Volumen 31 No. 1 - Planetec

18
Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Fig. 4: Vista inferior del colgajo músculo-cutáneo de pectoral mayor
donde se aprecia la fascia anterior del músculo recto abdominal en
continuidad con el colgajo.
teres de irrigación o cierre diferido después de un
periodo de cambio de curas húmedas. Sólo aquellos
casos en que se produce una nueva dehiscencia o el
esternón no permite un cerclaje seguro, se derivan al
Servicio de Cirugía. Plástica para intentar un nuevo
cierre. Esto significa que los pacientes son tratados en
condiciones extremas, perteneciendo todos los casos
que hemos presentado menos uno, al tipo II de heridas
de esternotomía infectada según la clasificación
de Pairoleiro 9 , La infección se manifestó en las primeras
semanas, con presencia de supuración mediastínica
y frecuentemente con osteomielitis asociada.
Solo un caso correspondió a una infección del tipo III,
ya que fue recibido dos años después de la esternotomía
original, y uno de los casos del tipo II paso al tipo
III, siendo necesario reintervenir tres años después de
la reconstrucción esternal.
Como primer paso, de gran importancia para el
éxito de la técnica, realizamos un nuevo desbridamiento
de los bordes esternales y extraemos todo el
material de cerclaje; seguidamente limpiamos el tejido
de granulación y retiramos cualquier resto de tejido
necrótico. Estas maniobras se realizan cuidadosamente
para evitar lesionar las estructuras que recubren
,ni exponer las anastomosis de los by-pass
aorto-coronarios. En ningún caso de los tratados
ocurrió esto.
Los estudios clínicos y experimentales llevados a
cabo por Mathes y col 10 han demostrado la capacidad
del músculo para combatir las osteomielitis, por lo
que este tipo de colgajo el que hemos utilizado para
abordar esta patología.
En todos los casos hemos recurrido a colgajos musculares
de pectoral mayor y de recto abdominal; en
ninguno hemos encontrado necesario recurrir al colgajo
de epiplón, que aunque presenta bajas complicaciones,
(solo un caso de absceso subfrénico y cinco
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
hernias en una serie de 19 pacientes tratados de esta
manera por Pairoleiro 9) , hace necesario recurrir a una
laparotomía, por lo que lo consideramos como un procedimiento
de segunda elección. Hemos usado los
colgajos musculares anteriormente mencionados y los
criterios seguidos para la elección de uno u otro colgajos
o su combinación fueron los siguientes:
En el caso de que el defecto se produjese en los
2/3 superiores del esternón recurrimos a colgajos de
músculos pectorales mayores basados en su pedículo
acromio-torácico e incluso volteados en el lado en
el que la arteria mamaria interna estuviese intacta, si
se precisaba rellenar la cavidad originada en el
mediastino.
En el caso de que el defecto se encontrase en la
mitad inferior del esternón cubrimos el defecto con
colgajo de músculo recto abdominal basado en la arteria
epigástrica superior del lado en el que no se haya
utilizado la arteria mamaria interna.
En dos casos con dehiscencia completa y con necesidad
de rellenar espacios tras el desbridamiento, se
recurrió a la combinación de un colgajo de músculo
pectoral y de uno de recto abdominal.
En los cuatro casos tratados,en los que había ausencia
de ambas arterias mamarias internas, utilizamos
colgajos miocutáneos pectorales de avance bilaterales
tal y como describe Hugo y col. 11
Los criterios anteriormente mencionados fueron los
originales. Con la experiencia adquirida en los casos
presentados hemos podido observar una serie de
hechos:
El colgajo de músculo recto abdominal seccionado
distalmente permite alcanzar hasta el manubrio esternal,
lo que incrementa sus indicaciones. Como desventajas
hay que mencionar su disección más laboriosa,
la debilidad de la pared abdominal que se produce,
con la posibilidad de formación de hernias sobretodo
distalmente a la línea arcuata (un caso de hernia abdominal
asintomática en nuestra serie) y el sufrimiento
de la piel abdominal paraincisional del lado del que se
utiliza el músculo (tres casos en nuestra serie). Esto
último se debe a la separación de la fascia anterior del
recto del colgajo dermograso del abdomen.
No es necesario rellenar el espacio que presenta
una esternotomía abierta; es un espacio virtual que
desaparece en el momento en que se cierra adecuadamente
la herida, con un drenaje en su interior durante
un periodo de tiempo que en uno de los casos, fue de
32 días.
Los colgajos de avance musculocutáneos de pectoral
mayor no necesitan ser desinsertados lateralmente
para que se puedan suturar medialmente. Esto
evita la deformidad que se originaría en el pliegue
axilar anterior.