Volumen 31 No. 1 - Planetec

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 1-14
Papel del cirujano plástico en la
obesidad mórbida: experiencia en
dermolipectomía tras cirugía bariátrica
The role of the plastic surgeon in morbid obesity: our
experience in dermolipectomies after bariatric surgery
Hernández Ramos, A.*, Martínez Brell, M.**, Roca Castán, M.*,
Benito Arjonilla, E.*, Gallo, H.***
La cirugía bariátrica ha demostrado ser en la actualidad
el método más eficaz para conseguir grandes
perdidas de peso estables. La mayor experiencia en
este campo y el aumento del número de intervenciones
realizadas, va creando una gran demanda de
actuación por parte del cirujano plástico.
Tras este tipo de cirugía se producen severas disminuciones
de peso y del índice de masa corporal
(IMC),lo que va a ocasionar grandes excedentes cutáneos.
Las dermolipectomías juegan un papel fundamental
en la corrección de las deformidades estéticas, funcionales
y psicológicas de estos pacientes, por lo que
la Cirugía Plástica va a aportar una importante mejora
en la calidad de vida y autoestima del paciente.
En nuestra experiencia, se consiguen buenos resultados
funcionales y estéticos, sin un elevado índice de
complicaciones.
Palabras clave Dermolipectomías, Obesidad mórbida,
Cirugía bariátrica
Código numérico 5311
* Médico Especialista
** Jefe del Servicio
*** Médico Becario
Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Clínico Universitario «San Carlos». Madrid (España).
Hernández Ramos, A.
Resumen Abstract
Bariatric surgery has proven to be the most effective
method for acquiring large and stable weight loss.
A large amount of experience in this field, as well as
an impressive number of interventions, has created a
large demand for this specific surgery.
After this type of surgery, massive weight loss, as
well as BMI (Body Mass Index) decrease, can be
observed. This, in turn, will lead to large amounts of
loose redundant skin.
Dermolipectomies play a fundamental role in the
correction of aesthetic, functional and psychological
deformities of these sickly individuals. It is therefore
clear that Plastic Surgery will provide a serious
improvement in the quality of life and self – esteem
of the patient.
In our experience, these procedures obtain good
functional and aesthetic results, without and elevated
number of complications.
Key words Dermolipectomies, Morbid obesity,
Bariatric surgery
Código numérico 5311

2
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Introducción
Una obesidad se considera mórbida cuando el índice
de masa corporal (IMC= peso en Kg/altura en m2)
es mayor de 39 (1) o cuando el peso corporal del
paciente excede en más del doble su peso ideal durante
al menos 5 años (2).
Se trata de una entidad que se asocia con alta mortalidad
y morbilidad por las enfermedades asociadas
que suelen acompañarla (diabetes,hipertensión,enfermedades
cardiovasculares...) y los tratamientos conservadores
como dietas,ejercicio y cambio de hábitos
de alimentación han demostrado su ineficacia a largo
plazo.
Desde que Mason en 1980 describió la gastroplastia
vertical bandeada (3) se han descrito, numerosas
técnicas de cirugía bariátrica, demostrando que en la
actualidad, son el único método efectivo para producir
grandes pérdidas de peso estables a largo plazo.
Como consecuencia de este tipo de intervenciones
se producen severas disminuciones de peso y del indice
de masa corporal (IMC),lo que ocasiona grandes
excedentes cutáneos ya que la capacidad de contracción
de la piel depende de la cantidad de peso perdido
y de la edad del paciente(4). Este excedente de tejido
va a producir alteraciones funcionales, dermatológicas
y estéticas para el paciente,limitando su movilidad,
su aseo personal (lo que conlleva infecciones
cutáneas como foliculitis e intertrigo) y en definitiva,
su calidad de vida. Las zonas más afectadas suelen ser
abdomen, mamas, cara interna de muslos y brazos
(Fig. 1 y 2).
La Cirugía Plástica por medio de dermolipectomias,va
a mejorar la calidad de vida y la autoestima
de estos pacientes (5,6). Con una cuidadosa selección
previa del paciente y de la técnica quirúrgica a utilizar,
se obtienen buenos resultados funcionales y estéticos
sin aumento significativo en el indice de complicaciones.
Gráfico 1
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Material y Método
Desde enero de 1998 hasta enero de 2002 fueron
remitidos a nuestro Servicio, 75 pacientes sometidos
a cirugia bariátrica, realizándose por nuestra parte un
total de 104 intervenciones. De estos 75 pacientes, 63
eran mujeres y 12 varones (Gráfico 1).
La cirugía bariátrica realizada consistió en gastroplastia
vertical bandeada (GVB),gastroplastia vertical
anillada (GVA) y otras (Torres-Oca, Salmon, Capella
y Scoppinaro), en función del equipo quirúrgico de
origen y de las características del paciente (Tabla I).
Tabla I
TECNICA Nª PACIENTES PROMEDIO
GVB 44 58,66%
GVA 13 17,33%
Otras 18 24 %
Todos los procedimientos quirúrgicos reconstructivos
fueron realizados después de una significativa
pérdida de peso, estabilizada como mínimo durante
un año, ya que la capacidad máxima de contracción
cutánea se produce entre el primer y segundo año después
de la cirugía bariátrica (4,7).
En nuestros casos el promedio fue de 24,37 meses
(oscilando entre 12 y 70 meses).
Según el protocolo de nuestro Servicio, los pacientes
son remitidos a la consulta de Cirugía Plástica y
Reparadora cuando presentan un IMC óptimo y una
perdida de peso estable mantenida durante al menos
un año. Las características de los pacientes tratados se
reflejan en la tabla II.
Tabla II
CARACTERÍSTICAS
DEL PACIENTE PROMEDIO
Edad 38,5 (19-67)
IMC previo 48,84 ( 40-62,41)
IMC tras cirugía bariátrica 29,82 (21,40-39,30)
Descenso medio de IMC 19,02 (9,30-34,40)
Los criterios de inclusión en lista de espera establecidos
en nuestro Servicio fueron:
1. Factores propios del paciente: edad, ausencia de
enfermedades sistémicas, de complicaciones en la
cirugía bariátrica y aspectos psicológicos y sociales.

2. Haber transcurrido más de 12 meses desde la
cirugía bariátrica.
3. Disminución del IMC en al menos 18 unidades.
4. Peso estabilizado.
Resultados
Hemos realizado un total de 104 intervenciones,
que se especifican en la tabla III.
Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
Tabla III
* Ginecomastia
En 29 pacientes se practicaron varios tiempos quirúrgicos
para mejorar el resultado estético del contorno
corporal (Tabla III). Reflejamos en la Tabla V el
tipo de cirugía reconstructiva y el tiempo en que fue
realizada.
El intervalo medio entre los distintos tiempos quirúrgicos
fue de al menos seis meses.
En todos los pacientes se llevó a cabo un seguimiento
postoperatorio de al menos dos años para
valoración de resultados.
Intervención Total %
Dermolipectomía ancla 34 32,69
Dermolipectomía ancla + colecistectomía 2 1,92
Dermolipectomía ancla + eventración 6 5,77
Dermolipectomía ancla + eventración + mamoplastia reduc. 1 0,96
Dermolipectomía ancla + mamoplastia (*) 1 0,96
Dermolipectomía ancla + mamoplastia reducción 2 1,92
Dermolipectomía ancla + mastopexia 4 3,85
Dermolipectomía ancla + mastopexia c/implantes 1 0,96
Dermolipectomía braquial 6 5,77
Dermolipectomía braquial + inguinal 1 0,96
Dermolipectomía braquial + mamopl.reducción 2 1,92
Dermolipectomía braquial + mastopexia c/implantes 1 0,96
Dermolipectomía clásica 9 8,65
Dermolipectomía clásica + eventración 4 3,85
Dermolipectomía inguinocrural 1 0,96
Dermolipectomía inguinal 11 10,58
Mamoplastia (*) 2 1,92
Mamoplastia reducción 4 3,85
Mastopexia 5 4,81
Mastopexia c/implantes 7 6,73
Total general 104 100
Tabla IV
Tiempos Qgcos. Total
1er. tiempo 75
2º tiempo 23
3er. tiempo 5
4º tiempo 1
Total general 104
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
3

4
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Dermolipectomías Abdominales
Se realizaron 64 dermolipectomías abdominales:
62 en un primer tiempo y 2 en un segundo, con un
peso medio de tejido resecado de 1989,72 gramos
(máx 7.100 g-min 650 g.)
Nuestra elección es realizar la dermolipectomía
abdominal en un primer tiempo quirúrgico, ya que
habitualmente el abdomen es la región donde se produce
un excedente dermograso mayor y así lo demandan
la mayoría de los pacientes.
Si la paciente es joven, sana y con escaso panículo
adiposo, intentamos complementar la técnica con
otros procedimientos para evitar tiempos quirúrgicos
añadidos sin elevar la morbilidad (8).
Se realizó la dermolipectomía abdominal combinada
con otro procedimiento en 21 pacientes (32,81%).
(Tabla VI).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Tabla V
Tiempos Qgcos.
Intervención 1 2 3 4 Total
Dermolipectomía ancla 33 1 34
Dermolipectomía ancla + colecistectomía 2 2
Dermolipectomía ancla + eventración 5 1 6
Dermolipectomía ancla + eventración + mamoplastia reduc. 1 1
Dermolipectomía ancla + mamoplastia (*) 1 1
Dermolipectomía ancla + mamoplastia reducción 2 2
Dermolipectomía ancla + mastopexia 4 4
Dermolipectomía ancla + mastopexia c/implantes 1 1
Dermolipectomía braquial 4 1 1 6
Dermolipectomía braquial + inguinal 1 1
Dermolipectomía braquial + mamopl.reducción 1 1 2
Dermolipectomía braquial + mastopexia c/implantes 1 1
Dermolipectomía clásica 9 9
Dermolipectomía clásica + eventración 4 4
Dermolipectomía inguinocrural 1 1
Dermolipectomía inguinal 4 7 11
Mamoplastia (*) 2 2
Mamoplastia reducción 1 2 1 4
Mastopexia 3 2 5
Mastopexia c/implantes 2 5 7
Total general 75 23 5 1 104
Tabla VI
Los dos casos en que se realizó dermolipectomia
abdominal en un segundo tiempo han sido:
1º caso: en un primer tiempo se realizó mastopexia
con implantes, debido a imperativos de coordinación
con el Servicio de Ginecología para realizar la dermolipectomía
abdominal de manera conjunta.
2ª caso: en el primer tiempo se prefirió realizar la
dermolipectomía inguinal porque presentaba un excedente
en cara interna de muslos muy severo, que le
producía importantes problemas dermatológicos.
A los 11 pacientes restantes la dermolipectomía
abdominal les habia sido practicada en sus hospitales
de origen. Las técnicas quirúrgicas empleadas abarcan
desde la dermolipectomía clásica con cicatriz única
transversa abdominal suprapúbica (9-11) a las dermolipectomías
con cicatriz en T invertida y modificaciones
como “ancla” o “flor de lis” (12-14) (Gráfico2).
Intervención D. ancla D. clásica Total
Dermolipectomía ancla + colecistectomía 2 2
Dermolipectomía ancla + eventración 6 6
Dermolipectomía ancla + eventración + mamopl. reduc. 1 1
Dermolipectomía ancla + mamoplastia 1 1
Dermolipectomía ancla + mamoplastia reducción 2 2
Dermolipectomía ancla + mastopexia 4 4
Dermolipectomía ancla + mastopexia c/implantes 1 1
Dermolipectomía clásica + eventración 4 4
Total 17 4 21

Gráfico 2
Grupo Intervención Total
Dermolipectomía ancla 51
Dermolipectomía clásica 13
Total general 64
En nuestra experiencia, en este tipo de pacientes el
abordaje con cicatriz longitudinal y transversa es más
aconsejable por los siguientes motivos:
- Existencia de cicatriz previa de laparotomía, que
puede comprometer la distensión de los tejidos en la
zona supraumbilica y la vascularización del colgajo.
Fig. 1 y 2. Aspecto corporal tras perdida de 75 kg.de peso
Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
- Mejor acceso a eventraciones, si las hay, y a su
reparación.
- Mejora del contorno de la zona superior de tronco
y cintura.
Marcaje preoperatorio:
Con el paciente en bipedestación diseñamos el
excedente o faldón dermograso infraumbilical que
deseamos resecar (fig. 3).A continuación, y partiendo
del apéndice xifoides como referencia, diseñamos la
zona longitudinal a resecar, incluyendo la cicatriz de
laparotomía previa y aproximando los colgajos para
estimar el cierre sin tensión.(Fig. 4,5)
Respecto a la técnica, habitualmente realizamos
plicatura de rectos y colocación de malla no reabsorbible
si hay eventración, cerrando siempre en dos planos
(Fig. 6,7). Consideramos importante el mínimo
despegamiento de los colgajos, lo suficiente para
cerrar sin tensión y evitar complicaciones como seromas
o necrosis cutáneas.(Fig. 8)
Habitualmente colocamos dos drenajes de aspiración,
que mantenemos hasta que el débito es inferior
a 25 cc.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
5

6
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Fig. 3, 4, 5. Marcaje preoperatorio para dermolipectomia abdominal
Fig. 3. Marcaje del faldón dermograso infraumbilical a resecar
Fig. 5. Marcaje definitivo del excedente a resecar Fig. 6. Resección dermograsa
Fig. 7. Detalle del faldón (1800 g.) Fig. 8. Aspecto final
Se realiza profilaxis antibiótica con 2 g de cefazolina
pre-intervención, y como pauta alternativa utilizamos
Clindamicina 600 mg.Se realiza profilaxis de
tromboembolismo con heparinas de bajo peso mole-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Fig. 4. Valoración manual de la zona supraumbilical para cierre sin
tensión
cular (Boxol 2500 o 5000 en pacientes con mayor
riesgo) y movilización precoz.
El tiempo de hospitalización medio fue de 5 días y
el tiempo de quirófano aproximado de 120 minutos.

Mamoplastias
Se realizaron como procedimiento único en 18
pacientes, y combinadas con otro procedimiento en
12, practicándose un total de 30 mamoplastias (Tabla
VII).
Tabla VII
Tipo de mamoplastia Pacientes Combinadas
Mamoplastia de reducción 9 5
Mastopexias 9 4
Mastopexias con implantes 9 2
Ginecomastias 3 1
TOTAL 30 12
Las técnicas empleadas han sido las clásicas,
ampliamente descritas en la literatura (15,16).
En todas las mamoplastias de reducción, hemos
realizado cicatriz en T invertida e injerto del comple-
Fig. 9 y 10. Ptosis mamaria en paciente joven tras perdida de 45 Kg
Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
Fig. 11 y 12. Postoperatorio al año de mastopexia con cicatriz vertical e implantes
jo, areola-pezón (CAP) dada la ptosis severa que presentaban
las pacientes.
De las 18 mastopexias,solamente 2 pudieron realizarse
con colgajo portareola y cicatriz vertical, por ser
pacientes jóvenes con buena contracción cutánea
(Fig. 9-12).
Nos parece importante reseñar que, al realizar el
diseño de la mamoplastia, hemos de ser muy poco
ambiciosos en la altura del futuro CAP y diseñar una
cicatriz vertical no mayor de 6 cm, ya que por la flacidez
extrema de la piel existe a largo plazo una clara tendencia
a deformidades de difícil solución quirúrgica.
En los tres casos de ginecomastia,hemos recurrido a la
técnica de amputación e injerto del complejo areola
pezón descrita por Hoopes y Davis debido al excedente
cutáneo severo que, a nuestro criterio, justifica las cicatrices
resultantes. Otras técnicas con incisiones periareolar
u oblicua (17), resultaban insuficientes para estos casos.
Se realiza la misma profilaxis antibiótica que en las
dermolipectomías abdominales.
El tiempo de hospitalización medio fue de 48 horas
y el tiempo de quirófano aproximado de 120 minutos.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
7

8
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Dermolipectomia inguinal
Se practicó este procedimiento en 12 pacientes,
cinco de ellos en un primer tiempo y siete en un
segundo tiempo.
En estos casos se procedió a realizar dermolipectomía
de cara interna de muslos, mediante incisión en
pliegue inguinal ampliada hasta pliegue gluteo.
Aconsejamos la sutura en tres planos, siendo
importante el plano fascial para evitar excesivo desplazamiento,
por la gravedad, de las cicatrices. En
todos los casos se colocaron drenajes tipo tejadillo,
que habitualmente se retiran a las 48-72 horas.
Las incisiones verticales permiten un mejor remodelado
y mayor resección cutánea, pero en la actualidad,no
los realizamos por las importantes cicatrices
que ocasionan.
El tiempo de hospitalización medio fue de 3 días y
el tiempo de quirófano aproximado fue de 90 minutos.
Se realiza la misma profilaxis antibiótica y tromboembólica
que en las dermolipectomías abdominales,
permitiendo la deambulación a las 24 horas.
Dermolipectomia braquial
Se practicó en 10 pacientes, en cuatro de ellos combinada
con otro procedimiento.
Se planifica una extirpación fusiforme desde el
codo hasta la axila, de manera que la cicatriz sea apreciable
sólo con los brazos en abducción, quedando a
lo largo del surco braquial interno. La sutura se realiza
en tres planos, dejando drenaje tipo tejadillo. Vendaje
almohadillado y movilización inmediata.
Las cicatrices son muy inestéticas, con escasa satisfacción
por parte del paciente y del cirujano, por lo
que limitamos esta intervención a casos de extrema
flacidez.
Se realiza la misma profilaxis antibiótica que en las
intervenciones referidas anteriormente.
El tiempo de hospitalización medio fue de 48 horas
y el tiempo de quirófano aproximado de 70 minutos.
Tabla VIII
Complicación D. ancla D. clásica Total
ninguna 44 9 53
Necrosis cutánea central 3 3
Necrosis umbilical 1 1
Hematoma 1 2 3
Seroma 2 1 3
Hematoma e infección 1 1
Total 51 13 64
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Complicaciones
Dermolipectomias abdominales
De las 64 intervenciones realizadas,11 pacientes
presentaron algún tipo de complicación (17,18%).
Presentamos en la Tabla VIII y Gráfico III las complicaciones
manifestadas y el tipo de abordaje quirúrgico.
Las necrosis cutáneas se resolvieron mediante desbridamiento
y cierre por segunda intención, evolucionando
satisfactoriamente; precisó posterior retoque de
cicatriz una de las pacientes. Tanto los casos que presentaron
hematoma o seroma requirieron drenajes y
múltiples curas sin reintervención.
Solamente uno de los pacientes requirió transfusión
de dos unidades.
Dermolipectomías inguinales
Hemos tenido complicación en un caso, que presentó
abceso a los siete días de la intervención, requiriendo
drenaje y antibioterapia. Creemos que el origen
de la infección fue la existencia de un hematoma
no diagnosticado ni tratado en los primeros días.
Otras cirugías
En las mamoplastias y en las dermolipectomías
braquiales, no se presentó ninguna complicación significativa.
Discusión
Existen pocas series publicadas sobre dermolipectomías
en pacientes obesos morbidos sometidos a
cirugía bariátrica. Cabría esperar un elevado indice de
complicaciones ya que, según algunos autores, éstas
aumentan al ser pacientes con obesidad previa.
Gráfico 3

Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
Fig. 13, 14, 15. Aspecto preoperatorio de gran faldón abdominal. Vistas frontal, oblicua y lateral
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
9

10
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Fig 16, 17, 18. Postoperatorio al año
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005

Coincidimos con Vastine (18) en que la cirugía
bariátrica previa no tiene efecto significativo en la
incidencia de complicaciones postdermolipectomía
abdominal. Lo que realmente tiene importancia es el
indice de masa corporal (IMC) y el grado de obesidad
en el momento de la intervención.
Para nosotros, es fundamental crear un protocolo
de actuación ante el paciente remitido a consulta antes
de planificar la cirugía, debiendo incluir una valoración
psicológica y un detallado estudio fotográfico
(19). Este protocolo debería ser diseñado por un equipo
multidisciplinario formado por endocrinólogo, psiquiatra,
cirujano de aparato digestivo y cirujano plástico.
Sería deseable valorar las expectativas del
paciente respecto al resultado de la cirugía de remodelado
corporal, su estabilidad psíquica, la disposición
del enfermo a cumplir el régimen alimentario y
de ejercicio físico, y su actitud ante la propia imagen.
Consideramos positivo que el cirujano plástico
pudiera informar de los aspectos de su especialidad,
antes incluso de practicar la cirugía bariátrica.
En nuestra experiencia, con una cuidadosa selección
del paciente y de la técnica empleada, se obtienen
buenos resultados funcionales y estéticos sin elevado
índice de complicaciones (Fig. 13-18).
Consideramos criterios básicos para nuestra actuación
la disminución del IMC en al menos 18 unidades,
un peso estabilizado y haber transcurrido al
menos un año desde que fueran practicada la cirugía
bariátrica.
El estudio más extenso publicado sobre dermolipectomías
en pacientes obesos morbidos es el de
Donati, con una casuística de 161 dermolipectomías
abdominales en un periodo de 14 años (20). Fotopoulos,
en una serie más actual, presenta 33 pacientes
obesos morbidos sometidos a dermolipectomía abdominal(21).
Obligada referencia es también el estudio
de Grazer y Goldwyn (1977)que revisan las complicaciones
ocurridas en 10.490 abdominoplastias (22),
aunque no todos los pacientes estudiados presentaban
el tipo de obesidad que nos ocupa.
Las complicaciones comunes presentadas en estos
estudios son:
Infección : 9% (21), 22,3% (20)
Seroma :3% (21), 3,1% (20)
Hematoma: 3% (21), 1% (20)
Necrosis cutánea: 6% (21), 5,4% (20)
Complicaciones tromboembólicas 1,2% (20)
Otros autores no refieren necrosis umbilical que,en
nuestra serie, se ha presentado en 1,56% de los casos.
No hemos tenido complicaciones tromboembólicas
al igual que publica Fotopoulos.
Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
Los resultados que aportamos reflejan una tasa de
seroma y hematoma del 4,68%, y de necrosis cutánea
del 4,68%. La tasa de infección es inferior a otras
series 1,56%, lo que creemos está relacionado con un
menor número de dermolipectomías abdominales
combinadas con eventración y/o colecistectomía y
colocación de malla 54,6% (20) y 45,4% (21).
Conclusiones
Consideramos que las dermolipectomias son el
único tratamiento a largo plazo para mejora de los
grandes excedentes cutáneos tras severas perdidas de
peso en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. Con
una cuidadosa selección del paciente y de la técnica
se obtienen buenos resultados funcionales y estéticos
sin un aumento significativo en el indice de complicaciones.
Dra. Araceli Hernández Ramos
C/ Lagasca 27-1º J
28001 Madrid. España
Dirección del autor
Bibliografía
1. Linner JH. « Gastric operations: General principles”. In:Linner JH,
ed.Surgery for morbid obesity. New York: Springer-Verlag,1984,
Pp. 55-6
2. Joffe SN. “Surgical management of morbid obesity- Progress
report”. Gut 1981; 22:242.
3. Mason EE. “Vertical banded gastroplasty for obesity”. Arch Surg
1982;117:701.
4. Zook EG. “The massive weight loss patient”. Clin Plast Surg 1975;
2:457.
5. Soundararajan V, Hart NB, Royston CMS. “Abdominoplasty
following vertical handed grastroplasty for morbid obesity”J. Plastic.
Surgery 1995;48:423.
6. Menderes A, Baytekin C, Haciyanli M, Yilmaz M. “Dermolipectomy
for body contouring after bariatric surgery in Aeg region of
Turkey”. Obes Surg.2003;13(4): 637.
7. Ward DJ, Wilson JSP. “Abdominal reduction following jejunoileal
bypass for morbid obesity”. Br. J. of Plastic Surg. 1989;42:586.
8. Vandeweyer E, Van Geertruyden J, de Fontaine S, Duchateau
J,Houben JJ, Goldschmidt D. “Post-gastroplasty plastic surgery”.
Rev Med Brux. 1996;17 (4):244.
9. Pitanguy,I. “Abdominal lipectomy: An approach to it through an
analysis of 300 consecitive cases”. Plast Reconstr Surg 1967,
40:304.
10. Baroudi R,MD. “Body Sculpturing”. Clin. in Plast. Surg. 1984;.11
(3): 419.
11. Hunstad J.P. “Body contouring in the obese patient”. Clin Plast
Surg 1996: 23(4): 647
12. De la Plaza R., Valiente E. “Técnica personal de dermolipectomía
aplicable a casos específicos”. Cir. Plást. Iber-Latinoamer. 1991;
12(2)87.
13. Dellon AL. “Fleur-de-lis abdominoplasty”. Aest Plast Surg
1985;9(1):27.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
11

12
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
14. Ramsey-Stewart G. “Radical “Fleur de Lis” abdominal after bariatric
surgery”. Obes Surg 1993; 3(4):410.
15. Skoog T. “A technique of breast reduction.Trnsposition of the nipple
on a cutaneous vascular pedicle”. Acta Chir.Scand.1963;
126,1:453
16. Strömbeck, J.O. “Mamoplasty. Report of the new technique based
on the two pedicle procedure”. Br. J. Plast. Surg. 1960; 13:79.
17. Coiffman Felipe “Texto de cirugía plástica,reconstructiva y estética”.
Ed. Salvat Tomo II. Cirugía de la mama. Ginecomastias 1986,
Pp 1039-1043
18. Vastine VL, Morgan RF, Williams GS, Gampper TJ, Drake DB,
Link KY. “Wound complications of abdominoplasty in obese
patients”. Ann Plast Surg 1999 ;42(1):34.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
19. Rhomberg M, Piza-Katzer H. “Plastic reconstructive operations
after weight loss through gastric banding”. Chirurg.2002;73(9):918.
20. Donati L, Candidiani P, Klinger M, Campiglio GL. “The role of
the plastic surgeon in the outcome of the surgical treatment of obesity
and morbid obesity”. Ann Ital Chir 1990; 61(4):389.
21. Fotopoulos L, Kehagias I, Kalfarentzos F. “Dermolipectomies
following weight loss after surgery for morbid obesity”. Obesity
Surgery 2000, 10:451.
22. Grazer FM, Goldwyn RM. “Abdominoplasty assessed by survey
with emphasis on complications”. Plast Reconstr Surg 1977;
59:513.

