Volumen 31 No. 1 - Planetec

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Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Introducción
La mediastinitis como complicación de la esternotomía
media necesaria para diversas intervenciones
cardiacas, continúa siendo una complicación infrecuente,
pero grave. Entre sus factores predisponentes
Sarr et al 1 citan: hematomas, tiempo quirúrgico prolongado,
complicaciones cardiopulmonares postoperatorias
y la utilización de las arterias mamarias internas.
Históricamente han sido diversos los métodos
empleados para tratarla, de forma abierta o cerrada,
pero no fue hasta que Jurkiewic et al. 2 , Nahai et al. 3 ,
y otros, empezaron a hacerlo de forma inmediata,
mediante desbridamiento agresivo y cierre con colgajos
musculares, cuando se consiguió una dramática
reducción en la estancia hospitalaria, la morbilidad y
la mortalidad de esta grave patología
Haciendo un repaso cronológico de los métodos
utilizados, en 1963 Schumaker y Mandelbaum 4 describieron
la técnica de irrigación cerrada con catéter
tras desbridamiento y cierre, que sustituyó al método
abierto de granulación. En 1976, Lee et al. 5 transpusieron
epiplón en pacientes rebeldes al tratamiento
por el método de irrigación cerrada. En 1980, Jurkiewicz
2 publica su experiencia en la Universidad de
Emory con colgajos musculares para el tratamiento de
la incisión de esternotomía infectada.
Pacientes y Método
Entre los años 1993 y 1999 se han llevado a cabo
en nuestro hospital un total de 1836 esternotomías
medias; de ellas un 3,4 % han sufrido complicaciones
de la herida esternal concretadas en mediastinitis o
dehiscencias esternales sin infección.
Inicialmente estos pacientes son tratados en el
mismo Servicio de Cirugía Cardíaca mediante desbridamiento,
drenaje quirúrgico, antibióterapia y cierre
directo con sistemas de irrigación, o bien de forma
abierta con cambios de curas húmedas e intento de
cierre directo de la herida una vez limpia, siempre que
el esternón conserve parte de su integridad. Los casos
más rebeldes, en los que se produce una nueva dehiscencia
o en los que el esternón está tan desestructura-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
do que no permite soportar un sistema de cerclaje, son
derivados al Servicio de Cirugía Plástica para tratar su
resolución. Hemos recibido 19 pacientes en estas circunstancias
desde 1993, en los que se ha procedido a
un nuevo desbridamiento y al cierre mediante colgajos
musculares.
Los 19 pacientes tratados eran varones en edades
comprendidas entre los 52 y los 83 años, intervenidos
para revascularización coronaria mediante puentes
aorto-coronarios. En uno de los casos se asoció sustitución
de la válvula aórtica. Sólo en 4 casos no se utilizó
ninguna de las arterias mamarias internas y en 3 se utilizaron
bilateralmente. Todos los casos habían sido tratados
en la fase aguda por el Servicio de Cirugía Cardiaca.
El tiempo medio transcurrido entre la esternotomía
original y la intervención por el Servicio de Cirugía
Plástica fue de 36 días, con un rango entre los 15 y los
86 días.
Tras el desbridamiento y retirada de los alambres
de cerclaje (Fig. 1), en todos los casos se recurrió a la
reconstrucción con los músculos recto abdominal y
pectoral mayor de forma aislada o en combinación (7
con recto abdominal único, uno con pectoral único, 9
con ambos músculos pectorales, y 2 con recto abdominal
y un pectoral) (Tabla I).
El colgajo de músculo recto abdominal se basó en
la arteria epigástrica superior derecha, rama terminal
de la arteria mamaria interna derecha, libre de su fascia
y seccionado distalmente a la línea arcuata; se
transpuso 180º llegando a alcanzar el manubrio esternal.
La fascia anterior se cerró para evitar la aparición
de hernias (Fig. 2 y 3).
El músculo pectoral mayor fue utilizado de tres formas
diferentes:
Como colgajo muscular basado en la arteria acromio-torácica
y bilateral.
Como colgajo músculo-cutáneo basado en la arteria
acromio-torácica y bilateral (Fig. 4).
Como colgajo muscular volteado basándolo en las
perforantes procedentes de la arteria mamaria interna.
En dos casos se asoció un músculo pectoral mayor
y un músculo recto abdominal.
En ninguno de los casos fue necesario recurrir al
colgajo de epiplón u otro tipo de colgajo muscular
localizado a más distancia.
Tabla I: número de casos tratados con cada una de las técnicas utilizadas. M-I: mamaria interna. A-T: acromiotorácica
Método utilizado para el cierre Nº de casos
M. recto abdominal único 7
M. pectoral mayor:
- Colgajo muscular único volteado basado en art. M-I 1
- Colgajos musculares bilaterales basados en art. A-T 5
- Calgajos músculo-cutáneos bilaterales basdos en art. A-T 4
Combinación músculo pectoral mayor y un músculo recto abdominal. 2