por cada servicio
Porción del monto facturado que no está cubierta por el plan (se explica el motivo
en una nota al pie)
Monto cubierto por el plan*
Total de cargos incluidos en este reclamo
Reducciones del plan restadas del monto facturado, como las asignaciones de PPO
Deducibles y montos de coseguro o copago
Pago aprobado antes de que los beneficios se coordinen con otros seguros,
como Medicare
Monto deducido de su(s) Cuenta(s) de atención médica o Cuenta de
ahorros médicos
Monto que el miembro posiblemente deba pagar
Total de beneficios aprobado por el proveedor
* Brinde esta información cuando se comunique con nosotros con relación a un reclamo.
‡ Si usted tiene más de un tipo de Cuenta de atención médica, todas ellas aparecerán en la EOB.
No todas las EOB son iguales. El formato y el contenido de su EOB dependen de su plan de beneficios
y de los servicios provistos. Los deducibles y los montos de copago varían.