La difusión de la cirugía bariátrica ha generado una
población nueva de pacientes candidatos a demolipectomías,
que poseen ciertas peculiaridades con respecto
a los candidatos por otros motivos.
Resulta llamativo que a pesar de que suponen en
volumen una proporción importante del total de
pacientes que son intervenidos en muchos Servicios
de Cirugía Plástica, existan pocas series publicadas
sobre este tipo de procedimientos.
Por este motivo, felicito a los autores por el exhaustivo
estudio que presentan sobre este grupo de intervenciones
en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.
Estoy totalmente de acuerdo con las indicaciones
de este tipo de procesos, entre las que destaco la estabilización
en la pérdida de peso, la ausencia de enfermedades
sistémicas y la estabilidad psicológica.
Se deben dejar claras, desde la primera consulta, las
expectativas del paciente con respecto a la cirugía, ya
que la mejora del contorno corporal va asociada a una
secuela cicatricial siempre importante.
El paciente acude a la consulta del cirujano plástico,
a veces con informaciones poco adecuadas, recibidas
previamente por parte de otros especialistas,
que restan importancia a todos los procedimientos
reparadores que se realizan después del adelgazamiento.
Por ello, coincido plenamente con los autores
en que sería deseable que el cirujano plástico informara
sobre los aspecto concernientes a su apartado
del tratamiento antes de realizar la cirugía bariátrica.
Con respecto al tipo de procedimientos analizados,
efectivamente es habitual comenzar por la dermolipectomía
abdominal, ya que suele ser la zona que presenta
mayor exceso dermograso.
Papel del cirujano plástico en la obesidad mórbida: experiencia en dermolipectomía tras cirugía bariátrica
Comentario al trabajo «Papel del cirujano plástico
en la obesidad mórbida: experiencia en
dermolipectomía tras cirugía bariátrica»
Dr. Daniel Arenas Escribano
Cirujano Plástico. Hospital Central
de la Cruz Roja, San José y Santa Adela
Madrid. España
La dermolipectomía abdominal en ancla es realmente
útil, si previamente existe cicatriz de laparotomía
media, ya que permite acortar la cicatriz
transversa suprapúbica y reducir el contorno de la
cintura. En algunos casos la cirugía bariátrica fue
realizada a través de una incisión subcostal transversa,
por lo que en estos casos el procedimiento se
parece más a la demolipectomía clásica, realizando
solo una incisión transversa entre ambas espinas
ilíacas.
En este grupo de pacientes, en los que existe un
importante exceso cutáneo, resultan interesantes,
como alternativas a la intervención clásica, algunas
técnicas que pretenden eliminar el mayor exceso de
piel posible, pero minimizando la secuela cicatricial.
Entre ellas destaca la Abdominoplastia de “alta tensión
lateral” (Lockwood, 1995)y la Abdominoplastia
con “alta tensión superior” (LeLouarn y Pascal,
2000).
Los defectos en el plano musculoaponeurótico
deben ser resueltos en la misma intervención, tal y
como proponen los autores, la mayoría de las veces
mediante la colocación de una malla, preferentemente
en posición retromuscular.
El resto de procedimientos analizados se ajustan a
la casuística habitual, con la ventaja de mostrar escasas
complicaciones, por lo que se demuestra, como
dicen los autores, que si existe una adecuada indicación,
este tipo de intervenciones no difiere de las realizadas
sobre pacientes que no han sido obesos mórbidos.
Enhorabuena por el trabajo y los resultados obtenidos.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
13

14
Hernández Ramos, A., Martínez Brell, M., Roca Castán, M., Benito Arjonilla, E., Gallo, H.
Respuesta al comentario del Dr. Daniel Arenas
Ante todo manifestar nuestro agradecimiento al Dr.
Arenas por los comentarios realizados al trabajo.
Su coincidencia en la importancia de las indicaciones
y la información previa al paciente demuestra su
experiencia en secuelas de obesidad mórbida.
En nuestro centro la mayoría de los pacientes que
nos remiten presentan cicatriz de laparotomía media,
razón por la realizamos con mucha frecuencia la
demolipectomía “en ancla”.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dra. A. Hernández Ramos
Agradecemos su crítica constructiva al comentar
las abdominoplastias de “alta tensión lateral” y “alta
tensión superior” que nos recuerdan la importancia
del sistema fascial superficial y la fijación del mismo,
lo que ayuda a mejorar los resultados estéticos como
la depresión suprapúbica que en ocasiones queda y
que en este tipo de pacientes es muy marcada.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 15-24
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis
en pacientes con esternotomía media:
opciones y resultados
Surgical treatment of mediastinitis in patients with
medial sternotomy: options and results
Valdés García, C.*, Legórburu Faus, M.*, Terrones Garzón, J.**
El manejo óptimo de las mediastinitis postesternotomía
es un tema controvertido. Desde 1993 hemos
utilizado el desbridamiento agresivo y el cierre con
colgajos musculares. Los pacientes remitidos a nuestro
Servicio fueron pacientes previamente tratados
con métodos conservadores por el Servicio de Cirugía
Cardiaca y por tanto sólo recibimos los casos que no
respondieron o aquellos en los que el esternón había
sufrido una destrucción tan importante que dificultaba
su estabilización. Dicinueve pacientes fueron
reconstruidos con colgajos musculares o musculocutáneos:
7 con músculo recto abdominal único, 1 con
músculo pectoral único, 9 con ambos músculos pectorales
y 2 con un músculo recto abdominal y un pectoral.
La mortalidad intraoperatoria fue nula; la postoperatoria,
dentro de un periodo de 30 días, fue de 4
pacientes, tuvimos complicaciones en 5 casos. En
este artículo explicamos nuestros criterios, describimos
las técnicas empleadas y analizamos nuestros
resultados y como éstos han hecho variar nuestras
indicaciones.
Palabras clave Mediastinitis, colgajos musculares,
esternotomía
Código numérico 5012
* Médico Adjunto
** Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Plástica. Hospital de Basurto. Bilbao. España.
Resumen Abstract
The best management of mediastinitis from deep
sternal wound infection is a controversial topic. Since
1993 we have used the aggressive debridement and
the closure with muscular flaps. The patients submitted
to our Service were previously treated with conservative
methods in the Cardiac Surgery Department
and therefore we only receive those that didn’t respond
to this treatment or those in which the sternum
had suffered such an important destruction that it prevented
its stabilization. Nineteen patients were
reconstructed with muscular or myocutaneous flaps:
7 with single abdominal rectum muscle flap, 1 with
single pectoral muscle flap, 9 with both pectoral muscles,
and two with an abdominal rectum and a pectoral
muscle flaps. There was no mortality during surgery,
the postoperative mortality, in a period of 30
days, was 4 patients, and complications appeared in
5 patients. In this article we explain our approaches,
we describe the employed techniques and we analyze
our results and how these ones have changed our indications.
Key words Mediastinitis, muscle flaps, sternotomy
Código numérico 5012
Valdés García, C.

16
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Introducción
La mediastinitis como complicación de la esternotomía
media necesaria para diversas intervenciones
cardiacas, continúa siendo una complicación infrecuente,
pero grave. Entre sus factores predisponentes
Sarr et al 1 citan: hematomas, tiempo quirúrgico prolongado,
complicaciones cardiopulmonares postoperatorias
y la utilización de las arterias mamarias internas.
Históricamente han sido diversos los métodos
empleados para tratarla, de forma abierta o cerrada,
pero no fue hasta que Jurkiewic et al. 2 , Nahai et al. 3 ,
y otros, empezaron a hacerlo de forma inmediata,
mediante desbridamiento agresivo y cierre con colgajos
musculares, cuando se consiguió una dramática
reducción en la estancia hospitalaria, la morbilidad y
la mortalidad de esta grave patología
Haciendo un repaso cronológico de los métodos
utilizados, en 1963 Schumaker y Mandelbaum 4 describieron
la técnica de irrigación cerrada con catéter
tras desbridamiento y cierre, que sustituyó al método
abierto de granulación. En 1976, Lee et al. 5 transpusieron
epiplón en pacientes rebeldes al tratamiento
por el método de irrigación cerrada. En 1980, Jurkiewicz
2 publica su experiencia en la Universidad de
Emory con colgajos musculares para el tratamiento de
la incisión de esternotomía infectada.
Pacientes y Método
Entre los años 1993 y 1999 se han llevado a cabo
en nuestro hospital un total de 1836 esternotomías
medias; de ellas un 3,4 % han sufrido complicaciones
de la herida esternal concretadas en mediastinitis o
dehiscencias esternales sin infección.
Inicialmente estos pacientes son tratados en el
mismo Servicio de Cirugía Cardíaca mediante desbridamiento,
drenaje quirúrgico, antibióterapia y cierre
directo con sistemas de irrigación, o bien de forma
abierta con cambios de curas húmedas e intento de
cierre directo de la herida una vez limpia, siempre que
el esternón conserve parte de su integridad. Los casos
más rebeldes, en los que se produce una nueva dehiscencia
o en los que el esternón está tan desestructura-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
do que no permite soportar un sistema de cerclaje, son
derivados al Servicio de Cirugía Plástica para tratar su
resolución. Hemos recibido 19 pacientes en estas circunstancias
desde 1993, en los que se ha procedido a
un nuevo desbridamiento y al cierre mediante colgajos
musculares.
Los 19 pacientes tratados eran varones en edades
comprendidas entre los 52 y los 83 años, intervenidos
para revascularización coronaria mediante puentes
aorto-coronarios. En uno de los casos se asoció sustitución
de la válvula aórtica. Sólo en 4 casos no se utilizó
ninguna de las arterias mamarias internas y en 3 se utilizaron
bilateralmente. Todos los casos habían sido tratados
en la fase aguda por el Servicio de Cirugía Cardiaca.
El tiempo medio transcurrido entre la esternotomía
original y la intervención por el Servicio de Cirugía
Plástica fue de 36 días, con un rango entre los 15 y los
86 días.
Tras el desbridamiento y retirada de los alambres
de cerclaje (Fig. 1), en todos los casos se recurrió a la
reconstrucción con los músculos recto abdominal y
pectoral mayor de forma aislada o en combinación (7
con recto abdominal único, uno con pectoral único, 9
con ambos músculos pectorales, y 2 con recto abdominal
y un pectoral) (Tabla I).
El colgajo de músculo recto abdominal se basó en
la arteria epigástrica superior derecha, rama terminal
de la arteria mamaria interna derecha, libre de su fascia
y seccionado distalmente a la línea arcuata; se
transpuso 180º llegando a alcanzar el manubrio esternal.
La fascia anterior se cerró para evitar la aparición
de hernias (Fig. 2 y 3).
El músculo pectoral mayor fue utilizado de tres formas
diferentes:
Como colgajo muscular basado en la arteria acromio-torácica
y bilateral.
Como colgajo músculo-cutáneo basado en la arteria
acromio-torácica y bilateral (Fig. 4).
Como colgajo muscular volteado basándolo en las
perforantes procedentes de la arteria mamaria interna.
En dos casos se asoció un músculo pectoral mayor
y un músculo recto abdominal.
En ninguno de los casos fue necesario recurrir al
colgajo de epiplón u otro tipo de colgajo muscular
localizado a más distancia.
Tabla I: número de casos tratados con cada una de las técnicas utilizadas. M-I: mamaria interna. A-T: acromiotorácica
Método utilizado para el cierre Nº de casos
M. recto abdominal único 7
M. pectoral mayor:
- Colgajo muscular único volteado basado en art. M-I 1
- Colgajos musculares bilaterales basados en art. A-T 5
- Calgajos músculo-cutáneos bilaterales basdos en art. A-T 4
Combinación músculo pectoral mayor y un músculo recto abdominal. 2

Resultados
En los 19 casos tratados no se produjo ningún fallecimiento
intraoperatorio ni ninguna necrosis de los
colgajos utilizados.
Cuatro pacientes fallecieron durante el ingreso hosptialario
debido a su patología cardio-pulmonar de
base; en un caso persistió inestabilidad esternal; en
otro fue necesario realizar una nueva reconstrucción
tres años después por presentar una fístula recurrente
y los 13 restantes fueron dados de alta tras curación
en un periodo de tiempo medio de 20 días, (entre los
11 y los 30 días).
Como complicaciones menores hay que señalar un
absceso paraesternal derecho, que una vez drenado se
resolvió sin otras actuaciones; un caso de seroma en
el postoperatorio intermedio; tres casos de placas de
necrosis cutánea paramedial en abdomen y una hernia
infraumbilical estable y asintomática, ambas patologías
en pacientes en los que se utilizó el músculo
recto abdominal (Tabla II).
Discusión
Tras la descripción, por Julian y col. 6 en 1957, del
abordaje cardíaco mediante esternotomía media, ésta
es la incisión preferida para los procedimientos cardiacos
abiertos. A pesar de su utilidad y sencillez no
está exenta de complicaciones, que en nuestro hospital
alcanzan al 3,4% de los casos operados. Inicialmente
el tratamiento de dichas complicaciones consistía
en curas abiertas y cierre retardado con largas
estancias hospitalarias y una mortalidad de hasta un
46% 7 . El desbridamiento seguido de cierre directo
sobre catéteres de irrigación 4 acortó la estancia hospitalaria
y redujo los índices de mortalidad., pero lo que
realmente revolucionó el tratamiento de estas mediastinitis
fue la aplicación de colgajos, primero de epiplon
5 y posteriormente musculares 2 . Brant y Álvarez 8
publicaron un estudio comparativo entre 9 pacientes
tratados mediante desbridamiento, dos a cuatro días de
irrigación y posterior cirugía (colgajos músculo-cutáneos
bilaterales de pectoral mayor asociados a colgajo
de epiplón) frente a 12 pacientes tratados con métodos
tradicionales de irrigación cerrada tras desbridamiento
y cerclaje del esternón, llevados a cabo en el mismo
periodo de tiempo y en la misma institución, concluyendo
que los resultados en cuanto a complicaciones,
estancia hospitalaria, aumento de la supervivencia y
ausencia de repetición del proceso y por tanto de reintervención
fueron significativamente mejores en el
grupo tratado mediante cirugía precoz.
En nuestro medio, antes de recibir a los pacientes,
se intentan los métodos del cierre directo sobre caté-
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis en pacientes con estornotomía media: opciones y resultados
Tabla II: complicaciones postquirúrgicas
Complicación Nªº de casos Porcentaje
Absceso 1 5,2 %
Seroma 1 5,2 %
Necrosis cutánea 3 15,7 %
Hernia infraumbilical 1 5,2 %
Fig. 1: Esternotomía complicada después del desbridamiento y antes
de la disección del colgajo muscular.
Fig. 2: Colgajo muscular de recto abdominal una vez levantado y
antes de transponerlo en el lecho del defecto esternal.
Fig. 3: Colgajo muscular de recto abdominal traspuesto alcanzando
el manubrio esternal.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
17

18
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Fig. 4: Vista inferior del colgajo músculo-cutáneo de pectoral mayor
donde se aprecia la fascia anterior del músculo recto abdominal en
continuidad con el colgajo.
teres de irrigación o cierre diferido después de un
periodo de cambio de curas húmedas. Sólo aquellos
casos en que se produce una nueva dehiscencia o el
esternón no permite un cerclaje seguro, se derivan al
Servicio de Cirugía. Plástica para intentar un nuevo
cierre. Esto significa que los pacientes son tratados en
condiciones extremas, perteneciendo todos los casos
que hemos presentado menos uno, al tipo II de heridas
de esternotomía infectada según la clasificación
de Pairoleiro 9 , La infección se manifestó en las primeras
semanas, con presencia de supuración mediastínica
y frecuentemente con osteomielitis asociada.
Solo un caso correspondió a una infección del tipo III,
ya que fue recibido dos años después de la esternotomía
original, y uno de los casos del tipo II paso al tipo
III, siendo necesario reintervenir tres años después de
la reconstrucción esternal.
Como primer paso, de gran importancia para el
éxito de la técnica, realizamos un nuevo desbridamiento
de los bordes esternales y extraemos todo el
material de cerclaje; seguidamente limpiamos el tejido
de granulación y retiramos cualquier resto de tejido
necrótico. Estas maniobras se realizan cuidadosamente
para evitar lesionar las estructuras que recubren
,ni exponer las anastomosis de los by-pass
aorto-coronarios. En ningún caso de los tratados
ocurrió esto.
Los estudios clínicos y experimentales llevados a
cabo por Mathes y col 10 han demostrado la capacidad
del músculo para combatir las osteomielitis, por lo
que este tipo de colgajo el que hemos utilizado para
abordar esta patología.
En todos los casos hemos recurrido a colgajos musculares
de pectoral mayor y de recto abdominal; en
ninguno hemos encontrado necesario recurrir al colgajo
de epiplón, que aunque presenta bajas complicaciones,
(solo un caso de absceso subfrénico y cinco
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
hernias en una serie de 19 pacientes tratados de esta
manera por Pairoleiro 9) , hace necesario recurrir a una
laparotomía, por lo que lo consideramos como un procedimiento
de segunda elección. Hemos usado los
colgajos musculares anteriormente mencionados y los
criterios seguidos para la elección de uno u otro colgajos
o su combinación fueron los siguientes:
En el caso de que el defecto se produjese en los
2/3 superiores del esternón recurrimos a colgajos de
músculos pectorales mayores basados en su pedículo
acromio-torácico e incluso volteados en el lado en
el que la arteria mamaria interna estuviese intacta, si
se precisaba rellenar la cavidad originada en el
mediastino.
En el caso de que el defecto se encontrase en la
mitad inferior del esternón cubrimos el defecto con
colgajo de músculo recto abdominal basado en la arteria
epigástrica superior del lado en el que no se haya
utilizado la arteria mamaria interna.
En dos casos con dehiscencia completa y con necesidad
de rellenar espacios tras el desbridamiento, se
recurrió a la combinación de un colgajo de músculo
pectoral y de uno de recto abdominal.
En los cuatro casos tratados,en los que había ausencia
de ambas arterias mamarias internas, utilizamos
colgajos miocutáneos pectorales de avance bilaterales
tal y como describe Hugo y col. 11
Los criterios anteriormente mencionados fueron los
originales. Con la experiencia adquirida en los casos
presentados hemos podido observar una serie de
hechos:
El colgajo de músculo recto abdominal seccionado
distalmente permite alcanzar hasta el manubrio esternal,
lo que incrementa sus indicaciones. Como desventajas
hay que mencionar su disección más laboriosa,
la debilidad de la pared abdominal que se produce,
con la posibilidad de formación de hernias sobretodo
distalmente a la línea arcuata (un caso de hernia abdominal
asintomática en nuestra serie) y el sufrimiento
de la piel abdominal paraincisional del lado del que se
utiliza el músculo (tres casos en nuestra serie). Esto
último se debe a la separación de la fascia anterior del
recto del colgajo dermograso del abdomen.
No es necesario rellenar el espacio que presenta
una esternotomía abierta; es un espacio virtual que
desaparece en el momento en que se cierra adecuadamente
la herida, con un drenaje en su interior durante
un periodo de tiempo que en uno de los casos, fue de
32 días.
Los colgajos de avance musculocutáneos de pectoral
mayor no necesitan ser desinsertados lateralmente
para que se puedan suturar medialmente. Esto
evita la deformidad que se originaría en el pliegue
axilar anterior.

La ausencia total de esternón no supone alteraciones
de la función mecánica del tórax, y con el tiempo,
la fibrosis que se forma confiere una rigidez que
simula la presencia de esternón.
La reconstrucción con colgajos de avance musculocutáneos
de pectoral mayor, tal como describe Hugo
y col. 11 , es un método que presenta las siguientes ventajas:
Disección sencilla y rápida; método versátil ya que
permite abordar dehiscencias a cualquier nivel esternal;
aplicable en cualquier caso, incluso con ausencia
de ambas arterias mamarias internas; estéticamente
aceptable ya que no añade cicatrices ni deforma el
pliegue axilar; como inconveniente hay que destacar
la formación de seromas en el espacio mediastínico
anterior, lo que obliga a dejar drenajes aspirativos
durante largos periodos de tiempo.
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis en pacientes con estornotomía media: opciones y resultados
Conclusiones
Los colgajos musculares y musculocutáneos son a
nuestro juicio, el método de elección en la reconstrucción
de las mediastinitis postesternotomía.
Las complicaciones de este método son la formación
de abscesos y seromas, la inestabilidad esternal,
las hernias infraumbilicales y las necrosis cutáneas
abdominales.
La técnica de reconstrucción con colgajos musculocutáneos
de pectoral mayor se revela como una técnica
sencilla, versátil y de gran eficacia.
Dr. Carlos Valdés
C/ Auntxetzeta 7-5º A
48002 Bilbao. (Vizcaya). España
Dirección del autor
Bibliografía
1. Sarr M.G., Gott V.L., Townsend T.R. “Mediastinal infection after
cardiac surgery”. Ann. Thoracic Surg. 1984, 38: 415
2. Jurkiewicz M.J., Bostwick III J., Hester R., Bishop J.B., Craver
J. “Infected median sternotomy wound. Successful treatment by
muscle flaps”. Ann. Surg. 1980; 191: 738.
3. Nahai F., Rand R.P., Hester R., Bostwick III J., Jurkiewicz M.J.,
“Primary treatment of the infected sternotomy wound with muscle
flaps: A review of 211 consecutive cases”. Plast. Reconstr. Surg.
1989; 84: 434.
4. Schumacker, H. B., Jr., Mendelbaum, I. “Continous antibiotic
irrigation in the treatment of infection”. Arch. Surg. 1963; 68: 384.
5. Lee, A. B., jr., Schimert, G., and Shatkin, S., et al. “Total excision
of the sternum and thoracic pedicle transposition of the greater
omentum”. Surgery 1976; 80:433.
6. Julian O.C., López-Belio M., Dye W.S., et al. “The median sternal
incisión in intracardiac surgery with extracorporeal circulation: a
general evaluation of its use in heart surgery”. Surgery 1957 42:
753.
7. Sutherland R.D., Martínez H.E., Guynes W.A., et al. “Postoperative
chest woun infections in patients requiring coronary by-pass:
A controlled study evaluating prophylactic antibiotics”. J. Thora.
Cardiovasc. Surg. 1977, 73: 944.
8. Conrad Brandt, M.B,., and John M. Alvarez. “First-Line Treatment
of Deep Sternal Infection by a Plastic Surgical Approach:
Superior Results Compared with Conventional Cardiac Surgical
Orthodoxy”. Plast. Reconstr. Surg. 2002 109: 2231.
9. Pairoleiro PC, Amold PG, Harris JB. Long-term results of pectoralis
major muscle transposition for infected stemotomy wounds.
Ann. Surg: 1991, 213: 583.
10. Mathes S.J., Alpert B.S. and Chang N. “Use of the muscle flaps
in chronic osteomyelitis: Experimental and clinical correlations”.
Plast. Reconstr. Surg. 1982 69: 815.
11. Hugo N.E., Sultan M.R., Ascherman J.A., et al. Single-stage
management of 74 consecutive sternal wound complications with
pectoralis major myocutaneous advancement flaps. Plast. Reconstr.
Surg.1994;93: 1433.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
19

