Volumen 31 No. 1 - Planetec

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Valdés García, C., Legórburu Faus, M., Terrones Garzón, J.
Respuesta al comentario del Dr. Martín del Yerro
Con respecto al primer punto cabe decir que estamos
de acuerdo en que hoy en día no existen dudas
con respecto al método idóneo de tratamiento de las
mediastinitis postesternotomía, pero en el momento al
que hacemos referencia fue cuando se estableció una
relación de colaboración entre los Servicios, la cual
estaba encaminada a unificar criterios y a abolir antiguas
formas de trabajo. Sorprendentemente esta relación
se cortó y desde hace cinco años sólo hemos
visto tres nuevos casos de mediastinitis. Discutidas
las posibles causas de esta nueva situación con los
miembros del Servicio de Cirugía Cardiaca nos aportan
sus cifras que revelan que desde el 1 de enero de
2000 hasta el 31 de diciembre de 2004 se han realizado
en su Servicio 1219 intervenciones con abordaje a
través de esternotomía media, de las cuales nueve presentaron
mediastinitis reoperadas con dos exitus, cuatro
dehiscencias esternales que solucionaron con un
nuevo cerclaje y 12 dehiscencias esternales que respondieron
a medidas conservadoras (utilización de
faja). Ellos argumentan como posible causa de esta
nueva situación el hecho de variar la técnica de esqueletización
de las mamarias, lo cual es un hecho descrito
por Gurevitch y col, donde consiguen cifras de
infección esternal de 1,8%( 1 ).
El segundo punto acerca del desbridamiento es
obvio y el más importante para el éxito de la técnica.
En ningún caso precisamos osteosíntesis esternal
puesto que en la mayoría de los casos fue necesario
desbridarlos en su totalidad y, como comentamos, la
mecánica ventilatoria no se vio alterada ya que la
reconstrucción ofrecía suficiente rigidez para darle
estabilidad, con esto hago referencia a los casos tratados
por nosotros, que como tú bien has puntualizado
son casos previamente tratados tanto quirúrgica como
conservadoramente y remitidos en fase no aguda).
Considero interesantes los detalles técnicos que
aportas de la técnica de transposición del músculo
recto abdominal, orientados e evitar la complicación
de la placas de necrosis paraincisionales, pero como
tu señalas, es un recurso que por otros motivos, hemos
dejado en reserva a favor de la utilización del colgajo
Cirugía Plástica Latino-Iberoamericana - Vol. 31 - Nº 1 de 2005
Dr. C. Valdés García
músculo-cutáneo de pectoral mayor, que en nuestra
muy humilde experiencia resuelve la mayoría de los
casos tratados (casos en fase no aguda) de una forma
sencilla y segura.
En lo que se refiere a la necesidad o no de rellenar
espacios, sigo insistiendo; en los casos tratados por
nosotros, no hemos tenido esa necesidad, lo cual está
en la línea de la experiencia de Hugo y col e incluso en
la de Conrad Brandt, al cual haces también referencia,
quien asocia un colgajo de epiplon con objeto de limitar
la formación de seromas a diferencia de Hugo que
deja un drenaje durante largo tiempo e incluso asume
la posibilidad de drenaje percutáneo (en su serie de 74
pacientes tuvo 18 casos de seroma que se trataron de
forma conservadora). Nosotros pensamos que el drenaje
a través de un tubo no percutáneo, no es un precio
muy elevado si te evitas el abordaje del colgajo de
epiplon en este tipo de paciente.
La información microbiológica de los pacientes fue
recogida y en todos ellos aparecieron a bacilos grampositivos
(en 7 se aislaron Estafilococos Aureus, en 11
se aislaron Estafilococos Epidermidis y en un caso se
aisló Estreptococos Sanguis), pero cuando todos llegan
a nuestro Servicio, han sido tratados previamente
por el Servicio de Cirugía Cardiaca en colaboración
con el Servicio de Medicina Infecciosa, con pautas
antibióticas guiadas por el antibiograma, por lo cual
no modificamos nuestra indicación quirúrgica por el
hecho de que fuese uno u otro germen.
En definitiva, el mensaje que queremos transmitir,
es que existe una técnica sencilla, rápida, fiable y de
una gran versatilidad basada en la experiencia publicada
por Hugo y col con la que se consiguen resultados
similares realizada por otro cirujano y esto lo
hemos comprobado con nuestra propia experiencia.
Saludos cordiales y gracias por los comentarios.
Bibliografía
1. Gurevitch J, Kramer A, Locker C, Shapira I, Paz Y, Matsa M,
Mohr R. Technical aspects of double-skeletonized internal mammary
artery grafting. Ann Thorac Surg. 2000 Mar;69(3):841-6.