20
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Comentario al trabajo «Tratamiento quirúrgico
de la mediastinitis en pacientes con esternotomía
media: opciones y resultados»
En primer lugar deseo felicitar a los autores por su
excelente trabajo y les animo a continuar su serie de
pacientes. La Cirugía Plástica debe conquistar estos
campos de patologías complejas para reafirmar su
presencia insustituible en los hospitales públicos,
sobre todo en estos días, en los que vemos como el
cuerpo de doctrina de nuestra especialidad se desangra
hacia las demás, estrechando inexorablemente
nuestro campo de actuación.
Deseo hacer algunos comentarios y puntualizaciones
sobre la publicación, que detallo a continuación.
1. Relaciones entre servicios
El manejo inicial de los pacientes mediante desbridamientos
económicos y lavados, que realiza el servicio
de cirugía cardiaca, no se puede considerar actualmente
el tratamiento adecuado, De esa manera se pueden
resolver algunos casos de infección superficial o
leve, pero difícilmente los que cursan con auténtica
mediastinitis. Además prolonga la situación séptica
del paciente, lo que contribuye a su deterioro general,
nutricional, etc. llegando en muchos casos a fallo
multiorgánico. Las infecciones de hueso esternal con
o sin mediastinitis deben ser manejadas precozmente
mediante desbridamiento amplio y mioplastia en un
solo tiempo quirúrgico. Recomiendo a los autores
mantener una estrecha relación con el servicio de
cirugía cardiaca y convencerles mediante la experiencia
propia y la amplísima bibliografía al respecto, de
que este manejo es el mejor para sus pacientes. Tenemos
una experiencia de más de 225 casos y fue una
tarea ardua protocolizar el tratamiento precoz. Animo.
2. El desbridamiento
En nuestra experiencia el desbridamiento debe ser
amplio y en los casos en que no es posible una osteosíntesis
firma y segura debe practicarse una esternectomía
completa incluyendo a veces la articulación
esterno – clavicular, para evitar pseudoartrosis de
esternón lo que produce chasquidos y dolor, y que
hemos observado en algunos pacientes hasta años
después de la cirugía.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dr. J. L. Martín del Yerro
Cirujano Plástico. Práctica Privada
Madrid. España
3. El músculo Rectus Abdominis
En nuestra opinión, cuando se utiliza el músculo
rectos abdominis no se debe basar únicamente en la
arteria Epigástrica superior rama terminal de la
mamaria interna, sino que deben mantenerse las
ramas terminales de la intercostales 7 y 8. Esto asegura
su vascularización y permite utilizarlo incluso en
casos en que la arteria mamaria interna haya sido
usado para revascularización miocárdica o en casos
de mediastinitis anterior grave, en que los vasos
mamarios internos estén trombosados.
Al mantener estas ramas intercostales el eje de
rotación del colgajo es más caudal. Para compensar
esto, recomendamos alargarlo seccionando el músculo
muy cerca de su inserción púbica, lo que no añada
ninguna morbilidad, si se preserva íntegramente en
músculo Pyramidalis con su inserción en la línea alba.
Las placas de necrosis cutánea abdominal no se
deben como afirman los autores a la separación de la
fascia de recto del colgajo dermograso, sino que son
debidas a la incisión en la línea media abdominal para
disección del .m rectus abdominis. Esto devasculariza
la piel del colgajo cutáneo homolateral al recto escindido,
ya que de él depende su irrigación a través de las
perforantes parumbilicales. Por esta razón la incisión
debe ser paramediana a unos 3 a 4 cm. De la línea
media. Así el colgajo cutáneo medial mantiene la vascularización
desde el lado contralateral (como una
zona II de Hartrampf en el TRAM) y el lateral desde
perforantes tenues y plexo subdérmico procedentes
del oblicuo externo.
Además la incisión cutánea no debe continuarse
con la preesternal ya que esto contribuye a devascularizar
más la zona y añade tensión en el cierre. Recomendamos
mantener un puente cutáneo de unos 8 a
15 cm y tunelizar el colgajo como si de un TRAM
para reconstrucción mamaria se tratara.
Por otra parte pensamos que la utilización del m.
rectus abdominis debe restringirse a los casos de
defectos inferiores muy amplios, ya que los demás de
puede reconstruir utilizando únicamente los m. pectorales
major. El colgajo de m. rectus abdominis aumen-

ta la morbilidad al añadir más cicatriz, debilidad a la
pared abdominal y alteración de la mecánica ventilatoria
y la eficacia de la tos, en pacientes con un estado
basal deteriorado debido a su patología cardiaca, la
sepsis y las intervenciones quirúrgicas recientes. En
nuestra experiencia de los últimos 150 casos lo hemos
utilizado en un solo paciente.
4. El músculo Pectoralis major
Utilizando únicamente los m. Pectoralis major se
pueden reconstruir la gran mayoría de los defectos del
mediastino anterior. Para aumentar la longitud del
colgajo, aportar masa muscular adecuada, y rellenar
los defectos más caudales, recomendamos desinsertar
el tendón humeral del lado no dominante. En nuestra
experiencia no produce déficit funcional apreciable y
la pérdida del pliegue axilar anterior no ha constituido
motivo de queja en ningún paciente. De cualquier
forma se puede mantener este pliegue realizando la
sección muscular más medial y preservando las fibras
laterales que se insertan en la piel.
5. Rellenar espacios muertos
Discrepo cuando los autores afirman que no es
necesario rellenar el espacio mediastínico. A mi juicio
esta afirmación se basa probablemente en que la
mayoría de los pacientes de la serie que presentan, no
han tenido o ya no tienen mediastinitis en el momento
en que son operados para la mioplastia (entre 15 y
86 días, con media 36, después de la intervención cardíaca).
Probablemente sólo presentaban osteomielitis
esternal y contaminación del mediastino anterior, con
el corazón y las pleuras selladas por fibrina o fibrosis
(es el caso de la foto que presentan los autores). En
nuestra experiencia operando los pacientes en fase
aguda entre 5 y 10 días después de la cirugía cardiaca,
al no estar sellado el mediastino anterior, el corazón
está completamente expuesto y flotando un
magma de pus (este no se infecta fácilmente ya que es
un músculo), es necesario desbridar el pericardio,
lavar el corazón y los puentes de revascularización y
en ocasiones abrir las pleuras y lavar el espacio pleu-
Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis en pacientes con estornotomía media: opciones y resultados
ral. Esto deja amplios espacios muertos que es necesario
rellenar adecuadamente con tejido muscular de
los colgajos, además de colocar drenajes en mediastino
superior, anterior e inferior.
6. Microbiología
Los autores no hablan de los gérmenes causantes de
la infección, lo que hace suponer que en todos los
casos que presentan el germen era S. Aureus. La
infección por S. Aureus suele, en la mayoría de los
casos, afectar solamente al hueso esternal y al mediastino
retroesternal, aunque por supuesto hay casos de
auténtica mediastinitis. Sin embargo en nuestra experiencia
el 8% de los pacientes ( en nuestro medio se
realiza transplante y un alto porcentaje de cirugía de
urgencia) presentaban infección por gramnegativos.
Aquí el cuadro clínico es mucho más grave y con
mayor repercusión general. El corazón está flotando
en líquido seropurulento y debido a la alta tasa de
condritis crónica que producen estos gérmenes se
debe hacer un desbridamiento muy radical. En estos
casos rellenar y sellar todo el espacio muerto y cubrir
los órganos vitales, es obligado para resolver el cuadro
clínico y proporcionar una reconstrucción estable
y definitiva.
Bibliografía
1. Martín del Yerro, J.L., Rodríguez Vegas, J.M., García Martínez,
A., Rodríguez Hernández J. E., Molina Ruiz, L.: “Tratamiento de
las infecciones esternales post – esternotomía. De los métodos conservadores
al tratamiento actual precoz en un único tiempo quirúrgico
mediante colgajos musculares” Cirugía Plástica Iberamericana
22: 343-352, 1996.
2. Ringleman P.R., Van del Kolk C.A, Cameron D., Banmgartner
W.A., Manson P.N.: “ Long – term results of flan reconstruction in
median sternotomy wound infections” Plast. Reconstr. Surg. 93:
1208-1214, 1994.
3. Hugo, N. E., Sultan M.R., Ascherman J.A. Patsis M.C., Smith
C.R., Rose E.A.: “Single- stage management of 74 consecutive
sternal wound complications with pectoralis major myocutaeous
advanced flaps”. Plast. Reconstr. Sur. 93: 1433-1441; 1994.
4. Conrad Brandt., M.B., B.S. and John M. Alvarez, F.R.A.C.S.
First – line Treatment of Deep Sternal Infection by a Plastic Surgical
Approach: Superior Results Compared with conventional Cardiac
Surgical Orthodoxy. Plast. Reconstr. Sur. 109:2231; 2002.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
21

22
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
A 1–A 2: Dehiscencia herida quirúrgica. Esternetomía media.
A 3: Contenido mediastínico desvitalizado y osteomielitis esternal. A 4: Colección purulenta mediastínica. Resección parcial del esternón
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005

Tratamiento quirúrgico de la mediastinitis en pacientes con estornotomía media: opciones y resultados
B1–B 2–B3 y B4: Postoperatorio tardía. Reconstrucción con colgajos pectorales bilateral y colgajo recto abdominal con isla vertical.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
23

24
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Respuesta al comentario del Dr. Martín del Yerro
Con respecto al primer punto cabe decir que estamos
de acuerdo en que hoy en día no existen dudas
con respecto al método idóneo de tratamiento de las
mediastinitis postesternotomía, pero en el momento al
que hacemos referencia fue cuando se estableció una
relación de colaboración entre los Servicios, la cual
estaba encaminada a unificar criterios y a abolir antiguas
formas de trabajo. Sorprendentemente esta relación
se cortó y desde hace cinco años sólo hemos
visto tres nuevos casos de mediastinitis. Discutidas
las posibles causas de esta nueva situación con los
miembros del Servicio de Cirugía Cardiaca nos aportan
sus cifras que revelan que desde el 1 de enero de
2000 hasta el 31 de diciembre de 2004 se han realizado
en su Servicio 1219 intervenciones con abordaje a
través de esternotomía media, de las cuales nueve presentaron
mediastinitis reoperadas con dos exitus, cuatro
dehiscencias esternales que solucionaron con un
nuevo cerclaje y 12 dehiscencias esternales que respondieron
a medidas conservadoras (utilización de
faja). Ellos argumentan como posible causa de esta
nueva situación el hecho de variar la técnica de esqueletización
de las mamarias, lo cual es un hecho descrito
por Gurevitch y col, donde consiguen cifras de
infección esternal de 1,8%( 1 ).
El segundo punto acerca del desbridamiento es
obvio y el más importante para el éxito de la técnica.
En ningún caso precisamos osteosíntesis esternal
puesto que en la mayoría de los casos fue necesario
desbridarlos en su totalidad y, como comentamos, la
mecánica ventilatoria no se vio alterada ya que la
reconstrucción ofrecía suficiente rigidez para darle
estabilidad, con esto hago referencia a los casos tratados
por nosotros, que como tú bien has puntualizado
son casos previamente tratados tanto quirúrgica como
conservadoramente y remitidos en fase no aguda).
Considero interesantes los detalles técnicos que
aportas de la técnica de transposición del músculo
recto abdominal, orientados e evitar la complicación
de la placas de necrosis paraincisionales, pero como
tu señalas, es un recurso que por otros motivos, hemos
dejado en reserva a favor de la utilización del colgajo
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dr. C. Valdés García
músculo-cutáneo de pectoral mayor, que en nuestra
muy humilde experiencia resuelve la mayoría de los
casos tratados (casos en fase no aguda) de una forma
sencilla y segura.
En lo que se refiere a la necesidad o no de rellenar
espacios, sigo insistiendo; en los casos tratados por
nosotros, no hemos tenido esa necesidad, lo cual está
en la línea de la experiencia de Hugo y col e incluso en
la de Conrad Brandt, al cual haces también referencia,
quien asocia un colgajo de epiplon con objeto de limitar
la formación de seromas a diferencia de Hugo que
deja un drenaje durante largo tiempo e incluso asume
la posibilidad de drenaje percutáneo (en su serie de 74
pacientes tuvo 18 casos de seroma que se trataron de
forma conservadora). Nosotros pensamos que el drenaje
a través de un tubo no percutáneo, no es un precio
muy elevado si te evitas el abordaje del colgajo de
epiplon en este tipo de paciente.
La información microbiológica de los pacientes fue
recogida y en todos ellos aparecieron a bacilos grampositivos
(en 7 se aislaron Estafilococos Aureus, en 11
se aislaron Estafilococos Epidermidis y en un caso se
aisló Estreptococos Sanguis), pero cuando todos llegan
a nuestro Servicio, han sido tratados previamente
por el Servicio de Cirugía Cardiaca en colaboración
con el Servicio de Medicina Infecciosa, con pautas
antibióticas guiadas por el antibiograma, por lo cual
no modificamos nuestra indicación quirúrgica por el
hecho de que fuese uno u otro germen.
En definitiva, el mensaje que queremos transmitir,
es que existe una técnica sencilla, rápida, fiable y de
una gran versatilidad basada en la experiencia publicada
por Hugo y col con la que se consiguen resultados
similares realizada por otro cirujano y esto lo
hemos comprobado con nuestra propia experiencia.
Saludos cordiales y gracias por los comentarios.
Bibliografía
1. Gurevitch J, Kramer A, Locker C, Shapira I, Paz Y, Matsa M,
Mohr R. Technical aspects of double-skeletonized internal mammary
artery grafting. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):841-6.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 25-32
Infiltración grasa en pérdidas de
sustancia traumáticas
Fat infiltration in traumatic losses of substance
Cervilla Lozano, J. M.*
Con este trabajo lo que pretendemos es aportar una
aplicación más de la técnica de Coleman, en este caso
encaminada al relleno de pérdidas de sustancia como
consecuencia de traumatismos e infecciones. El trabajo
consta de 9 casos realizados en los últimos cuatro
años en pacientes jóvenes comprendidos entre 15
y 42 años, de los cuales aportamos documentación
gráfica de 4 de ellos. La mayoría fueron realizados en
extremidades inferiores. Resultado de todo ello es
una técnica adecuada aplicable sobre todo a la pérdida
de tejido celular subcutáneo, y que puede ser considerada
como técnica elección en muchos de estos
casos por su simplicidad, baja morbilidad en el sitio
donante y buena relación costo – beneficio.
Palabras clave Pérdidas de sustancia, infiltración de
grasa
Código numérico 15841
* Cirujano Plástico
Práctica Privada. Clínica Infanta Luisa. Sevilla (España).
Resumen Abstract
With this work we would like to aport one more
application of Coleman’s technique: the ladfill of losses
of substance as a consequence of traumatism and
infections. We present 9 cases operated on in the last
four years: young patients between 15 and 42 years
and graphical documentation of 4 of these cases.
Most of them were in low extremities. From all this
experience, we develope a suitable applicable technique
especially to the cellular loss of subcutaneous tissues
and an elective technique in many cases for his
simplicity, low morbidity in the donor site and good
relation cost- benefit.
Key words Cellular loss, Fat infiltration
Código numérico 15841
Cervilla Lozano, J. M.

26
Cervilla Lozano, J. M.
Introducción
La infiltración de grasa para reparación de pérdidas
de sustancia es una técnica antigua que se inició con
Neuber(1) en1893 con la transferencia de pequeñas
piezas de tejido graso del brazo de una paciente para
reparar un área deprimida en la cara por una osteitis
tuberculosa. Posteriormente Czerny (2)en 1895 utilizó
un lipoma extraído de una misma paciente para
rellenar una pérdida de volumen tras la extracción de
un tumor benigno en la mama. Después de estos se
sucedieron otros muchos autores con resultados muy
dispares, llegándose incluso a formar dos escuelas de
pensamiento sobre el trasplante graso una conocida
como la teoría del “ reemplazamiento adipocítico” y
la otra como “ la teoría de la supervivencia” Peer(3).
Actualmente se sabe que los adipocitos sí pueden
sobrevivir tras el trasplante “teoría de la supervivencia”
y que lo que determina esto es el resultado de una
neovascularización capilar lo mas rápida posible
Bright,Thacker and brunner (4).
Material y Métodos
Los pacientes en los que se ha realizado infiltración
grasa mediante técnica de Coleman (5) para la reparación
de pérdidas de sustancia han sido un total de
nueve con edades comprendidas entre los 14 a 42
años correspondiendo las zonas tratadas en su mayoría
a extremidades inferiores y una en la zona frontal.
La causa de estas lesiones ha sido en ocho casos,
accidentes de tráfico por reabsorción de un hematoma
y en un caso, infección secundaria a procedimientos
invasivos ( inyecciones intramusculares).
Para la infiltración en extremidades inferiores
hemos utilizado una cánula de diseño diferente, cortante
y biselada de 2 mm de diámetro y 15 cm de longitud
con el fin de infiltrar en las zonas cicatriciales.
En la zona frontal hemos utilizado una cánula estandar
tipo III de Coleman de 7 y 9 cm (Fig. 1) . La zona
de toma injerto ha sido la zona abdominal en todos los
casos. La anestesia empleada ha sido la epidural en
extremidades inferiores y la anestesia local en el caso
de infiltración de la zona frontal.
En los casos presentados la infiltración de grasa se
realizó en una sola sesión. La sobrecorrección no fue
superior al 10 por ciento. La infiltración tuvo lugar en
todos los planos: celular subcutáneo fascial y muscular.
Las cantidades infiltradas oscilaron de 25 ml en la
zona frontal hasta 350 ml en extremidades inferiores
En todos los casos se acompañó de antibioterapia
intraoperatoria Monocid 2 gr y también en el postoperatorio
así como tratamiento con antiinflamatorios
enzimáticos .En el caso de la infiltración en extremi-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
dades inferiores se acompañó de presoterapia durante
3 semanas.
Resultados
Los resultados en conjunto son bastante satisfactorios
consiguiéndose un relleno de la zona de casi el
100 por 100 en una sola sesión (Fig. 2-12). Curiosamente
se ha observado en los casos que se acompañaban
de cicatrices importantes una mejora de las
mismas a partir de los 3 a 6 meses de evolución, sin
bien ésto no es del todo objetivable ya que sabemos
que la cicatrices mejoran con el tiempo (Fig. 2-8).
Los resultados fueron estables en todos los casos,
muchos de estos pacientes han sido revisados durante
más de dos años por razones de otra índole en
relación con los accidentes sufridos, sin que se
hayan observado pérdidas importantes de volumen.
Las complicaciones han sido mínimas; no hemos
tenido infecciones; sí ha habido algunos hematomas
de reabsorción rápida, aproximadamente unos quince
días tras la cirugía. Tampoco se ha observado
morbilidad en la zona donante, ni defectos estéticos
mayores de los que puede ocasionar una simple liposucción
Fig 1. Cánula disectora B-12 de 15 cm para la infiltración en zonas
cicatriciales de extremidades inferiores. Cánula estándar tipo III de 9
cm Coleman para infiltración facial.

Fig. 2, 3: Caso N° 1 . Paciente de 14 años de edad, pérdida sustancia supramaleolar interna, preoperatorio.
Discusión
Para la corrección de pérdidas de sustancia de este
tipo se han empleado sistemáticamente:
– Colgajos de proximidad y colgajos libres. Injertos
dermograsos. Productos aloplásticos. Infiltración
de grasa.
Si pasamos a comparar las ventajas e inconvenientes
de cada una de estas técnicas podremos obtener
algunas conclusiones válidas. Para ello pensamos que
debemos tener en cuenta unos puntos, esenciales:
– Morbilidad del sitio donante. Durabilidad del
injerto trasplantado. Posibles complicaciones.
Relación costo y efectividad.
Respecto a los colgajos de proximidad o libres es
evidente que un colgajo autólogo produce mayor
defecto estético funcional mientras mayor sea el
mismo, tanto si son colgajos musculares, dermograsos
o fasciales, si bien, con los colgajos libres se ha
disminuído la morbilidad por poder disponer de la
toma del mismo en zonas donde el daño se minimiza.
Infiltración grasa en pérdidas de sustancia traumáticas
La gran ventaja de los colgajos es su estabilidad, se
puede decir que concluído el acto operatorio, si éste
es satisfactorio, los cambios de volumen son muy
pequeños y el efecto es permanente. Entre las complicaciones
de la técnica de transferencia de colgajos la
más importante es la necrosis del mismo, que será
mayor cuanto mayor sea el colgajo transferido, la distancia
de la transferencia en los pediculados y cuanto
mayor compromiso vascular sufra el pedículo (6). El
fallo en la transferencia se incrementa en los colgajos
libres donde el riesgo en función de las distintas series
oscila entre el 2-5% (7).
La relación costo / efectividad en los colgajos pediculados
obedece a que en muchos casos si son colgajos
de proximidad la técnica irá seguida de más de un
tiempo quirúrgico con su posterior hospitalización,
etc. Este problema no lo presentan los libres, aunque
por el contrario suponen intervenciones mucho más
largas, caras y complicadas, que requieren un equipo
habituado con estas técnicas quirúrgicas y permanentemente
localizado, para llevar un seguimiento estrecho
durante las primeras 48-72 horas por si hubiese
que reintervenir (8).
Respecto a los injertos dermograsos, la morbilidad
del sitio donante es menor que con los colgajos de
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
27

28
Cervilla Lozano, J. M.
Fig 4, 5: Caso 1. Postoperatorio a los 18 meses Infiltración de 100 ml de grasa Observese la mejoría en el aspecto de la piel.
Fig. 6, 7: Caso N° 2. Paciente de 18 años. Pérdida de sustancia zona lateral muslo derecho. Preoperatorio.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005

Infiltración grasa en pérdidas de sustancia traumáticas
Fig. 8, 9: Caso Nº2: Postoperatorio a los 15 meses. Infiltración de 275 ml. de grasa. Obsérvese la mejoría en el aspecto de la piel.
Fig. 10: Caso 3 Paciente de 21 años , perdida de sustancia frontal.
Preoperatorio.
Fig. 11: Caso 3:. Postoperatorio a los 6 meses. Infiltración de 25 ml.
de grasa.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
29

30
Cervilla Lozano, J. M.
Fig. 12: Caso 4: Paciente de 42 años, pérdida de sustancia en nalga.
Preoperatorio.
transferencia y libres ya que el tejido puede ser recogido
de zonas en las que apenas tiene incidencia funcional
o estética. Las localizaciones más habituales
son las suprapúbica, subilíaca, pliegue glúteo, etc.
Respecto a la supervivencia y durabilidad de los mismos,
se sabe que la pérdida de volumen al año de la
transferencia es del 50 al 60% por lo que se recomienda
la sobre corrección (9).
Las complicaciones en la zona donante son mínimas
con algún defecto estético debido tan sólo a una mala
cicatrización. Sí son más frecuentes los hematomas y
sobre todo la infección en la zona receptora, motivo por
el cuál hay que extremar las precauciones en la asepsia
ya que las infecciones son el motivo más frecuente de
complicación en los injerto dermograsos al ser un tejido
totalmente desvascularizado. El riesgo, costo y efectividad
es proporcionado, si bien la reabsorción del
injerto dermograso es poco predecible.
Los materiales aloplásticos son en teoría una solución
ideal para la reparación de perdidas de sustancia,
ya que estos materiales ajenos al organismo, no implican
morbilidad en el área donante, la durabilidad es
poco menos que ilimitada ya que no son tejidos biológicos
y las técnicas de aplicación son sencillas con
pocas complicaciones; Pero es sabido por todos que el
problema de éstos materiales reside en la biocompati-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Fig. 13: Caso 4: Postoperatorio a los 6 meses. Infiltración de 200 ml.
de grasa.
bilidad ya que toda sustancia ajena al organismo éste la
reconoce como un cuerpo extraño y por lo tanto actúa
en consecuencia. Los problemas de intolerancia pueden
aparecer a corto medio o largo plazo, bien por
migración del material, exposición del mismo, extrusión,
infecciones o modificaciones en su composición
a lo largo del tiempo. Se han probado infinidad de
materiales a este efecto y actualmente no existe ninguno
que, avalado por la experiencia, haya demostrado
una verdadera eficacia a medio plazo. No es el objeto
de este trabajo entrar en la descripción de cada uno de
estos materiales recogiendo sus ventajas e inconvenientes,
pero es oportuno señalar que incluso los materiales
más recientes tales como son los pertenecientes a
la familia de las polialquilimidas presentan problemas
de intolerancia y de estabilidad- resistencia a largo
plazo, que si bien están siendo mejorados, aún no existe
la suficiente experiencia para determinar si realmente
estos problemas han sido solucionados. No obstante
las investigaciones sobre nuevos materiales biocompatibles
no cesan, ya que reportan importantísimos beneficios
económicos a las industrias que los desarrollan
de forma que en un futuro tal vez se lleguen a desarrollar
materiales realmente eficaces.
Frente a ellos el injerto graso libre según la técnica
de Coleman presenta una morbilidad mínima siendo

posible obtener grandes cantidades de grasa sin aparición
de problemas funcionales o estéticos. Es una técnica
sencilla, con complicaciones mínimas y con una
estabilidad-durabilidad probada si se realiza la técnica
correctamente.
Conclusiones
La infiltración grasa mediante técnica de Coleman
para la corrección de defectos producidos por pérdidas
de tejidos, principalmente dermocutáneos, es una
técnica con poca morbilidad, pocas complicaciones y
una relación costo / efectividad más que aceptable en
relación a las otras alternativas. Sin pretender ser una
técnica de elección para todos los casos, pensamos
que puede aportar soluciones sencillas y con magníficos
resultados estéticos y funcionales en muchos de
ellos.
Tras el desarrollo y la evolución de esta técnica en
los últimos siete años se puede decir que algo ha cambiado
en la transferencia libre de grasa. Quizás sean
injustas a la luz de los hechos, las frases con las que
concluía el capítulo del Mc.Carthy sobre la infiltración
grasa donde señalaba que” la inyección de grasa
por estar determinada por múltiples variables sólo
debía ser considerada como una técnica experimental
con resultados impredecibles” (10).
Infiltración grasa en pérdidas de sustancia traumáticas
Dr. Juan Manuel Cervilla Lozano
Clínica CEMAR
Avda de Cadiz 29
41004 Sevilla. España
Dirección del autor
Bibliografía
1. Neuber F. Fttransplantation. Chirurg Kongr. Verhandl Deustch Ges
Chir 1893; 22:66
2. Czerny M. Plastischen Ersatz der Bruterlruse durch ein lipom .Verhandl
Deustch Ges Chir 1895 ;12:23.
3. Peer LA. Transplantation of Fat. .McCarthy Reconstructive Plastic
Surgery 2 nd Ed.Vol I .Philadelphia W.B Saunders 1977. Pg.251.
4. Bright RM. Thacker HL and Brunner RD. Fate of autologus fat
of Autogenus fat implant in the frontal sinus of cats. Am.j.Vet.Res.
1983; 4:22
5. Sydney R.Coleman, MD. “Facial Reconstouring with Lipoestructure”.
Clinics in Plastic Surgery. April 1997; Vol 24 N° 2.Pg115
6. Rollin K. Daniel. Principles and Physiology of skin flap Surgery.
Blood Supply. McCarthy Reconstructive plastic Surgery Ed Vol I
.Philadelphia. W.b Saunders 1990. Pg 277.
7. Willian W Shaw. Microvascular free flaps. Clinics in plastic Surgery.
Jan 1983. Vol 10 n° 1 .Pg 36.
8. Douglas H. Harrison. Methods of assessing the viability of free
flap transfer during the postoperative period. Clinics in plastic Surgery
Jan 1983 Vol. 10 n|° 01. Pg 58 .
9. Peer LA. Loss of weight and volume in human fat grafts .Plastic in
reconstructive Surgery 1950. Pg: 217.
10. Chiu DT. Repair and Grafting of Dermis, fat and fascia Mc.Carthy
Reconstructive Plastic Surgery Vol. I Ed.Philadelphia WB Saunders
1990. Pg 522.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
31

32
Cervilla Lozano, J. M.
Comentario al trabajo «Infiltración grasa en
pérdidas de sustancia traumáticas»
Me parece muy interesante la aportación que hace
el dr. Cervilla con su casuística a largo plazo de infiltración
grasa en pérdidas de sustancia traumáticas.
Recordemos que, por término medio, la posible
reabsorción del material graso infiltrado ronda los seis
meses, por lo que dos años, que son los resultados que
presenta, es tiempo suficiente para la valoración de la
reabsorción, que en su experiencia ha sido prácticamente
nula, teniendo en cuenta que no ha realizado
sobrecorrección mayor del 10%.
En su trabajo el Dr. Cervilla comenta que la supervivencia
del injerto graso es debida a la neovascularización
capilar; pero me gustaría hacer hincapié en la
mejora que hemos tenido de la supervivencia del
injerto, que pienso es la clave del éxito de la técnica
de Coleman. (1).
Si repasamos la bibliografía veremos como en 1950
Peer (2) reporta una reabsorción del tejido graso autólogo
injertado cercana al 50 %. Matsudo y Toledo (3)
observaron un 20-50% de reabsorción en sus injertos
grasos, por lo que intentaban sobrecorregir el defecto
en un 35 % del volumen.
Creo que las claves de que hoy en día estemos obteniendo
un índice de supervivenci (90-100%) de los
injertos grasos son varias y muy importantes de respectar:
1. Mantener la distancia mínima de 1,5 mm. entre
los filamentos de grasa inyectados, que no deberán
ser mayores de 3 mm de diámetro. Estas dos
premisas son fundamentales para la facilitación
Respuesta al comentario del Dr. J. Planas Ribó
Agradezco al Dr. Planas el comentario a mi trabajo y
estoy totalmente de acuerdo con las matizaciones que
precisa. Tan sólo me gustaría añadir una apreciación fruto
de la experiencia y que yo considero vital para la supervivencia
del injerto en su extracción:. Aspirar la grasa
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dr. J. Planas Ribó
Cirujano Plástico. Clínica Planas.
Barcelona (España)
de la neovascularización capilar que dará viabilidad
al injerto, según los estudios de Carpaneda
(4).
2. Intentar implantar la grasa por planos, pero
sobretodo en el plano intramuscular, como aboga
Guerrerosantos (5).
3. Prestar especial atención al trato de la grasa
desde su extracción a su implantación según el
método de Coleman. La extracción con jeringa al
vacío, la centrifugación y la posterior selección
del estrato de grasa, despreciando el resto de fluidos,
son pasos importantes para no inyectar después
material sin posibilidades de supervivencia.
Estoy totalmente de acuerdo con la observación
que realiza el Dr. Cervilla con respecto a la mejora del
aspecto de las cicatrices. En todos los casos que he
realizado de injerto graso en zona cicatricial he observado
la misma circunstancia, atribuyéndolo a la mejora
en la firmeza de la piel en dicha zona.
Introducción
1. Coleman S.R. Long – terma Survival of Fat transplants: Controlled
Demonstrations. Aesth. Plast. Sug. 19:421, 1995
2. Peer L.A. Loss of weight and volumen in human fat grafts. Plast.
Reconstruc. Surg. 5:217; 1950
3. Matsudo P.K. and Toledo L.S. “Experience of Injeced Fat Grafting.
Aesth. Plast. Surg. 12:35; 1988
4. Carpaneda C. Percentage of Graft viability versus injected volume
in Adipose Autotransplants. Aesth. Plast. Surg. 18:17, 1994.
5. Guerrerosantos, J. Long – term Survival of Free fat Grafts in Muscle.
Aesth. Plast. Surg. 20:403; 1996.
Dr. J. M. Cervilla Lozano
mediante jeringuilla a la mínima presión negativa posible,
siendo esto más importante cuanto mayor sea la edad
de la paciente ya que la fragilidad celular aumenta. La
grasa así extraída permitirá obtener un injerto de mayor
calidad que nos asegura, a largo plazo, su supervivencia.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 33-46
Villegas Alzate, F.*
Osteometía deslizante
del mentón
Sliding genioplasty: excellent results
in aesthetic facial surgery
La osteotomía deslizante del mentón es una operación de
gran utilidad, que permite resolver problemas del balance
estético facial, y se utiliza no sólo en las deficiencias del
tamaño o simetría del mentón, sino como complemento a
otras cirugías de la cara.
Se hace una descripción de la técnica operatoria en donde
se destaca la simplificación y sistematización de los pasos a
seguir. Y se presentan casos representativos que demuestran
la utilidad de la cirugía.
La osteotomía deslizante del mentón es la piedra angular
en el tratamiento de trastornos del esqueleto facial y tiene
gran utilidad como complemento de la cirugía ortognática. Se
describe también su utilidad en el manejo del perfil, acompañando
a la rinoplastia estética. En la cirugía de rejuvenecimiento
del cuello puede jugar también un papel importante, lo
mismo que en la corrección de los estigmas del síndrome de
Down, de las secuelas de traumatismos y en el crecimiento
facial asimétrico.
Con la simplificación y sistematización de la técnica de
mentoplastia deslizante se dispone de un elemento terapéutico
muy útil para todo cirujano plástico. Se recomienda tener
en cuenta esta técnica, y sensibilizarse no sólo también con la
gran variedad de indicaciones posibles que presenta, lo que se
verá reflejado en buenos resultados de manera consistente.
Palabras clave Osteotomía del mentón, aumento del
mentón, genioplastia
Código numérico 2552
* Cirujano Plástico
Hospital Tomás Uribe Uribe. Clínica de Occidente. Tuluá, Valle. Colombia.
Villegas Alzate, F.
Resumen Abstract
Sliding genioplasty is a very useful surgery to solve aesthetic
problems of the facial skeleton. It is used not only in the
treatment of chin deficiencies or asymmetries, but also as a
complement to other facial aesthetic surgeries.
This article is a description of the surgical technique, with
emphasis on simplicity and systematization of operative
steps. Representative cases demonstrating surgery usefulness
are illustrated.
Chin osteotomy is the corner stone of facial skeleton surgery,
and it is a natural complement in orthognatic surgery. Its
benefits as accompanying procedure in rhinoplasty, and rythidectomy
are described.
Down’s syndrome stigmata, growth defects by excess,
deficiency or asymmetry as well as traumatic defects, can also
be corrected with this versatile procedure.
Simplification and systematization of sliding genioplasty
offer to plastic surgeons a powerful tool. Recommendation
for plastic surgeons to place chin osteotomy in a high rank
into their surgical armamentarium is encouraged. Plastic surgeons
sensibilization to technical aspects as well as the wide
variety of indications can be reflected in good results consistently.
Key words Chin osteotomy, Chin augmentation,
Genioplasty
Código numérico 2552

34
Villegas Alzate, F.
Introducción
“This is one operation that all plastic surgeons
should be able to perform”
S. Anthony Wolfe. (1)
“No other facial procedure yields so much for so
little and with so minimal risk”
Scott L. Spear. (2)
Aunque todo cirujano plástico reconoce con facilidad
los problemas de disarmonía mentoniana, muy
pocos eligen su tratamiento mediante osteotomía, por
considerarla una técnicamente difícil, del ámbito
reconstructivo, o simplemente porque no han recibido
el entrenamiento adecuado, y no se han sensibilizado
con la técnica y sus resultados. (1)
Desde su primera descripción en 1942, la mentoplastia
por osteotomía deslizante de la sínfisis mentoniana
se ha desarrollado rápidamente y ha llegado a
jugar un papel de extrema importancia en Cirugía
Estética y Reconstructiva, ofreciendo resultados excelentes
para un procedimiento con pocas complicaciones.
(2)
Los implantes de mentón, usados con mayor frecuencia
que la osteotomía, distan mucho de ser el procedimiento
ideal, simple y sin complicaciones. Por
otro lado, la osteotomía deslizante corrige no solamente
la deficiencia mentoniana, sino que además, ha
sido empleada para solucionar trastornos variados de
exceso o defecto, verticales, sagitales y asimétricos,
congénitos o adquirido, ofreciendo opciones terapéuticas
para deformidades que varían fácilmente de la
reconstructiva a la estética. (3-6).
Las complicaciones agudas y tardías de la osteotomía
del mentón son muy pocas, en especial al compararlas
con las de los implantes. Pocas cirugías pueden
ofrecer cambios tan poderosos en la armonía facial
con tan baja morbilidad, lo que la hace insuperable
como herramienta terapéutica, siendo complemento
magnificador de resultados en otras cirugías estéticas
de la cara. (7-9)
Esta es la descripción de la experiencia con la osteotomía
deslizante del mentón en el tratamiento de
problemas variados del balance facial, desde la práctica
diaria, efectuada de manera simplificada, por
abordaje intraoral y fijación con alambre quirúrgico.
En la mayoría de casos se usó como complemento
de otras cirugías estéticas de la cara, incrementando
sus resultados.
Material y Método
Haciendo uso de historias clínicas y archivos fotográficos,
se recopilaron datos de 42 pacientes opera-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
dos en la práctica personal del autor, desde Marzo de
1995, hasta Junio de 2001. Fueron excluidos los
pacientes a los que se les realizó aumento del mentón
con materiales aloplásticos o técnica quirúrgica diferente
a la mencionada en esta descripción.
Una vez detectada la deficiencia del mentón
mediante examen físico, se cuantificó el déficit por
medios gráficos, utilizando los trazos de la perpendicular
al plano de Frankfort pasando por los tejidos
blandos del nasion. (Meridiano cero de González-
Ulloa).
El plano de Frankfort se trazó en la fotografía lateral,
como una línea que cruza el punto más superior
del conducto auditivo externo y la proyección más
inferior del reborde orbitario en los tejidos blandos.
La medición en milímetros se efectuó desde la parte
más prominente del mentón al punto más cercano a la
perpendicular. (Fig 1)
Típicamente los casos descritos presentaban mediciones
negativas que variaron hasta menos 26mm.,
con excepción de 5 casos en los que las mediciones
fueron positivas, variando hasta +8mm; en estos últimos
pacientes la indicación de movimiento mentoniano
fue diferente al avance y su finalidad era la corrección
de problemas de simetría. (Fig. 2)
Se detectaron discrepancias en las alturas faciales,
por medio del estudio convencional de los tercios
faciales; los trastornos de simetría se evaluaron con la
ayuda de una línea media vertical, perpendicular a la
horizontal, que va de canto externo a canto externo
ocular trazada en la fotografía frontal. (Fig. 3, 4, 5)
Se destacaron los casos de incompetencia labial y
se evaluó la posición de los labios con relación a una
línea trazada de la punta nasal al sitio más prominente
del mentón (E, Riketts), en la que el punto más
anterior de los labios se debe encontrar por detrás de
la línea E, un poco más adelante el labio inferior que
el superior, 2mm. y 4 mm. respectivamente. Otros
medios de ayuda en el análisis clínico y planteamiento
de algunos casos, fueron la línea desde la columnela
al mentón (S, Steiner), profundidad del surco mentolabial
y ángulo cervicofacial, sin que se dispusiera
de datos cuantitativos para esta descripción. (6, 10)
(Fig. 1)
La indicación quirúrgica de avance fue dada a criterio
clínico del autor, apoyado en mediciones negativas
cuando se cuantificó la posición del mentón con
relación a la perpendicular del plano de Frankfort. Sin
embargo, en todos los casos, la decisión de operar o
no operar se tomó en conjunto con el paciente discutiendo
el plan de trabajo y analizando la predicción de
resultados, que en los casos iniciales se realizó
mediante el método de dibujo en película transparente
sobre fotografía lateral en proporción 1:1 y a partir

de 1999 se realizó con ayuda de predicciones computerizadas
apoyadas en software de manipulación de
imágenes (Ulead Photoimpact, por Niamtu,
Rchmond, Virginia, U S A.)
En todos los pacientes se solicitó radiografía panorámica
mandibular para descartar lesiones dentales o
esqueléticas en la zona a operar.
Cuando fue pertinente se solicitaron estudios complementarios
como cefalometría y modelos dentales.
Sin embargo la cefalometría no fue un examen de
rutina cuando se planeó solamente mentoplastia, o
cuando ésta era parte de un plan de tratamiento que no
incluía cirugía ortognática.
Los resultados fueron juzgados por el autor y
pacientes según criterios subjetivos de la mejoría
lograda en la apariencia y cumplimiento del plan y
expectativas preoperatorios. Para esta descripción, se
hicieron mediciones cuantitativas sobre fotografías
del avance logrado en milímetros utilizando la perpendicular
al plano de Frankfort desde el nasion.
(Tabla I)
Se presentan fotografías, casos representativos y
dibujos de la técnica operatoria.
Técnica quirúrgica
En consulta previa a la cirugía se efectuó examen físico
intraoral que debe incluir, carta dental, oclusión y
concordancia de líneas medias dentales y esqueléticas.
Por otro lado, el examen extraoral debe hacer énfasis
no sólo en los aspectos de deficiencia o exceso
mentoniano en el plano antero-posterior, sino en la
altura del tercio inferior, y debe dejar claro si hay o no
hay asimetrías. (Fig 2,4)
El equipo a utilizar es básico y consta de retractor
plástico de labios, separadores tipo Obwegeser,
Aufricht, disector de Freer, sierra oscilante de 8mm.
de ancho, sierra reciprocante de 40mm. de longitud,
perforador con brocas de 1.5mm., alambre quirúrgico
maleable 0.020 pulg., gancho para hueso y lápiz de
grafito Nº 2.
En todos los casos se utiliza anestesia general. La
intubación puede ser oro-traqueal si el procedimiento
no requiere confirmar la oclusión intra-operatoriamente,
de lo contrario, la intubación se hará naso-traqueal.
La fijación del tubo la realiza el cirujano por
medio de un punto de seda 0, a los tejidos blandos y
periostio de la línea media vestibular superior, o a la
columnela si la intubación es nasal. (Fig 6)
Cinco a siete minutos antes de la incisión se efectúa
infiltración intraoral de la zona vestibular, reborde
mandibular y piso de boca posterior a la sínfisis, utilizando
lidocaína al 1% con epinefrina al 1: 200.000.
La incisión se realiza de 3 a 5 mm. alejada del
fondo de saco vestibular inferior, para dejar una fran-
Osteometía deslizante del mentón
Fig. 1: Esquema de las mediciones preoperatorias y postoperatorias.
Arriba: E de Ricketts: Antes y Después de un caso de avance de mentón
de 12 mm. y rinoplastia, en situación estética ideal el labio superior
debería estar 4mm, y el inferior 2mm atrás de una línea recta trazada
desde la punta nasal al sitio más prominente del mentón.
Abajo: Perpendicular al plano de Frankfort: Antes y 18 meses después
de rinoplastia y mentoplastia; el trazado permite planear la cirugía
y cuantificar el resultado.
ja de tejidos musculares y mucosos que faciliten la
sutura final.
El abordaje se extiende de canino a canino, efectuando
disección subperióstica conservadora. No hay
que hacer esfuerzos por ver los nervios mentonianos
pero hay que tener presente su ubicación.
La disección subperióstica, a nivel de la sínfisis no
alcanza el borde mandibular, pero lateralmente se
extiende en un túnel que debe sobrepasar ampliamente
el reborde y permitir la fácil acomodación de los
separadores de dorso nasal Aufricht, o de rama mandibular
de Obwegeser.
Una vez lograda la separación adecuada se procede
a la marcación de la línea media y del sitio para la
osteotomía, con lápiz de grafito Nº 2 estéril, cuidando
estar como mínimo 6 mm. por debajo de los agujeros
mentonianos y evitando así lesiones inadvertidas
del nervio que normalmente hace una curvatura
de convexidad inferior antes de emerger por los agujeros
(11).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
35

36
Villegas Alzate, F.
Fig. 2: Mentoplastia, punto de ajuste final en cirugía bimaxilar:
Arriba Izquierda: Paciente de 38 años con trastorno funcional severo,
por hipoplasia asimétrica de maxilar superior, mordida abierta y latero-prognatismo
mandibular.
Arriba Derecha: Después de Le Fort I, osteotomías sagitales de rama
mandibular y mentoplastia.
Abajo: Resultado al año de la operación. El objetivo principal de la
mentoplastia fue ayudar a centrar la línea media.
Con sierra oscilante se refuerza la marcación de la
línea media, dejando una muesca que servirá para
comprobar la simetría al momento de la osteosíntesis.
Con sierra reciprocante se realiza de manera completa
la osteotomía subapical mentoniana, poniendo
especial atención a los bordes laterales en donde la
mandíbula es más dura y con frecuencia es difícil
finalizar el corte. (Fig 7)
No se utilizan elementos rotatorios ni osteótomos
para el corte óseo, porque pueden lesionar los tejidos
blandos, calentar excesivamente el hueso, producir
abrasión de los labios, generar trazos de fractura no
deseados y producir macro y micro trauma en las articulaciones
temporomandibulares.
La inclinación de la osteotomía subapical puede
variar con respecto al plano mandibular de tal manera
que al hacer el deslizamiento anterior del segmento
mentoniano, ocurra desplazamiento hacia arriba o
hacia abajo de acuerdo con las necesidades de aumentar
o disminuir el tercio inferior de la cara. (Fig. 8)
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Fig. 3: Avance de mentón y aumento de altura facial inferior en rejuvenecimiento:
Arriba: Antes y después de Ritidoplastia complementada con avance
de mentón en el mismo acto operatorio.
Abajo Izquierda: El resultado de Ritidoplastia sería magnificado con
avance del mentón y aumento de la altura facial inferior como se
demuestra en esta foto lateral preoperatoria.
Abajo Derecha: Resultado a los 6 meses de las cirugías, nótese la
mejoría del contorno mandibular y de la zona submentoiniana; este
resultado no se podría alcanzar manipulando solamente tejidos blandos.
Una prótesis difícilmente puede aumentar la altura facial del tercio
inferior.
Si se ha planeado resección de un segmento mandibular
para disminuir la altura del tercio facial inferior,
el corte transversal más caudal se realiza primero, ya
que una vez liberado el segmento mentoniano sería
muy difícil retirar una parte de él. (1) (Fig. 5)
Esta misma consideración se tendrá en cuenta
cuando las resecciones sean en cuña para corregir
defectos de simetría. Los defectos de simetría del
mentón se han notado previamente y se corregirán
según planteamiento con cambios angulares y de desplazamiento
lateral (Fig. 9)
Una vez completada la osteotomía, el segmento
mentoniano se moviliza fácilmente y sangra, demostrando
su viabilidad al permanecer unido a tejidos blandos.
En este momento es prudente realizar hemostasia
en los tejidos posteriores a la mandíbula que no serán
accesibles una vez realizada la osteosíntesis.

Fig. 4: Avance y corrección de asimetría de mentón con rejuvenecimiento
facial:
La perpendicular a una línea que une los cantos externos permite
detectar la malposición mentoniana y su corrección.
Arriba Izquierda: Paciente de 57 años antes de Ritidoplastia; nótese
la asimetría y deficiencia del mentón.
Arriba Derecha: Ritidoplastia y mentoplastia simultáneamente con
movimientos de avance y lateralización para centrar la línea media
mentoniana.
Abajo: Vista lateral antes y 12 meses después de la cirugía.
Se procede a la fijación. Con un gancho para hueso
insertado en la esponjosa sinfisiaria, traccionamos el
mentón a la posición deseada y marcamos con lápiz
dos puntos de contacto entre la cortical anterior del
segmento mandibular y la cortical posterior del segmento
mentoniano. Los puntos de contacto óseo pueden
variar de posición, es decir, se desplazarán lateralmente
al aumentar el avance y medialmente si el
avance es menor. Según el espesor de la sínfisis mandibular
y el plan operatorio, la cantidad de avance
puede variar de 0 a 13 mm. (Fig. 10)
Después de perforar con broca de 1.5 mm. se utilizan
dos lazadas simples de alambre maleable calibre
0.020 pulg. entre el segmento mentoniano y el mandibular,
que se ajustarán comprobando la alineación o
desplazamiento lateral planeados, basándonos en la
marca central dejada con la sierra oscilante.
En los casos iniciales fue difícil el paso de los
alambres, pero esto se mejoró con la práctica y la uti-
Osteometía deslizante del mentón
Fig. 5: Mentoplastia e implantes en otras zonas faciales:
Arriba: Antes y después de cirugía; implantes (Medpor®) para
aumentar las áreas malares y ángulos mandibulares. Un implante en
el mentón no podría disminuir la altura facial inferior como se planeó.
Centro Izquierda: Señalización del segmento mentoniano a ser retirado
entre las dos flechas amarillas. El segmento a avanzar ha sido
liberado primero y está en la parte inferior.
Centro derecha: Para la ubicación de los implantes de mentón y
ángulo mandibular se utilizó el abordaje oral.
Abajo: Antes y 18 meses después de la cirugía. Se ha logrado dar prominencia
a los pómulos, mayor definición al ángulo mandibular, la
altura facial inferior se ha disminuido y el mentón se ha avanzado.
lización rutinaria de una aguja Nº 18 como guía dentro
de los orificios óseos superiores. Se pasan primero
los alambres en el segmento inferior desde la
esponjosa hacia la cortical posterior quedando embebidos
en los tejidos blandos del piso de la boca en
donde se rescatan con pinza de Kelly curva, la aguja
se introduce en las perforaciones del segmento superior,
desde la cortical hasta la esponjosa; el cabo de
alambre correspondiente se introduce en la luz de la
aguja que entonces se moviliza de manera retrógrada,
llevando con ella el alambre para completar así la
lazada (Fig. 11)
Se revisa el grado de avance obtenido, cuantificable
por medición lineal en mm.con regla metálica
estéril. Se comprueba la estabilidad de la osteosínte-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
37

38
Villegas Alzate, F.
Fig. 6: Técnica quirúrgica:
Arriba: Intubación y fijación del tubo.
Abajo Izquierda: marcaje de la línea media y lugar de la osteotomía, 6 mm. por debajo de los agujeros mentonianos
Abajo Derecha: colocación de cinta adhesiva porosa a modo de soporte submentoniano y en el surco mentolabial.
Fig. 7: Técnica quirúrgica:
Arriba Izquierda Infiltración e incisión de 3-5 mm. lejos del fondo de saco vestibular inferior. Abordaje de canino a canino y disección subperióstica
vigilando los nervios mentonianos..
Arriba Derecha: Refuerzo del marcaje de la línea media con sierra oscilante para comprobar la simetría.
Abajo Izquierda: Osteotomía subapical mentoniana completa con sierra reciprocante.
Abajo Derecha: Perforación con broca de 1,5 mm y lazada simple con alambre maleable de 0.020 pulgadas a cada lado.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005

Fig. 8: Manejo de la altura facial inferior:
Variando la inclinación de la osteotomía con respecto al plano oclusal
se puede modificar la altura facial inferior.
Arriba Izquierda: Osteotomía paralela al plano oclusal, la altura permanece
igual.
Arriba Derecha: Osteotomía inclinada anteriormente, se gana altura
facial.
Abajo Izquierda: Osteotomía inclinada posteriormente, se disminuye
altura facial inferior
Abajo Derecha: Para mayor disminución en la altura, se puede retirar
un segmento óseo intermedio.
sis, líneas medias, simetría y hemostasia, para proceder
al cierre que se hace con suturas absorbibles
(Poliglactina 4/0) en dos planos, uno de puntos simples
musculares y otro continuo muco- muscular.
La inmovilización y curación final se hace con
cinta adhesiva porosa a manera de soporte submentoniano
y en la zona del surco mentolabial.
El paciente es tratado de forma ambulatoria con
instrucciones de aseo oral, dieta blanda, analgesia y
antibioticoterapia profiláctica.
Osteometía deslizante del mentón
Fig. 9: Técnica quirúrgica:
Arriba: Osteotomía angulada; se ha retirado un segmento angular en
un lado del mentón para permitir movimiento de rotación lateral, útil
en la corrección de asimetrías.
Abajo: Se ha deslizado el segmento mentoniano lateralmente para
corregir defecto de simetría y posición mentoniana.
Fig. 10: Técnica quirúrgica:
En dos pacientes diferentes se hacen notar las posibles variaciones
en la posición final del segmento mentoniano.
Arriba: Si se planea poco avance, los puntos de contacto óseo para
las lazadas de alambre se acercan a la línea media, como en este
caso con avance de 6mm.
Abajo: Para mayor avance del mentón los agujeros se desplazan lateralmente,
como en este caso con avance de 10mm. Fig. 11: Técnica quirúrgica:
Arriba y abajo izquierda: Paso de los alambres en las perforaciones
con ayuda de aguja hipodérmica nº 18. Lazada simple de alambre en
el segmento libre; la aguja hipodérmica nº 18 se insertó en el seg-
mento superior y sirve de guía para facilitar el paso del alambre en el
segmento superior.
Arriba derecha: el recorrido retrógrado de la aguja lleva consigo el
alambre para completar la lazada.
Abajo derecha: Una vez ajustados los dos puntos de alambre se
obtiene fijación suficiente.
Resultados
Se operó un total de 42 pacientes: 36 mujeres y 6
hombres, con edades entre los 16 y 61 años (edad promedio
de 26.3 años).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
39

40
Villegas Alzate, F.
En 38 casos la cirugía fue simultánea con otra cirugía
estética facial. Sólamente en 4 casos se realizó
como procedimiento único, pero en dos de estos cua-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
tro, fue como cirugía complementaria diferida de
rinoplastia (Tabla II).
Tabla I: Mediciones de la cantidad de avance, y déficit de la posición del mentón en 42 pacientes
caso Déficit Avance Déficit Cantidad de avance
preoperatorio� intraoperatorio� postoperatorio� en el control fotográfico�
1. -10mm. 12mm. 0mm. 10mm.
2. -12mm. 12mm. -3mm. 9mm.
3. +8mm. 0mm.� +12mm. 4mm. *
4. -20mm. n/d -7mm. 13mm.
5. -8mm. 10mm. n/d n/d
6. -23mm. 12mm. -12mm. 11mm.
7. 0mm. 6mm. � 0mm. 0mm.*
8. -21mm. 10mm. -11mm. 10mm.
9. -18mm. n/d -13mm. 6mm.
10. -20mm. 12mm. -12mm. 8mm.
11. -13mm. 10mm. n/d n/d
12. -17mm. 12mm. -7mm. 10mm.
13. -25mm. n/d n/d n/d
14. -22mm. 12mm. -11mm. 11mm.
15. -12mm. 12mm. -1mm. 11mm.
16. +5mm. 6mm. � n/d n/d
17. -5mm. 12mm. 0mm. 5mm.*
18. n/d n/d n/d n/d
19. -21mm. 10mm. -9mm. 12mm.
20. -16mm. 10mm. -8mm. 8mm.
21. -17mm. n/d n/d n/d
22. +3mm. 0mm.� -3mm. 6mm.*
23. +11mm. 8mm. +10mm. -1mm.*
24. -3mm. 10mm. n/d n/d
25. -17mm. n/d -9mm. 8mm.
26. -12mm. n/d n/d n/d
27. -3mm. 0mm. � -3mm. 0mm.
28. -24mm. n/d n/d n/d
29. -12mm. 12mm. -3mm. 9mm.
30. -10mm. 11mm. 0mm. 10mm.
31. n/d 10mm. -2mm. n/d
32. 0mm. 0mm. � n/d n/d
33. n/d 8mm. 0mm. n/d*
34. -5mm. 12mm. +1mm. 6mm. *
35. -12mm. 12mm. -4mm. 8mm.
36. -19mm. 13mm. -4mm. 15mm. *
37. -26mm. n/d n/d n/d
38. -15mm. n/d -9mm. 6mm.
39. -7mm. n/d +2mm. 9mm.*
40. -22mm. n/d -11mm. 11mm.
41. -26mm. 12mm. -14mm. 12mm.
42. -15mm. 12mm. -9mm. 6mm.
� Datos obtenidos de la medición directa de fotografías usando la perpendicular al plano de Frankfort.
n/dDatos no disponibles
� Dato obtenido de la descripción operatoria, fue registrado sólo en 30 pacientes
� Resta de las deficiencias obtenidas de las fotos pre y postoperatorias.
* Cambios en la medida afectados por cirugía ortognática simultánea
� La mayor parte del movimiento fue para corregir asimetrías movimiento angular.

Tabla II. Número de casos y procedimientos asociados a la mentoplastia
PROCEDIMIENTO ASOCIADO NÚMERO DE CASOS
Rinoplastia. 14
Cirugía Ortognática. 8
Ritidoplastia. 6
Injertos óseos sitios diferentes al mentón. 5
Mentoplastia sola, o como complemento diferido de rinoplastia 4
Acompañando Implantes faciales en sitios diferentes al mentón. 3
Síndrome Down. 2
TOTAL 42
Aunque en los casos de ortognática e injertos óseos
se utilizaron elementos de osteosíntesis como placas y
tornillos para el tercio medio facial o rama mandibular,
no se usaron en los mentones y donde la fijación
se efectuó sistemáticamente con alambres tal y como
se describió antes.
En ocho casos, se usaron injertos óseos o implantes
en otras áreas faciales, pero a nivel mentoniano se
siguió prefiriendo la osteotomía para obtener efectos
de avance mayor, corrección de asimetrías y alargamiento
o acortamiento del tercio facial inferior, lo
cual es imposible de lograr con implantes de mentón.
Los datos de las mediciones intraoperatorias y del
analisis pre y postoperatorio se anexan en la tabla I.
La medición de la posición mentoniana pre-operatoria
varió de -26 a +11mm. con promedio de -12.6
mm. La gran mayoría de registros fueron negativos,
correspondiendo a pacientes típicos con microgenia o
micrognatia; se observaron sin embargo cuatro casos
de medición positiva en los que la finalidad de la
mentoplastia fue la corrección de asimetría, y acompañando
a cirugía ortognática bimaxilar y a un caso
de cirugía de camuflaje por microsomía hemifacial.
La cantidad de avance intra-operatorio se registró
en 30 de los 42 casos y varió entre 0mm. y 13mm.,
siendo el dato más frecuente 12mm. y el promedio 9.2
mm.
En 4 casos el avance intra-operatorio fue deliberadamente
de 0mm., porque la finalidad de la mentoplastia
era otra distinta al avance.
En 31 pacientes se obtuvieron fotografías laterales
post-operatorias que permitieron las mediciones,
variando de +12 a -14mm. con promedio de - 4.5mm.
Aunque la reproductibilidad del plano de Frankfort
dejó dudas en algunos casos, la cifra de avance final
se obtuvo de la diferencia entre las mediciones fotográficas
pre-operatorias y post-operatorias; se dispuso
finalmente de 29 datos del avance obtenido, con
medidas desde 1mm. hasta 13mm.
Se hace notar que en algunos casos la medición se
vio afectada por los cambios en la posición del nasion
o cambios en la posición de los maxilares debidas a
Osteometía deslizante del mentón
las cirugías simultáneas y que en algunos casos la
finalidad de la operación del mentón no fue el avance.
No se vio clínicamente retroceso significativo o
reabsorción del segmento avanzado en ningún paciente,
algunos de ellos con seguimiento mayor a cinco
años. En los datos disponibles se apreció correlación
directa entre el avance durante la cirugía y el resultado
final.
En todos los pacientes se obtuvo el objetivo propuesto
de posición mentoniana, con gran mejoría clínica
y cumplimiento de las predicciones preoperatorias,
según evaluación subjetiva del cirujano.
Como efecto asociado se vio disminución del
esfuerzo para cerrar los labios y aumento de la competencia
labial en varios casos. (Fig. 12)
La gran mayoría de los pacientes se mostró muy
satisfecha con los resultados. Tres, demostraron
inconformidad con la nueva apariencia que juzgaron
como rara, con cara larga, delgada o mentón muy prominente.
En 6 pacientes se vieron transtornos sensitivos
labiales transitorios durante semanas, sin embargo
se observó un paciente con hipoestesia labial inferior
no discapacitante, pero considerada permanente
al no haber remisión durante un año de seguimiento.
No se apreciaron complicaciones mayores En una
paciente se presentó infección de los tejidos blandos
que fue tratada con medicación durante 10 días sin
que fuera necesaria otra cirugía.
En todos los casos la corrección ha sido estable y
los resultados fiables y consistentes.
No se hicieron revisiones, ni reoperaciones debidas
a secuelas la cirugía.
En ningún caso se palpó o expuso el alambre de
osteosíntesis, por lo que no fue necesaria su extracción
en ningún paciente.
Discusión
El mentón ocupa un lugar prominente en la apariencia
de la cara. Cambios sutiles en esta estructura
provocan grandes diferencias en el resultado final de
una operación (6,10).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
41

42
Villegas Alzate, F.
Fig. 12: Mentoplastia como complemento de Rinoplastia:
Paciente de 28 años a la que se le realizó rinoplastia y mentoplastia
deslizante simultáneas; nótense los cambios obtenidos en el balance
estético del perfil y como en el postoperatorio el sellado labial se
hace con menos esfuerzo. Los resultados son estables a los tres
años de la cirugía.
Aunque reconocer la deficiencia del mentón es un
punto clave en el que la mayoría de los cirujanos plásticos
hace énfasis, tratarla con osteotomía del mentón
es pocas veces considerado (12-14).
La mayoría de cirujanos plásticos tienen como primera
opción el aumento aloplástico por su sencillez y
resultados, sin embargo, el uso de prótesis mentoniana
no puede corregir problemas esqueléticos y se considera
como técnica útil en deficiencias de hasta
5mm.; correcciones mas grandes pueden traer mayores
complicaciones.
Algunos problemas tempranos o tardíos como infección,
pérdida aguda del material aloplástico, demarcación
y visibilidad de los bordes del implante, migración, extrusión,
erosión ósea, lesión de raíces dentales y deformidad
residual al retirar los implantes, se describen de manera
consistente en las series de aumento aloplástico.
Hay también referencias a algunos intentos por
mejorar la técnica y disminuir las complicaciones del
aumento aloplástico del mentón; entre ellas están el uso
de tornillos para fijar los implantes, incisiones extra-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Fig. 13: Mentoplastia como complemento de cirugía ortognática:
Arriba Izquierda: Paciente con Síndrome de cara larga, exceso vertical
de 11mm. en el maxilar superior y gran sonrisa gingival
Arriba Derecha: La cirugía incluyó Le Fort I de impactación y mentoplastia
Abajo Izquierda: La deficiencia aparente de la mandíbula se tratará
con osteotomía del mentón.
Abajo Derecha: Resultado 2 años después de la cirugía; el efecto de
avance mandibular se obtuvo únicamente por la mentoplastia y la
auto-rotación mandibular.
orales, incisiones reducidas intra-orales, incisiones
paralelas verticales vestibulares, diseños de implantes
acoplables y otros. Todas estas variantes descritas tratan
de minimizar los desplazamientos, infecciones,
extrusiones y erosión ósea, lo que habla claramente de
los problemas de la utilización de implantes (21,22).
Por otro lado la osteotomía permite corregir trastornos
esqueléticos en altura y simetría, logra aumentos
mayores, en algunos casos de hasta 12 y 13mm.,
corrige la incompetencia labial y evita los problemas
tardíos propios de los implantes (9,12,13, 20).
Quienes realizan este procedimiento de manera
rutinaria lo califican como la cirugía más fácil de
todas las del esqueleto de la cara, con igual grado de
dificultad que aplicar una prótesis mentoniana, y con
toda seguridad mucho más sencilla que varios procedimientos
estéticos faciales (15).
El cirujano con orientación reconstructiva y entrenamiento
básico en cirugía maxilofacial puede reali-

Fig. 14: Mentoplastia para corregir estigmas de Síndrome de Down:
Arriba Izquierda: Osteotomía de avance mentoniano en su visión
intraoral; el segmento avanzado ha sido inmovilizado con dos puntos
de alambre.
Arriba Derecha: Se utilizaron injertos óseos de tabla externa del cráneo
en las zonas paranasales fijados con tornillos.
Abajo: Antes y 7 meses después de rinoplastia de aumento con tabla
externa de cráneo, injertos óseos paranasales y mentoplastia de
avance.
zarla con facilidad. Sin embargo, la operación ofrece
elementos terapéuticos de tanta importancia en Cirugía
Estética facial, que todo cirujano plástico la debería
efectuar con seguridad .(1) Con un mínimo de
entrenamiento y con pocos elementos especiales (fundamentalmente
las sierras reciprocante y oscilante),
todo cirujano plástico puede realizar la osteotomía
mentoniana de manera segura, en hospitales o clínicas
de bajo nivel de complejidad (16,17).
Comparado con otros procedimientos estéticos de
la cara, el nivel de satisfacción obtenido con la mentoplastia
de avance es muy alto, siendo infrecuentes
las revisiones, complicaciones y cicatrices. Si a lo
anterior le sumamos la simplicidad de la técnica quirúrgica,
la osteotomía del mentón ofrece un balance
terapéutico insuperable en cirugía estética facial.
A la hora de hacer un balance de ventajas y desventajas,
ningún otro procedimiento puede ofrecer
tanto por tan poco y con tan bajo riesgo (2).
Aunque aquí hemos descrito la cirugía del mentón
Osteometía deslizante del mentón
principalmente como osteotomía de
avance, la verdad es que la operación
permite lograr muchas más que el
simple desplazamiento anterior de la
sínfisis, destacándose su versatilidad,
ya que una vez liberado el segmento
inferior con la osteotomía horizontal,
el movimiento del fragmento, puede
servir para aumentar o disminuir la
altura del tercio facial inferior, lo
mismo que para corregir asimetrías,
y de alguna manera, pudiera servir
para retroceso mentoniano si es que
se puede indicar este movimiento en
algún caso. (3,4) ( Fig. 2, 4, 5) La
osteotomía deslizante del mentón es
altamente predecible ya que los cambios
realizados a nivel óseo sinfisiario
se reflejan en una proporción casi
de 1:1 en los tejidos blandos.
En lo observado en los casos aquí
descritos, algunos con seguimiento
superior a cinco años se puede también
asegurar su predectibilidad con
el paso del tiempo, ya que el avance
inicial se mantiene sin mayores
modificaciones.
Puede también acompañar a otros procedimientos
estéticos de la cara, sirviendo como elemento magnificador
de los resultados en meloplastia, cervicoplastia
y lipoescultura facial, en donde por su efecto volumétrico,
de avance, tensión suprahioidea y aumento
de la altura facial inferior hace más notorios los cambios
positivos de los tejidos blandos en el reborde
mandibular y ángulo cervicofacial (7,8). (Fig. 3, 4)
Lo mismo puede decirse de la rinoplastia estética,
en la que los resultados se pueden apreciar mejor al
armonizar el balance del perfil, mejorar las relaciones
labio-naso-faciales, disminuir la tensión de sellado
labial y compensar alturas faciales. (9,14) (Fig. 1, 12)
En otros casos de Cirugía Estética o Reconstructiva
del esqueleto facial, aún en la corrección de las
secuelas dejadas por cirugía de aumento aloplástico,
la osteotomía del mentón juega un papel protagonista
sin haber sido superada por los implantes ni por los
injertos óseos dadas las cualidades descritas. (18)
En cirugía ortognática, la osteotomía deslizante del
mentón se realiza como punto culminante de las
demás osteotomías, siendo un elemento de gran ayuda
para afinar el resultado definitivo, conduciendo a
resultados más estéticos y con mayor balance esquelético.
(Fig. 2, 13, 14)
En cuanto al tipo de osteosíntesis usada, reconocidos
autores del área maxilofacial refieren la utilidad
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
43

44
Villegas Alzate, F.
de la fijación del mentón con alambre (8). En muchos
de nuestros casos se disponía de elementos de fijación
rígida, sin embargo, de manera rutinaria se usó la fijación
simplificada con alambre para el mentón que es
fácil de realizar, rápida y económica. Quienes han realizado
estudios comparativos de diferentes medios de
fijación en el mentón no han hallado diferencias en
los resultados y estabilidad esquelética a largo plazo
usando sólo alambres.(19)
Finalmente, en nuestro medio, es más económico y
posiblemente igual de sencillo hacer la osteotomía
que aplicar los implantes, por lo que es nuestro método
de elección en el manejo del mentón. (23)
No se desconoce, sin embargo, que el aumento aloplástico
pudiera ser defendido con argumentos parecidos
a los expuestos y han sido demostradas su utilidad
y sencillez de ejecución por muchos autores. (9,12,13)
Entre las potenciales desventajas de la osteotomía
del mentón encontramos el grado de dificultad cuando
se planean avances pequeños, ya que la fijación en
esos casos es más laboriosa.
Al producir cambios profundos en el balance del
perfil, 3 pacientes de la serie se mostraron disconformes
con su nueva apariencia, a pesar de haber visto
previamente las predicciones y haber estado de acuerdo
con ellas; esto habla claramente del peso que tiene
la mentoplastia en la valoración final de un resultado,
y de lo cuidadosos que debemos ser al indicar la operación
para evitar este tipo de resultados, que por otro
lado fueron juzgados como buenos desde el punto de
vista del cirujano.
La posibilidad de daño a los ápices dentales y nervios,
o de fracturas no deseadas, puede ser un argumento
en contra de la cirugía, pero son evitables con
una técnica cuidadosa. La necesidad de dejar alambres
que actúan como cuerpo extraño puede ser también
un argumento detractor, pero mucho menos
grave que en el caso de usar placas no absorbibles o
implantes para aumento (1,24).
Conclusiones
La mentoplastia de avance es un procedimiento
sencillo, versátil, poderoso y con muy bajos riesgos,
lo que le da un balance terapéutico no superado por
los demás procedimientos estéticos de la cara.
Por sus resultados altamente satisfactorios es una
cirugía que todo cirujano plástico debe considerar, sensibilizándose
con su amplia gama de indicaciones. Con
un mínimo de instrumental y entrenamiento, puede formar
parte del armamentario corriente de la especialidad.
No es necesario la realización de una subespecialización
para efectuar el procedimiento y debe ser una
cirugía rescatada para los cirujanos plásticos.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dr. Francisco Villegas A.
A.A. 8163 Tuluá. Valle Colombia
www.drfranciscovillegas.com
e-mail: fvillega@teletulua.com.co
Dirección del autor
Bibliografía
1. Kawamoto H.K. Jr: “Osseus genioplasty”. Aest. Surg J. 2000;
20(6): 509.
2. Spear SL; Kassan M: “Genioplasty”. Clin Plast Surg. 1989; (4):
695.
3. Mc Carty JG.; Ruff GL.; Zide BM: “A surgical system for the
correction of bony chin deformity”. Clin Plast Surg. 1991;
18(1):139.
4. Wolfe SA.: “Shortening and lengthening the chin”. J Craniomaxillofac
Surg. 1987; 15(4):223.
5. Guyuron B, Michelow BJ, Willis L.: “Practical classification of
chin deformities”. Aesth Plast Surg. 1995; 19(3):257.
6. Rosen HM: “Aesthetic guidelines in genioplasty: the role of facial
disproportion”. Plast Reconstr Surg. 1995; 95: 3.
7. Wolfe SA.: “Chin advancement as an aid in correction of deformities
of the mental and submental regions”. Plast Reconstr Surg.
1981; 67(5):624.
8. Wider TM, Spiro SA, Wolfe SA: “Simultaneous osseous genioplasty
and meloplasty”. Plast Reconstr Surg. 1997; 99(5):1273.
9. Mahler D.: “Chin augmentation: a restrospective study.”Ann Plast
Surg 1982 ;8(6):468.
10. González-Ulloa M, Stevens E.: “The role of chin correction in profileplasty”.
Plast Reconstr Surg. 1968; 41(5):477-86.
11. Ousterhout DK.: “Sliding genioplasty, avoiding mental nerve injuries”.
J Craniofac Surg. 1996; 7(4):297-8.
12. Pitanguy I, Martello L, Caldeira AM, Alexandrino A.: “Augmentation
mentoplasty: a critical analysis”. Aesthetic Plast Surg.
1986; 10(3):161.
13. Pitanguy I.: “Augmentation mentoplasty”. Plast Reconstr Surg.
1968; 42(5):460.
14. Davis PK.: “Chin augmentation with rhinoplasty: a tutorial dissertation”.
Br J Plast Surg. 1983; 36(2):204.
15. Kawamoto HK Jr., Foster CA., Tolleth H., Wolfe SA.: “Finesse
in genioplasty”. Aesthetic Surg J. 1999; 19 (2): 141.
16. Dubin BJ.: “Sliding genioplasty under local as an outpatient procedure”.
Plast Reconstr Surg. 1988; 81(3):472
17. Spear SL, Mausner ME, Kawamoto HK Jr.: “Sliding genioplasty
as a local anesthetic outpatient procedure: a prospective two-center
trial.”. Plast Reconstr Surg. 1987 ; 80(1):55.
18. Li KK, Cheney ML.: “The use of sliding genioplasty for treatment
of failed chin implants”. Laryngoscope. 1996;106(3):363.
19. Reyneke JP, Johnston T, van der Linden WJ.: “Screw osteosynthesis
compared with wire osteosynthesis in advancement genioplasty:
a retrospective study of skeletal stability”. Br J Oral Maxillofac
Surg. 1997; 35(5):352.
20. Cohen SR, Mardach OL, Kawamoto HK Jr.: “Chin disfigurement
following removal of alloplastic chin implants”. Plast
Reconstr Surg. 1991; 88(1):62-6; discussion 67.
21. Peled IJ, Wexler MR.: “Screw fixation of silicone implants”. Ann
Plast Surg 1987; 19(2):195.
22. Toranto IR.: “Mentoplasty: a new approach.” Plast Reconstr Surg
1982;69(5):875.
23. Guyuron B, Raszewski RL.: “A critical comparison of osteoplastic
and alloplastic augmentation genioplasty”. Aesth Plast Surg.
1990; 14(3):199.
24. Edwards RC, Kiely KD, Eppley BL.: “Resorbable fixation techniques
for genioplasty”. J Oral Maxillofac Surg. 2000 ; 58(3):269.

Este es un artículo muy interesante y completo que
incluye todos los aspectos de una osteotomía deslizante
de mentón: el análisis pre – operatorio, la técnica
quirúrgica y las diferentes modalidades de la
misma. Quiero felicitar al Dr.Villegas Alzate por su
excelentes resultados estéticos al utilizar este procedimiento,
el cual es muy sencillo, fácilmente reproducible
y que restituye la estructura ósea de la porción
anterior de la mandíbula, recuperando la anatomía
normal.
Hoy en día, con respecto a la microgenia, se acepta
la regla de que una deficiencia en la proyección anterior
del mentón de hasta 5 mm, se resuelve satisfactoriamente
con un implante de mentón. La experiencia
de diferentes autores y sus seguimientos a largo plazo
han demostrado excelentes resultados, con un mínimo
de complicaciones (1, 2).
La osteotomía deslizante de mentón es una técnica
quirúrgica que produce excelentes resultados estéticos
y funcionales. Está indicada siempre que el mentón
requiera de un avance mayor de 6 mm. Es una técnica
muy versátil, ya que por sí misma ofrece resultados
diferentes sólo con pequeñas variaciones en el trazo
de la osteotomía; al hacerla más inclinada o más horizontal
con respecto al plano oclusal, podemos acortar
o elongar la dimensión vertical del tercio inferior de
la cara (Fig. 1).
Con este técnica, no sólo se proyecta más anteriormente
el mentón, sino que cambia dramáticamente la
distribución de los tejidos blandos en el mentón y en
los labios. Este efecto es secundario a los cambios
realizados en los músculos suprahiodeos simultáneos
con el avance óseo. Característicamente los pacientes
presentan una incompetencia del labio inferior y al
cerrar los labios denotan un importante esfuerzo muscular
en la borla de la barba. Después del avance óseo,
los músculos se distribuyen mejor y aumenta de
forma importante la distancia del ángulo cervical al
punto más prominente del mentón. El labio inferior,
inicialmente evertido, adquiere una agradable posición
invertida, lo que estéticamente produce una cara
más atractiva (Fig. 2).
En todo paciente la evaluación pre – operatoria es
fundamental. La posición de los labios debe analizarse
en reposo y en movimiento, y deben descartar-
Osteometía deslizante del mentón
Comentario al trabajo «Osteometía deslizante
del mentón»
Dr. Fernando Molina
Cirujano Plástico. México D. F.
se alteraciones esqueléticas asociadas a una maloclusión,
a una posición dental incorrecta o a excesos
de crecimiento vertical de los rebordes alveolares
(Fig. 3).
Para la relación de proporción estética ideal, existen
numerosos estudios de antropólogos físicos y
artistas que nos ayudan a evaluar el mentón en su
tamaño y forma (3, 4). Los pintores constantemente
plasman en retratos mentones más fuertes de los que
existen en la realidad. El concepto estético también
cambio de acuerdo a las diferentes razas, y el mismo
concepto ha evolucionado en las diferentes épocas, si
comparamos estatuas del período antiguo, del renacimiento
y del arte moderno actual. Los siguientes
autores han propuesto deferentes sistemas para evaluar
el mentón: González Ulloa y Stevens (5) con una
línea entre el nasión y el pogonión perpendicular al
plano de Frankfort. Ricketts (6) con una línea entre la
punta nasal y el pogonion y su relación con el labio
superior e inferior. Burstone (7) con un línea del
punto subrasal al pogonion. Steiner con una línea
entre el pogonion y el punto de inflexión en “S” formado
en el perfil entre la parte baja de la columnela
y el labio superior (8). Finalmente el modelo propuesto
por Holdaway, que relaciona el contorno de
los tejidos blandos de la cara con el esqueleto subyacente
(9). Todos estos sistemas fallan entre el modelo
femenino y masculino al situar el nasion, al tener
diferentes proyecciones de la punta nasal, al evaluar
diferentes formas y dimensiones de los labios, de los
diferentes tipos de nariz. Yo considero que ninguno
de estos sistemas es absoluto y que las decisiones
quirúrgicas no deben basarse solamente en estas evaluaciones.
El análisis clínico y de las proporciones
siempre será el mejor método.
Quisiera no omitir la importante información que
ofrecen los estudios cefalométricos; estos definen
solamente las relaciones esqueléticas y, si aceptamos
que a los 16 años el crecimiento mandibular ha alcanzado
ya un 98 % en las mujeres y un 95% en los hombres,
el análisis de la dimensión vertical y horizontal
del mentón en la cefalometría lateral y antero – posterior
es esencial para el entendimiento tridimensional
de cada uno de los problemas óseos del tercio inferior
de la cara.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
45

46
Villegas Alzate, F.
Bibliografía
1. Flowers, R. S.: “Rhinoplasty in the non-caucasian”. Clin. Plast.
Surg. 1977; 4:69.
2. Terino E. O. “Alloplastic facial contouring by zonal principles of
skeletal anatomy”. Clin. Plast. Surg. 1992; 19:487.
3. Farkas L.G., Sohn Pl, Kolar J.C. et al. “Inclinations of the facial
profile. Art versus reality”. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 75:509
4. Zide B.M. Grayson B. H. McCarthy J.G. “Cephalometric analysis
for mandibular surgery Part III” Plast. Reconstru. Surg. 1982;
69:155.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
5. González – Ulloa M. Stevens E: “Role of chin correction in profileplasty”
Plast. Reconstruc. Surg. 1968; 41:477
6. Ricketts R. M. “Esthetics, environment and the law of lip relation”.
Am. J. Orthod. 1968; 54:272
7. Burstone G. J. “Lip posture and its significance in treatment planning”
Am. J. Orthod 1967; 53:262.
8. Steiner C. C. “ Cephalometrics in clinical practice”. Angel Orthod,
1959; 29:8
9. Hambleton R. S.: “Soft tissue covering of the skeletal faceas related
to orthodontic problem”. Am. J. Orthod 1964; 50:405.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 47-52
Benito Ruiz, J.*
Aumento mamario transaxilar
subfascial/subglandular
Breast augmentation through axillary aproach
subfascial/subglandular
La técnica de aumento mamario por via axilar está
asociada a la colocación submuscular del implante.
Los resultados con esta técnica son por lo general
buenos, pero en algunos casos nos hemos encontrado
problemas relacionados con la actividad muscular,
tales como distorsiones de la forma de la mama o desplazamientos
de la prótesis.
La técnica subfascial permite la colocación del
implante en un plano subfascial/subglandular, de
forma que los resultados no se ven influenciados por
la acción muscular. Además, permite extender las
indicaciones a mujeres deportistas y a mujeres con
pseudoptosis. La técnica subfascial permite además
una recuperación más rápida.
Palabras clave Aumento mamario, axilar, subfascial
Código numérico 52114-5211401
* Cirujano Plástico
Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona. España.
Benito Ruiz, J.
Resumen Abstract
The technique of breast augmentation through the
axillary approach is associated with the submuscular
placement of the implant. The results with this technique
are in general good, but in some cases we have
had problems related to the muscular activity, such as
distortions of the breast form or displacements of the
implants.
The subfascial technique allows the placement of
the implant in a subfascial/subglandular plane, so that
the results do not meet influenced by the muscular
action. Besides, it allows expand the indications to
sport women and to those with pseudoptosis. It also
allows a more rapid recovery.
Key words Breast augmentation, transaxilar,
subfascial
Código numérico 52114-5211401
Trabajo galardonado «ex aequo» con el Premio McGhan 2003 a la mejor comunicación sobre cirugía mamaria del XXXVIII Congreso Nacional de la SECPRE,
Barcelona. España. Junio 2003.

48
Benito Ruiz, J.
Introducción
La via axilar es nuestra técnica de elección en el
aumento de mamas, fundamentalmente porque la
cicatriz queda escondida en un pliegue de la axila y
porque la glándula no se ha de atravesar para la colocación
del implante. Los detractores de la técnica axilar
siempre han esgrimido el hecho de que los implantes
pueden quedar más altos que cuando se utiliza la
via areolar debido a que es más difícil la sección de
las fibras del músculo pectoral mayor.
La descripción original de la técnica axilar por
Hoehler incluía la colocación subglandular del
implante (1). Regnault (2) popularizó la implantación
submuscular parcial del implante mediante la desinserción
del músculo pectoral mayor de las costillas y,
posteriormente, diversos autores, determinaron que la
via axilar se asociara a la colocación submuscular
(3,4). Para facilitar la sección completa del músculo
pectoral mayor, se introdujo el uso de endoscopia para
mejorar la visualización (4-5).
La colocación submuscular del implante ha sido la
técnica que habitualmente hemos empleado, tanto a
través de la areola como por la axila, hasta Enero del
2002. Los resultados obtenidos eran buenos por lo
general y en la línea de lo que todos los cirujanos
podemos conseguir en el aumento mamario. Pero
observamos que algunas pacientes, independientemente
de la via elegida, presentaban resultados
subóptimos tales como (Fig.1):
• Formas adecuadas estáticamente, pero que con la
contracción del músculo pectoral mayor producían
deformidades en el polo inferior que podían
ser incluso serias.
• Desplazamiento superior de la prótesis con la
contracción del músculo.
• Líneas de demarcación entre el implante y la
glándula debido al borde del músculo, sobre todo
en pacientes muy delgadas.
• Asimetrías en el surco, especialmente en pacientes
con base mamaria estrecha o surco alto.
• En pacientes con pseudoptosis podía aparecer
“doble burbuja” o bien un doble contorno en el
surco.
Todo ello nos llevó a considerar de nuevo la posición
subglandular, tan denostada en aquellos trabajos
que la asocian a una mayor incidencia de encapsulación
y a la mayor posibilidad de ptosis al lesionar los
ligamentos de suspensión de la mama. Sin embargo,
la colocación subglandular por la axila era en nuestra
experiencia complicada, y el uso de aparataje endoscópico
no contribuía a hacerla más fácil (6).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
La solución vino de la mano del artículo publicado
por Graf y colaboradores en el año 2000 donde describían
de forma somera la colocación subfascial del
implante a traves de la axila (7). Pudimos comprobar,
tanto en disecciones anatómicas como en la práctica
quirúrgica, la idoneidad de esta técnica (8).
Material y Método
Desde Enero del 2002 hasta Octubre del 2003
hemos intervenido 41 casos de aumento mamario,
todos por vía axilar y en posición subfascial/subglandular.
En 30 casos se utilizaron prótesis redondas de
alto perfil texturadas, y en 11 casos se implantaron
prótesis anatómicas de gel cohesivo, (McGhan estilo
410®).
Técnica quirúrgica
La incisión axilar se realiza en el pliegue axilar más
próximo a la mama pero que permita ocultar totalmente
la cicatriz dentro de ella. La longitud es de 4-5
cm cuidando que el extremo más anterior de la incisión
quede a nivel de la sombra posterior del borde
del músculo pectoral mayor y el extremo posterior no
sobrepase el borde del músculo dorsal ancho.
Se realiza un túnel subcutáneo hasta llegar al borde
del músculo pectoral mayor. En este punto podemos ir
por un plano submuscular o subfascial. No describiremos
al abordaje submuscular ya conocido por todos.
Plano Subfascial
La fascia se incide hasta que se distinguen perfectamente
las fibras musculares. Con una tijera roma se
inicia el despegamiento de la fascia (Fig. 2) y se continúa
digitalmente. En este momento se puede comprobar
que estamos en el plano adecuado mediante
luz fria o endoscopia (en realidad no se precisa asistencia
endoscópica para llevar a cabo la separación de
la fascia del músculo). Mediante un disector de
mama, se desinserta el limite distal de la fascia del
pectoral, situado por lo general unos 2 cm inferior al
complejo areola-pezon. En este punto siempre se
encuentra algo de resistencia, que no es difícil superar.
La disección continúa en este punto en el plano
subglandular hasta el límite que hemos marcado como
nuevo surco. A la hora de atravesar el surco antiguo
siempre se encuentra algo de resistencia. Se crea el
bolsillo con el disector, liberando la fascia en todo el
hemisferio caudal. En este momento podemos comprobar
la integridad del bolsillo mediante endoscopia
(Fig. 3). A continuación insertamos un expansor/
medidor para acabar de disecar el bolsillo y determinar
los puntos en los que es necesario liberar más.

Aumento mamario transaxilar subfascial/sublandular
Fig. 1. Aumento de mamas vía tranasaxilar con protesis en plano submuscular Arriba): Distrosión de la mama con la contracción del músculo
pectoral. Abajo derecha) Desplazamiento de la protesis izquierda debido a la acción del músculo. Abajo izquierda) Prótesis alta en caso de
pseudoptosis (doble burbuja).
Fig. 2. Imagen operatoria de la fascia que es identificada, seccionada y disecada inicialmente con una tijera roma.
Mientras se realiza el bolsillo de la otra mama, se
dejan unas gasas con suero dentro del primero para
completar la hemostasia. Se puede comprobar ésta
mediante luz fria o endoscopia, pero la experiencia es
que sangra poco. Finalmente colocamos drenajes
aspirativos y los implantes, que quedarán subfasciales
en los dos tercios superiores de la mama, pero subglandular
en el tercio inferior. En el caso de utilizar
prótesis anatómicas, marcamos en la piel los puntos
de referencia de las mismas que nos servirán de guía
a la hora de colocar los implantes (fig.4).
Resultados
Los resultados han sido muy satisfactorios en todos
los casos (Fig. 5 y 6). No ha habido contracturas capsulares
ni problemas de desplazamiento de la prótesis,
ni distorsiones de la mama. Tampoco ha habido lesiones
del nervio intercostobraquial. No ha habido casos
de rotación del implante (cuando se trataba de prótesis
anatómicas).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
49

50
Benito Ruiz, J.
Fig. 3. Imagen endoscópica: las flechas indican el limite distal de la
fascia, nivel en el que el bolsillo se hace subglandular.
Fig. 4. Imagen peroperatoria de la colocación de prótesis anatómicas:
para la correcta orientación se dibuja en la piel la proyección de
las marcas craneales del implante.
Discusión
El implante subfascial por via axilar tiene varias
ventajas con respecto al submuscular:
– Obtiene los mismos resultados que la implantacion
subglandular a través de la areola, con la ventaja
de dejar una cicatriz escondida.
– La via subfascial supone un abordaje natural para
la colocacion del implante desde la axila y detrás de
la glandula mamaria.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
– Hay menos riesgo de producir
cambios de sensibilidad de la cara
interna del brazo, ya que la disección
es más superficial (9).
– No hay dobles contornos.
– El resultado estático es igual que
el dinámico. No hay distorsiones de
la forma de la mama, lo que permite
que la paciente pueda realizar cualquier
tipo de actividad física.
– La recuperación es más rápida ya
que no tenemos que seccionar el músculo
pectoral mayor y por tanto la
paciente tiene menos dolor postoperatorio.
En el implante submuscular siempre
hay un riesgo de distorsión. En
algunos casos creemos que se debe a
que el músculo seccionado queda
adherido a la capsula de la prótesis y
alsurco antiguo, de forma que al contraerse
marca la zona límite entre la
glándula y la prótesis. La posición
subfascial evita este peligro.
En los casos intervenidos hasta el
momento con implantación subfascial,
el índice de encapsulación ha
sido cero. En las de implantación submuscular
sólo tuvimos 2 casos (Baker
I unilateral en una paciente y otra
paciente con encapsulación bilateral,
Baker I en lado derecho y Baker II en
lado izquierdo). Los trabajos revisados
siempre han esgrimido que la
encapsulación es menor con los
implantes en posición submuscular.
La cuestión es que estos implantes
son “antiguos”. Hay que ver la incidencia
real de encapsulación con las nuevas prótesis
disponibles en el mercado (tanto las de gel convencional
como las de gel cohesivo).
Respecto a la constitución corporal de la mujer, es
posible que el plano submuscular siga estando indicado
para añadir cobertura en pacientes muy delgadas,
tal y como indica Tebbets (10).
Las mamas de mujeres que ya han tenido hijos, se
caracterizan por lo general por exceso de piel y atrofia
glandular que da lugar a pseudoptosis. La areola
está por encima, o a nivel del surco submamario, pero
hay un desfondamiento de la glándula. La via axilar
estaba contraindicada en este tipo de mamas ya que
requeria modificaciones tecnicas como las desarrolladas
por Tebbets (10) o Barnett (11), de forma que la

Fig. 5. Aumento mamario con prótesis redonda, texturada, de gel de silicona (CUI‚) de 350 cc.
Fig. 6. Aumento mamario con prótesis anatómica,( McGhan‚, soft-touch) de 255 g.
prótesis estuviera realmente en un plano subglandular
en el polo inferior y evitar así la doble burbuja. Las
pacientes con este tipo de mama sólo quieren tener la
mama que lucían antes de los embarazos o durante los
mismos y que ha “quedado vacia” tras la finalización
de la lactancia. La colocación de un implante remeda
la mama que tenían durante el embarazo, rellenando
el volumen perdido y mejorando el polo superior. Es
nuestra opinión, que no hay necesidad de hacer mastopexias
en estas pacientes (pseudoptosis e incluso
Aumento mamario transaxilar subfascial/sublandular
ptosis grado I), dejando una cicatriz periareolar que
puede ser demasiado visible si su evolucion es la
incorrecta.
Conclusiones
La colocacion subfascial (o más correctamente subfascial/subglandular)
por via axilar auna las ventajas
del abordaje axilar de los implantes mamarios en
cuanto a la calidad de la cicatriz y la inviolabilidad de
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
51

52
Benito Ruiz, J.
la mama y la colocación subglandular, en cuanto a
naturalidad del resultado y estabilidad, independientemente
de la acción del músculo pectoral mayor.
Dirección del autor
Dr. Jesús Benito Ruiz
Servicio de Cirugía Plástica. Hospital Clinic
C/ Villarroel 170. 08036 Barcelona
e-mail: benito@medicina.ub.es
Bibliografía
1. Hoehler H. Breast augmentation: “The axillary approach”. Br J
Plast Surg 1973; 26(4):373.
2. Regnault P. “Partially submuscular breast augmentation”. Plast.
Recons. Surg., 1977, 59: 72.
3. Tebbets JB. “Transaxillary subpectoral augmentation mammaplasty:
a 9-yr experience”. Clin.Plast.Surg., 1988, 15(4): 557.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
4. Ho LC. “Endoscopic assisted transaxillary augmentation mammaplasty”.
Br J Plast Surg 1993 46(4):332.
5. Price CI, Eaves FF 3rd, Nahai F, Jones G, Bostwick J 3 rd .
“Endoscopic transaxillary subpectoral breast augmentation”. Plast
Reconstr Surg 1994 94(5):612.
6. Villafane O, Garcia Tutor E, Taggart I. “Endoscopic transaxillary
subglandular breast augmentation using silicone gel textured
implants”. Aesthetic Plast Surg. 2000;24(3):212
7. Graf RM., Bernardes A., Auersvald A., Costa Damasio RC.
“Subfascial Endoscopic Transaxillary Augmentation Mammaplasty”.
Aesth. Plast. Surg., 2000, 24:216..
8. Benito-Ruiz, J. “Transaxillary subfascial breast augmentation”.
Aesth. Surg.J., 2003, 23:480.
9. Ghaderi B, Hoenig JM, Dado D, Angelats J, Vandevender D.
“Incidence of intercostobrachial nerve injury after transaxillary breast
augmentation” Aesth. Surg. J., 2002, 22 (1):26.
10. Tebbets J. Dual Plane Breast Augmentation: “Optimizing Implant-
Soft-Tissue Relationships in a Wide Range of Breast Types- Plast.
Recons”. Surg. 2001;107:1255.
11. Barnett A. “Transaxillary subpectoral augmentation in the ptotic
breast: augmentation by disruption of the extended pectoral fascia
and parenchymal sweep”. Plast. Recons. Surg., 1990, 86:76.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 53-60
Reconstrucción mamaria mediante
colgajos cutáneos locales en doble V
??
Peña Vicente, S.*, González Peirona, E.**, Agulló Domingo, A.***,
Duato Jané, F.***, Elena Sorando, E.*
Presentamos en este trabajo nuestra experiencia en
la cirugía de reconstrucción mamaria mediante colgajos
locales en doble V. Esta técnica ,descrita por primera
vez en el año 1998 por Bolivar de Souza, es sencilla;
los colgajos se caracterizan por su facilidad de
rotación y trasposición así como por una buena vascularización.
Proporciona resultados estéticos satisfactorios
asegurando una adecuada forma y posición
de la mama gracias a un implante de silicona y favorece
la movilidad de la región axilar. Este método,
que no pretende sustituir a las técnicas habituales de
reconstrucción mamaria, supone una alternativa válida
para aquellas pacientes que no presentan graves
secuelas debidas a radiodermitis.
Palabras clave Reconstrucción mamaria, colgajos subcutáneos,
Z-plastia
Código numérico 52140
* Médico Residente
** Jefe Clínico
*** Adjunto del Servicio
Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Peña Vicente, S.
Resumen Abstract
We report our experience in breast reconstruction
surgery by means of cutaneous flaps in double V. This
technique, developed by Bolivar de Souza in 1998, is
easy to carry out; the flaps can be easily rotated and
transposed, and they are well-vascularized. It achieves
good aesthetic result and guarantee an adequate
shape and positioning of the breast thanks to a mammary
implant, getting good mobility for the axillary
region. This technique does not intend to substitute
the current techniques used in breast reconstruction,
but it represents as an alternative for those patients
who don’t suffer from severe cutaneous radiodermitis.
Key words Breast reconstruction, cutaneous flaps,
Z-plasty
Código numérico 52140

54
Peña Vicente, S., González Peirona, E., Agulló Domingo, A., Duato Jané, F., Elena Sorando, E.
Introducción
Las mamas de la mujer son consideradas un símbolo
esencial de feminidad desde tiempos remotos.
Hasta hace muy poco, una mujer que era diagnosticada
de cáncer de mama estaba condenada a la mutilación.
El impacto psicológico que esta mutilación conlleva
es importante para la paciente, incluyendo cuadros
de depresión, sensación de falta de feminidad,
una imagen corporal negativa y pérdida de interés
sexual (1).
En Cirugía Plástica se emplean diferentes procedimientos
para la reconstrucción mamaria post-mastectomía;
sus indicaciones se deben analizar en función
de las secuelas producidas por el tratamiento inicial,
la calidad y cantidad de piel remanente, los tratamientos
a que ha sido sometida la paciente, el pronóstico
de la enfermedad y los deseos, la edad y morfología
de la paciente. Para poder llevar a cabo la
reconstrucción es necesario que haya un control de la
enfermedad tanto local como sistémico, y un deseo
expreso de la paciente de someterse a la reconstrucción
(2).
En el año 1998 Bolívar de Souza (3), describió los
principios geométricos sobre los que se basa una
nueva técnica de reconstrucción mamaria a base de
colgajos cutáneos locales en doble V asociados a
implantes mamarios. Fácil de ejecutar, la técnica se
caracteriza por la simplicidad de transposición y rotación
de los colgajos, buena viabilidad desde el punto
de vista vascular y por el hecho de que proporcionan
una forma y posición adecuada de la mama cuyo
volumen es asegurado por el implante. La indicación
fundamental para el empleo de esta técnica es la
ausencia de secuelas graves cutáneas debidas a radiodermitis.
El motivo de nuestro trabajo es presentar 20
pacientes sometidas a reconstrucción mamaria
mediante estos colgajos cutáneos locales en doble V y
mostrar los resultados obtenidos a largo plazo.
Material y Método
Se lleva a cabo un estudio retrospectivo desde
enero del año 2001 hasta marzo del 2003, periodo en
el que se ha establecido la indicación en nuestra Servicio
de reconstrucción mamaria mediante colgajos
cutáneos locales en doble V a 20 pacientes, con un
seguimiento postoperatorio comprendido entre 6 y 24
meses.
La elección de las pacientes a las que se realizó este
tipo de reconstrucción ha venido dada por la ausencia
de secuelas locales importantes debidas a radiodermitis.
Las características de la cicatriz postmastectomía
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
han sido variables en cuanto a calidad: un 75% de las
pacientes presentaban cicatriz normal, mientras que
en un 15% la cicatriz se mostraba hipertrófica, y en un
10% atrófica e irregular. En cuanto a la dirección de
la cicatriz previa la mayoría era oblicua (85%), y en
un 15% era horizontal.
La edad media de las pacientes fue de 38 años
(Tabla I).
Técnica quirúrgica
En primer lugar identificamos la cicatriz postmastectomía,
atendiendo especialmente a su dirección y
longitud. Debemos igualmente explorar la mama contralateral
con el objeto de tomar los valores de referencia
de altura y volumen. (Fig. 1)
Marcaje:
1. Línea 1: desde el punto medio en la región
supraesternal al apéndice xifoides.
2. Línea 2: desde el punto central supraesternal,
oblicua, pasa por el pezón y desciende perpendicularmente
hasta cruzar el pliegue submamario, previamente
marcado. Aquí genera el punto 0, que divide la
glándula mamaria en dos mitades iguales.
3. Trazamos el surco submamario de la mama a
reconstruir, que debe ir 2 cm por debajo del contralateral
con el objetivo de lograr una buena acomodación
de la prótesis.
4. Si medimos la distancia entre el punto 0 y la
línea 1, obtenemos la distancia X, y en la mama contralateral,
como una imagen en espejo, la misma distancia
será X´. Desde ésta distancia X´obtenemos el
punto 0´y trazando una línea oblicua desde el punto
medio supraesternal al punto 0´ obtenemos la línea 2´.
Tabla I: Datos epidemiológicos
n= 20
Edad media........................................................ 38 años
n=20
Carcinoma de mama unilateral ......................... 19 (95%)
Carcinoma de mama bilateral ........................... 1 (5%)
n=20
Radioterapia previa:
-Radiodermitis severa.................................. 0
-Radiodermitis moderada ............................ 1 (5%)
-Radiodermitis leve ..................................... 12 (60%)
Sin Radioterapia previa..................................... 7 (35%)
n=20
Tipo de cicatriz previa:
-Normal ....................................................... 15 (75%)
-Hipertrófica ................................................ 3 (15%)
-Atrófica ...................................................... .2 (10%)

Fig. 1: Marcaje preoperatorio.
5. En el lado sano debemos identificar la línea axilar
anterior (línea 3). La distancia entre esta línea y el
punto 0 la llamaremos distancia Z.
6. Sobre el nuevo surco submamario y desde 0´
medimos la distancia Z, que aquí será Z´. Trasladamos
esta distancia Z´ sobre la línea horizontal que
cruza la cicatriz teniendo como origen la línea 3´ y
verticalmente sobre la propia línea 3´.
7. Al finalizar el marcaje, podemos observar ciertas
peculiaridades sobre los colgajos. El colgajo 1 tiene
una base superior y, tras su trasposición lateral hacia
la región axilar favorece la movilidad y elasticidad de
la axila, que normalmente se presenta limitada debido
a la retracción local. El colgajo 2 tiene una base inferior
y cuando sufre una rotación medial hacia la
región mamaria consigue aportar gran capacidad de
volumen a la zona, necesario para albergar una prótesis
(Figura 2).
Implantes
Generalmente los colocamos en posición submuscular
(80%), salvo en pocos casos en los que los colocamos
en posición supramuscular (20%), presentando una
buena movilidad en cualquier caso. Gracias a la colocación
del surco submamario 2 cm por debajo del surco
contralateral, se evita en la mayoría de los casos la emigración
del implante hacia arriba en el postoperatorio.
Resultados
La reconstrucción se realizó de manera diferida en
todos los casos, con un tiempo medio de espera de 1.5
años. En un 85% de los casos se realizó corrección de
la mama contralateral, consistente en mamoplastia de
reducción (45%), mamoplastia de aumento (15%) y
mastopexia (25%). El volumen mamario medio de las
prótesis fue de 300cc. El complejo areola pezón se
Reconstrucción mamaria mediante colgajos cutáneos locales en doble V
Fig. 1: Marcaje preoperatorio.Fig. 2: Diseño de los colgajos cutáneos.
A: La línea discontinua señala las incisiones que deben hacerse en la
piel. B: Tallado de los colgajos cutáneos 1 y 2 y dirección de la rotación
de estos. C: Cicatriz final tras las suturas.
reconstruyó en un 90 % de los casos mediante diversas
técnicas ( tatuaje, injerto de piel más injerto de
pezón contralateral o colgajos dérmicos) (Tabla II).
La mayoría de las pacientes fueron dadas de alta a
las 48 horas de la intervención con el consiguiente
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
55

56
Peña Vicente, S., González Peirona, E., Agulló Domingo, A., Duato Jané, F., Elena Sorando, E.
Tabla II: Resultados
n=20
Colocación del implante
-Submuscular............................................... 16 (80%)
-Supramuscular............................................ 4 (20%)
n=20
Corrección de mama contralateral
- Reducción ................................................. 8 (40%)
- Aumento.................................................... 3 (15%)
-Mastopexia................................................. 8 (40%)
-Mastectomía subcutánea ............................ 1 (5%)
n=20
Complicaciones:
-Necrosis parcial.......................................... 2 (10%)
-Extrusión implante..................................... 1 (5%)
-Retracción capsular.................................... 0
-Sin complicaciones .................................... 17 (85%)
beneficio psicológico. Todas las pacientes experimentaron
grandes cambios en su estatus psicoemocional
según sus propios comentarios. Consideran la cirugía
y el postoperatorio cómodos y el resultado estético es
favorable en todos los casos. (Fig. 3-7)
Complicaciones: En 4 de las pacientes observamos
una necrosis parcial localizada en la punta de los colgajos.
Se resolvió en el 100% de los casos con desbridamiento.
Una de ellas presentó una extrusión
como complicación mayor. En ninguna de las pacientes
hemos observado retracción capsular.
Discusión
La reconstrucción mamaria forma parte del arsenal
terapéutico del cáncer de mama así como del
proceso de rehabilitación postmastectomía. Su objetivo
consiste en aportar volumen, conseguir una
simetría con la mama contralateral y reconstruir el
complejo areola-pezón. No modifica el control
oncológico de la paciente, no favorece el riesgo de
recidivas locales ni de metástasis y permite a las
mujeres mastectomizadas recuperar la integridad
corporal y disminuir el impacto psicológico de
semejante mutilación (2).
Hoy en día los cirujanos plásticos cuentan con un
gran abanico de posibilidades para reconstruir a las
pacientes mastectomizadas, pero no existe un solo
método apropiado que pueda emplearse en todos los
casos. Las distintas opciones quirúrgicas incluyen:
prótesis, expansor asociado a prótesis, colgajos locales
asociados a prótesis y colgajos miocutáneos(4).
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Fig. 3: Caso 1: Vista frontal, paciente mastectomizada.
Fig. 4: Caso 1: postoperatorio inmediato.
Fig. 5: Caso 1: Postoperatorio a los 6 meses.
En el caso de aquellas pacientes sometidas a mastectomía
total o radical modificada con conservación

Fig. 6: Caso 2: Vista frontal postmastectomía.
Fig. 7: Caso 2: Postoperatorio a los 6 meses de la reconstrucción.
Fig. 8: Caso 2: Vista lateral postreconstrucción de la nueva cicatriz en
doble V.
del músculo pectoral que presenten tejidos con buena
calidad y cantidad, la prótesis es el método de elec-
Reconstrucción mamaria mediante colgajos cutáneos locales en doble V
ción (5). Desafortunadamente estos son los casos
menos frecuentes que encontramos en la práctica diaria.
El caso más común es el de una paciente sometida
a mastectomía total o radical modificada con conservación
del pectoral, que ha sido radiada posteriormente,
y en la que los tejidos son escasos para albergar
una prótesis. Si la piel fuera de buena calidad,
aunque insuficiente, podemos optar por un expansor
tisular o por colgajos locales. Si la piel presenta graves
secuelas secundarias a la radioterapia la única
opción la reconstrucción mediante colgajos miocutáneos
pediculados o libres.
En la reconstrucción mediante colgajos locales (6)
se emplean el colgajo fasciocutáneo tóracoepigástrico
y el colgajo tóracodorsal ipsilateral. Se trata de una
técnica sencilla pero tiene el inconveniente de reparar
sólo la piel y los tejidos blandos de los dos tercios
inferiores de la mama, y además ni liberan ni aumentan
la capacidad de movimiento de la región axilar,
problema que queda solucionados con la técnica de
colgajos locales en doble V, que analizamos
Si comparamos esta técnica con la reconstrucción
mamaria mediante expansores tisulares (7), vemos
como de entrada presenta algunas ventajas: se evitan
los dos últimos tiempos quirúrgicos y las consultas
requeridas para la expansión tisular, evita también los
riesgos asociados a la inyección de solución salina a
través de la piel intacta con el consiguiente aumento
del riesgo de contaminación e infección.
Los colgajos miocutáneos constituyen un pilar
importante en la reconstrucción mamaria; dentro de
ellos, el más representativo es el TRAM, seguido del
dorsal ancho y de los colgajos fasciocutáneos (2,8).
Sin embargo no se trata de una técnica sencilla,
requiere experiencia por parte del equipo quirúrgico y
no está exenta de morbilidad: en mayor o menor
grado compromete la zona donante, requiere una
mayor estancia hospitalaria y puede asociar un gran
número de complicaciones postoperatorias (necrosis
del colgajo, infección o grandes cicatrices entre
otras).
Por todas estas razones, en la búsqueda de un método
simple pero a la vez eficaz, incorporamos en nuestro
Servicio este sencillo método reconstructivo basado
en la rotación de colgajos cutáneos locales en
doble V asociados a implantes mamarios que no precisa
de sofisticados materiales ni de preparación
microquirúrgica por parte de los cirujanos plásticos.
Puede ser aplicado prácticamente en todas las pacientes
sometidas a mastectomía radical modificada,
incluso cuando presentan cicatrices más oblicuas o
incluso verticales. La única contraindicación que nosotros
observamos es la presencia de una severa radiodermitis
cutánea secundaria a tratamiento radioterápi-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
57

58
Peña Vicente, S., González Peirona, E., Agulló Domingo, A., Duato Jané, F., Elena Sorando, E.
co. Otras contraindicaciones podrían ser el rechazo de
la paciente al empleo de implantes mamarios o la presencia
de una mama contralateral de base muy
amplia. En estos casos optamos por cualquiera de las
alternativas descritas anteriormente.
Se trata por tanto de una técnica simple, rápida,
segura y poco agresiva. Los colgajos cutáneos locales
randomizados son seguros y viables desde el punto de
vista vascular. Con este procedimiento la mama
obtiene una forma proporcionada, blanda, móvil y
simétrica. La cicatriz final se localiza de manera
estratégica tras la línea axilar anterior, quedando un
pequeño segmento ( uno de los brazos cortos de la Z)
en la pared torácica anterior y el otro brazo corto en la
parte lateroposterior del tórax. Con la rotación de los
colgajos se consigue aportar capacidad de volumen
suficiente para colocar el implante.
Desde el punto de vista funcional se aprecia una
mayor liberación y movilidad de la región axilar (
gracias a la rotación y transposición del colgajo 1)
cuyos movimientos suelen presentar limitación por la
propia mastectomía y por la retracción local de la
cicatriz.
Conclusiones
En definitiva y como conclusión, podríamos decir
que la cirugía de reconstrucción mamaria aporta un
importante beneficio tanto del estrés psicosocial y de
la alteración en la percepción de la imagen corporal,
como de los trastornos funcionales que suelen presentar
las pacientes mastectomizadas.
Consideramos que la reconstrucción mediante colgajos
cutáneos locales en doble V supone una importante
alternativa sencilla dentro de las técnicas de
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
reconstrucción mamaria que empleamos en nuestro
Servicio, rápida y con escasa morbilidad, que repercute
en un postoperatorio cómodo y en un beneficio
económico, con la garantía para las pacientes de un
resultado estético satisfactorio sin olvidar que no
impide el empleo posterior de otras técnicas.
Dra. Sonia Peña Vicente
Avda. Ilustración 11 Casa 106 A
50012 Zaragoza. España
e-mail: psonia@mixmail.com
Dirección del autor
Bibliografía
1. Encyclopédie Médico-chirurgicale: “Principios generales de la
cirugía plástica oncológica y de la reconstrucción mamaria inmediata
y diferida” en Encyclopédie Médico-chirurgicale, Cirugía
Plástica, Vol II, P Horay, Editions Scientifiques et Medicales Elsevier.
75724 Paris cedes 15. Pp E-45-664/ E-45-665.
2. Al-Ghazal SK, Sully L, Fallowfield L, Blamey RW. “The psychological
impact of immediate rather than delayed breast reconstruction”.
Eur J Surg Oncol. 2000 26(1): 17.
3. Bolivar de Souza Pinto et al. “Breast Reconstruction: Geometrical
principles of the cutaneous flaps in double V”. Rev. Bras.Cir
Plas.1998; 13 (3). www. Cirugiaplastica.org.br/revista/indice/
vol13_n3/souzapinto.
4. Boswick III: “Plastic and reconstructive breast surgery”. Vol I. St
Louis: Quality Medical Publising, Inc.,1990. Pp: 731-1551.
5. Contant CM et al. “Morbidity of immediate breast reconstruction
after mastectomy by a subpectorally placed silicone prothesis: the
adverse effect of radiotherapy”. Eur. J. Oncol. 2000 26(4): 344.
6. Boswick III: “Plastic and reconstructive breast surgery”. Vol I. St
Louis : Quality Medical Publising, Inc.,1990. Pp: 731.
7. Disa JJ et al. “The premature removal of tissue expanders in breast
reconstruction”. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 104 (6). 1662.
8. Palit TK, Miltenburg DM, Brunicardi FC. “Cost analysis of breast
conservation surgery compared with modified radical mastectomy
with and without reconstruction”. Am J Surg.2000; 179(6).
441.

Debo agradecer a la dirección de la revista, la confianza
depositada para escribir el comentario al trabajo
de la Dra. Peña y cols. También he de felicitar a la
Dra. Peña, residente de quinto año por animarse a
publicar en esta revista, y por el interés que ha demostrado
y no solo por la realización de este trabajo, en la
reconstrucción mamaria.
En este trabajo los autores exponen la técnica de
Souza Pinto para la reconstrucción mamaria y los
resultados obtenidos en 20 pacientes. La técnica consiste
en la realización de dos colgajos locales en la
zona del pilar axilar anterior, que permiten aportar
tejido a la zona mamaria de forma que se pueda introducir
una prótesis de reconstrucción. Esta técnica
forma parte del conjunto de colgajos locales (toracodorsal,
torácico lateral…) destinados a la reconstrucción
con prótesis de mama sin expansión previa. Son
de gran ayuda en aquellos casos en que se precisa una
reconstrucción en un solo tiempo, la mama a reconstruir
es de tamaño moderado y la calidad de los tejidos
locales es buena, obteniéndose unos resultados
satisfactorios.
En las fotografías de los casos presentados los
resultados son excelentes y están bien resueltos. Especialmente
clarificadora el la imagen número 8, en la
que vemos que en realidad se trata de una Z plastia del
extremo lateral de la cicatriz de la mastectomía. De
hecho, así deben considerarlo también los autores
puesto que lo incluyen dentro de las palabras clave.
Respecto a las complicaciones que han aparecido en 4
de las 20 pacientes y consistentes en la necrosis de la
punta de los colgajos, los autores no citan si en esos
casos la paciente había recibido radioterapia. Tampoco
lo sabemos en el caso de extrusión de la prótesis
que ocurrió en una paciente de la serie. Sería enriquecedor
para el artículo el aclararlo.
Se trata efectivamente de una técnica sencilla que
permite resolver brillantemente, con la ayuda de una
prótesis, casos seleccionados. Sin embargo discrepo
con los autores en la indicación sobre lechos radiados,
aunque tal y como puntualizan no tengan signos de
radiodermitis. La experiencia en nuestro Servicio en
la reconstrucción mamaria diferida en las pacientes
que han recibido radioterapia ha hecho que se radica-
Reconstrucción mamaria mediante colgajos cutáneos locales en doble V
Comentario al trabajo «Reconstrucción mamaria
mediante colgajos cutáneos locales en doble V»
Dr. E. García Tutor
Dpto. de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Clínica Universitaria. Universidad de Navarra
Pamplona (España)
lice nuestra postura en la indicación de la técnica a
emplear en la reconstrucción. Si ha habido radioterapia,
la forma de evitar complicaciones es emplear colgajos
que aporten tejidos no radiados a la zona. Debemos
evitar el combinar tejidos radiados con prótesis y
expansores. Las alternativas son variadas: puede efectuarse
la reconstrucción con un colgajo de dorsal
ancho mas prótesis, un colgajo TRAM pediculado o
libre, DIEP, SGAP…, pero el uso de tejidos locales,
por lo menos en nuestras manos, ha sido fuente de
complicaciones a corto y medio plazo.
El desarrollo de la idea de la “escalera terapéutica”
vino a estandarizar y protocolizar las técnicas reconstructivas
para el tratamiento de defectos corporales
más o menos complicados, basándose en la complejidad
de las cirugías y de las lesiones. En el peldaño
más bajo de la escalera se encuentra el cierre directo.
Cuando éste es inviable pasamos al segundo peldaño
que son los injertos cutáneos. El tercer peldaño son
los colgajos locales, y el último los colgajos libres.
Pero de la aplicación de la escalera reconstructiva no
siempre se obtienen los mejores resultados, sino que
cuando la forma y función son prioritarios, el salto al
último peldaño puede ser lo más apropiado. El caso
de la reconstrucción mamaria pude tratarse así. Por
esta razón no debemos pensar de forma automática
en una reconstrucción con prótesis (precedida o no de
expansión) siempre que tengamos ante nosotros una
paciente mastectomizada sin antecedentes de radioterapia
y con buena calidad de piel en la zona. Los
resultados obtenidos con el colgajo TRAM han
hecho que se le considere como el estándar de oro en
la reconstrucción, y a medida que se popularice y se
haga más extensivo el uso del colgajo DIEP, este ocupará
su puesto. Por supuesto, cada caso necesita una
solución individualizada y de acuerdo en la medida
de lo posible con las preferencias de la paciente.
Cuantas más soluciones o alternativas tengamos para
tratar un problema tan frecuente en nuestras consultas,
como es la reconstrucción mamaria, más podemos
ofrecer a nuestras pacientes, y más crecerá la
especialidad. En este sentido lo habitual es que las
técnicas novedosas sean cada vez más complejas y
sofisticadas. Me alegra el conocer la buena experien-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
59

60
Peña Vicente, S., González Peirona, E., Agulló Domingo, A., Duato Jané, F., Elena Sorando, E.
cia de los autores con una técnica sencilla para una
patología frecuente.
En conclusión, la técnica de reconstrucción mamaria
mediante colgajos cutáneos locales en doble “V”
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
es una intervención sencilla, de fácil aplicación y que
permite obtener, con la ayuda de una prótesis, unos
buenos resultados reconstructivos en un solo tiempo
quirúrgico.
Respuesta al comentario del Dr. E. García Tutor
Agradezco al Dr. García Tutor, la cuidadosa lectura
de nuestro trabajo “Reconstrucción mamaria mediante
colgajos cutáneos locales en doble V” así como sus
felicitaciones y amenos comentarios.
Con respecto a la pregunta que nos hace referente a
las complicaciones, efectivamente la paciente que
presentó extrusión de la prótesis había recibido radioterapia,
aunque fue diagnosticada de radiodermitis
leve, al igual que dos de las pacietnes en las que hubo
necrosis de los colgajos. Si bien, la necrosis cutánea
se solucionó sin problemas. Esto nos hace plantearnos
el hecho de una indicación forzada en caso de radioterapia
previa, a pesar del autor original, Souza Pinto,
quien sólo contraindica esta técnica en caso de radiodermitis
severa.
Dra. S. Peña Vicente
Estamos de acuerdo, por tanto en indicar esta técnica
en pacientes seleccionadas y en emplear, por
supuesto, otras alternativas en cirugía de reconstrucción
mamaria más complejas y sofisticadas en
los casos en los que no debamos emplear tejidos
locales.
Este trabajo simplemente se orienta a llamar la
atención sobre una solución técnicamente sencilla y
fiable, que ha sido objeto de poca atención en la literatura
especializada en el tema, para reconstruir una
zona de peculiares exigencias, pero que en absoluto
pretende sustituir las técnicas habituales en reconstrucción
mamaria.
Nuevamente quiero agradecer los comentarios del
Dr. García Tutor y sus aportes en nuestro trabajo.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 61-66
La importancia de la disección axilar
para la reconstrucción mamaria con
TRAM libre microvascularizado
El cancer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en
la mujer.
La incidencia tiende a aumentar y su mortalidad a disminuir,
como consecuencia del progreso en el diagnóstico precoz y en el
manejo terapéutico.
El desarrollo de la Cirugía Plástica ha producido grandes
avances en el campo de la reconstrucción mamaria postmastectomía.
Actualmente una de las técnicas más extendidas y reconocidas
es el TRAM libre microvascularizado: la tranferencia del
abdomen al tórax de un colgajo dermograso nutrido por el pedículo
de la arteria epigástrica inferior del lado correspondiente.
En nuestro Servicio, en un año, se han realizado 24 TRAM
libres. La aplicación de esta técnica requiere una selección adecuada
de las pacientes Nuestra experiencia y la revisión de la literatura
al respecto nos hacen concluir que, practicamente todas las
mujeres mastectomizadas, pueden ser reconstruidas mediante
TRAM, siendo su versión libre microvascularizada la que presenta
mejores resultados estéticos y funcionales, sobre todo si se
practica de forma inmediata a la mastectomía.
La realización de la microanastomosis se llevó a cabo sobre
todo en la axila a nivel del pedículo toracodorsal que cumple las
condiciones ideales para ser la zona receptora. El objetivo de este
trabajo es presentar nuestra experiencia en la realización del
TRAM libre, dando especial importancia al papel que la disección
axilar que el cirujano oncológico lleva a cabo previamente,
para el éxito ulterior en el desarrollo de nuestra técnica.
Palabras clave Colgajo TRAM, Toracodorsal,
microvascular
Código numérico 5214, 52140
??
Fidalgo Rodríguez, F.*, Torres Corpas, J.**, Redondo Camacho, A.**,
Fernández Meléndez, F.*, Rioja Torrejón, L. F.***, Pedreño Guerao, F.*
* Médico Interno Residente
** Facultativo Especialista
*** Jefe de Servicio
Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora. Hospital Regional Reina Sofía. Córdoba. España.
Resumen Abstract
Breast cancer is the most common malignant tumour among
women.
Its incidence tends to increase whereas its mortality tends to
decrease thanks to early diagnosis and suitable treatment.
The development in Plastic Surgery has caused significant
advances in postmastectomy breast reconstruction. At present,
free TRAM flap is a very extended technique because of its excellent
results.
In our Plastic Surgery unit, 24 free TRAM flaps have been
carried out within a year. The application of this procedure requires
an appropriate selection of patients. Our experience and the
consulted literature on the subject lead us to think and conclude
that almost every mastectomied woman can be reconstructed
with TRAM flaps, out of which the Free TRAM flap is the best
option for these cases due to both its aesthetic and functional
results (which can even be improved when practiced immediately
after the mastectomy) .
In all the 24 cases, our unit carried out the microvascular suture
on the axillar area, which has the best condition to be the receiver
area. The aim of this study was to survey the role of axillar
dissection in breast reconstruction procedure, whose success
depends on both an accurate dissection and conservation of the
axillar neurovascular structures.
Key words TRAM flap, Thoracodorsal,
microvascular
Código numérico 5214, 52140
Fidalgo Rodríguez, F.

62
Fidalgo Rodríguez, F., Torres Corpas, J., Redondo Camacho, A., Fernández Meléndez, F., Rioja Torrejón, L.F., Pedreño Guerao, F.
Introducción
El cáncer de mama es la neoplasia maligna invasiva
más frecuente en la mujer (1-5). En los últimos
años se ha producido un progresivo incremento de
esta patología, con más de un millón de casos y cerca
de 600.000 muertes en todo el mundo. Su incidencia
es mayor en paises industrializados como EEUU,
Australia o en países de Europa Occidental. En EEUU
se ha llegado a hablar de una auténtica epidemia. El
Cáncer de mama, entre los 30 y los 64 años de edad
es el causante del numero más elevado de muertes en
el sexo femenino por causa oncológica; es la principal
causa de muerte en mujeres, entre 40 y los 44 años;
sólo alrededor del 60% de todas las diagnosticadas
sobreviven a los 5 años. El factor pronóstico más
importante es el diagnóstico de extensión que se
expresa en los denominados estadíos. Así, en el estadío
O, curan el 100% de pacientes; en el I, el 90%; en
el II, el 70%, en el III, el 40% y en el IV sólo el 10%.
La incidencia de cáncer de mama tiende a aumentar
y la mortalidad, a disminuir, consecuencia esto
último del progreso en el diagnóstico precoz y el
manejo terapéutico más adecuado.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de mama ha
evolucionado en cuanto a su concepción con el paso
del tiempo. Las tendencias más actuales se inclinan
hacia la práctica de tratamientos cada vez más conservadores,
como tumorectomías o cuadrantectomías,
y más recientemente las mastectomías radicales conservadoras
de piel o “Skin Sparing” (6-9), todas ellas
complementadas por los tratamientos adyuvantes
indicados en cada caso.
No obstante, en algunas ocasiones no es posible, o
recomendable, la práctica de una técnica conservadora;
en estos casos se impone la necesidad de un tratamiento
más radical: la amputación completa de la
mama.
Independientemente de la técnica que se lleve a
cabo, cualquier exéresis de tejido mamario puede
generar una deformidad estética cuyo grado puede ir
de mínimo, como en la tumorectomía a extremo como
en la mastectomía radical.
Esta pérdida de la mama supone para la mujer un
notable menoscabo fisico y psíquico, hasta el punto
de que puede llegar a condicionar sobremanera su
vida social, familiar e incluso sexual, no siendo infrecuente
que las mujeres mastectomizadas requieran
atención psicológica especializada en algún momento
de su vida.
Por ello, la reconstrucción mamaria se impone
como un tratamiento estandarizado tras la cirugía
oncológica mamaria, un tratamiento que podemos
considerar como parte del mismo tratamiento oncoló-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
gico, y que, correctamente indicado y valorado, puede
practicarse de forma inmediata consiguiendo así
resultados estéticos y funcionales sorprendentes,
como se extrae de la amplia bibliografía existente a
este respecto.
Material y Método
Muchas son las técnicas que pueden aplicarse para
la reconstrucción mamaria, desde las más sencillas
como la expansión tisular mediante prótesis de silicona,
hasta las más complejas basadas en la transferencia
a distancia de tejido autólogo que aporte volumen
y conforme un nueva mama.
Uno de los mayores avances en este campo se produjo
con el advenimiento del colgajo TRAM (colgajo
de recto anterior del abdomen), descrito originariamente
por Hartrampf (10) que tras aplicarse originariamente
en su versión pediculada (11) ha evolucionado
hasta poder ser practicado mediante técnicas de
autotransplante microquirúrgico, mejorando con ello
no sólo el resultado estético, al poder ser modelado
con más facilidad tras ser separado completamente
del sitio donante, sino también disminuyendo, en
manos expertas, las complicaciones.
El TRAM libre es un colgajo extraordinariamente
versatil que se obtiene a partir del tejido dermograso de
la porción inferior del abdomen, tallado en forma de
huso para facilitar el cierre directo de la zona donante.
Su vascularización depende de los pedículos perforantes
musculocutáneos que, procedentes de las arterias y
venas epigástricas superiores e inferiores (preferentemente
estas últimas), atraviesan el musculo recto abdominal
y se distribuyen luego por el tejido subcutáneo.
Por ello este colgajo debe incluir un pequeña “pastilla”
muscular de no más de 5 x 5 cm en la porcion por
donde el pedículo principal penetra en el músculo,
siendo ésta la principal causa de complicaciones en la
pared abdominal tras la práctica de este colgajo (12, 13)
(Fig 1). El colgajo se transfiere posteriormente a la
zona del tórax, tras haber sido separado completamente
de la región donante, y se anastomosa mediante técnicas
microquirúrgicas a un pedículo vascular receptor.
Tras la retirada de la cicatriz de mastectomía, que
siempre es sometida en nuestro medio a estudio anatomopatológico,
el colgajo se modela en el sitio receptor
retirando aquellas porciones del mismo que puedan
tener un mayor compromiso de su vascularización,
adaptándolo y colocándolo de tal manera que su morfología
se parezca lo más fidedignamente a una nueva
mama. El tratamiento concluirá más adelante con la
reconstrucción teloareolar y los retoques o cirugia de
simetrización de la mama contralateral (pexias o
reducciones mamarias generalmente) si fuese precisa.

La importancia de la disección axilar para la reconstrucción mamaria con TRAM libre microvascularizado
Figura 1: Fotografia intraoperatoria de la cara interna de un colgajo TRAM donde pueden apreciarse las dimensiones de la pastilla muscular
que soporta el pedículo.
De hecho, y hasta que los nuevos colgajos de perforantes
de la arteria epigástrica profunda o DIEP
(refinamiento aún más sutil del TRAM libre que evita
el daño a la pared muscular abdominal (14-16) o los
colgajos de perforantes periumbilicales sean objeto de
un mayor estudio y difusión, el colgajo TRAM libre
puede considerarse la tecnica quirúrgica de elección
en la mujer mastectomizada y por ello es la más practicada
en nuestro Servicio.
Ni que decir tiene que esta técnica, que consigue
resultados excelentes requiere un adecuado conocimiento,
no solo de la anatomía, sino también de la disciplina
quirúrgica, así como una notable experiencia
en las técnicas microquirúrgicas, hecho éste que
puede considerarse un handicap a la hora de indicar
esta opción reconstructora; sin embargo, los resultados
obtenidos compensan las dificultades derivadas
de su realización.
La mayoría de las mujeres mastectomizadas pueden
ser reconstruidas mediante TRAM, algunas incluso
pueden ser objeto de reconstrucciones bilaterales
en un mismo acto quirúrgico. No obstante añadiremos
que a la hora de seleccionar a las pacientes candidatas
a esta técnica hemos de ser cautos y considerar factores
de vital importancia para el éxito final del proceso
como son: la ausencia o presencia de hábitos tabaquicos
(17) (el tabaquismo reduce considerablemente la
vascularización de este colgajo, en porcentajes de
hasta el 50% en el TRAM pediculado y en un índice
algo menor en el TRAM libre), el tipo de mastectomía
practicada, la presencia de cicatrices previas en el
tórax y sobre todo en el abdomen, que puedan haber
dañado los pedículos, la historia oncológica de la
paciente, y también muy importante, si ésta va a recibir
o no tratamiento radioterápico (18, 19), ya que en
este caso es preferible la reconstrucción diferida a la
inmediata por el daño que la radiación infringe al colgajo,
alterando su morfología y provocando un resultado
a largo plazo estéticamente inaceptable.
Sin duda un factor importante es el del tratamiento
quirúrgico de los ganglios axilares (20), ya que de la
práctica del cirujano oncológico que lleva a cabo esta
intervención depende sobremanera la posibilidad de
utilizar como pedículo receptor el paquete toracodorsal
(21, 22)localizado a nivel de la región axilar, ideal
para este tipo de reconstrucciones y zona más frecuentemente
usada en nuestros casos.
En efecto, uno de los sitios receptores habituales
para el pedículo del colgajo se halla en la axila, concretamente
en el pedículo toracodorsal que recordemos
se origina a partir de la arteria subescapular, rama
de la arteria axilar y que se desdobla en una rama para
el músculo dorsal ancho y otra para el músculo serrato
(Fig 2, 3). Ello no quiere decir que ésta sea la única
zona receptora, tanto la propia arteria subescapular,
como la circunfleja escapular como las ramas de la
toracodorsal por separado pueden ser usadas si su
calibre lo permite en un momento dado. Con ello queremos
indicar que en la axila se hallan numerosas
opciones favorables a la hora de elegirla como sitio
receptor para la anastomosis microquirúrgica.
El otro sitio receptor por excelencia, con el que
también se consiguen excelentes resultados evitando
además la cicatriz axilar, es la arteria mamaria interna
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
63

64
Fidalgo Rodríguez, F., Torres Corpas, J., Redondo Camacho, A., Fernández Meléndez, F., Rioja Torrejón, L.F., Pedreño Guerao, F.
Figura 2: Esquema anatómico de los vasos axilares con especial
atención al pedículo toracodorsal: 1-. Arteria. Subclavia, 2-. A. Axilar,
3-. A. Subescapular, 4-. A. Circunfleja escapular, 5-. A. Toracodorsal,
6-. Rama del serrato, 7-. Rama del dorsal ancho.
(23) que generalmente se aisla para este procedimiento
a nivel del 4º o del 5º espacio intercostal.
A nivel de la axila la anatomía suele ser bastante
constante, no obstante pueden darse algunas variantes
anatómicas ante las que el cirujano general debe estar
preparado, para no dañar una zona portencialmente
útil para la anastomosis. (Fig 4).
En nuestra serie de 24 TRAM libres practicados en
el intervalo de 1 año, la mayor parte de las microanastomosis
arteriales fueron realizadas en el pedículo
toracodorsal (19 casos). En 2 ocasiones se llevó a
cabo en la arteria circunfleja, en otros 2 en la rama del
músculo serrato y por último en una ocasión en la
arteria subescapular. Con respecto a las anastomosis
venosas, 18 fueron practicadas en la vena toracodorsal,
3 en la circunfleja, 5 en la rama del serrato y por
último 1 en la vena subescapular. En 3 casos se suturaron
dos venas, mientras que en el resto tan sólo se
procedio a la sutura de una sola. Todas las anastomosis
fueron llevadas a cabo de forma termino-terminal.
Es importante destacar que las anastomosis arterial y
venosa, aunque generalmente lo hagan, no tienen porqué
coincidir en el mismo pedículo (Tabla I).
La elección del pedículo toracodorsal facilitó notablemente
la realización de la técnica y posibilitó así
unos resultados bastante esperanzadores.
Sin embargo cuando nos disponíamos a realizar la
disección axilar siempre nos asaltaba la duda acerca
de la indemnidad de estos pedículos. La práctica por
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
parte de cirujanos cualificados de una correcta linfadenectomía
axilar nos aseguró en la mayoría de las
pacientes dicha integridad. Actualmente todos los
cirujanos oncologicos (cirujanos generales y ginecólogos
) que practican cirugía de la mama son conscientes
de la importancia de preservar las estructuras
vasculonerviosas de la axila, a pesar de la mayor dificultad
técnica que ello implica, conservación que
adquiere hoy día, una mayor transcendencia debido a
la utilidad de estas estructuras para la reconstrucción
mamaria ya sea mediante TRAM libre o pediculado o
mediante colgajo de dorsal ancho.
Para valorar el estado de estos pedículos recurrimos
generalmente a una detenida exploración física
mediante la cual es posible comprobar la compatibilidad
del músculo dorsal ancho, la cual suele asociarse
en la mayoria de los casos a la integridad de estos
pedículos. No obstante, la falta de función del músculo
no se asocia indefectiblemente a la ausencia de estos
pedículos, y por ello siempre procedemos a realizar la
búsqueda de los vasos en la axila, a pesar de hallar un
músculo denervado. En nuestra serie pudimos comprobar
4 casos de dorsal ancho afecto, 2 de los cuales
tenían los pedículos integros y los otros 2 no, siendo
necesario en estos casos recurrir a otras zonas receptoras
o a la practica de un TRAM pedículado.
Discusión
A pesar del reducido número de casos de nuestra
serie y del corto periodo de tiempo en el que ésta es
considerada, los resultados postquirúrgicos, así como
el índice y tipo de complicaciones encontrados son
similares a los publicados por otros autores; sin
embargo en ninguna referencia de las halladas en la
literatura se dice nada sobre lo concerniente en la
necesidad de considerar la integridad de los vasos axilares
como un paso previo y fundamental a la cirugía
oncológica para poder así utilizarlos en un futuro proceso
reconstructor. Hay autores que defienden el uso
de estos vasos como receptores incluso como primera
opción, pero no refieren el porcentaje de casos en los
que hallaron éstos dañados y se vieron obligados a
TABLA 1: Distribución de las arterias y venas de los
pedículos en los que fueron practicadas las anastomosis
en la zona receptora, sobre un total de 24 casos
Pedículo receptor Anastomosis Anastomosis
arteriales venosas
TORACODORSAL 19 18
CIRCUNFLEJA 2 3
RAMA DEL SERRATO 2 5
SUBESCAPULAR 1 1

La importancia de la disección axilar para la reconstrucción mamaria con TRAM libre microvascularizado
Figura 3: Relaciones anatómicas del pediculo toracodorsal y sus
ramas. 1-. Axilar, 2-. Subescapular, 3-. Circunfleja escapular, 4-. Toracodorsal,
5-. Rama del dorsal ancho, 6-. Rama del serrato.
usar otros; en la mayoria de los casos los procedimientos
oncológicos y reparadores son tratados por
separado y no son referidos en los textos de forma
conjunta. Nosotros creemos que ambos son partes de
un todo que debe ser planificado en conjunto, de ahí
nuestro interés en el desarrollo de este trabajo
En definitiva, para nosotros que consideramos,
basandonos en la experiencia de otros autores y en la
nuestra propia, que el colgajo TRAM libre es una de
las mejores opciones para la reconstrucción mamaria,
la conservación de las estructuras vasculares de la
axila es fundamental, y adquiere una dimensión especial,
con especial énfasis en los vasos del eje subescapular,
donde es fundamental preservar la grasa perivascular
para poder disecarlos de forma diferida sin
inducir vasoespasmo severo ni bajo flujo, complicación
que puede producir en ultima instancia trombosis
arterial. El conservar este manguito graso, no disminuye
la eficacia de la linfadenectomía axilar, pero
exige un mayor esfuerzo y tiempo adicional, identificando
perfectamente este eje vascular y preservándolo.
Cuando se practica una reconstrucción inmediata
los vasos no estan envueltos por tejido cicatricial, con
lo que la dificultad para su disección es menor, llevandose
a cabo en el mismo acto quirúrgico; sin embargo
este procedimiento es por ahora poco frecuente.
Consideramos que es de vital importancia que el
cirujano general conozca la existencia de estas técnicas
reconstructivas, de sus resultados y de la infraestructura
anatómica que precisan estastécnicas que
cada vez son practicadas con más frecuencia en todos
los hospitales de nuestro medio.
Figura 4: diferentes variantes anatomicas de la arteria subescapular
y sus ramas: CS=Circunfleja escapular, TD=Toracodorsal.
Para la mujer afecta de cáncer de mama, la posibilidad
de optar a una reconstrucción puede llegar a ser
casi tan importante como conseguir la curación de su
enfermedad, y de hecho, la reconstrucción la hará sentir
con más fuerza la realidad de dicha curación. Por
eso tanto la cirugía oncológica como la reconstructiva
forman parte integral del tratamiento quirúrgico del
cáncer de mama.
Hoy día es posible practicar reconstrucción en la
práctica totalidad de las mujeres mastectomizadas,
preferentemente de forma inmediata (24-31) En estos
casos la disección axilar llevada a cabo in situ permite
dirigirla de forma más certera hacia la consecución
de unos pedículos óptimos para la microanastomosis.
Es importantísima por lo tanto, la colaboración
entre cirujanos generales y reconstructivos para asegurar
unos resultados aceptables.
Aún así no siempre es posible la consecución de un
éxito total y con frecuencia acontecen complicaciones.
Entre las que hemos constatado en nuestra serie
podemos destacar como más relevantes 2 necrosis
completas del colgajo. Las necrosis parciales se produjeron
en 4 ocasiones afectando a la zona II y IV
cuando esta se usó. En cuanto a las necrosis grasas
pudimos detectar 2. En el área abdominal donante se
produjo abombamiento en el hemiabdomen en una
sola ocasión. La limitación de las pacientes para realizar
una incorporación partiendo de una posición de
decúbito supino fue del 5,1%
En cuanto a la infección, seromas y hematomas se
produjeron con carácter localizado y fueron resueltas
sin secuelas
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
65

66
Fidalgo Rodríguez, F., Torres Corpas, J., Redondo Camacho, A., Fernández Meléndez, F., Rioja Torrejón, L.F., Pedreño Guerao, F.
El grado de satisfacción de las pacientes fue aceptable,
a pesar de que refirieron falta de sensibilidad
como inconveniente casi el 100%; sin embargo la
morfología y la textura de la nueva mama, unido al
carácter autólogo de los tejidos fue valorado positivamente
en la práctica totalidad de las pacientes.
Conclusiones
Como conclusión, añadiremos que si bien es de
vital importancia la labor de los cirujanos a la hora de
extirpar el tumor y los ganglios axilares, también es
muy importante su labor a la hora de conservar las
estructuras que posibilitarán una ulterior reconstrucción.
De la conciencia que los cirujanos tanto generales
como reconstructores adquieran de este problema y de
la actitud con la que lo aborden y lo transmitan a los
cirujanos más jovenes depende sobremanera que el
tratamiento del cáncer de mama llegue a dejar de ser
algun día una fuente de problemas sociales y psicológicos
para la mujer mastectomizada (26).
Dirección del autor
Dr. Félix T. Fidalgo Rodríguez
C/ Acije nº 28 Nerva 21670, Huelva. España
felixfidalgo@yahoo.es
E-mail: felixfidalgo@yahoo.es
Bibliografía
1. Ghafoor A., Jemal A, Ward E. “Trens in Breast cancer By race and
ethnicity”. CA Cancer J Clin 2003;53:342.
2. Jemal A, Murray T, Samuels A, Ghafoor A, Ward E. “Cancer
Statistics 2003”. CA cancer J Clin.Jan 2003 ; 53: 5.
3. Ward,E Jemal,A et al. “Cancer disparities by race, ethnicity and
socioeconomic status” CA cancer J Clin.Mar 2004; 54: 78.
4. Jemal,A Tiwari RC, Murray,T Ghafoor A. “Cancer Statistics
2004”. CA cancer J Clin.Jan 2004; 54:8.
5. Richie R C, Swanson J O. “Breast cancer: a revision of the literature”.
J insurance Med 2003; 35 (2): 85.
6. Spiegel AJ, Butler CE. “Recurrence following Treatment of Ductal
Carcinoma in Situ with Skin-Sparing Mastectomy and Immediate
Breast Reconstruction”. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2):706.
7. Stanec Z, Zic R, Stanec S, Budi S, Hudson D, Skoll P. “Skin-sparing
mastectomy with nipple-areola conservation”. Plast Reconstr
Surg. 2003 ;111(1):496.
8. Disa JJ, Cordeiro PG, Heerdt AH, Petrek JA, Borgen PJ, Hidalgo
DA. “Skin-sparing mastectomy and immediate autologous tissue
reconstruction after whole-breast irradiation”. Plast Reconstr Surg.
2003 ;111(1):118.
9. Buchholz TA, Kronowitz SJ, Kuerer HM. “Immediate breast
reconstruction after skin-sparing mastectomy for the treatment of
advanced breast cancer: radiation oncology considerations”. Ann
Surg Oncol. 2002 ;9(8):820.
10. Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. “Breast reconstruction
with a trasverse abdominal island flap”. Plast Reconstr Surg 1982;
69: 216.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
11. Larson DL, Yousif NJ, Sinha RK, Latoni J, Korkos TG. “A
comparison of pedicled and free TRAM flaps for breast reconstruction
in a single institution”.Plast Reconstr Surg. 1999 ;104(3):674.
12. Edsander-Nord A, Jurell G, Wickman M. “Donor-site morbidity
after pedicled or free TRAM flap surgery: a prospective and objective
study”. Plast Reconstr Surg. 1998;102(5):1508.
13. Futter CM, Webster MH, Hagen S, Mitchell SL. “Aretrospective
comparison of abdominal muscle strenght following breast reconstruction
with a free TRAM or DIEP flap”. Br J Plast Surg 2000; 53:
578.
14. Nahabedian MY, Momen B, Galdino G, Manson PN. “Breast
Reconstruction with the free TRAM or DIEP flap: patient selection,
choice of flap, and outcome”.Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):466-
75; discussion 476.
15. Vesely J, Stupka I, Drazan L, Holusa P, Licata P, Corradini B.
“DIEP flap breast reconstruction—new experience”. Acta Chir
Plast. 2001;43(1):3.
16. Kroll SS, Reece GP, Miller MJ, Robb GL, Langstein HN, Butler
CE, Chang DW. “Comparison of cost for DIEP and free TRAM
flap breast reconstructions”. Plast Reconstr Surg. 2001
;107(6):1413-6; discussion 1417.
17. Chang DW, Reece GP, Wang B, Robb GL, Miller MJ, Evans
GR, Langstein HN, Kroll SS. “ Effect of smoking on complications
in patients undergoing free TRAM flap breast reconstruction”.
Plast Reconstr Surg. 2000 ;105(7):2374.
18. Tran NV, Chang DW, Gupta A, Kroll SS, Robb GL. “Comparison
of immediate and delayed free TRAM flap breast reconstruction
in patients receiving postmastectomy radiation therapy”.Plast
Reconstr Surg. 2001 ;108(1):78.
19. Deutsch MF, Smith M, Wang B, Ainsle N, Schusterman MA.
“Immediate breast reconstruction with the TRAM flap after neoadjuvant
therapy”. Ann Plast Surg. 1999;42(3):240.
20. Kronowitz SJ, Chang DW, Robb GL, Hunt KK, Ames FC, Ross
MI, Singletary SE, Symmans WF, Kroll SS, Kuerer HM. “Implications
of axillary sentinel lymph node biopsy in immediate autologousbreast
reconstruction”. Plast Reconstr Surg. 2002 ;109(6):1888.
21. Serletti JM, Moran SL, Orlando GS, Fox I. “Thoracodorsal vessels
as recipient vessels for the free TRAM flap in delayed breast
reconstruction”. Plast Reconstr Surg. 1999 ;104(6):1649.
22. Feng LJ. “Recipient vessels in free-flap breast reconstruction: a
study of the internal mammary and thoracodorsal vessels”. Plast
Reconstr Surg. 1997 ;99(2):405.
23. Majumder S, Batchelor AG. “Internal mammary vessels as recipients
for free TRAM breast reconstruction: aesthetic and functional
considerations”.Br J Plast Surg. 1999 ;52(4):286.
24. Asko-Seljavaara S. “Delayed breast reconstruction”. Clin Plast
Surg. 1998 ;25(2):157.
25. Styblo TM, Lewis MM, Carlson GW, Murray DR, Wood WC,
Lawson D, Landry J, Hughes L, Nahai F, Bostwick J 3rd.
“Immediate breast reconstruction for stage III breast cancer using
transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flap”. Ann
Surg Oncol. 1996 ;3(4):375.
26. Wickman M, Jurell G, Sandelin K. “Immediate breast reconstruction:
short-term experience in 75 consecutive cases”. Scand J
Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1995 ;29(2):153.
27. Wilkins EG, August DA, Kuzon WM Jr, Chang AE, Smith DJ.
“Immediate transverse rectus abdominis musculocutaneous flap
reconstruction after mastectomy”. J Am Coll Surg. 1995
;180(2):177.
28. Grotting JC. “Immediate breast reconstruction using the free
TRAM flap”. Clin Plast Surg. 1994;21(2):207.
29. Elliott LF, Eskenazi L, Beegle PH Jr, Podres PE, Drazan L.
“Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128 consecutive
cases”. Plast Reconstr Surg. 1993 ;92(2):217
30. Grotting JC. “The free abdominoplasty flap for immediate breast
reconstruction”. Ann Plast Surg. 1991;27(4):351.
31. Clough KB, O’Donoghue JM, Fitoussi AD, Vlastos G, Falcou
MC. “Prospective evaluation of late cosmetic results following breast
reconstruction: II. Tram flap reconstruction”. Plast Reconstr
Surg. 2001 ;107(7):1710.

CIRUGÍA PLÁSTICA IBERO-LATINOAMERICANA
Cir. Plást. Iberlatinamer. - Vol. 31 - Nº 1
Enero - Febrero - Marzo 2005 / Pag. 67-72
Palabras clave Colgajo sural, flujo venoso
Código numérico 15833; 158337
El flujo venoso inverso
del colgajo sural
The reverse venous flow of the sural flap
Ugalde Vitelli, A.*, Flores García, A. R.**, Haddad, J. L.***
El flujo venoso reverso del colgajo sural no ha sido
estudiado anteriormente con claridad. El presente
estudio tiene como objetivo determinar el trayecto
que sigue dicho flujo reverso. Se disecaron cincuenta
extremidades pélvicas en veinticinco cadáveres, se
inyectó colorante de forma retrógrada en la vena safena
externa y se siguió su trayecto. Se encontró que en
el 100% de las disecciones, sólo había una válvula a
dos centímetros proximal al maléolo lateral, la cual se
encarga de desviar el flujo invertido hacia las venas
peronéas profundas.
* Cirujano Plástico Adscrito
** Médico Residente de Cirugía Plástica
*** Cirujano Plástico Adjunto
Hospital General de México. México D. F.
Resumen Abstract
The reverse venous flow of the sural flap has not
been clearly reported previously. The aim of the
following study is to determine the course that this
reverse flow follows. Fifty pelvic extremities of
twenty – five corpses were dessected, ind, was injected
in a reverse manner in the lesser saphenous vein
and its course was followed. In all the corpse dissections
done, only one had a valve that was located two
cm proximal from the lateral melleolous, which
diverts the reverse flow towards the deep peroneal
veins.
Key words Sural flap, reverse flow
Código numérico 15833; 158337
Ugalde Vitelly, A.

68
Ugalde Vitelly, A., Flores García, A. R., Haddad, J. L.
Introducción
Por sus características anatómicas y fisiológicas,
uno de los grandes retos para el cirujano plásticos se
presente cuando existe la necesidad de cubrir defectos
cutáneos en la extremidad inferior, al quedar expuestos
elementos importantes (1). Se han descrito diversos
tipos de colgajos locales basados en diferentes
patrones vasculares, como son los colgajos musculares,
musculocutáneos, septocutáneos y axiales; cada
uno de ellos tiene sus indicaciones específicas, así
como, sus ventajas y desventajas (2-6).
El problema se hace más complejo cuando se trata
de proporcionar cobertura al tercio distal de a pierna.
Debido a esta dificultad, la microcirugía con sus
diversos diseños de colgajos, aumento considerablemente
las posibilidades quirúrgicas. Por otra parte, se
han diseñado algunos colgajos fasciocutáneos de base
distal, que son capaces de proporcionar cubiertas
cutáneas para superficies limitadas, pero que resultan
en ocasiones muy efectivos (3,4,7-11).
Taylor y Ham en 1976, describieron el injerto nervioso
vascularizado de sural y llamaron la atención sobre
los vasos que acompañan al nervio y los territorios cutáneos
que éstos podían irrigar (13). Masquelet, en 1988,
describe inicialmente el colgajo sural, mencionándolo
como un colgajo nerviosos con una isla de piel que tiene
un aporte vascular axial proveniente de los vasos que
acompañan al nervio sural. Esto lo demostró con inyección
de colorantes que le permitieron observar que la
arteria sural, que acompaña al nervio, daba varias ramas
cutáneas en un plano suprafascial, lo que aseguraba la
posibilidad de levantar el colgajo basado distalmente.
Sin embargo, no daba una descripción muy detallada del
colgajo ni hacía referencia al retorno venoso (7).
Amarante describió un colgajo fasciocutáneo de la
pierna, con base distal, que se nutre de algunas ramas
de la arteria tibial posterior (14). Hasegawa, en 1994,
describió el colgajo sural con detalle y puntualizó las
características del aporte arterial distal de la arteria
sural superficial por ramas de la arteria peronea, las
cuales proveen al colgajo del flujo reverso. Reportó
en sus estudios 20 casos en los que utilizó este colgajo
para cubrir diversos defectos, de los cuales el más
grande fue de 10 x 13 cm, y en los que obtuvo el 100
% de viabilidad. Sin embargo, en ese estudio tampoco
se hacía referencia al drenaje venoso (12).
En 1999, Imanishi y Nakajima, realizaron dos estudios
anatómicos de las arterias que acompañan a la
vena safena externa (19) y del drenaje venoso de la
vena safena externa basada distalmente (20), comunicando
la presencia de venas comitantes a los dados de
este vaso, lo que permite que se realice el cortocircuito
que permita el flujo venoso invertido.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Figura 1: Se desinsertan los músculos laterales de la pierna y el tibial
posterior para exponer los vasos peroneos en toda su longitud, evidenciando
las presencia de colorante proveniente de la vena sural.
Con estos antecedentes, y en base a la absoluta
necesidad e conocer el drenaje venoso de este colgajo
que es tan útil clínicamente, llevamos a cabo el presente
estudio.
Material y Método
Se disecaron 50 piernas en 25 cadáveres del Servicio
de Patología del Hospital General de México, con
la condición de que no presentaran antecedentes de
enfermedad infectocontagiosa ni alteraciones anatomofidiológicas
de la extremidad.
Con el cadáver colocado en posición de decúbito
ventral, se marcó un punto a 5 cm proximal al maléolo
lateral, que corresponde al punto pivote del colgajo
ya que aquí se encuentra la unión de la arteria sural
superficial con la rama de la arteria peroneal (12).
Desde este punto, se trazó una línea hacia la parte
media del tercio medio de la pierna, donde se encuentra
la unión musculotendinosa de los gastrocnemios y
que corresponde al sitio donde profundiza el nervio
sural. Se incidió en este punto en forma transversal

Figura 2 –A 2 cm del maleolo lateral se presentó invariablemente desviación
del colorante; este fragmento de vena se resecó para estudio
histológico.
para encontrar el paquete neurovascular, viendo la
vena safena externa localizada medialmente en relación
a la arteria y al nervio.
La vena se aisló y canalizó con una sonda de alimentación
nº 8, a través de la cual se infiltró una solución
heparinizada para efectuar un lavado de la luz
vascular. Después se le colocó una venda de Esmarch
de distal a proximal para vacial el árbol vascular de la
pierna. Se inyectó colorante en forma retrógada en la
vena safena externa para delimitar su trayecto y efectuar
la disección de la vena en dicho sentido.
Por medio de una incisión longitudinal, siguiendo la
línea previamente trazada, se obtuvo la disección de
toda la vana de acuerdo a como se tiñó con el colorante.
Teniendo cuidado de realizar la disección de proximal
a distal, se llegó al punto pivote donde se observó
que el colorante continuaba dentro de la vena hasta 2
cm proximal al maléolo lateral, sitio donde se vio que
se desviaba del colorante. (Fig. 1) Seguimos el vaso
que contenía la tinta para notar que se metía en la profundidad
de a pierna. Se tuvieron que desinsertar los
músculos peroneos laterales y el músculo tibial posterior
para exponer los vasos peroneos en toda su longitud,
encontrando teñidas las venas comitantes.
Ya disecada la vena safena externa, se resecó en
toda su longitud hasta el punto donde se desvió el
colorante, a 2 cm proximal al maléolo lateral. (Fig. 2)
La vena se abrió longitudinalmente para ser observada
en forma microscópica y se envió a estudio histopatológico
para definir sus características anatómicas.
Resultados
En todos los casos, el colorante pasó sin dificultad
en sentido retrógado. Cuando se realizó su disección
se pudo observar que estaba teñida en toda su longitud,
sin desviación del colorante hacia ninguna rama
hasta llegar a 2 cm. Proximalmente al maléolo lateral.
El flujo venoso inverso del colgajo sural
Figura 3: El informe histopatológico del fragmento de vena que se
localiza 2 cm por encima del maleolo lateral, con tinción de tricómico
de Masson, mostró la presencia de una válvula.
En este punto, el colorante se desviaba siempre hacia
una vena tributaria que finalmente drenaba hacia as
venas concomitantes de la arteria peronea.
Al abrir longitudinalmente la vena, en la distancia
comprendida entre la unión músculo tendinosa de los
gastrocnemios y 5 cm. Proximal al maléolo lateral, no
se encontró macroscópicamente ninguna válvula. A
2cm. Del maléolo lateral existe una válvula, claramente
visible y competente, que es la causante del desvió
del colorante hacia los vasos profundos. Estos resultados
se corroboraron realizando un estudio histopatológico
con tinción de tricromico de Masson, reportando
los mismos hallazgos en todos los casos. (Fig. 3)
Discusión
El colgajo sural tiene muchas ventajas entre las que
se encuentran su facilidad y rapidez de disección, el
que no sacrifica arterias mayores, el que se puede llevar
a cabo con anestesia regional, la zona donante del
colgajo se encuentra en la misma región donde se
tiene que reparar el área cruenta, y el área donante se
puede cerrar de forma directa cuando el colgajo el
menor de 3 cm de diámetro (12).
También presenta algunas desventajas como son: la
denervación del territorio del nervio sural, si bien
algunos autores han reportado el levantamiento de
este colgajo con preservación del nervio (15); en
pacientes obesos, el colgajo lleva demasiado volumen
por lo que se requiere de remodelación posterior del
mismo. En estos casos se ha sugerido no incluir la piel
en el colgajo, sino llevarlos solamente como colgajo
facial e injertarlo (12).
Desde la descripción original del colgajo sural se
sabe que el aporte vascular proviene de la arterial
sural superficial que acompaña al nervio del mismo
nombre, y también que esto lo hace en base a su anastomosis
con una rama septocutanea de la arteria pero-
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
69

70
Ugalde Vitelly, A., Flores García, A. R., Haddad, J. L.
nea, lo que crea un flujo reverso en la superficie lateral
de la pierna. Taylos, en 1990, demostró por medio
de una arteriografía la existencia de una región cutánea
irrigada por este sistema que se encuentra sobre el
nervio sural. Hesegawa coincide con el aporte vascular
referido en estos estudios, sin embargo menciona
que el drenaje venoso de sete colgajo no ha sido estudiado
(12); hace referencia a este punto porque en
toso sus colgajos observó congestión venosa que desaparecía
a los pocos días, y en colgajos más grandes,
existió edema de hasta dos meses de duración.
Diferentes autores han estudiado el flujo venoso de
diferentes colgajos. Un ejemplo es el colgajo antebraquial
radial, en el que Lin y Timmons demostraron
interconexiones entre las venas comitantes, que funcionan
a modo de puente para evitar las válvulas, así
como vasos que drenan del sistema superficial al profundo
para facilitar el flujo. Al aumentar el flujo
venoso se logra finalmente una incompetencia del sistema
valvular (18). Imanishi señala la presencia de
válvulas en la vena safena externa y un sistema de
cortocircuito por medio de venas comitantes que permite
el drenaje venoso invertido del colgajo sural
(20).
Los resultados del presente estudio rompen con
algunos conceptos tradicionales en cuanto a la presencia
de válvulas en la vena safena externa. Sabemos
que el drenaje venoso se realiza en forma ortotópica
desde la planta del pie, y se ha pensado que, al igual
que la vena safena interna, presenta varias válvulas a
lo largo de su trayecto. Sin embargo, esta situación va
en contra de lo que apreciamos clínicamente cuando
utilizamos el colgajo sural.
En nuestra experiencia este colgajo no tiene problemas
de retorno venoso, como lo prueba el hecho de
la excelente viabilidad recogida por los autores que lo
han utilizado. En 1994, Hyakasuko intenta explicar
esta situación con la suposición de que existe otra
vena que corre paralela a la arteria y que ayuda a la
vena safena a favorecer el drenaje venoso (15).
Basándonos en nuestros resultados, parece claro
que el drenaje se facilita por la ausencia de válvulas
en el trayecto de la vena safena externa, desde el tercio
medio de la pierna has 2 cm. proximal al maléalo
externo. En este sitio s encuentra una válvula que dirige
el flujo a las venas comitantes peroneas. Por esta
razón concluimos que el colgajo sural es un colgajo
con drenaje venoso seguro.
Conclusiones
A modo de resumen podemos concluir:
Sólo existe una vena de drenaje para el colgajo
sural de flujo reverso.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
La vena safena externa carece de válvulas en su trayecto
entre le tercio medio de la pierna y un punto
localizado a 2 cm. proximal al maléolo externo. En
este punto encontramos una válvula competente que
desvía el flujo venoso retrogrado hacia las venas
comitantes de la arteria peronea.
En todos los cadáveres estudiados, el flujo venoso
reverso del colgajo sural tomo la misma dirección, lo
que nos permite asegurar que este colgajo tiene un
flujo inverso muy seguro.
Dr. Armando René Flores García
Loma Blanca // 2900
Colonia deportivo Obispado
Monterrey, N.L. 64040
México
e-mail: huajuco@hotmail.com
Dirección del autor
Bibliografía
1. Georgiade, Serafin D. “Comparison of free flaps with pedicled
flaps for coverage of defects of the leg or foot”. Plast. Reconstr.
Surg. 1977; 59:492
2. Fayman M.S., Orak F. “The distally based split soleus muscle
flap”. Br. J. Plast. Surg. 1987; 40: 20.
3. Donki PK “ Distally based fasciocutaneous flap from the sural
region”. Plast Reconstr Surg. 1983; 17:191.
4. Wee J. “Reconstruction of the lower leg and foot with the reversed
– pedicled anterior tibial flap”. Br J Plast Surg 1986; 39:329.
5. Grabb W, Argenta I. “The lateral calcaneal artery skin flap”. Plast.
Reconstr. Surg. 1981; 68:723
6. Yanai A. “Reconstruction of a skin defect of the posterior heel by a
lateral calcaneal flap”. Plast Reconstr Surg. 1985; 75:642
7. Masquelet AC “ The lateral supramalleolar flap”. Plast. Reconstr.
Surg. 1988; 81:74
8. Ferreira M. “The distal pedicle fascia flap of the leg”. Plast
Reconstr Surg. 1986; 20:133
9. Hong G. “Reconstruction of the lower leg and foot with the reverse
pedicle posterior tibial fasciocutaneous flap”. Br J. Plast. Surg.
1989; 42:512.
10. Geofrey G. “Distal lower leg local random fasciocutaneous flaps”.
Plast Reconstr Surg. 1990; 86:304.
11. Gumener R. “The reversed fasciosubcutaneous flap in the leg”.
Plast Reconstr Surg. 1991; 88:1034
12. Hasegawa M. “The distally based superficial sural artery flap”
Plast. Reconstr. Surg. 1994; 93:1012.
13. Taylor G.L. “The free vascularized nerve graft”. Plast Reconstr
Surg 1976;57:413.
14. Amarante J. “A new distally based fasciocutaneous flap of the
leg”. Br J Plast Surg. 1986; 39:338.
15. Hyakusoku H. “Heel coverage with a T-shaped distally based sural
island fasciocutaneous flap”. Plast Reconstr. Surg. 1994; 93:872.
16. Song R. “The forearm flap”. Clin. Plast. Surg. 1982; 9:21
17. Lin Sin – Daw “Venous drainage in the reverse forearm flap”. Plast
Reconstr. Surg. 1984; 74:508.
18. Timmons M. J. “The vascular basis of the radial forearm flap”.
Plast Reconstr Surg. 1986;77:80
19. Nakajima H. “Accompanying arteries of the lesser saphenous vein
and sural verve: anatomic study and its clinical applications”. Plast
Reconstr. Surg. 1999; 103:104.
20. Imanishi N. “Venous drainage of the distally based lesser saphenous
– sural veno-neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap: A radiographic
perfusion study”. Plast Reconstr. Surg 1999; 103:494.

El autor estudia un aspecto importante de un colgajo
largamente conocido y utilizado desde hace años y
con resultados excelentes.
Quizás debería cuidar las expresiones de la nomenclatura
anatómica internacional, a fin de equipararlas
con el resto de los autores.
Desde el punto de vista científico Testud en su Tratado
de Anatomía (tomo II, página 499), nos explica que la
vena safena externa posee varias válvulas, de 8 a 15
desde su origen a su terminación, e incluso Bardelen propone
como ley que “Encima de toda válvula desemboca
una vena aferente; debajo de toda rama hay una válvula”.
Sorprendentemente el autor sólo encuentra en el
trayecto una solo válvula microscópica, situada a 2
cm del maleolo lateral externo.
La escuela francesa nos presente múltiples trabajos
El flujo venoso inverso del colgajo sural
Comentario al trabajo «El flujo venoso del
colgajo sural»
Dra. P. Izquierdo Burrieza
Cirujano Plástico. Práctica Privada.
Oviedo, Asturias (España)
realizados en la Facultad de Medicina de París y recogidos
durante años en sus “Memories de Laboratoire
d’Anatomie” por Frachinelli (Nº41 año 1979) y
Gomes de Moura (Nº 63 año 1984), entre otros, y
sobre los que se han basado los estudios de Masquelet
publicados posteriormente y desde 1988.
Para Fachinelli, en un estudio sobre 60 piezas anatómicas,
encuentra siempre la existencia de una vena
safena externa y una vena satélite de la arteria safena
externa, que procedente de la piel de la pantorrilla da
o recibe numerosas ramas de la vena safena externa,
asegurando el drenaje venoso del colgajo safeno.
Creo que se trata de un trabajo interesante que
marca un punto de trabajo de investigación en Anatomía,
a fin de contrarrestar las opiniones de los diferentes
autores.
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
71